VAI TRÒ BẠCH CẦU VÀ TIỂU CẦU TRONG AN TOÀN TRUYỀN MÁU

VAI TRÒ BẠCH CẦU VÀ TIỂU CẦU
TRONG AN TOÀN TRUYỀN MÁU
An toàn truyền máu hiện đại bao gồm 3 nội dung chính sau đây:
- An toàn về miễn dịch: Không xảy ra phản ứng bất đồng về miễn dịch khi truyền
máu cho bệnh nhân.
- An toàn không để lây nhiễm các bệnh nhiễm trùng do truyền máu.
- An toàn về vai trò bạch cầu trong truyền máu.
Trong phạm vi bài này chúng tôi trình bày về vai trò bạch cầu trong truyền máu
và các biện pháp hạn chế tác dụng không có lợi cho bạch cầu.

A. VAI TRÒ BẠCH CẦU
1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ SINH HOÁ BẠCH CẦU LIÊN QUAN ĐẾN
TRUYỀN MÁU :

1.1. Bạch cầu hạt: bạch cầu hạt (Granulocytes) có nguồn gốc từ tế bào nguồn sinh sản
GM - CFU, bao gồm bạch cầu trung tính (Neutrophil) chiếm tỷ lệ cao nhất (60 - 70%),
bạch cầu ưa Acid (<10%), bạch cầu ưa kiếm (<1%) trong tổng số lượng bạch cầu ở
máu. Đời sống ngắn: thời gian trưởng thành khoảng 9 - 10 ngày, thời gian hoạt động ở
máu khoảng 1 - 2 ngày, vào tổ chức 1-2 ngày và huỷ ở đây. Thời gian phát triển,
trưởng thành và tiêu huỷ nói trên còn gọi là quá trình chết theo chương trình
(Programmed cell - death hay apoptosis).
Bạch cầu hạt có nhiều chức năng: thực bào gồm bạch cầu trung tính, tính tóan
(đây là chức năng quan trọng nhất), tổng hợp DNA, RNA, dự trữ glycogen và phân
giải glucose (glucolysis) tạo ATP cho hoạt động tế bào, tạo một số cytokin (IL-8),
tham gia phản ứng độc tế bào trung gian kháng thể (ADCC).
Về hoá sinh: bạch cầu hạt trung tính và toan tính có rất nhiều men: nhóm phân
huỷ axit nhân, phân huỷ protein (proteolytic), phân huỷ carbon, phân huỷ lipid, nhóm
tác dụng hỗn hợp, nội NSC chứa glycogen, Acid amin, mỡ, sinh tố B12, a folic. Bạch
cầu ưa base chứa heparin, histamin, serotonin. Trong quá trình hoạt động chúng tạo ra
các gốc tự do (O2, H2O2, HO….) đồng thời có hệ thống chống oxy hoá (antioxydant)
chuyển các gốc tự do hoạt động thành dạng không hoạt động.

1.2. Bạch cầu monoxit: có nguồn gốc từ GM - CFU, chuyển thành M - CFU, trưởng
thành và phát triển tới tiền monoxit, rồi monoxit. Thời gian này cần 7 - 8 ngày, sau đó
45


vào tổ chức, sống khá lâu, khi có yếu tố kích thích chúng trở thành đại thực bào. Chức
năng của monoxit đại thực bào là thực bào các tế bào già hoặc tổ chức huỷ hoại hoặc
vật lạ tấn công vào cơ thể (vi trùng, nấm v..v…).
Monoxit còn sản xuất nhiều cytokin quan trọng (như IL-1, TNF, INF, GM, CSF,
IL-3, IL6), tham gia phản ứng ADCC, trình diện kháng nguyên, tham gia điều hoà tạo
máu (sản xuất IL-3).
Đặc điểm hoá sinh: Nội NSC của monoxit có nhiều men quan trọng giống như
bạch cầu hạt, đặc biệt là hệ thống lysozym. Khi hoạt động (thực bào) chúng cần nhiều
năng lượng ATP vì vậy, đường của chuyển hoá đóng vai trò quan trọng. Chuyển hoá
glucose có hai đường: đường phụ thuộc oxy (đường chính) tạo nhiều gốc tự do (O 2;
H2O2); đường không phụ thuộc oxy (Pentoza) sẽ tạo ra nhiều lactat, puruvate làm tăng
độ tăng, giảm PH, đường này chỉ chiếm 5 - 10%.
1.3. Lympho: có nguồn gốc từ tế bào gốc CD 34 (stem cells), rồi phát triển thành 3
dòng tế bào: T lympho, B lympho, tế bào NK. Chúng đều là tế bào có thẩm quyền
miễn dịch, đời sống dài, khi bị kích thích sẽ tạo ra nhiều cytokin, và non hoá (blast
hoá) phát triển thành tế bào hiệu lực (tế bào sản xuất kháng thể, hoặc tế bào T độc).
Trong máu bảo quản, nếu có nhiều lympho chúng có thể bị hoạt hoá cùng với đại
thực bào tạo ra nhiều cytokin làm giảm chất lượng máu bảo quản.
Các loại bạch cầu kể trên có một số đặc điểm chung về hoá sinh, về chức năng và
nguồn gốc phát triển, có thể tóm tắt như sau:
- Về chức năng: Chúng đều tham gia vào quá trình miễn dịch: trình diện kháng
nguyên (mono/đại thựcbào), tạo kháng thể ( (lympho), sản xuất các cytokin, tham gia
vào quá trình tạo máu (sản xuất các yếu tố phát triển).
- Về hoá sinh: chúng đều có hệ thống men rất phong phú, dự trữ nhiều chất cần
thiết cho sự sống (đường, đạm, mỡ, sinh tố, muối khoáng v.v…).

