Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của carcinoma tuyến giáp dạng nhú

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HỒ THỊ KIM PHỤNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN
LÂM SÀNG CỦA CARCINOMA TUYẾN GIÁP
DẠNG NHÚ
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Người hướng dẫn luận văn:
ThS.BS. NGUYỄN TRẦN THÚC HUÂN

Huế, 2016


Lời cảm ơn
Bằng tất cả sự trân trọng em xin chân thành cảm ơn đến:
Ban Giám Hiệu Trường Đại Học Y Dược Huế, Phòng Đào Tạo Đại Học, Ban
Chủ Nhiệm Bộ môn Ung Bướu đã tạo điều kiện, cho phép em thực hiện luận văn
này.
Ban Giám Đốc Trung Tâm Ung Bướu Bệnh viện Trung Ương Huế, Phòng Kế
hoạch Tổng Hợp Bệnh viện Trung Ương Huế, Ban Chủ Nhiệm Khoa Ung Bướu
Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế, Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp Bệnh viện
Trường Đại Học Y Dược Huế cùng tất cả các cán bộ công tác trong khoa đã tạo
điều kiện thuận lợi trong quá trình em thu thập số liệu.
Thư viện Trường Đại Học Y Dược Huế đã cung cấp tài liệu, thông tin giúp đỡ
em hoàn thành luận văn.
Em vô cùng biết ơn các thầy cô đã tận tình dạy dỗ, trang bị kiến thức, kinh
nghiệm chuyên môn cho chúng em trong suốt 6 năm qua để chúng em có thể trở
thành bác sĩ có y đức sau này.

Đặc biệt, em xin chân thành cảm ơn đến thầy giáo Ths.Bs. Nguyễn Trần Thúc
Huân, người đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ và hướng dẫn, bỏ qua những sai sót của
em trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này.
Em cũng rất cám ơn đến gia đình, bạn bè đã giúp đỡ, động viên em rất nhiều
về vật chất lẫn tinh thần để em có điều kiện học tập và hoàn thành luận văn này.
Huế, tháng 5 năm 2016
Hồ Thị Kim Phụng

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào.
Sinh viên


Hồ Thị Kim Phụng


NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÍ HIỆU
TIẾNG VIỆT
BH

Bạch huyết

BN

Bệnh nhân

ĐM

Động mạch

CS

Cộng sự

MBH

Mô bệnh học

TG

Tuyến giáp

TK

Thần kinh

UTTG

Ung thư tuyến giáp

TIẾNG ANH
AJCC

American Joint Committee on Cancer

ATA

American Thyroid Association

CT Scan Computerized Tomography Scan
FNA

Fine-needle aspiration

MRI

Magnetic Resonance Imaging

NCCN

National Comprehensive Cancer Network

PET/CT

Positron Emission Tomography/ Computerized Tomography

Tg

Thyroglobulin

TgAb

Thyroglobulin Antibodi

T3

Triodothyroxin

T4

Thyroxin

TSH

Thyroid-Stimulating Hormone

US

United States


MỤC LỤC


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay ung thư là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng đầu tiên tại các
nước phát triển và đứng thứ hai ở các nước đang phát triển [29]. Trong hơn 200 loại
ung thư đã được phát hiện thì ung thư về nội tiết nổi lên là một vấn đề báo động và
carcinoma tuyến giáp là một trong những ung thư nội tiết có tốc độ phát triển nhanh
nhất trong vòng 20 năm trở lại đây [35].
Theo Globocan (2012), carcinoma tuyến giáp chiếm 2,1% các bệnh ung thư
với xuất độ chuẩn theo tuổi là 4,0/100,000 (ASR), tỷ lệ nam/nữ là 1/3,37 [26]. Tại
Hoa Kỳ, carcinoma tuyến giáp phát triển nhanh với xuất độ tăng 240% trong 3thập
kỷ qua, chiếm 94,5% các bệnh ung thư nội tiết và 65,9% tử vong do ung thư nội tiết
[26]. Tại Việt Nam, carcinoma tuyến giáp xếp thứ 8 đối với phụ nữ, xuất độ chuẩn
theo tuổi là 3,9/100,000 đối với nữ giới và 1,0/100,000 đối với nam giới [26]. Năm

2012, có khoảng 1410 trường hợp carcinoma tuyến giáp mới mắc năm 2012, 760 ca
tử vong, nữ nhiều hơn nam gấp 4 – 5 lần [26].
Ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú chiếm 70-80% ung thư tuyến giáp,
xuất phát từ tế bào biểu mô nang giáp với cấu trúc nhú. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi
nhưng đỉnh cao của tỷ lệ mới mắc trong khoảng 45 - 49 tuổi ở nữ giới và 65 - 69
tuổi ở nam giới [34]. Đây là dạng ung thư biệt hóa tốt, tiến triển chậm, tỷ lệ sống
thêm 10 năm là trên 90% [25]. Mặc dù carcinoma tuyến giáp dạng nhú được xem là
bệnh lý mạn tính, tiên lượng tốt, tỷ lệ tử vong thấp, có thể điều trị được, nhưng vẫn
có những biến thể có diễn tiến lâm sàng nhanh, nguy cơ tái phát cao và có thể gây
tử vong. Hiện nay, bên cạnh các phương pháp điều trị như iode phóng xạ, xạ trị
ngoài, liệu pháp đè nén TSH hay liệu pháp trúng đích thì phẫu thuật vẫn đóng vai
trò chủ đạo, có ảnh hưởng đến tiên lượng và các phương pháp điều trị khác. Để
phẫu thuật đạt kết quả tốt, việc chẩn đoán carcinoma tuyến giáp ở giai đoạn sớm
đóng vai trò quan trọng, có thể tránh được các điều trị không cần thiết và giảm đi
các biến chứng điều trị mà không làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị sau cùng.
Vấn đề được đặt ra là: Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng nào có ý nghĩa trong
việc chẩn đoán sớm đối với bệnh nhân carcinoma tuyến giáp dạng nhú? Do đó
chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng của carcinoma tuyến giáp dạng nhú” với hai mục tiêu sau:
1. Xác định một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của carcinoma tuyến
giáp dạng nhú.
2. Khảo sát một số mối liên quan giữa lâm sàng và cận lâm sàng trong việc
chẩn đoán sớm carcinoma tuyến giáp dạng nhú.


