ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CAPTOPRIL NGẬM DƯỚI LƯỠI Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP KHẨN TRƯƠNG TẠI KHOA KHÁM BỆNH

1

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CAPTOPRIL
NGẬM DƯỚI LƯỠI Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP KHẨN
TRƯƠNG TẠI KHOA KHÁM BỆNH
BS.Trần Phú Quới, BS Trần Mạnh Tuân

TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định tỉ lệ và hiệu quả hạ áp của captopril trong tăng huyết áp khẩn trương tại khoa khám bệnh.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang có phân tích những bệnh nhân được chẩn đoán tăng
huyết áp khẩn trương tại khoa Khám bệnh từ tháng 4/2014 đến tháng 9/2014.
Kết quả: có 108 người bệnh được nghiên cứu: nữ 75 ca (69.44%), tuổi dưới 40 chiếm 2,78%, trên 60 chiếm
59,26%, tiền căn tăng huyết áp chiếm 88,9%, ĐTĐ typ 2 27,78%, TBMN cũ 10,19%. Trị số (phần trăm giảm) ở các
thời điểm vào viện, sau 15 phút, 30 phút, 45 phút, 60 phút lần lượt là huyết áp tâm thu 197, 185 (5,9%), 175 (9,6%),
173 (12,0%), 171(13,3%) mmHg, và huyết áp tâm trương 107, 102 (4,1%), 99 (7,3%), 96 (9,5%), 94 (11,6%)
mmHg. Kết qua hạ áp thành công là 65,74%.
Kết luận: tỷ lệ hạ áp thành công bằng captopril ngậm dưới lưỡi 65,74%.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tăng huyết áp ( THA ) là bệnh ngày càng phổ biến trên thế giới, cũng như ở nước ta
trong những năm gần đây. Cơn THA là cấp cứu nội khoa, đòi hỏi điều trị tích cực để
giảm những biến cố tim mạch. Ở Mỹ, theo dữ liệu từ nghiên cứu NHANES IV ( 19992000) có khoảng 31,3 % dân số Mỹ có tăng huyết áp. Tăng huyết áp khẩn trương có
khoảng 1% số bệnh nhân tăng huyết áp. Ở Việt nam có khoảng 27,4 % dân số có tăng
huyết áp ( thống kê của bộ y tế năm 2008).
Tăng huyết áp khẩn trương là tăng huyết áp đáng kể và không có bằng chứng tổn thương
cơ quan đích. Với tăng huyết áp khẩn trương có thể hạ huyết áp từ từ trong 24-48h. Điều
này có nghĩa có thể dùng thuốc hạ áp đường uống.
Chúng ta cần phân biệt với tăng huyết áp cấp cứu : đó là cơn tăng huyết áp nghiêm trọng
và kèm theo có tổn thương cơ quan đích. Tăng huyết áp cấp cứu đòi hỏi phải kiểm soát
huyết áp ngay lập tức trong vòng 1-2h để tránh tổn thương thêm các cơ quan . Điều này
thường đòi hỏi cần dùng thuốc đường tĩnh mạch và có biện pháp theo dõi huyết động

xâm nhập ( đo huyết áp động mạch xâm nhập ) tại khoa ICU.


2

Hiện nay do việc sử dụng thuốc hạ áp cấp thời bằng đường tĩnh mạch khó áp dụng ở khoa
Khám bệnh, nên việc chọn một loại thuốc có hiệu quả hạ áp nhanh, có thể sử dụng dễ
dàng là một điều cần thiết.
Việc sử dụng captopril ngậm dưới lưỡi nhằm mục đích kiểm soát huyết áp cho người
bệnh đã từng được dùng tại khoa trước đây. Tuy nhiên việc đánh giá hiệu quả của thuốc
một cách hệ thống thì chưa được nghiên cứu kỹ. Chính vì thế chúng tôi tiến hành nghiên
cứu này nhằm đánh giá những thuận lợi và bất lợi khi sử dụng captopril ngậm dưới lưỡi
trong điều trị tăng huyết áp khẩn trương.
MỤC ĐÍCH NGHIÊN CỨU
Đánh giá hiệu quả của captopril ngậm dưới lưỡi trong tăng hyết áp khẩn trương, xử trí
ban đầu tại khoa khám bệnh.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
Xác định tỉ lệ và hiệu quả hạ áp của captopril trong tăng huyết áp khẩn trương tại khoa
khám bệnh.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng : Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp khẩn trương, khi
huyết áp tâm thu ≥ 180 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 120 mmHg hoặc cả hai.
Tiêu chuẩn loại trừ: tăng huyết áp cấp cứu.
Tiêu chuẩn chẩn đoán: hạ huyết áp thành công khi huyết áp giảm ≥ 10% so với trị số
huyết áp ban đầu.
Thời gian nghiên cứu, địa điểm: 6 tháng ( từ tháng 4/2014 đến tháng 9/2014 ) tại khoa
Khám bệnh, Bệnh viện Tim mạch An Giang.
Phương pháp nghiên cứu:
-

Nghiên cứu mô tà cắt ngang có phân tích

-

Chọn mẫu tất cả bệnh nhân có tăng huyết áp khẩn trương vào khoa (trừ tăng huyết

áp cấp cứu).
-

Người bệnh được cho ngậm 2 viên Captopril 25 mg dưới lưỡi sau khi được do và

xác định có tăng huyết áp khẩn trương.
-

Đo lại huyết áp sau mỗi 15 phút đến 60 phút sau khi ngậm Captopril.