- Do có nhiều chức năng nên nhu cầu năng lượng rất lớn, chuyển hoá đường rất cao,
quá trình này thường xuyên tạo ra các gốc tự do, nhưng nhờ có hệ thống chống oxy hoá mà
hoạt động của tế bào cũng như cơ thể vẫn ở trạng thái bình thường.
- Các đặc điểm hoá sinh và chức năng của bạch cầu có liên quan chặt chẽ đến
chất lượng của máu bảo quản. Để bảo đảm an toàn truyền máu vấn đề loại bạch cầu
trước bảo quản đã được áp dụng ở nhiều nước tiền tiến. Đây cũng là nội dung cần
được nghiên cứu áp dụng ở Việt Nam .
46


2. TÁC DỤNG CỦA BẠCH CẦU TRONG TRUYỀN MÁU (6):

2.1. Tác dụng có lợi của bạch cầu qua đường truyền máu
2.1.1. Cung cấp tế bào máu cho ghép tuỷ: Các tế bào nguồn CD34 có thể thu
hoạch được từ máu ngoại vi, từ tuỷ xương, từ máu cuống rốn thai nhi
cung cấp cho ghép tuỷ đồng loài. Ở máu ngoại vi tế bào này giống tế bào
lympho về hình thái, nhưng chúng không có chức năng của lympho như
không chuyển dạng khi nuôi cấy in vitro với PHA, không có dấu ấn CD34.
2.1.2. Có thể truyền bạch cầu trung tính điều trị cho các bệnh nhân bị giảm bạch
cầu kèm theo nhiễm trùng nặng, kháng với tất cả kháng sinh.
2.1.3. Hoạt hoá lympho với kháng nguyên ung thư In-Situ sử dụng truyền
lympho mẫn cảm để điều trị bệnh ung thư.
2.1.4. Khi bị kích hoạt chúng sản xuất nhiều Cytokin phát triển đặc biệt là các
Cytokin tạo máu như IL - 3, G - CSF, GM - CSF.
2.2. Tác dụng có hại của bạch cầu qua đường truyền máu.
2.2.1. Bạch cầu là tế bào đích của một số virus: bạch cầu, trước hết là lympho T4
(CD4), đại thực bào là những tế bào đích của HIV. Nếu người cho máu không được
sàng lọc cẩn thận thì khả năng nhiễm HIV do truyền máu là rất cao. Người ta tính
rằng, một cá thể nào đó có 1/10.000 tế bào bị nhiễm HIV khi truyền máu này cho
người bệnh thì khả năng lây nhiễm là 100%. Ngoài HIV, HTLV cũng là virus có tế

bào đích là T lympho, do đó truyền máu cũng là một đường lây truyền của HTLV. Các
sản phẩm huyết tương cũng là nguồn truyền bệnh của nhiều virus như các virus gây
viêm gan, CMV, EBV….
2.2.2. Bạch cầu tác dụng xấu đến chất lượng máu bảo quản bởi các nguyên nhân
sau đây:
2.2.2.1. Giải phóng nhiều men bạch cầu và chất trung gian: Bạt cầu hạt đời sống
ngắn, trong máu bảo quản sau 48 - 72 giờ chúng chết và phân huỷ, giải phóng ra nhiều
thành phần nội bào như các men bạch cầu (Phosphatase, elatase, LDH, Protease),
histamin serotonin, v.v…. hoà tan vào huyết tương. Các chất này nhất là các men bạch
cầu tác dụng lên màng hồng cầu làm giảm hiệu lực của hồng cầu trong vận chuyển
oxy. Mặt khác các thành phần này làm giảm pH máu, các chất hoá học trung gian như
histamine, serotonine được giải phóng từ bạch cầu toan, tế bào mast có tác dụng gây
sốt, dị ứng, gây sốc khi truyền máu. Theo dõi túi máu bảo quản đã lọc bạch cầu và
không lọc bạch cầu cho thấy ở túi máu không lọc bạch cầu các yếu tố này tăng cao
47


trong huyết tương. Máu toàn phần, hoặc các sản phẩm máu có bạch cầu hạt, các yếu tố
trên đây tăng theo thời gian bảo quản. Mặt khác, bạch cầu trong máu bảo quản sống
trong điều kiện nay sẽ tạo ra các gốc tự do, kích hoạt chuyển hoá a.arachidonic, tạo ra
các sản phẩm: Thromboxan, Prostacychin làm tăng thầm mạch, gây viêm, gây dị ứng.
2.2.2.2. Sản xuất nhiều Cytokim:
Bạch cầu đơn nhân trong đơn vị máu bảo quản có thể sản xuất các cytokin tác hại
đến chất lượng của máu bảo quản. Nhiều tài liệu nghiên cứu đã chứng minh rằng, đại
thực bào và lympho trong máu bảo quản bị hoạt hoá bởi các chất mới sinh trong túi
máu bảo quản. Khi được hoạt hoá, chúng sẽ sản xuất ra các cytokin như IL - 1, IL - 2,
IL - 6, TNF. Kết quả nghiên cứu của Muylle (1994) về sự có mặt của cytokin trong túi
máu không lọc bạch cầu và lọc bạch cầu cho thấy ở túi máu không lọc bạch cầu sau 5
ngày bảo quản các cytokin: TNF, IL-1, IL - 6 tăng lên gấp nhiều lần so với túi máu có
lọc bạch cầu, và tăng theo thời gian bảo quản (bảng 1).