7

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

GIẢI PHẪU
Giải phẫu đại thể

Hình1.1. Tuyến giáp nhìn từ trước [12]
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm trước phần cổ khí quản. Tuyến giáp gồm
hai thùy phải và trái, trải dài từ vòng sụn thứ 5 lên hai bên sụn giáp. Hai thùy nối
với nhau bởi eo tuyến giáp, bắc ngang từ sụn khí quản thứ 1 đến thứ 4[2].
Tuyến giáp có một bao xơ riêng và được bọc trong một bao mỏng do lá trước
khí quản của cân cổ tạo thành. Đôi khi có một phần tuyến giáp hình tam giác gọi là
thùy tháp kéo dài từ bờ trên eo tuyến giáp lên trên; thùy nằm lệch sang trái so với
đường giữa, nối với xương móng bằng một dải xơ[2], [5].
Tuyến giáp bình thường cân nặng 40 – 42 gram. Địa lý và chủng tộc ảnh
hưởng đến trọng lượng tuyến giáp. Tuyến giáp phụ nữ lúc hành kinh hay lúc có thai
và cho con bú lớn hơn nam giới [2].
Liên quan
Phía trước eo tuyến giáp từ nông vào sâu là da, các mạc cổ và các cơ dưới
móng, sau eo tuyến giáp là sụn khí quản.
Mặt trước ngoài liên quan với cơ ức giáp, cơ vai móng, cơ ức móng
Mặt sau liên quan với bao cảnh và các thành phần của nó


8

Mặt trong liên quan đến thực quản, dây thần kinh thanh quản quặt ngược và
nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên(khi mổ cắt thùy giáp phải tránh gây tổn
thương cho các dây thần kinh này). Do những liên quan này, khi bị chèn ép sẽ gây
khó thở, khàn tiếng, nuốt vướng [2], [5].
Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp:
Dẫn lưu bạch huyết vùng đầu mặt cổ đổ vào những hạch lympho nằm ở mô

liên kết giữa lớp cân sâu và các cơ quan trước cột sống. Ở đây những hạch lympho
có xu hướng tụ tập lại quanh cấu trúc thần kinh và mạch máu nào đó như tĩnh mạch
cảnh trong, dây thần kinh gai sống và động mạch cổ ngang[18].
Có nhiều cách để phân nhóm hạch bạch huyết vùng cổ, tuy nhiên danh pháp
phổ biến sử dụng ngày nay và được phần lớn các nhà phẫu thuật ủng hộ là của Jatin
P. Shah, đến từ Memorid Sloan Kettering Cancer Center, NewYork[22].

Hình1.3. Phân nhóm vùng hạch cổ theo Jatin P. Shah[22]
Nhóm IA: hạch dưới cằm, nhóm IB: hạch dưới hàm.
Nhóm II: kéo dài từ nền sọ đến xương móng, thường gọi là dãy cảnh cao. Dây
thần kinh gai sống chia vùng này thành hai nhóm; IIB ở phía trên và sau dây thần
kinh, IIA ở phía trước dưới và gần với tĩnh mạch cảnh trong.
Nhóm III: từ xương móng đến sụn nhẫn, thường gọi là dãy cảnh giữa.
Nhóm IV: từ sụn nhẫn đến xương đòn, thường gọi là dãy cảnh dưới.
Nhóm V: nằm trong tam giác cổ sau, bao gồm hạch dây thần kinh gai sống,
hạch cổ ngang và nhóm hạch trên xương đòn. Nhóm V chia 2 nhóm VA ở trên và
VB ở dưới bởi đường ngang qua bờ dưới sụn nhẫn.
Nhóm VI: hạch cổ trung tâm, giới hạn bởi ĐM cảnh, xương móng, hõm xương
ức. Nhóm này mạng BH phong phú dẫn lưu BH của tuyến giáp, dưới thanh môn,


9

khí quản cổ, thực quản cổ, hạ hầu.
Tuyến giáp có mạng BH dày đặc nối với nhau ở vùng eo, rời tuyến giáp đi
theo các mạch máu lớn của tuyến.
Di căn hạch lympho thường xảy ra theo thứ tự ban đầu đi tới hạch nhóm VI
cùng bên sau đó di chuyển lên hạch cổ bên cùng bên rồi đi đến những hạch cổ bên ở
bên đối diện.
Tuy nhiên vẫn xẩy ra di căn kiểu nhảy cách.