Xử lý số liệu theo phần mềm SPSS 16.0.


3

-

Biến định tính được trình bày bằng tỷ lệ phần trăm

-

Biến định lượng được trình bày bằng trung bình ± độ lệch chuẩn.

-

So sánh sự khác biệt giữa 2 giá trị trung bình bằng phép kiểm T – test. Có ý nghĩa

thống kê khi p < 0.05.
KẾT QUẢ
Có 108 bệnh nhân tăng huyết áp khẩn trương được thu thập trong thời gian từ tháng
04/2014 đến tháng 09/2014.
Đặc điểm chung
Bảng 1. Đặc điểm chung

Giới

Nhóm tuổi

Tiền sử bệnh

Số lượng

Tỷ lệ %

Nam

33

30.56

Nữ

75

69.44

<40

3

2.78

40 - 59

41

37.96

>=60

64

59.26

Tăng huyết áp

96

88.89

Tai biến mạch não

11

10.19

Nhồi máu cơ tim cũ

4

3.70

Đái tháo đường type 2

30

27.78

Suy thận mạn

5

4.63

Suy tim

2

1.85

Phì đại thất (T)

37

34.26

Nhận xét:
-

Trong 108 ca nữ 75 cas chiếm tỉ lệ 69.44%, Nam 33 cas chiếm 30.56%

-

Tuổi dưới 40 chiếm tỉ lệ thấp nhất 2,78%, cao nhất là tuổi trên 60 chiếm 59,26%

-

Đa số là có tiền căn tăng huyết áp chiếm 88,9% kế đến là ĐTĐ typ 2 và TBMN


4

Thay đổi trị số huyết áp theo thời gian
Bảng 2. Trị số huyết áp các thời điểm
Vào viện

Sau 15 phút Sau 30 phút Sau 45 phút

Sau 60
phút

HA tâm thu

197,9 ±

185,9 ±

175,4 ±

173,7 ±

171,3 ±

14,5

20,3

19,9

20,7

21,5

(180 – 240) (130 – 250)

(130 – 240)

(130 – 240) (120 – 230)

HA tâm

107,5 ±

102,9 ±

99,4 ± 12,4

96,9 ± 11,9

94,4 ± 11,7

trương

11,1

12,8

(80 – 140)

(80 – 140)

(70 – 130)

(90 – 140)

(80 – 140)

Nhận xét:
-

Huyết áp tâm thu trung bình lúc vào là 197,9 mmHg, sau 60 phút là 171,3 mmHg.

-

Huyết áp tâm trương trung bình lúc vào là 107,5 mmHg, sau 60 phút là 94,4

mmHg.
Bảng 3. Thay đối giá trị huyết áp qua mỗi 15 phút

HA tâm thu
HA

Sau 15 phút

Sau 30 phút

Sau 45 phút

Sau 60 phút

12,0 ± 18,2*

7,5 ± 12,9*

4,7 ± 10,5*

2,4 ± 9,8*

3,5 ± 6,6*

2,5 ± 5,4*

2,4 ± 6,5*

tâm 4,6 ± 9,5*

trương
* p < 0.05
Nhận xét: huyết áp tâm thu và tâm trương đều giảm dần sau mỗi 15 phút có y nghĩa thống
kê.
Bảng 4. Tỷ lệ phần trăm huyết áp giảm so với ban đầu

HA tâm thu
HA

Sau 15 phút

Sau 30 phút

Sau 45 phút

Sau 60 phút

5,9 ± 9,1%

9,6 ± 9,4%

12,0 ± 9,8%

13,3 ± 10,2%

7,3 ± 10,0%

9,5 ± 10,1%

11,6 ± 10,8%

tâm 4,1 ± 8,6%

trương
Nhận xét: Sau 60 phút, huyết áp tâm thu giảm trung bình 13,3%, huyết áp tâm trương
giảm trung bình 11,6% so với lúc vào.