Không lọc bạch cầu

Lọc bạch cầu

Ngày đầu

3 ngày

5 ngày

Ngày đầu

3 ngày

5 ngày

Số lượng bạch
cầu x 10G/l

3,9

3,9

3,9

0,22

0,17

0,17

Số lượng tiểu
cầu x 10G/l

1,2

1,2

1,2

1,1

1,1

1,1

pH

7,39

7,29

7,07

7,36

7,31

7,12

TNF

12

24

120

11

13

14

IL-1

55

43

115

66

13

37

IL-6

<4

40

988

<4

<4

<4

(Theo L-Muylle 1994)
2.2.2.3. Tạo các gốc tự do trong máu bảo quản:
Bạch cầu trong đơn vị máu bảo quản có khả năng tạo các gốc tự do: O 2, H2O2,
HO gây tác hại tới máu bảo quản.(2,3)
Như chúng ta biết, các tế bào của cơ thể (trong đó có tế bào máu) hoạt động được
là nhờ có 2 quá trình: oxy hoá và chống oxy hoá. Oxy hoá là quá trình phân giải đường
cung cấp năng lượng cho hoạt động tế bào, quá trình này luôn tạo ra các gốc tự do, các
gốc tự do tác động lên các phân tử protein, lipid, acid nucleic làm thay chức năng dẫn
đến huỷ hoại. Nhưng ở điều kiện bình thường, nhờ quá trình chống oxy hoá mà các
48


gốc tự do được chuyển thành dạng không hoạt động và đào thải ra ngoài. Nhờ vậy hoạt
động của cơ thể luôn ở trạng thái bình thường. Các gốc tự do thường gặp: O• 2, H2O2, H•,
1

O2.
Trong máu bảo quản, đặc biệt là hồng cầu, tế bào sống trong điều kiện thiếu oxy,

điều này có ảnh hưởng đến chuyển hoá glucose trong tế bằo. Chuyển hoá glucose
trong tế bào được thực hiện bằng hai đường: đường phân giải glucose (glucolysis)
chiếm >90%, đường này rất quang trọng cung cấp ATP cho nhiều hoạt động của tế
bào, trong đó có quá trình chống oxy hoá. Trong điều kiện thiếu oxy chuyển hoá
đường trong tế bào máu bảo quản sẽ tăng theo đường không phụ thuộc oxy, do đó làm
tăng các gốc axit như lactat, puruvate, làm giảm pH máu. pH máu giảm sẽ tạo nhiều
gốc tự do, gốc tự do làm tăng huỷ tế bào và protein huyết tương, làm giảm chất lượng
máu.
Trong khoảng 10 năm gần đây, nhiều tác giả trên thế giới đã quan tâm nghiên
cứu về gốc tự do trong máu bảo quản. Kết quả nghiên cứu đều cho thấy khả năng
chống oxy hoá và men chống oxy hoá đều giảm theo thời gian bảo quản máu, các gốc
•
tự do (H•, H2O2, O 2 ..) đều tăng, các tế bào máu đặc biệt là màng hồng cầu bị thay đổi,

quan sát bằng kính hiển vi điện tử cho thấy có các gai, hoặc mụn nước trên màng hồng
cầu, dạng hình đĩa của hồng cầu mất dần thay bằng hình cầu, hồng cầu dễ vỡ.
Trong nước, chúng ta cũng đã có một số tác giả nghiên cứu về lĩnh vực này. Mở
đầu các nghiên cứu về các chỉ số hoá sinh và huyết học trong máu bảo quản. Kết quả
cho thấy trong máu bảo quản một số chỉ số hoá sinh thay đổi rõ rệt: chuyển hoá đường
giảm, pH giảm; tăng L DH và K + . Các thay đổi này liên quan chặt chẽ với các biến
đổi chỉ số huyết học như tăng HST tự do, giảm bạch cầu. Nghiên cứu của Trần Thị
Liên (luận văn Ths, 2002) so sánh 3 sản phẩm máu bảo quản: máu toàn phần, khối
hồng cầu giảm bạch cầu bằng ly tâm (loại bỏ >70% bạch cầu) và khối hồng cầu giảm
bạch cầu bằng màng lọc bạch cầu (loại bỏ >95% bạch cầu) cũng cho kết quả tương tự.
Thêm vào đó, tác giả còn nhận thấy, các thay đổi này tỷ lệ với số lượng bạch cầu
trong máu bảo quản (5). Nghiên cứu của Ths. Nguyễn Như Phố (2003) về các men
chống oxy hoá(6) và Đào Phương Dung (2003) nghiên cứu về chuyển hoá đường của
hồng cầu trong máu bảo quản (7) cho thấy cả men chống oxy hoá và phân giải glucose
trong máu bảo quản đều giảm rõ rệt làm ảnh hưởng đến hình thái hồng cầu, hồng cầu

dễ vỡ.

49


2.2.2.4. Gây phản ứng miễn dịch đồng loài: Kháng nguyên bạch cầu thuộc hệ
HLA có thể gây phản ứng miễn dịch chống bạch cầu, làm giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu
cầu, giảm lympho sau truyền máu.

2.2.2.5. Bạch cầu đơn vị máu truyền có thể gây bệnh ghép chống chủ
(Graft - versus - Host - Discase = GVHD) (xem phần sau).
3. BỆNH GHÉP CHỐNG CHỦ DO TRUYỀN MÁU (Graft - versus - Host - Disease)

3.1. Vài nét về lịch sử phát triển
- Từ năm 1916, Murphy đã nhận thấy khi thí nghiệm tiêm tế bào tuỷ hoặc tế
bào lách của gà trưởng thành cho phôi gà thì thấy lách của phôi gà to lên và có các
u hạt (nodules) nhưng ông không giải thích hiện tượng đã thấy. Sau này hiện tượng
tương tự đã được mô tả nhờ thí nghiệm trên chuột. Nhiều công trình nghiên cứu
tiếp theo đã đưa ra giả thiết rằng có thể có một khả năng miễn dịch nào đó gây nên
hiện tượng này.
- Năm 1959 Mathe lần đầu tiên đã mô tả bệnh ghép chống chủ trên người ở bệnh
nhân Leukemia cấp sau ghép tuỷ. Các điều kiện để các bệnh ghép chống chủ phát triển
đó là tế bào đưa vào cơ thể có khả năng miễn dịch và cơ thể nhận đã bị suy giảm miễn
dịch không có khả năng loại tế bào ghép. Từ đây người ta đã khẳng định vai trò của
GVHD trong ghép tuỷ không thành công.
- Năm 1991 nhiều tác giả đã mô tả bệnh ghép chống chủ do truyền máu. GVHD
trong truyền máu cũng như trong ghép tuỷ, có thể gặp cả GVHD cấp tính và GVHD
mạn tín, cũng gặp ở các bệnh nhân suy giảm miễn dịch mạnh.
- Samon đã đưa ra ba điều kiện làm cho GVHD xuất hiện, đó là:
a. Tổ chức ghép phải có tế bào có khả năng miễn dịch.