Giữa đám rối BH trong niêm mạc khí quản và của TG có sự thông thương
trực tiếp với nhau. Điều này giải thích những trường hợp UTTG có di căn sớm vào
hạch trước khí quản (tương ứng với eo giáp). ĐM cảnh chung là mốc để phân biệt
khoang BH trung tâm và khoang bên, đó là những khoang thường được tiến hành
nạo vét hạch trong UTTG.
1.2. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ
Đa số các trường hợp UTTG dạng nhú không tìm được nguyên nhân bệnh
sinh, một số yếu tố nguy cơ được ghi nhận như sau:
+ Tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ đặc biệt ở trẻ em: Phơi nhiễm phóng xạ được
xem là yếu tố môi trường gây ra ung thư giáp và thường là ung thư giáp thể nhú.
Người ta thấy rằng, sau tai nạn hạt nhân ở Chernobyl 1986, nhiều trẻ em và thanh
thiếu niên ở vùng này mắc ung thư giáp thể nhú sau khi nhiễm xạ với I131 [34].
+ Yếu tố gia đình: Khoảng 5% người bệnh bị ung thư giáp dạng nhú có yếu tố gia
đình, và một số trường hợp ác tính hơn những ca đơn lẻ khác [34]. Nhiều nghiên cứu
cho rằng cần có ít nhất 3 thế hệ đầu tiên có người được chẩn đoán là ung thư tuyến giáp
thể nhú, bởi vì chỉ một người ở một thế hệ có thể là sự trùng hợp ngẫu nhiên [34].
+ Thiếu Iod: Vùng u giáp dịch tễ thường gặp ung thư biểu mô dạng nang hay
ung thư biểu mô không biệt hoá. Ung thư biểu mô dạng nhú thường gặp ở vùng đầy
đủ iod [35].
+ Những bất thường của tuyến giáp: u giáp nhân hay viêm tuyến giáp cũng có
thể gặp ở bệnh nhân UTTG.
+ Vai trò của gen: các đột biến gia tăng gen sinh ung MET hay làm bất hoạt
gen đè nén u p53 [8], [20].


10

1.3. CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cơ năng
1.3.1.

Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá trị. Bệnh
nhân có thể vào viện vì các triệu chứng như xuất hiện khối u ở cổ, nuốt vướng, khó
thở, khàn tiếng, hay phát hiện tình cờ khối u qua các phương tiện hình ảnh. NCCN
ghi nhận khoảng 50% bệnh nhân có triệu chứng xuất hiện đầu tiên là khối u ở cổ,
không kèm các triệu chứng khác [34]. Điều quan trọng cần ghi nhận hoàn cảnh, thời
gian phát hiện và sự thay đổi mật độ, thể tích u.
- U lớn nhanh, mật độ cứng, không đau, không có dấu hiệu rối loạn chức năng
giáp gợi ý ung thư.
- Giai đoạn muộn hoặc u lớn, xâm lấn thường có biểu hiện nuốt vướng, khó
thở, khàn tiếng, hội chứng Horner hoặc ung thư thể không biệt hoá phát triển nhanh,
u dính với mô xung quanh, xâm lấn gây các triệu chứng chèn ép [8].
1.3.1.2.Triệu chứng thực thể
-

Sờ phát hiện utuyến giáp với đặc điểm:

•

U có thể biểu hiện một hay nhiều nhân với đặc điểm nhân cứng, chắc, bờ rõ, bề mặt
nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt.

•

U có thể ở một thuỳ, eo hoặc cả hai thuỳ TG.

•

Khi u lớn thường có biểu hiện: cứng, cố định, đỏ da, sùi loét hoặc chảy máu.

-

Khám phát hiện hạch cổ:
Theo ATA 2015, carcinoma tuyến giáp dạng nhú có tỷ lệ di căn hạch khoảng
20% – 50% dù khối u còn nhỏ và giới hạn trong tuyến giáp [27]. Vị trí di căn
thường gặp nhóm III, IV nhóm VI hơn là nhóm II (ngoại trừ khối u xuất phát từ cực
trên tuyến giáp, có xu hướng di căn đến nhóm II và III) [27]. Nhiều nghiên cứu của
các tác giả khác cũng cho thấy rằng carcinoma tuyến giáp dạng nhú có tỷ lệ di căn
hạch cao lên đến 30% - 90%, và hay gặp là hạch cổ trung tâm và hạch cổ bên nhóm
III, IV [39]. Một số trường hợp hạch cổ là dấu hiệu duy nhất, và thường là di căn
nhiều hạch. Tiên lượng sống, tái phát của bệnh và sự di căn hạch vùng còn bàn cãi.


11

Tuy nhiên một số nghiên cứu thấy rằng những bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến
giáp dạng nhú > 45 tuổi kèm di căn hạch làm giảm tiên lượng sống [27]. Nghiên
cứu của Randolph và cộng sự tìm ra sự liên quan giữa số lượng hạch di căn và sự tái
phát. Họ thấy rằng số lượng hạch ít hơn 5 thì nguy cơ tái phát sẽ thấp [34]. Hạch
thường cùng bên với khối u, đặc điểm chắc, di động, không đau. Ở người trẻ khi
thấy hạch vùng cổ, cần khám kỹ tuyến giáp vì đó có thể là dấu hiệu đầu tiên của
một carcinoma tuyến giáp dạng nhú.
-

Khám phát hiện các triệu chứng chèn ép vùng cổ: khó thở, khó nuốt, khàn tiếng, hội
chứng Horner.