5

Kết quả hạ áp bằng Captopril ngậm dưới lưỡi
Bảng 5. Kết quả hạ áp bằng Captopril ngậm dưới lưỡi
Kết quả

Số lượng

Tỷ lệ %

Đạt

71

65.74

Không đạt

37

34.26

Nhận xét: Tỉ lệ không đạt còn khá cao 34,26% tức là hạ huyết áp không thành công
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung
Chúng tôi ghi nhận nữ chiếm đa số, đa số người bệnh đều biết có tăng huyết áp, và các
biến chứng tăng huyết áp đều có.
Đặc biệt có 8 trường hợp (11,11%) bệnh nhân không biết có tăng huyết áp khi đến khám
phát hiện tăng huyết áp khẩn trương.
Thay đổi trị số huyết áp & Kết quả hạ áp
Theo JNC VII, điều trị tăng huyết áp cấp cứu cần giảm 10 – 15% trong 60 giờ đầu, không
quá 25%. Do cơ chế tự điều chỉnh, không nên hạ huyết áp quá nhanh có thể gây giảm
tưới máu mô như thiếu máu cơ tim, nhồi máu não. Nếu bệnh nhân ổn định, nên duy trì
huyết áp 160/100 mmHg trong 2 – 4 giờ.Các loại thuốc hạ áp được khuyến cáo chỉ bao
gồm thuốc đường tĩnh mạch. Khuyến cáo 2014 của Hội Tim mạch Việt Nam cũng thống
nhất như vậy.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau 60 phút huyết áp tâm thu trung bình 171,3 mmHg
giảm 13,3%, tâm trương 94,4 mmHg giảm 11,6% phù hợp với khuyến cáo.
KẾT LUẬN:
Nghiên cứu 108 bệnh nhân tăng huyết áp khẩn trương vào khoa Khám bệnh, chúng tôi
ghi nhận tỉ lệ hạ huyết áp thành công khi huyết áp giảm 10% so với trị số huyết áp ban
đầu bằng Captopril ngậm dưới lưỡi là 65,74%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
-

Trương Quang Bình, Đặng Vạn Phước (2008). Tăng huyết áp trong thực hành lâm sàng.

-

Nguyễn Quang Tuấn (2012). Tăng huyết áp trong thực hành lâm sàng.

-

Phân hội THA/ Hội Tim mạch Việt Nam (2014). Khuyến cáo chẩn đoán – điều trị - dự phòng tăng huyết áp 2014.


6

KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH
CẤP CỨU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TẠI BỆNH VIỆN
TIM MẠCH AN GIANG
BS Nguyễn Hoàng Minh Phương, BS Võ Thị Xuân Hoa, BS Trần Nguyễn Hòa Hưng.
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá kết quả can thiệp cấp cứu nhồi máu cơ tim cấp (thời gian cửa bóng, tỷ lệ thành công).
Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang mô tả các trường hợp được can thiệp mạch vành cấp cứu nhồi máu cơ tim
cấp tại Bệnh viện Tim mạch từ 01/03/2014 đến 31/08/2014.
Kết quả: có 34 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp được chụp mạch vành cấp cứu: nam 26 ca (76.5%), tuổi trung bình
63.9 ± 14.3, thời gian khởi phát đến nhập viện 7.8 ± 11.8 giờ, 15 ca (44.1%) nhồi máu cơ tim thành trước, 19 ca
(55.9%) nhồi máu cơ tim thành dưới. Trong 34 ca chụp, có 31 ca (91.1%) được can thiệp đặt stent động mạch vành:
thời gian cửa bóng 136.0 ± 35.3 phút, thời gian thủ thuật 78.3 ± 40.3 phút. Kết quả can thiệp có 2 trường hợp
không cải thiện lâm sàng, tỷ lệ thành công đạt 93.5%
Kết luận: can thiệp cấp cứu nhồi máu cơ tim cấp tại Bệnh viện Tim mạch An Giang đạt thời gian cửa bóng 136.0 ±
35.3 phút , tỷ lệ thành công 93.5%.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhồi máu cơ tim cấp là một cấp cứu tim mạch thường gặp. Năm 2009, tại Hoa Kỳ có
683000 bệnh nhân có chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp, nhồi máu cơ tim ST chênh
lên chiếm khoảng 25 – 40%[13]. Điều trị nhồi máu cơ tim cấp cần xem xét các phương
pháp tái thông mạch vành gồm dùng thuốc (tiêu sợi huyết), và can thiệp động mạch vành
(qua da, phẫu thuật bắc cầu)[7].

Tại Việt Nam, nghiên cứu MEDI – ACS thu thập dữ liệu 462 bệnh nhân hội chứng mạch
vành cấp tại 11 trung tâm (từ tháng 10/2008 đến tháng 12/2009) ghi nhận có 60.8% bệnh
nhân nhồi máu cơ tim cấp, 51.5% được điều trị tái tưới máu, trong đó có 29.7% can thiệp
động mạch vành cấp cứu[10]. Theo thống kê khác, đến năm 2011 có 30 trung tâm can
thiệp động mạch vành hình thành, tỷ lệ can thiệp thì đầu đạt 23.8%[6].
Bắt đầu triển khai can thiệp mạch vành từ tháng 07/2013, đến tháng 03/2014 Bệnh viện
Tim mạch tiến hành can thiệp mạch vành cấp cứu nhồi máu cơ tim cấp. Qua năm tháng
thực hiện, đánh giá kết quả bước đầu của phương pháp điều trị này là lý do chúng tôi tiến
hành nghiên cứu này với mục tiêu: khảo sát vị trí can thiệp, thời gian cửa bóng và tỷ lệ
thành công của thủ thuật.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang mô tả.
Đối tượng nghiên cứu: người bệnh nhồi máu cơ tim cấp được can thiệp động mạch vành
qua da cấp cứu tại BV Tim mạch An Giang từ 01/03/2014 đến 31/08/2014.
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Can thiệp động mạch vành cấp cứu được chỉ định khi: (1) đau ngực < 12 giờ, (2)
đau ngực < 12 giờ và chống chỉ định tiêu sợi huyết, (3) sốc tim hay suy tim cấp nặng, (4)
đau ngực tiếp điễn sau khởi phát 12 giờ đến 24 giờ[13].
-