b. Cơ thể nhận phải có kháng nguyên.
c. Cơ thể nhận không có khả năng loại tổ chức ghép (suy giảm miễn dịch). Cũng
trong thời gian này, Billingham đã nhận thấy về lâm sàng có hay thể cấp tính và
mạn tính.
3.2. Bệnh sinh của bệnh ghép chống chủ
3.2.1 Cơ chế bệnh sinh của bệnh ghép chống chủ do truyền máu:
50


3.2.2 GHVD phụ thuộc vào số lượng lympho trong các thành phần tế bào
máu truyền vào
Bằng phương pháp ly tâm, sử dụng túi kép đựng máu, sau khi tách ở điều kiện tốt nhất
hiện nay, số lượng lympho còn trong các thành phần máu như sau (bảng 2).
Bảng 2: Số lượng lympho trong các thành phần máu
(Theo AABB 1996)
Thành phần máu

Số lượng lympho/350ml
1 - 2 x 109

Máu toàn phần

< 0,05 x 109

Khối hồng cầu nghèo bạch cầu

1 - 2 x 108

Hồng cầu rửa
Hồng cầu đông lạnh đã loại glycerol

5 x 107

Khối tiểu cầu tách bằng máu (Plateletpheresis)

3 x 108
1,5 x 105

Huyết tương của túi máu
Huyết tương tươi đông lạnh

0

Tủa lạnh yếu tố VIII

0

Số lượng lympho trong túi máu có vai trò quan trọng trong sự xuất hiện GVHD.
Hồng cầu đông lạnh với glycerol không gây bệnh ghép chống chủ, vì lympho trong
phương pháp bảo quản này không tồn tại; Huyết tương đông lạnh, tủa lạnh yếu tố VIII
cũng không gây bệnh ghép chống chủ.
3.2.3 Thủ phạm gây GVHD
- GVHD gây nên là do tế bào T-lympho độc đồng loại dị gen (Cytotoxic Allogen
T-lymphocytes) của cá thể cho đưa vào cơ thể nhận mà cơ thể này đã bị suy giảm miễn
dịch. Tế bào T-lympho độc được tạo ra từ hai nguồn sau đây:
- Trong truyền máu có bạch cầu, trong các bạch cầu có một lượng rất ít
(< 0,01%) tế bào nguồn tạo máu (CD34+) tế bào này vào cơ thể phát triển tạo nên
lympho trưởng thành, các lympho này nhận biết kháng nguyên của cơ thể nhận, gây
đáp ứng miễn dịch tạo ra các lympho độc (Cytotoxic T-lymphocytes), chúng có khả
năng tiêu diệt phát huỷ tế bào đích theo cơ chế miễn dịch tế bào. Trường hợp này

thường tạo nên GVHD mạn:
51


- Do chính các T-lympho đã trưởng thành từ máu người cho có khả năng miễn
dịch, khi vào cơ thể được hoạt hoá trở thành các tế bào T độc làm huỷ diệt tế bào cơ
thể, vì vậy khác với GVHD trong truyền tuỷ, ghép chống chủ trong truyền máu
thường xuất hiện sớm hơn và cấp tính. Đây là nguyên nhân chính gây bệnh GVHD
trong truyền máu. Hiện tượng này được chứng minh ở chuột, khi tiêm tế bào máu
ngoài vi vào tĩnh mạch phổi 17 ngày tuổi thì 7 ngày sau đó thấy lách to, chuột suy mòn
và chết.
3.2.4 Cơ chế phá huỷ tổ chức trong GVHD
Cơ chế phát huỷ tổ chức tế bào trong GVHD có thể giải thích như sau:
- Phá huỷ trực tiếp bởi tế bào T độc (Cytotoxic T Cells), T-CD8 hoạt hoá
(activated T-CD8). Tế bào này được hình thành do quá trình phát triển và hoạt hoá như
đã mô tả ở phần trên, chúng có khả năng nhận biết kháng nguyên đặc hiệu (cơ thể
nhận) nhờ vai trò của HL-A class I, chúng làm chết tế bào đích (tế bào cơ thể).
- Trong quá trình quan hệ giữa tế bào ghép và cơ thể, tế bào trình diện kháng
nguyên (APC) và tế bào T-CD4 với sự hỗ trợ của HLA-A DR (class II) chúng sản xuất
ra các Cytokin như IL-I, IL-2, TNF, INF, các cytokin này vừa có tác dụng khuyếch đại
đáp ứng miễn dịch, vừa có tác dụng gây viêm, phá huỷ tổ chức cơ thể (TNF, INF).
3.2.5 Những điều kiện thuận lợi ở GVHD do truyền máu:
• Bệnh ghép chống chủ xuất hiện dễ dàng hơn khi cơ thể nhận bị suy giảm miễn
dịch do:
-

Chiếu xạ

-

Điều trị hoá chất làm phá huỷ tế bào

-

Sử dụng cyclosporine A liều cao và kéo dài

-

Cơ thể bị nhiễm CMV và EBV

• Các yếu tố lâm sàng có nguy cơ gây GVHD:
Có nhiều yếu tố lâm sàng là nguy cơ gây bệnh ghép chống chủ do truyền máu
như:
-

Các bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh/suy giảm miễn dịch hỗn
hợp bệnh Wiskott - Aldrich, suy giảm tế bào T (bệnh teo tuyến ức bẩm sinh).