-

Di căn xa: một số bệnh nhân đến khám vì di căn xa. Di căn xa là nguyên nhân chủ
yếu gây chết ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp. Các tác giả nước ngoài cho rằng
khoảng 50% ung thư tuyến giáp có di căn xa tại thời điểm chẩn đoán, thường gặp ở
ung thư biểu mô tuyến giáp dạng tủy và những người trên 40 tuổi [34]. Nghiên cứu
tỷ lệ di căn xa của ung thư tuyến giáp nói chung, người ta thấy rằng vị trí di căn hay
gặp nhất là phổi (49%), xương (25%), cả phổi và xương (15%) và hệ thần kinh
trung ương (10%) [34]. Carcinoma tuyến giáp dạng nhú ít gặp di căn xa so với các
loại khác, nhưng các biến thể của nó lại thường xuyên có di căn xa (đặc biệt là phổi)

1.3.2.

tại thời điểm chẩn đoán [27].
Cận lâm sàng
1.3.2.1. Sinh hóa
Xét nghiệm hormon tuyến giáp T3, T4,TSH không giúp cho chẩn đoán, nhưng
cần thiết để biết tuyến giáp có hoạt động bình thường hay không, giúp bác sĩ quyết
định những xét nghiệm tiếp theo.
Thyroglobulin là một chất được tổng hợp bởi tế bào tuyến giáp và được tiết vào
lòng nang tuyến, bình thường nó không có mặt trong máu. Vì vậy, đo nồng độ Tg là
phương tiện tốt nhất để phát hiện mô giáp, bao gồm cả ung thư biểu mô. Định lượng Tg
trong huyết thanh thường được tiến hành cho các bệnh nhân UTTG thể biệt hóa : thể nhú
và thể nang; thể tủy và thể không biệt hóa không tiết Tg.
Tg có thể được đo khi kích thích hormon TSH bằng cách hoặc là giảm nồng độ T3,
T4 hoặc dùng rhTSHbởi vì trong trường hợp này, nồng độ Tg có giá trị âm tính giả thấp


12

hơn xạ hình toàn thân trong việc phát hiện mô giáp [34]. Nồng độ Tg cũng có thể đo mà

không cần liệu pháp kích thích TSH với những xét nghiệm có độ nhạy cao hơn. Đo
nồng độ Tg là một trong những xét nghiệm giúp theo dõi ung thư tuyến giáp tái phát sau
cắt giáp toàn phần và điều trị phóng xạ [34].
1.3.2.2.

Siêu âm
Siêu âm là một phương tiện chẩn đoán không thể thiếu đối với ung thư

tuyến giáp, ưu điểm an toàn, không độc hại, rẻ tiền và rất hiệu quả để đánh giá cấu
trúc của TG, có thể dự đoán được u giáp lành tính hay ác tính. Siêu âm đánh giá
được kích thước khối u, phát hiện được những khối u nhỏ mà lâm sàng không phát
hiện được, độ hồi âm của tổn thương so với mô giáp xung quanh, đường bờ rõ hay
không, cấu trúc đặc, nang hay hỗn hợp bên trong u, giúp đánh giá hạch vùng, độ
xâm lấn của bướu
- Siêu âm u giáp nghĩ đến ung thư khi có những hình ảnh: bờ không đều, giới hạn
không rõ, mất đường viền quanh u; giảm hồi âm; vi vôi hóa; tăng sinh mạch máu;
chiều cao lớn hơn chiều rộng[34]. Đa số các tác giả cho rằng các đặc điểm của một u
giáp như giảm âm, vi vôi hóa, đường bờ không rõ có nguy cơ ác tính cao [17].
- Những hình ảnh nghi ngờ hạch di căn trên siêu âm bao gồm: trục ngắn lớn hơn
5mm(96%); vi vôi hóa(100%); có vùng hóa nang(100%); phân bố mạch máu ngoại
vi(82%); mất rốn hạch có độ nhạy cao(100%) nhưng độ đặc hiệu thấp(29%)[3].
Siêu âm còn giúp việc chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA) chính xác hơn, đối
với những khối u nhỏ hay nằm sâu. Khi siêu âm tuyến giáp cần phải siêu âm vùng cổ
toàn bộ để phát hiện sự có mặt hạch vùng. Nếu có hạch vùng với những đặc điểm nghi
ngờ ác tính như trên, người ta khuyến cáo làm FNA cho hạch vùng và cảu giáp
[34]1.3.2.3. X quang cổ thẳng nghiêng


13

X quang vùng cổ với các tia mềm có thể thấy các nốt canxi hóa nhỏ, nhất là đối
với carcinoma tuyến giáp dạng nhú. Những nốt canxi hóa lớn liên quan tới tái cấu trúc,
đặc biệt là các di chứng do xuất huyết cũ, cũng có thể gặp trong các bệnh lành tính. X
quang có thể giúp phát hiện sự chèn ép hoặc di lệch thanh khí quản.
1.3.2.4. X quang phổi

X quang phổi phối hợp với CT scan phổi phát hiện di căn phổi, chèn ép, di lệch
khí phế quản, hoặc di căn hạch trong lồng ngực.
1.3.2.5. Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ

Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) và chụp cộng hưởng từ (MRI) tuyến giáp là
phương tiện để đánh giá sự lan rộng ung thư tuyến giáp vào cấu trúc lân cận và sự di
căn hạch.
CT scan cho thấy hình ảnh tuyến giáp một cách chi tiết, cho biết vị trí và kích
thước khối u giáp, đánh giá sự xâm lấn của u. CT scan cũng được sử dụng để tìm kiếm
di căn xa như phổi. Đôi khi người ta cũng dùng CT scan để hướng dẫn chọc hút tế bào
ở những khu vực nghi ngờ có khối u xâm lấn.
Hạn chế của CT có cản quang iod là ngăn cản khả năng hấp thu iod trên xạ hình
sau đó và có thể gây độc tuyến giáp trong trường hợp sử dụng chất cản quang liều cao
và người bệnh có cường giáp tiềm ẩn.
Chụp cộng hưởng từ MRI có ưu điểm là không dùng chất cản quang iod, không
gây độc hại phóng xạ và có thể thấy rõ tuyến giáp và mô mềm lân cận. MRI có ích
trong trường hợp tìm kiếm sự di căn ở não và tủy sống.
1.3.2.6. PET – CT

Các kỹ thuật chẩn đoán cơ bản phổ biến như siêu âm, CT scan hay MRI trong
một số trường hợp không phát hiện được khối u nguyên phát, do khối u di căn khi kích
thước còn quá nhỏ, do đó cần một phương pháp có thể hỗ trợ để chẩn đoán nhanh,
chính xác với độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc xác định khối u nguyên phát. PET
– CT là kỹ thuật có thể đảm bảo yêu cầu đó.

Hiện nay, PET – CT là phương pháp chẩn đoán có giá trị và hiệu quả được ứng
dụng phổ biến trong một số bệnh lý ung thư, trong đó có ung thư biểu mô tuyến giáp.
Nó rất có ích để tìm ung thư tuyến giáp trong trường hợp hạch cổ là dấu hiệu đầu tiên
hoặc duy nhất ở một số bệnh nhân.


14
1.3.2.7. Xạ hình tuyến giáp

Xạ hình tuyến giáp dùng nhiều trước đây khi chưa có FNA, không nhạy và
không đặc hiệu trong phân biệt u giáp lành và ác tính. Phần lớn các u giáp lành tính
và UTTG đều giảm chức năng (nhân lạnh) so với mô giáp bình thường xung quanh.
Ngày nay, xạ hình tuyến giáp dùng để đánh giá u giáp độc, các tổ chức giáp lạc chỗ
hay tái phát, di căn xa hoặc khảo sát mô giáp còn lại sau điều trị.
1.3.2.8. Nội soi tai mũi họng

Ung thư tuyến giáp có thể xâm lấn đến dây thanh âm. Trước khi thực hiện phẫu
thuật tuyến giáp, người ta có thể nội soi thanh quản kiểm tra hai dây thanh âm có
chuyển động bình thường không. Ngoài ra, liệt dây thần kinh quặt ngược thanh quản
cũng là một biến chứng hay gặp sau phẫu thuật tuyến giáp, vì vậy cần nội soi tai mũi
họng để theo dõi phát hiện sớm.
1.3.2.9. Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA)

Chọc hút tế bào kim nhỏ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán u giáp, nó được
phổ biến rộng rãi và được áp dụng tốt với rất ít tai biến khi thực hiện. Chọc hút tế bào
kim nhỏ có thể thực hiện dưới hoặc không dưới sự hướng dẫn của siêu âm nhưng sẽ
chính xác hơn nếu dưới sự hướng dẫn của siêu âm.
Trong suốt thời gian qua, FNA là một xét nghiệm tiền phẫu có độ chính xác cao nhất
trong việc chẩn đoán u giáp. FNA giảm chỉ định phẫu thuật tuyến giáp 50%, trong khi
đó các bệnh lý ác tính được chẩn đoán trước mổ tăng 50%[3].

NCCN 2015 khuyến cáo các tiêu chuẩn thực hiện FNA dựa vào đặc điểm của u giáp
trên siêu âm như sau [34]
Đặc điểm trên siêu âm

Ngưỡng FNA

Nhân đặc
+ Với đặc điểm nghi ngờ trên siêu âm
≥ 1cm
+ Không có đặc điểm nghi ngờ trên siêu âm
≥ 1,5cm
Nhân hỗn hợp
+ Với đặc điểm nghi ngờ trên siêu âm
≥ 1,5-2cm
+ Không có đặc điểm nghi ngờ trên siêu âm
≥ 2cm
Nhân dạng bọt
≥ 2cm
Dạng nang đơn giản
Không chỉ định
Đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao thì đánh giá kích thước u giáp có thể
nhỏ hơn tùy biểu hiện lâm sàng.
Kết quả FNA trước đây được phân thành bốn nhóm (1) không chẩn đoán được,


15

(2) ác tính (trên 95% là ác tính), (3) không rõ hay nghi ngờ u, (4) lành tính. Hiện
nay người ta thêm vào hai nhóm kết quả nữa là (1) nghi ngờ ác tính (khả năng ác
tính là 50-75%), (2) tổn thương dạng nang (khả năng ác tính 5-10%) [3]. Đối với