Đánh giá thành công của thủ thuật: gồm thành công về hình ảnh, thủ thuật, lâm

sàng. Thành công về mặt hình ảnh động mạch vành (angiographic success): sau thủ thuật
sang thương hẹp < 20% với dòng chảy bình thường (TIMI III). Thành công về mặt thủ


7

thuật (procedural success): thành công về mặt hình ảnh động mạch vành mà không có
biến chứng quan trọng nào xảy ra trong bệnh viện (tử vong, nhồi máu cơ tim, CABG cấp

cứu). Thành công về lâm sàng (clinical success): sớm: gồm thành công về hình ảnh động
mạch vành + thành công về thủ thuật + giảm được triệu chứng thiếu máu cơ tim.
Phân loại tổn thương mạch vành[14]:

-

Bảng 1. Phân loại tổn thương
Type A

Type B

Type C

Ngắn < 10mm

Dài 10 - 20 mm

Dài > 20mm

Đồng tâm

Lệch tâm

Đoạn mạch máu trước tổn

Dễ đi tới được tổn thương

Đoạn mạch máu trước tổn thương rất ngoằn ngoèo

Tổn thương không gập góc thương chỉ ngoằn ngoèo Tổn

o

thương

gập

góc

o

(< 45 )

vừa phải

nhiều (> 90 )

Bờ trơn láng

Tổn thương không gập góc Tắc hoàn toàn > 3 tháng

Ít hoặc không vôi hoá.

trung bình (>45o và <90o)

Không thể bảo vệ các

Không tắc hoàn toàn

Bờ không đều

nhánh bàng hệ chính

Tôn thương xa lỗ xuất phát

Vôi hoá trung bình

Tổn thương trên miếng

Không có nhánh bàng hệ Tắc hoàn toàn < 3 tháng

ghép tĩnh mạch với tổn

quan trọng ở chỗ động Nằm ở chỗ lỗ xuất phát

thương dễ vỡ.

mạch bị hẹp

Nằm ở chỗ chia nhánh, cần

Không có huyết khối

phải làm kỹ thuật dây dẫn
đôi
Huyết khối lòng mạch vành
B1: chỉ 1 tiêu chuẩn ở
nhóm B
B2: ít nhất 2 tiêu chuẩn ở
nhóm B

Tiến hành nghiên cứu:
Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đủ chỉ định can thiệp cấp cứu và được sự đồng ý
của bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân được tiến hành can thiệp mạch vành cấp cứu.


8

-

Thu thập dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng người bệnh trước thủ thuật, dữ liệu về thủ

thuật theo mẫu, tiến hành tại phòng thông tim.
-

Khi người bệnh ra viện ghi nhận kết quả điều trị theo mẫu.

Thu thập và xử lý số liệu:
Thu thập và xử lý số liệu bằng phần mềm PASW 18.0
-

Biến định tính được thể hiện bằng tỷ lệ phần trăm(%).

-

Biến định lượng thể hiện bằng trung bình ± độ lệch chuẩn (phân phối chuẩn) hoặc

trung vị (không phân phối chuẩn).
KẾT QUẢ
Từ 01/03/2014 đến 31/08/2014, có 70 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp nhập viện Bệnh
viện Tim mạch trong vòng 24 giờ, trong đó có 34 ca đồng ý và được tiến hành chụp – can

thiệp động mạch vành cấp cứu tại Bệnh viện Tim mạch An Giang.
Đặc điểm chung
Bảng 2. Đặc điểm chung
Đặc điểm
Tuổi trung bình (TB ± ĐLC)
Giới nam (n(%))

Giá trị
63.9 ± 14.3
26 (76.5)

Vùng nhồi máu cơ tim trên ECG (n(%))
-

Thành trước

15 (44.1)

-

Thành dưới

19 (55.9)

Thời gian khởi phát – nhập viện (phút) (TB ± ĐLC)

7.8 ± 11.8

Thời gian nhập viện (n(%))
-

< 12 giờ

31 (91.2)

-

> 12 giờ

3 (8.8)

Nguy cơ cao (n(%))
-

Sốc tim, huyết áp thấp.

