Mẫu đơn xin bảo lưu kết quả học tập

Mẫu 1
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập- Tự do- Hạnh phúc

ĐƠN XIN BẢO LƯU KẾT QUẢ HỌC TẬP
Kính gửi: - Ban Giám hiệu Trường.............
- Phòng Công tác Học sinh - Sinh viên
- Ban chủ nhiệm Khoa.............
Em tên:.......................................................................................................................................................
Ngày sinh: .................................................................................................................................................
Nguyên quán: ............................................................................................................................................
Hiện là sinh viên lớp:............................................................. Ngành: ......................................................
Khóa: .....................................................................................MSSV:.......................................................
Hệ đào tạo: ............................................................................
Nay em làm đơn này kính xin Ban Giám hiệu nhà trường, quý Phòng và quý Khoa cho phép em bảo
lưu kết quả học tập học kì.................................. từ tháng..... năm.........đến tháng........năm.........
Lí do: .........................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Em xin cam đoan sẽ làm đủ các hồ sơ thủ tục theo quy định của Nhà trường và sẽ cố gắng theo kịp
chương trình học khi hết thời gian bảo lưu.
Kính xin quý Nhà trường xem xét và giải quyết.
Xin chân thành cảm ơn.
..............., ngày........tháng.....năm.........
Xác nhận của Khoa

Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)

Xác nhận Phòng Đào tạo

Phụ huynh/Người bảo trợ
(Ký, ghi rõ họ tên)


Mẫu 2
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập- Tự do- Hạnh phúc

ĐƠN XIN BẢO LƯU KẾT QUẢ HỌC TẬP
Kính gửi: - Ban Giám hiệu trường Đại học ........
- Phòng Đào tạo
- Phòng Công tác học sinh - sinh viên
- Khoa .............
Em tên là: .................... sinh ngày: ................................................................................................................
Hộ khẩu thường trú: ......................................................................................................................................
Hiện là sinh viên lớp: ................................ Mã số HSSV: ............................................................................
Ngành học: ................................................ Khóa học: .................................................................................
Hệ đào tạo: ....................................................................................................................................................
Sau khi nghiên cứu quy định về bảo lưu kết quả học tập tại Quy chế đào tạo đại học và cao đẳng (theo
Quyết định số 43/2007/QĐ-BGDĐT), em làm đơn này kính mong Ban Giám hiệu nhà trường, các
phòng chức năng xem xét và cho phép em được bảo lưu kết quả học tập học kỳ:……........ năm học ........
Lý do xin bảo lưu kết quả học tập: ...............................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Kính mong Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, Phòng Công tác sinh viên và Khoa ...................... cho phép
em được bảo lưu kết quả học tập của mình. Em xin hứa sẽ thực hiện đúng quy định của Nhà trường./.
..............., ngày........tháng.....năm.........
Xác nhận của Khoa

Người làm đơn

(Ký, ghi rõ họ tên)

Xác nhận Phòng Đào tạo

Phụ huynh/Người bảo trợ
(Ký, ghi rõ họ tên)