những trường hợp nghi ngờ, quyết định phẫu thuật thường được dựa trên đại thể khi
mổ kết hợp với kết quả cắt lạnh. Trường hợp không chẩn đoán được, chúng ta nên
làm lại FNA dưới hướng dẫn của siêu âm.
1.3.2.10. Sinh thiết tuyến giáp
Sinh thiết tuyến giáp trước phẫu thuật ít khi được chỉ định. Sinh thiết thường
được áp dụng để cắt lạnh đối với các trường hợp mà cả FNA và đại thể đều không thể
giúp cho việc quyết định mức độ của phẫu thuật.
1.3.3.Phân loại TNM theo AJCC 2010 [19]
- T : u nguyên phát.
+ Tx: u nguyên phát không xác định được.
+ T0: không có bằng chứng của u nguyên phát.
+ T1: u có đường kính lớn nhất ≤ 2cm, giới hạn trong TG.
o T1a: u có đường kính ≤ 1cm.
o T1b: u có đường kính từ 1 - ≤ 2cm.
+ T2: u có đường kính lớn nhất 2 - ≤ 4cm, giới hạn trong TG.
+ T3: u có đường kính lớn nhất > 4cm, vẫn nằm trong giới hạn của TG hoặc u
kích thước bất kỳ có vi xâm lấn ra ngoài TG (như xâm lấn cơ ức giáp hoặc tổ chức
xung quanh TG).
+ T4:
o

T4a: u kích thước bất kỳ phá vỡ vỏ TG xâm lấn tổ chức dưới da, thanh quản, khí
quản, thực quản hoặc thần kinh quặt ngược thanh quản.

o

T4b: u kích thước bất kỳ xâm lấn cân trước sống và bao cảnh hoặc các mạch máu
trung thất.
- N : hạch lympho trong vùng cổ và trung thất trên.
+ Nx: hạch vùng không xác định được.

+ N0: không di căn hạch.
+ N1: di căn đến hạch lympho trong vùng.


16

-

N1a: di căn hạch nhóm VI.

-

N1b: di căn hạch cùng bên, hai bên hoặc đối bên thuộc nhóm I, II, III, IV, V hoặc
hạch trung thất trên.
- M : di căn xa.
+ M0: không có di căn xa.
+ M1: có di căn xa.
Phân loại giai đoạn bệnh carcinoma tuyến giáp dạng nhú theo AJCC(2010)[19]:
Giai đoạn
Ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa tốtdưới 45 tuổi
Giai đoạn

T

N

M

I

T bất kỳ N bất kỳ

M0

II

T bất kỳ N bất kỳ

M1

Ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa tốt ≥ 45 tuổi
Giai đoạn

T

N

M

I

T1

N0

M0

II

T2

N0

M0

III

T3

N0

M0

T1-3

N1a

M0

T4a

N1b

M0

T4b

N bất kỳ

M0

T bất kỳ N bất kỳ

M1

IVA
IVB
IVC


17

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bao gồm 85 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là carcinoma tuyến giáp dạng
nhú điều trị tại Bệnh viện Trung Ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược
Huế từ tháng 1/2014 đến tháng 9/2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Kết quả mô bệnh học là carcinoma tuyến giáp dạng nhú.
- Có hồ sơ bệnh án ghi đầy đủ theo phiếu nghiên cứu.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Carcinoma tuyến giáp dạng nhú đã phẫu thuật không hoàn chỉnh ở cơ sở
khác.
- Các trường hợp không có thông tin rõ ràng.
- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu mô tả loạt ca có đánh giá lâm sàng, không
nhóm chứng.

- Các bước tiến hành: lập mẫu bệnh án nghiên cứu, dựa vào hồ sơ bệnh án lưu
trữ thu thập số liệu theo phiếu nghiên cứu, tổng kết xử lý số liệu và viết luận văn.
2.3.CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU
2.3.1. Đặc điểm chung
- Tuổi: được chia thành các nhóm tuổi:
+ Dưới 15 tuổi
+ 15≤ tuổi < 45
+ 45 ≤ tuổi <60
+ Tuổi ≥ 60
- Giới: Nam, nữ.


18

- Tiền sử:
+ Tiền sử phẫu thuật cắt u lành tính trước đó
+ Tiền sử chiếu xạ vùng cổ
+ Gia đình mắc bệnh UTTG(có/ không).
2.3.2. Các đặc điểm lâm sàng
- Triệu chứng xuất hiện đầu tiên: các triệu chứng khiến bệnh nhân phải đi
khám:
+ U giáp
+ Hạch cổ
+ Di căn xa
+ Biểu hiện chèn ép
- Triệu chứng thực thể: khám phát hiện bệnh nhân có hoặc không có khối u đại
thể.
+ Vị trí và tính chất khối u:
•
•

Vị trí: thùy phải, thùy trái, hai thùy, vùng eo.
Tính chất: mật độ, ranh giới, sự di động của u.
+ Số lượng u: đơn ổ, đa ổ
+ Kích thước khối u: lấy theo kích thước ghi nhận của phẫu thuật viên và giải

phẫu bệnh. Dựa vào phân loại TNM của AJCC 2010 [19] chia thành các nhóm sau:
•
•
•

T1: đường kính lớn nhất của u ≤ 2 cm
T2: đường kính lớn nhất của u> 2 và ≤ 4 cm.
T3: đường kính lớn nhất của u> 4 cm.
+ Hạch đại thể: có hoặc không phát hiện hạch đại thể khi thăm khám.