9 (26.5)

-

Rối loạn nhịp nguy hiểm

7 (20.5)


9

Đặc điểm chụp động mạch vành
Đặc điểm

Giá trị

Động mạch thủ phạm trên chụp mạch vành (n(%))
-

Động mạch liên thất trước

-

Động mạch mũ

-

Động mạch vành phải

13 (38.2)
2 (5.9)
19 (55.9)

Phân loại tổn thương (n(%))
-

Type A

7 (20.6)

-

Type B

20 (58.8)

-

Type C

7 (20.6)

Đặc điểm can thiệp mạch vành
Trong 34 ca được chụp mạch vành cấp cứu chúng tôi quyết định can thiệp 31 ca.
03 ca không can thiệp do: tổn thương nhiều nhánh (01 ca), tổn thương thân chung (02
ca). Cả 3 trường hợp này đều nhồi máu cơ tim trên > 12 giờ, đau ngực dai dẳng.
Bảng 3. Đặc điểm can thiệp mạch vành
Đặc điểm

Giá trị

Đường vào động mạch quay (n(%))

7 (22.6)

Hút huyết khối (n(%))

17 (54.8)

Stent thường (n(%))

8 (25.8)

Stent thuốc (n(%))

22 (70.9)

Thời gian cửa bóng (phút) (TB ± ĐLC)

136.0 ± 35.3

Thời gian cửa bóng < 90 phút (n(%))
Thời gian thủ thuật (phút) (TB ± ĐLC)

5 (16.1)
78.3 ± 40.3

Vị trí can thiệp (n(%))
-

Động mạch liên thất trước

-

Động mạch mũ

-

Động mạch vành phải

Biến chứng thủ thuật (cần xử trí cấp cứu) (n(%))
Có 01 trường hợp không đặt stent được do huyết khối đoạn xa RCA.

12 (38.7)

1 (3.2)
18 (58.1)
1 (3.2)


10

Tỷ lệ thành công của can thiệp cấp cứu đặt stent mạch vành
Bảng 4. Tỷ lệ thành công
Thành công

Giá trị

Hình ảnh (n(%))

30 (96.7)

Thủ thuật (n(%))

29 (93.5)

Lâm sàng (n(%))

29 (93.5)

Trong trường hợp được đặt stent mạch vành, chúng tôi ghi nhận;
01 trường hợp dòng chảy sau can thiệp TIMI 2, diễn tiến lâm sàng sau đó bệnh ổn.
-

02 trường hợp có biến chứng rung thất, nhồi máu cơ tim tái phát  xin về

BÀN LUẬN
Đặc điểm chung
Bảng 5. Đặc điểm chung các nghiên cứu
Chúng tôi

BV Chợ

TT Tim

BV ĐH Y

BV Khánh

Rẫy[5]

mạch Huế[3]

Dược TP

Hòa[8]

HCM[2]
Tuổi trung bình

63.9

61.4

65

61.8

60

Giới nam

76.5

76.4%

80%

72%

75%

191 phút

< 6 giờ

Thời gian khởi
phát – nhập viện
Nhồi máu cơ tim

271 phút

chiếm 78.3%
55.9%

43.3%

42%

44.1%

56.7%

48%

thành dưới
Nhồi máu cơ tim
thành trước
Tuổi, giới nam trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các tác giả đã nghiên
cứu trước. Vùng nhồi máu cơ tim thành dưới của chúng tôi nhiều hơn so với các nghiên
cứu khác
Thời gian khởi phát đến vào viện trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn các nghiên cứu
khác, có thể điều kiện di chuyển của người bệnh có khó khăn hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 9 trường hợp tụt huyết áp, sốc tim, 7 trường hợp có
rung thất, nhanh thất khi vào viện chiếm tỷ lệ cao (26.5%, và 20.5%) so với thống kê tại
New York, Hoa Kỳ năm 2008 – 2010 tỷ lệ rối loạn huyết động chiếm 3.37%, rung thất
0.4% trường hợp được can thiệp[12]. Những trường hợp này đúng chỉ định cấp cứu theo
khuyến cáo[13] nên chúng tôi vẫn mạnh dạn tiến hành.


11

Đặc điểm thủ thuật chụp – can thiệp mạch vành
Bảng 6. Đặc điểm thủ thuật chụp – can thiệp mạch vành các nghiên cứu
Chúng tôi

Đường vào ĐM quay

BV Chợ

BV ĐH Y Dược

BV

Rẫy[5]

TP Hồ Chí

Khánh

Minh[2]

Hòa[8]