-

Tình trạng ức chế miễn dịch do điều trị hoá chất, tia xạ ở các bệnh nhân
ung thư máu (Leukemia, lymphoma), ghép tuỷ đồng loài, ghép các cơ quan
như thận, gia, các ung thư tổ chức đặc (solid tumors... )
52


-

Suy giảm miễn dịch do bệnh HIV/AIDS ở các bệnh nhân nói trên khi
truyền máu dễ bị bệnh ghép chống chủ.

-

Truyền máu trẻ sơ sinh hoặc truyền máu trong tử cung (Inuterin
Transfusion). Về lý thuyết cũng có thể đễ hình thành bệnh ghép chống chủ
nhưng trong thực hành lại ít gặp, có thể do hệ thống miễn dịch của cơ thể
nhận chưa phát triển nên chưa có kiểm soát miễn dịch. Do đó có thể có tình
trạng dung nạp miễn dịch (immuno tolerance) khi truyền máu cho đối tượng
này.

3.3. Chẩn đoán
3.3.1 Lâm sàng
Sau truyền máu 1- 5 tuần bệnh nhân có các biểu hiện sau đây:
+ Bệnh da: U, cục ở da, viêm da.
+ Rối loạn tiêu hoá: ỉa chảy kéo dài, không tác dụng vớikháng sinh.
+ Tăng men gan.
+ Có biểu hiện giảm suy tuỷ hoặc suy tuỷ toàn bộ (Pancytopenia).
+ Hạch to
Bảng 3: Một số đặc điểm lâm sàng bệnh lý của GVHD
trong ghép tuỷ và trong truyền máu
GVHD trong

GVHD trong

ghép tuỷ

truyền máu

Thời gian xuất hiện

35 - 70 ngày

2 - 30 ngày

Phát ban xuất huyết

(+)

(+)

Tăng men gan

(+)

(+)

Hiếm gặp (+)

Có ở hầu hết các
trường hợp (+++)

Đáp ứng đối với điều trị

80 - 90%

Khó khăn

Tử vong

10 -15%

80 -100%

Các đặc điểm

Hội chứng suy tuỷ
(Pancytopenia)

3.3.2 Các xét nghiệm labo

53


- Sinh thiết da nơi có tổn thương thấy thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân, có tế bào
huỷ hoại (kết quả của lympho độc).
- Xét nghiệm lympho ở máu của bệnh nhân (recipients) xác nhận sự có mặt của
lympho của người cho (donor). Để xác định chẩn đoán GVHD cần làm các xét nghiệm
sau. So sánh giữa tế bào người cho và người nhận (bảng 4).
Bảng 4 : Các phương pháp labo GVHD
Người cho
Phương pháp

Người nhận

Tế bào ghép

Máu

Máu

Tế bào sợi non
(Fibroblast)

Di truyền tế bào (nhiễm
sắc thể)

+

+

+

+

HLA-A, B, C

+

+

+

+

HL-A, DR, DQ

+

+

+

+

Xét nghiệm HLA có thể dùng phương pháp huyết thanh gây độc tế bào để xác
định HL-A, B, C và xác định HL-A, DR, DQ bằng PCR, tế bào thâm nhiễm ở da (nếu
cần) xét nghiệm nhiễm sắc thể so sánh giữa bệnh nhân và người cho máu cũng có giá
trị cao trong chẩn đoán thường thấy các dấu hiệu đa hình thái.
33.3 Điều trị
Bệnh sinh của GVHD như đã mô tả ở trên là do tế bào T lympho của máu người cho
gây nên phản ứng miễn dịch tế bào làm huỷ hoại tế bào và tổ chức người nhận biểu hiện ở
tuỷ, da, nội hạch. Vì vậy, điều trị trong trường hợp này phải dùng các phương pháp ức chế
miễn dịch như kháng huyết thanh chống T lympho (ATG) (cyclosporine A, Corticoid).
- Kết quả điều trị tốt đói với ghép tuỷ, còn GVHD do truyền máu thì khó khăn. Tỷ lệ lui
bệnh rất thấp.
3.3.4 Dự phòng bệnh ghép chống chủ trong truyền máu
Như trên đã trình bày, thủ phạm chính ở đây là tế bào T lympho độc (Tc-CD 8), tế
bào Th-CD4 và tế bào NK. Vì vậy, để dự phòng bệnh ghép chống chủ thì phương pháp
duy nhất là loại các tế bào nói trên ra khỏi đơn vị máu truyền hoặc bất hoạt chúng.
a. Loại tế bào T lympho: Có nhiều phương pháp loại tế bào T lympho:

54


- Dùng màng lọc bạch cầu: màng lọc có thể giữ lại > 95 tế bào bạch cầu, trong
đó có tế bào T.
- Dùng kháng thể chống T - lympho (ATG) nhưng phương pháp này quá đắt
tiền, không phù hợp với thực tế.
- Dùng hoá chất: cyclosporine A - phương pháp này không an toàn tốt.
b. Bất hoạt bạch cầu bằng tia xạ (γ - irradiation) (40Gy).

4. BIỆN PHÁP HẠN CHẾ TÁC DỤNG KHÔNG CÓ LỢI CỦA BẠCH CẦU TRONG
TRUYỀN MÁU

Chúng ta có thể hạn chế các tác dụng có hại của bạch cầu bằng các biện pháp sau đây:
1.

Truyền máu từng phần, chỉ định đúng truyền máu, không truyền máu toàn
phần.

2.

Lọ bạch cầu qua màng lọc, phương pháp này có thể loại bỏ bạch cầu đạt hiệu
quả cao (trên 95%). (H1)

3.

Bất hoạt bạch cầu bằng tia xa: Phương pháp này hạn chế được bệnh ghép
chống chủ nhưng không ngăn được các tác hại khác.