+ Vị trí của hạch: một bên, hai bên, hoặc đối bên so với vị trí u giáp; dựa theo phân
nhóm hạch vùng đầu cổ chia thành nhóm hạch trung tâm, hạch cổ bên, nhóm trung
tâm + hạch cổ bên.
2.3.3. Các đặc điểm cận lâm sàng
- Hình ảnh siêu âm:
+ Siêu âm khối u: xác định các đặc điểm khối u bao gồm:
•
•

Bờ không đều giới hạn không rõ
Khối giảm âm


19

•
•
•
•

Vi vôi hóa
Tăng sinh mạch máu
Mất đường viền quanh u
Không thấy hình ảnh nghi ngờ trên siêu âm
+ Siêu âm vùng cổ: có hoặc không phát hiện hạch trên siêu âm, đánh giá vị trí

của hạch.
-

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ FNA: thực hiện trước mổ nhằm đánh giá bước đầu
bản chất của u giáp và hạch cổ.
+ Kết quả FNA u giáp: không chẩn đoán được, nghi ngờ u, lành tính, tổn
thương dạng nang, nghi ngờ ác tính, ác tính.
+ Kết quả FNA hạch cổ: hạch viêm, carcinoma di căn, nghi ngờ.

-

Kết quả mô bệnh học u giáp: đánh giá trên bệnh phẩm thu được sau phẫu thuật,

-

mang giá trị chẩn đoán xác định bệnh.
Đánh giá giai đoạn bệnh: AJCC 2010 phân loại giai đoạn bệnh như sau: giai đoạn I,
II, III, IVA, IVB, IVC.
- Định lượng TSH, T3, FT4: đánh giá 3 mức độ: tăng, giảm, bình thường.

- Đánh giá tỷ lệ phát hiện bệnh UTTG của siêu âm và FNA.
2.3.4. Một số liên quan giữa lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán
UTTG dạng nhú
- Xác định mối liên quan giữa độ tuổi (≥ 45 và < 45 tuổi) và tỷ lệ di căn hạch.
- Xác định mối liên quan giữa kích thước khối u (> 4cm và ≤ 4cm) và tỷ lệ di
căn hạch.
- Xác định mối liên quan giữa các dấu hiệu gợi ý trên siêu âm (giảm âm, vi vôi
hóa, bờ không rõ) và kết quả tế bào học.
2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
- Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học với sự hỗ trợ của phần mềm
SPSS 20.0 và Excel 2010.
- Các biến định tính được biểu thị bằng các bảng tần suất theo tỷ lệ phần trăm.
- Các biến định lượng biểu thị ở dạng trung bình độ lệch chuẩn.
- Xác định mối liên quan giữa hai biến độc lập bằng test 2, mức ý nghĩa p <
0,05 độ tin cậy 95%.


20

Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu 85 trường hợp carcinoma tuyến giáp dạng nhú từ tháng


21

1/2014 đến tháng 9/2015 được điều trị tại Bệnh viện Trung Ương Huế và Bệnh viện
Trường Đại Học Y Dược Huế thu được kết quả sau.
3.1.ĐẶC ĐIỂM CHUNG
3.1.1. Giới

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới
Nhận xét:
Bệnh gặp chủ yếu ở nữ giới với tỷ lệ 86%, tỷ số nữ/nam = 6,1/1.
3.1.2. Tuổi
Bảng 3.1. Phân bố độ tuổi
Độ tuổi
15
15 < 45
45 < 60
≥ 60
Tổng
Nhận xét:

Số lượng
0
59
18
8
85

Tỷ lệ(%)
0
69,4
21,2
9,4
100

Tuổi trung bình(
39,813,7

-

Nhóm tuổi từ 15 đến dưới 45 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 69,4%, từ 45 đến

-

dưới 60 tuổi chiếm 21,2%, ≥ 60 tuổi chiếm 9,4%.
Nhỏ nhất 15 tuổi, lớn nhất 77 tuổi, tuổi trung bình

3.1.3. Tiền sử
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh
Tiền sử
Không có tiền sử gì đặc biệt
Tiền sử phẫu thuật cắt u
lành tính trước đó
Tiền sử chiếu xạ vùng cổ
Tiền sử gia đình
Nhận xét:
-

Số lượng
76
9

Tỷ lệ ()
89,4
10,6

0
0

0
0

Phần lớn không ghi nhận tiền sử gì đặc biệt chiếm 89,4%.
Tiền sử phẫu thuật cắt u lành tính trước đó chiếm 10,6%.
Chưa ghi nhận trường hợp nào có tiền sử chiếu xạ vùng cổ và tiền sử gia đình.
3.2.ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA UNG THƯ TUYẾN
GIÁP DẠNG NHÚ


22

3.2.1. Triệu chứng xuất hiện đầu tiên
Biểu đồ 3.2.Triệu chứng xuất hiện đầu tiên
Nhận xét:
-

Triệu chứng u giáp xuất hiện đầu tiên chiếm tỷ lệ cao với 92,9%, sau đó là hạch cổ

-

với 7,1%.
Không có trường hợp nào ghi nhận di căn xa lúc vào viện.