78.2 phút

131 phút

22.6%

47.06%

Thời gian cửa bóng

136 phút

44 phút

Thời gian thủ thuật

78.3 phút

76 phút

50 phút

Đường vào động mạch đùi chúng tôi còn dùng nhiều so với các nghiên cứu khác. Chúng
tôi sẽ tăng đường vào động mạch quay hơn trong thời gian tới.
Thời gian cửa bóng trong nghiên cứu của chúng tôi gần tương đương với các nghiên cứu
trong nước. Trong nghiên cứu thời gian cửa bóng tại 6 trung tâm can thiệp phía Nam –
Việt Nam, Võ Thành Nhân ghi nhận thời gian trung bình là 154 phút, trung vị là 125 phút
[4]. Thời gian cửa bóng của chúng tôi cao so với khuyến cáo (< 90 phút)[11, 13]. Có
16.1% ca có thời gian cửa bóng < 90 phút.
Các phương pháp giảm thời gian được cho là: đo ECG trước nhập viện, chuyển bệnh
vượt qua khoa Cấp cứu, tại khoa Cấp cứu: xử lý ưu tiên và đo ngay ECG, khoa cấp cứu
khởi động trực tiếp phòng thông tim, hệ thống báo động báo động kích hoạt ê kíp can
thiệp, ê kíp can thiệp khẩn trương, qui trình thực hiện can thiệp, phản hồi dữ kiện nhanh
chon, tiếp cận dựa vào nhóm, vai trò ban điều hành[1]. Tại BV chúng tôi đang cố gắng
thực hiện với cân nhắc phù hợp các qui chế của ngành.
Thời gian can thiệp của chúng tôi cũng tương đương các nghiên cứu khác.
Tỷ lệ thành công của can thiệp cấp cứu đặt stent mạch vành
Bảng 7. Tỷ lệ thành công các nghiên cứu
Thành công về lâm sàng
Chúng tôi

93.5%

BV Chợ Rẫy[5]

96.3%

Viện Tim mạch QG[9]

91.6%

BV Khánh Hòa[8]

91%

Tỷ lệ thành công về lâm sàng của chúng tôi cũng tương đương các nghiên cứu khác trong
nước.


12

KẾT LUẬN
Qua 6 tháng triển khai can thiệp cấp cứu nhồi máu cơ tim cấp tại BV Tim mạch An
Giang (từ tháng 03 đến tháng 08/2014), chúng tôi đã tiến hành 34 trường hợp:
Tuổi trung bình 63.9 ± 14.3, nam 76.5%, có 31 ca được đặt stent mạch vành
(91.1%) với động mạch liên thất trước 38.7%, động mạch mũ 3.2%, động mạch vành
phải 58.1%.
-

Thời gian cửa bóng đạt 136.0 ± 35.3 phút, thời gian thủ thuật 78.3 ± 40.3 phút.

-

Tỷ lệ thành công về lâm sàng 93.5%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
Trần Hòa,Võ Thành Nhân (2011), Can thiệp mạch vành tiên phát trong nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, trong Can
thiệp động mạch vành trong thực hành lâm sàng, Đặng Vạn Phước, Châu Ngọc Hoa,Trương Quang Bình, NXB Y học. p. 119158.
2.
Trần Hòa, et al. (2012). Kết quả can thiệp động mạch vành tiên phát (thì đầu) trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp ST
chênh lên tại Bệnh viện Đại học Thành phố Hồ Chí Minh. Kỷ yếu báo cáo khoa học Hội nghị Tim mạch toàn quốc lần thứ XIII 2012. (92).
3.
Nguyễn Cửu Lợi,Nguyễn Lưu Xuân Phương (2010). Đánh giá hiệu quả can thiệp mạch vành cấp cứu trong nhồi máu
cơ tim cấp tại Trung tâm Tim mạch Huế. Y học Việt Nam. 375(SĐB chuyên đề Hội phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Việt Nam
- Hội nghị khoa học toàn quốc lần thứ III): p. 652-657.
4.
Võ Thành Nhân, et al. (2011). Thời gian tái thông trong trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp tại một số trung tâm tim
mạch ở miền Nam Việt Nam (REPERFUSION - TIME study). Hội nghị khoa học kỹ thuật lần 28 - Đai học Y Dược TP Hồ Chí
Minh.
5.
Đặng Vạn Phước,Võ Thành Nhân (2003). Can thiệp mạch vành cấp cứu trong nhồi máu cơ tim cấp - Nhân 34 trường
hợp tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Y Học TP Hồ Chí Minh. 7(1): p. 40-45.
6.
Hoàng Phương (2012). Kết quả ứng dụng, hình thành và phát triển kỹ thuật can thiệp động mạch vành qua da tại Việt
Nam. Kỷ yếu báo cáo khoa học Hội nghị Tim mạch toàn quốc lần thứ XIII - 2012. p. 98.
7.
Đoàn Thái,Đặng Vạn Phước (2006), Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, trong Bệnh động mạch vành trong thực
hành lâm sàng, Đặng Vạn Phước, NXB Y học. p. 251-287.
8.
Huỳnh Văn Thưởng,Nguyễn Vĩnh Phương (2010). Can thiệp thì đầu trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp tại Bệnh viện