Hình 1: So sánh sự có mặt của Histamin trong máu bảo quản bằng các
phương pháp lọc bạch cầu khác nhau:
A. Không lọc bạh cầu
C. Lọc bạch cầu qua bông
B. Lọc bạch cầu bằng phương D. Lọc bạch cầu qua màng lọc đặc hiệu.
pháp để lắng hoặc ly tâm

55


B. VAI TRÒ CỦA TIỂU CẦU

Tiểu cầu là thành phần tế bào nhỏ nhất của tế bào máu, tiểu cầu được sinh ra từ
các mảnh của bào tương mẫu tiểu cầu (MTC). MTC bắt nguồn từ tế bào nguồn sinh
máu định hướng tủy (CFU-GEMM) phát triển thành nguyên MTC, MTC ưa base,
MTC có hạt chưa sinh tiểu, MTC có hạt sinh tiểu cầu, tiểu cầu trưởng thành, Quá trình
này mất khoảng 8 ngày; Tiểu cầu trưởng thành theo dòng máu ra ngoại vi tham gia vào
duy trì quá trình đông cầm máu, tiếp tục tồn tại ở máu 2 - 3 ngày rồi vào tổ chức và bị
tiêu hủy ở đó.
1. VỀ CẤU TRÚC:

Là tế bào không có nhân, kích thước 3 - 5 µm, hình đĩa tròn, bề mặt không đều,
được cấu tạo bởi các thành phần sau:
- Màng tiểu cầu: là một lớp lipid kép xen kẽ các Glycoprotein (GP) với các
kháng nguyên (KN) và thụ thể (receptor) màng phong phú. Đáng chú ý nhất là nhóm
KN HPA I (GPIIIa) và HPA-3 (GPIIb), liên kết GPIIb/ IIIa. Hiện nay đã biết khoảng
13 hệ KN HPA, được ký hiệu từ HPA-1 đến HPA-13. Các KN này khi vào cơ thể lạ có
thể tạo kháng thể đặc hiệu chống tiểu cầu. Bên cạnh KN HPA tiểu cầu còn có hệ KN bạch
cầu HLA với các Locus A, B và C không có HLA - DR; kháng nguyên của hồng cầu
(HC) như hệ ABO, Rh, Lewis, Duffy…, kháng nguyên của bạch cầu (BC) trung tính
(NA, NB).
- Hệ thống vi ống vi sợi: Hệ thống này bao gồm các vi ống giúp tiểu cầu có khả
năng co rút và liên hệ với môi trường bên ngoài; các ống dày đặc là kho chứa Ca ++ và
tổng hợp Cyclo-oxygenase và Prostaglandin; các vi sợi giúp cho tiểu cầu tạo giả túc
trong quá trình vận chuyển và bám dính.
- Hệ thống đặc hiệu, bao gồm các hạt đặc chứa: ADP, ATP, serotonine,
histamine, Ca++…; các hạt α chứa Thromboglobuline, yếu tố phát triển, fibrinogen,
fibronectin, Thrombospondin tham gia vào hiện tượng dính của TC. Cần lưu ý rằng
các chất trên đây chỉ được giải phóng khi tiểu cầu hoạt hóa.
2. VỀ CHỨC NĂNG

Tiểu cầu có 3 chức năng chính sau đây:

- Chức năng dính (adhersion): TC có khả năng dính vào tế bào nội mạch khi bị
chấn thương, hiện tượng này có sự tham gia của nhiều yếu tố: collagen, GPIb (HPA2), GbIIb/ IIIa, Fibronectin, Ca++…
- Chức năng ngưng tập: (aggregation): Trên cơ sở dính của TC, nhiều TC khác tụ
tập lại thành hiện tượng ngưng tập. Hiện tượng dính sẽ hoạt hóa tiểu cầu tạo nhiều yếu
56


tố thúc đẩy tập trung TC, tạo thành “nút” TC, nút TC lấp lại các tổn thương thành
mạch, góp phần quan trọng vào cơ chế cầm máu ban đầu. Tới nay chưa có kỹ thuật
nghiên cứu ngưng tập TC invivo. Người ta chỉ tấy một số hiện tượng: Fibrinogen bám
vào tiểu cầu tạo thành một mạng lưới nhốt chặt TC trong nút TC, ADP làm tăng ngưng
tập, Thrombin kéo dài ngưng tập. Hiện nay để đánh giá chức năng này, người ta dùng
các chất kích tập TC in vitro như Collagen, ADP, Ristocein v.v… Kỹ thuật này có thể
đánh giá được hiện tượng tăng và giảm ngưng tập TC in vitro, thông qua kết quả này
đánh giá độ ngưng tập TC in vivo. Kỹ thuật này rất có giá trị, giúp chẩn đoán các
trường hợp tăng đông (Thrombosis) do tăng chức năng ngưng tập của TC, đồng thời
theo dõi hiệu quả điều trị của các chất làm giảm ngưng tập TC như Aspirine.
- Chức năng chế tiết (secretation): Khi TC bị hoạt hóa bởi một số các chất kích
hoạt như ADP, Collagen…, các hạt đặc hiệu của TC sẽ bị kích hoạt, một số chất đang
ở dạng không hoạt động trong các hạt đặc hiệu trở thành dạng hoạt động như
serotonin, histamin, fibrinogm, lysosome, heparin… giải phóng vào huyết tương,
chúng tiếp tục hoạt hóa arachidonat, tạo thromboxan A 2 gây tăng thấm mạch, đồng
thời kích hoạt tế bào nội mạch sản xuất ra Prostagcyclin ức chế ngưng tập TC và tăng
thấm mạch, tham gia phản ứng viêm không đặc hiệu.
- Tiểu cầu tham gia vào quá trình đông máu huyết tương: nhờ yếu 3 TC, TC gắn
vào yếu tố Xa làm tăng hoạt hóa Prothrombin thành Thrombin, hoạt hóa XII thành
XIIa thúc đẩy quá trình đông máu huyết tương.
3. VAI TRÒ CỦA TC TRONG BỆNH LÝ