U giáp


23

3.2.2. Đặc điểm khối u đại thể
Bảng 3.3.Đặc điểm khối u đại thể
Đặc điểm u
Khối u phát hiện Thấy u
được
Không thấy u
Thùy phải
Thùy trái
Vị Trí:
Hai thùy
Vùng eo
Đơn ổ
Số lượng
Đa ổ
2cm
Kích thước
24
4
Chắc
Mật độ
Cứng
Mềm
Rõ
Ranh giới
Không
Tốt
Di động
Kém
Nhận xét:
-

Số lượng
85
0
48
29
6
2
75
10
43
41
1
68
14
3
74
11
75
10

Tỷ lệ(%)
100
0
56,5
34,1
7,1
2,3
88,2
11,8

50,6
48,2
1,2
80
16,5
3,5
87,1
12,9
88,2
11,8

Lâm sàng phát hiện u giáp trong tất cả các trường hợp (100%).
Vị trí tại thùy phải cao nhất chiếm 56,5%, tiếp đến là thùy trái với 34,1%, cả hai
thùy 7,1%, vùng eo 2,3%.
Lâm sàng phần lớn phát hiện khối u đơn ổ chiếm 88,2%.
Kích thước khối u ≤ 2cm cao nhất chiếm 50,6%, trên 2 đến ≤ 4cm chiếm 48,2%, >
4cm là 1,2%
Thường gặp u có mật độ cứng chắc 96,5%, mật độ mềm chiếm 3,5%.
Ranh giới u phần lớn rõ (87,1%), di động tốt (88,2%).
3.2.3. Đặc điểm hạch di căn
Bảng 3.4.Đặc điểm hạch di căn
Hạch di căn(n=24)

Số lượng

Tỷ lệ (%)

Không phát hiện hạch khi thăm khám

12

50

Phát hiện hạch khi thăm khám

12

50

14
8
2

58,3
33,3
8,3

Vị trí hạch
(n=24)

Cùng bên
Hai bên
Đối bên


24

Nhóm hạch

Nhóm VI

Hạch cổ bên
Nhóm VI & Hạch cổ bên

4
18
2

16,7
75
8,3

Nhận xét:
-

Có 12/85 (14,1%) bệnh nhân kèm hạch cổ di căn lúc khám lâm sàng.
Có 50% không phát hiện hạch cổ di căn trên lâm sàng.
Có 24/85 bệnh nhân có hạch di căn sau mổ chiếm 28,2%.
Chủ yếu hạch cùng bên chiếm 58,4%, hạch hai bên 33,3%, hạch đối bên 8,3%.
Hạch cổ bên chiếm tỷ lệ cao 75%, tiếp đến là nhóm hạch trung tâm chiếm 16,7%.
3.2.4. Đặc điểm khối u trên siêu âm
Bảng 3.5.Đặc điểm khối u giáp trên siêu âm
Đặc điểm

Số lượng (n= 85)

Tỷ lệ (%)

Bờ không đều, giới hạn không rõ
Giảm âm

28
70

32,9
82,4

Vi vôi hóa

50

58,8

Tăng sinh mạch

15

17,6

Mất đường viền quanh u

2

2,4

Không thấy hình ảnh nghi ngờ trên siêu âm

12

14,1

Nhận xét:
-

Đa số ghi nhận có ít nhất một hình ảnh nghi ngờ trên siêu âm, chỉ có 14,1% không

-

phát hiện hình ảnh nghi ngờ trên siêu âm.
Trong các hình ảnh thì khối giảm âm chiếm tỷ lệ cao nhất 82,4%, tiếp đến là vi vôi
hóa với 58,8%, bờ không đều – giới hạn không rõ 32,9%, tăng sinh mạch máu
chiếm 17,6%, mất đường viền quanh u chiếm 2,4%.
3.2.5. Đặc điểm hạch trên siêu âm
Bảng 3.6.Đặc điểm hạch trên siêu âm
Đặc điểm
Có hạch
Phát hiện hạch trên siêu âm
(n=85)
Không hạch
Hạch nhóm cảnh
Vị trí hạch
Nhóm khác
Nhận xét:

-

Số lượng
29
56
24
5

Tỷ lệ (%)
34,1
65,9
82,8
17,2

34,1% bệnh nhân có hạch cổ, 62,7% bệnh nhân không thấy hạch cổ trên siêu âm.


25
-

Hạch nhóm cảnh chiếm chủ yếu (82,8%).
3.2.6. Xét nghiệm hormon giáp
Bảng 3.7.Xét nghiệm hormon giáp
FT4

Đánh giá
Bình thường
Không bình Tăng
thường
Giảm
Tổng
Nhận xét:
-

TSH

n

83
0
2
85

%
97,6
0
2,4
100

n

%

79
6
0
85

92,9
7,1
0
100

Phần lớn xét nghiệm hormon giáp trong giới hạn bình thường FT4 là 97,6%, TSH là
92,9%.
3.2.7. Xét nghiệm tế bào học tuyến giáp (FNA)
Bảng 3.8.Xét nghiệm FNA
FNA

Không làm xét nghiệm FNA u
Không chẩn đoán được
Nghi ngờ u
Lành tính
Làm
Tổn thương dạng nang
FNA u
(n=38) Nghi ngờ ác tính
Ác tính
Hạch viêm
FNA hạch cổ
Di căn
(n=6)
Nghi ngờ
Nhận xét:

Số lượng
47
0
0
20
0

Tỷ lệ (%)
55,3
0
0
52,6
0

10
8
2
3
1

26,3
21,1
33,3
50
16,7

-

Xét nghiệm FNA u được thực hiện trong 38 trường hợp chiếm 46,7%, lành tính

-

chiếm 52,6%, nghi ngờ ác tính và ác tính chiếm 47,4%.
Có 6 trường hợp làm FNA hạch cổ, kết quả nghi ngờ và hạch di căn chiếm 66,7%,
hạch viêm chiếm 33,3%.
3.2.8. Tỷ lệ phát hiện bệnh trên siêu âm, FNA
Bảng 3.9.Tỷ lệ phát hiện bệnh
Chẩn đoán

Siêu âm

FNA