đa khoa tỉnh Khánh Hòa (4/2009 đến 4/2010). Kỷ yếu báo cáo khoa học Hội nghị Tim mạch Quốc gia việt Nam lần thứ XII 2010. p. 72.
9.
Nguyễn Quang Tuấn,Vũ Kim Chi (2007). Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da
trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp. Y học thục hành. 5(571+572): p. 97-99.
10.
Phạm Nguyễn Vinh, et al. (2011). Nghiên cứu quan sát điều trị bệnh nhân nhập viện do hội chứng mạch vành cấp
(MEDI - ACS study). Tạp chí Tim mạch học Việt Nam. 59: p. 12-25.
11.
William Wijns, et al. (2010). Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal. 31: p. 2501-2555.
12.
Spencer King,Gary Walford, Percutaneous coronary interventions (PCI) in New York State 2008 - 2010. 2012, New
York State Department of Health.
13.
O'Gara, P.T., et al. (2013). 2013 ACCF/AHA guideline for the Management of ST - Elevation Myocardial Infarction: A
Report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
Circulation. 127: p. e362-e425.
14.
Smith SC Jr, Dove JT, Jacobs AK (2001). AHA/ACC guidelines for percutaneous coronary intervention: A report of
the American Heart Association Task Force on Practices Guidelines (Committee to revise the 1993 Guidelines for Percutaneous
Transluminal Coronary Angiography). J Am Coll Cardiol. 37: p. 2239i-lxvi.


13

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG NGƯỜI BỆNH
PHÌNH BÓC TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
TẠI KHOA CC- HSTC-CĐ BVTMAG
Bs Bùi Hữu Minh Trí, Bs Nguyễn Thành Tuyên, Bs Trần Trinh Thám.

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân nghi phình bóc tách ĐMC ngực bụng, xác
định tỷ lệ phù hợp giữa chẩn đoán tại BVTM và tuyến trên.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: mô tả loạt ca bệnh nhân nhập viện khoa CC HSTC&CĐ trong thời gian từ
tháng 04/2013 đến 10/2014 có lâm sàng, CLS nghĩ nhiều phình bóc tách ĐMC ngực bụng.
Kết quả: có 20 ca được ghi nhận. Đặc điểm lâm sàng: tuổi trung bình 66,65±15,66, nam 50%, đau ngực 95% trong
đó 35% điển hình. Đặc điểm cận lâm sàng ghi nhận : ECG không đặc hiệu 80%, quai ĐMC rộng trên Xquang 50%,
tràn dịch màng ngoài tim 10%, hở van ĐMC 20%, CT scan phình bóc tách ĐMC ngực type A 25%, type B 70%,
phình bóc tách ĐMC bụng 15%. Có 10 ca được chuyển tuyến trên, tỷ lệ phù hợp giữa chẩn đoán tại BVTM và tuyến
trên 90%.
Kết luận: đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng người bệnh phình bóc tách ĐMC không điển hình, chẩn đoán dựa vào
CT scan. Tỷ lệ phù hợp giữa chẩn đoán tại BVTM và tuyến trên 90%.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phình bóc tách động mạch chủ (ĐMC) được mô tả hơn 200 năm trước bởi Morgagni[1].
Theo báo cáo bệnh tật toàn cầu 2010 tỷ lệ tử vong do phình ĐMC và bệnh ĐMC tăng từ
2.49/ 100,000 đến 2.78/ 100,000 trong khoảng thời gian từ năm 1990 đến 2010[2]. Đây
là một bệnh cảnh khó và thường lầm với hội chứng mạch vành cấp, nhưng diễn biến đa
dạng, dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh khác, tiên lượng nặng nếu không phẫu thuật kịp
thời[3].
Gần đây, có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý này, cũng như có nhiều
khuyến cáo của ACC/AHA (2010)[4] hay ESC (2014)[5].
Nhận biết sớm để có hướng xử lý tốt cho người bệnh, đặc biệt tại bệnh viện chuyên khoa
tim mạch là yêu cầu cần thiết. Đó là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu này, nhằm tổng
kết rút kinh nghiệm trong chẩn đoán những ca phình bóc tách ĐMC trong thời gian qua.


14

Mục tiêu nghiên cứu:
1.

Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân nhập tại khoa CC

HSTC&CĐ nghi phình bóc tách ĐMC.
2.

Xác định tỷ lệ phù hợp giữa chẩn đoán tại BVTM và tuyến trên.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu: Tất cả các bệnh nhân nhập viện khoa CC HSTC&CĐ trong thời
gian từ tháng 04/2013 đến 10/2014 có lâm sàng, cận lâm sàng nghĩ nhiều phình bóc tách
ĐMC ngực bụng.
Thiết kế nghiên cứu: Mô tả loạt ca bệnh( case series)
Tiến hành nghiên cứu:
-

Tất cả người bệnh nhập viện khoa CC HSTC&CĐ trong thời gian nghiên cứu có

chẩn đoán phình bóc tách ĐMC được đưa vào nghiên cứu.
-

Thu thập dữ liệu theo mẫu dựa vào hồ sơ bệnh án.