Trong bệnh lý, có thể gặp các trạng thái bệnh lý chính sau đây có liên quan đến

số lượng và chất lượng tiểu cầu.
+ Giảm TC nguyên phát: thường do tủy xương không sản xuất tiểu cầu, hoặc
giảm chức năng tiểu.
+ Giảm TC thứ phát:
•
Đông máu rác trong lòng mạch (DTC): gặp trong nhiễm trùng,
phẫu thuật, sản khoa…
•
Sốt Dengue: giảm tiểu cầu gây xuất huyết.
•
Suy tủy xương
•
Lơ xê mi
•
Hóa trị liệu
•
Giảm TC MD
•
Giảm TC do thuốc
•
Rắn độc cắn
57


+ Tăng chức năng ngưng tập: gây huyết khối, gặp trong các bệnh tim mạch.
+ Tăng số lượng tiểu cầu gặp trong một số bệnh: tăng tiểu cầu nguyên phát, tăng
tiểu cẩu trong một số trường hợp của bệnh Lơxemi mạn dòng hạt.
4. VAI TRÒ TIỂU CẦU TRONG TRUYỀN MÁU

Trong truyền máu TC đóng vai trò quan trọng trên 2 mặt:

a) Góp phần điều trị có hiệu quả các trạng thái xuất huyết do giảm tiểu như đã
giới thiệu ở mục 3.
b) Khi truyền TC có thể gây các hậu quả xấu, thậm chí có thể gây biến chứng
nghiêm trọng, cho nên phải thận trọng khi sử dụng tiểu cầu.
4.1. Nguồn cung cấp tiểu cầu:
•

Các cá thể cùng nhóm máu ABO (tiểu cầu Pool)

•

Từ một cá thể anh chị em ruột cùng huyết thống.

•

Từ một cá thể chọn HLA tương đồng.

4.2. Thu gom và bảo quản TC:
•

Khối TC nghèo BC từ các đơn vị máu thu gom (Tiểu cầu Pool) và TC thu
gom từ một cá thể (Huyết tương giàu tiểu cầu)

•

Bảo quản tiểu cầu: 20 - 22oC, lắc liên tục.
Thời gian:

- Tiểu cầu pool: 48 giờ (2 ngày).
- Tiểu cầu từ một cá thể: 5 ngày.

4.3. Các bất thường của khối tiểu cầu bảo quản:
Trong thời gian bảo quản khối tiểu cầu xuất hiện một số yếu tố bệnh lý.
- Các chất trung gian trong máu toàn phần bảo quản có nhiều TC, do thay đổi môi
trường trong đơn vị máu, tiểu cầu sẽ hoạt hóa hoặc tiểu cầu chết giải phóng nhiều và chất
gây tăng thấm mạch, gây sốt, gây dị ứng, như Serotomin, histamire, Prostacyclin v.v..
- Các gốc tự do: Sự hoạt hóa TC cũng có thể góp phần tạo ra các gốc tự do (O 2,
H2O2, H ) làm giảm an toàn truyền máu.
- Các cytokin: Bạch cầu có mặt trong khối tiểu cầu bảo quản tạo ra các cytokin
(IL-1β, IL-8, IL-6, TNF-α). Số lượng bạch cầu càng nhiều thì mức độ các cytokin tạo
ra càng tăng. Các tytokin có thể gây một số phản ứng di truyền máu như sốt không do
tan máu, dị ứng, sốc v.v.. Nghiên cứu của Muylle (1997) (12) về cytokin trong khối
tiểu cầu bảo quản cho thấy ngay sau ngày thứ nhất các cytokin đã tăng lên đến ngày
thứ ba tăng đáng kể. Mức độ tăng của các cytokin IL-1β, IL-8, IL-6, TNF-α phụ thuộc
vào thời gian bảo quản và số lượng bạch cầu trong khối tiểu cầu. Số lượng bạch cầu là
3x109/ lít thì thấy chỉ có IL=8 tăng (H.2A), còn nếu bạch cầu là 6x10 9/ lít thì tất cả các
58


cytolin đều tăng rõ rệt (H-2B). Có nhiều nguyên nhân gây hoạt hóa bạch cầu trong
khối tiểu cầu bảo quản: các vi chất được phòng thích của bạch cầu chết (bạch cầu hạt),
do pH giảm, do các thành phần bổ thể hoạt hóa, cũng có thể do monoxit bám dính vào
bề mặt túi chất dẻo, sự bám dính này cũng làm cho bạch cầu hoạt hóa.v.v. Bạch cầu hoạt
hóa sẽ sản xuất ra các cytokin (11, 12, 13).
Các bằng chứng nghiên cứu in vitro trên đây minh chứng cho các phản ứng
thường gặp và gặp với tỷ lệ cao khi truyền khối tiểu cầu, nhất là khối tiểu cầu còn
nhiều bạch cầu. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy khi khối tiểu cầu
chưa được chuẩn hóa, số lượng bạch cầu còn cao thì phản ứng sốt, mẩn ngứa khi
truyền tiểu cầu cũng rất cao (>7%), nhưng khi lượng bạch cầu giảm còn 0,16x10 9/ đơn
vị tiểu cầu đạt tiêu chuẩn, thì phản ứng sốt, mẩn ngứa giảm xuống rõ rệt (0,3%) (10)

(Một đơn vị tiểu cầu đạt tiêu chuẩn: khối lượng 130ml ± 20, số lượng tiểu cầu đạt
1,4x1011, số lượng bạch cầu còn lại 0,16x10 9.) Kết quả trên đây tương tự kết quả của
các tác giả nghiên cứu trước đây bằng phương pháp lọc bạch cầu (15, 16) hoặc bất hoạt
bạch cầu bằng tia xạ (14) trước bảo quản tiểu cầu.

Mức độ cytokin (ng/ lit)

A

Thời gian bảo quản (ngày)
TNF

IL-1β

IL-6

59

IL8(x10)


Mc cytokin (ng/ lit)

B

Thi gian bo qun (ngy)
TNF

IL-1

IL-6

IL8(x10)

H.2. Mức độ các cytokin: IL-1 , IL-6, IL-8 và TNF- trong khối tiểu cầu bảo
quản có mặt bạch cầu số lợng 3x109/ lít (H.2A) và 6x109/ lít (H.2B) (Muylle, 1997)
4.4. Các kết quả không mong muốn do truyền tiểu cầu (11).
a) Tiểu cầu và mẫu tiểu cầu là tế bào đích của HIV, vì vậy truyền tiểu câu có thể
lây nhiễm HIV cho bệnh nhân nhất là thu gom tiểu cầu trong giai đoạn cửa
sổ huyết tơng.
b) Truyền tiểu cầu có thể gây phản ứng: sốt, dị ứng, sốc do các vi chất phóng
thích từ bạch cầu, tiểu cầu chết, do các cytokin đợc sản xuất từ bạch cầu
monoxit hoạt hóa.
c) Tiểu cầu tạo miễn dịch đồng loài sau truyền máu hoặc truyền TC. Kháng thể
chống TC, gây giảm tiểu cầu. Phản ứng này thờng xảy ra chậm (1-2 tháng)
với biểu hiện xuất huyết, rồi tự khỏi. Đồng thời TC có HLA nên sau truyền
TC có thể có kháng thể chống BC, gây giảm BC.
d) Bạch cầu trong khối tiểu cầu có thể gây bệnh ghép chống chủ do truyền tiểu
cầu (xem phần bệnhghép chống chủ).
5. BIN PHP BO M AN TON TRUYN MU KHI TIU CU:

5.1- Tỡm ngun cung cp TC cú cht lng v tng ng HLA, nhúm mỏu
ABO, Rh.

60


5.2- Phải được sàng lọc các bệnh nhiễm trùng đặc biệt là HIV 100% đv TC
trước khi truyền máu.
5.3- Loại bạch cầu trong khối tiểu cầu bảo quản.

5.4- Bảo quản TC đúng qui định.
5.5- Chỉ định đúng truyền TC, tránh truyền TC cho các bệnh nhân đáp ứng MD
nhạy cảm, nếu cần truyền thì phải dùng kháng histamin phòng phản ứng dị
ứng.

61


TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.

Munker R., Hiller E., Paquette R. : Modern Hematology
Pub. Human Press, 2000

2.

Aslan R, Sekeroglu Mr, Tarakcicoglu M, Koyu H.
Investigation of malonydialdehyde formation and antioxydant enzyme activity
in stored Blood.
Hematologia (Budapest), 1997, 2: 233 - 237.

3.

Kacek J. Herynkova R, Holecek V, Jerabek Z.
Slama V: Influence of antioxydant on the quality of stored blood.
Vox sang, 1997, 72: 16-19

4.

Racek J, Herynkova R, Holecek V, Jerabek, Slama V:
What is the soure of free Radicals Causing hemolysis in stored blood Physical. Res,
2001, 50: 383 - 388.

5.

Trần Thị Liên: Chuẩn hóa kỹ thuật tách khối tiểu cầu nghèo bạch cầu, theo dõi một
số chỉ số hóa sinh và huyết học trong thời gian bảo quản:
Luận văn Thạc sĩ, Đại học Y Hà Nội, 2001.

6.

Nguyễn Như Phố: Nghiên cứu khả năng chống ô xy hóa và hình dạng hồng cầu của
khối hồng cầu bảo quản tại Viện Huyết học Truyền máu.
Luận văn Thạc sĩ, Đại học Y Hà Nội, 2003.

7.

Đào Phương Dung: Nghiên cứu chuyển hóa glucose của hồng theo thời gian trong
khối hồng cầu lưu trữ tại Viện HHTM TW.
Luận văn Thạc sĩ, Đại học Y Hà Nội, 2003.

8.

Đỗ Trung Phấn, An toàn TM: loại bạch cầu trong đơn vị máu,
Nhà XBKHKT, 2000, P=239.

9.

Đỗ Trung Phấn: Bệnh lý tế bào nguồn tạo máu: Vai trò bạch cầu trong truyền máu

an toàn.
Nhà XBYH, 2003, P419.

62


10.

Đỗ Trung Phấn, Phạm Tuấn Dương, Đỗ Mạnh Tuấn và Công ty: Hoàn thiện
công nghệ sản xuất và chuẩn hóa một số sản phẩm máu sử dụng trong điều trị
bệnh.
Dự án cấp nhà nước, mã số KHCN 11-DA5, nghiệm thu 2/ 2004.

11.

Sibinga S., Das P.C., Lowenberg B: Cytokines and Growth factors in Blood
Transfusion.
Pub. Cluwer Academic Publishers 1994. P 49 - 97

12.

Muylle L.: Ex vivo cytokine production in Blood components: Relevant or
irrelevant cytokines and Growth factors in Blood Transfusion.
Pub. Kluwer Academic Publishers 1997. P 63

13.

Takahashi T.A., Fujihara M., Ogiso C., Hosoda M., Sekihochi S: Cytokin level
determination in stored apheresis platelet concentrates.
Transfusion, 1995. P 35: 44

14.

Coubans., Adams C., Klama L., Lee D., Lelton Y.C. Heddle N: The effect of γ irradiation on interleukin - 1β (IL-1β) and interleukin-6 (IL-6) accumudation during
platelet concentrate storage
Blood, 1995, 86: 462.

15.

Mulle L., Peetermans M.E: Effect of prestorage bukocyte removal on the
cytakine levels in stored platelet concentrate.
Vox. Sang. 1994, 66: 14 - 17.

16.

Aye M.T., Palmer D.S., Giulivi A., Hashemi S.: Effect of filtration of platelet
concentrates on the occumulation of cytokine and platelet release factors during
storage.
Transfusion, 1995, 35: 117-124

63