-

Điện thoại người nhà người bệnh sau chuyển viện 1 tuần để hỏi về chẩn đoán và

kết quả điều trị tuyến trên.
Xử lý số liệu: bằng phần mềm Microsoft Excel 2010.
KẾT QUẢ

Trong thời gian từ tháng 04/2013 đến 10/2014 có tất cả 20 người bệnh được thu thập số
liệu.
Đặc điểm chung :
-

Tuổi trung bình : 66,65±15,66. Tuổi nhỏ nhất là 38, lớn nhất là 92

-

Giới : Nam/ nữ = 10/10 (50%/50%)

-

Chẩn đoán : 17 phình bóc tách ĐMC ngực, 02 phình bóc tách ĐMC ngực – bụng,

01 phình bóc tách ĐMC bụng.


15

Triệu chứng lâm sàng
Bảng 1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng

Tần suất

Tỷ lệ

Đau ngực đột ngột,dữ dội,lan sau lưng

7

35%

Đau ngực không điển hình

12

60%

Không đau ngực

1

5%

Chênh lệch M,HA 2 tay

0

0%

Dấu thần kinh định vị

1

5%

Ngất

0

0%

Suy tim

8

40%

Tần suất

Tỷ lệ

Dầy thất trái

4

20%

Nhồi máu cơ tim

0

0%

Không đặc hiệu

16

80%

D-dimer >0,5µg/ml

4

20%

Xquang: quai ĐMC > 9 cm

10

50%

Siêu âm: Tràn dịch màng ngoài tim

2

10%

Siêu âm tim: Hở van ĐMC

4

20%

Stanford Type A

5

25%

Stanford Type B

15

75%

Cận lâm sàng
Bảng 2. Cận lâm sàng
Cận lâm sàng
Điện tâm đồ

CT ngực bụng cản quang

Tỷ lệ chẩn đoán phù hợp giữa Bệnh viện Tim mạch và tuyến trên:
-

Có 10 trường hợp (50%) người bệnh được chuyển tuyến trên xác định chẩn đoán

và điều trị.
-

Chẩn đoán phù hợp với tuyến trên: 9 trường hợp (90%).


16

Kết quả xử trí tuyến trên:
-

Nội khoa: 8 trường hợp (80%).

-

Phẫu thuật: 2 trường hợp (20%), 2 trường hợp đều phẫu thuật thành công.

BÀN LUẬN
Đặc điểm chung
Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi trung bình là: 66,65, nam chiếm 50%.
Trong nghiên cứu IRAD tuổi trung bình 63, nam chiếm 65%[6].
Tuổi nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương, tỷ lệ nam tương đương nữ trong khi
các nghiên cứu đều cho rằng nam cao hơn.
Triệu chứng lâm sàng
Đau ngực: theo y văn là triệu chứng thường gặp nhất, xuất hiện ở 90% bệnh nhân phình
tách ĐMC.Vị trí : thường ở giữa ngực phía trước (80%), sau lưng (40%), bụng
(25%),phụ thuộc vào vị trí ĐMC bị phình tách (tách thành ĐMC lên thường đau ngực
phía trước, tách thành ĐMC xuống thường gây đau ngực phía sau, đau lưng, đau
bụng).Cảm giác đau : có thể đau chói, dữ dội như dao đâm. Cảm giác đau khi tách ĐMC
ít khi lan lên cổ, vai, xuống cánh tay như cơn đau thắt ngực điển hình của hội chứng
mạch vành cấp.Hướng lan : ra sau lưng, xuống bụng, bẹn và đùi chỉ điểm cho quá trình
tách thành ĐMC lan đi xa.Cơn đau dữ dội này giảm đi rồi đột ngột dữ dội trở lại là dấu
hiệu xấu, chứng tỏ rằng túi phình đã vỡ vào xoang màng phổi hoặc màng tim gây chèn ép
tim cấp và đe dọa tử vong[5].
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ đau ngực gặp ở 95% người bệnh. Tuy nhiên đau
ngực điển hình chỉ gặp 35%. Có thể do: kinh nghiệm chẩn đoán, tỷ lệ phình bóc tách type
A thấp, trong khi theo nghiên cứu IRAD phình bóc tách type A đau ngực điển hình chiếm
tỷ lệ cao hơn (80% so với 70%)[6].
Chúng tôi không ghi nhận chênh lệch huyết áp. Tỷ lệ này theo IRAD là 15.1%[6].
Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 1 trường hợp có dấu thần kinh định vị nghi

chiếm 5% tương tự nghiên cứu IRAD 4.7%[6].
Tỷ lệ ngất chiếm khoảng 15% người bệnh type A, < 5% type B [5], chúng tôi lại không
ghi nhận dấu hiệu này.


17

Suy tim trong phình bóc tách ĐMC thường có liên quan hở van ĐMC, thường gặp ở type
A. Theo y văn chiếm tỷ lệ < 10%[5], IRAD ghi nhận 6.6%[6], chúng tôi ghi nhận chiếm
tỷ lệ 40%, cần tìm hiểu thêm.
Cận lâm sàng :
Điện tâm đồ : chúng tôi không ghi nhận dấu hiệu thiếu máu/ nhồi máu cơ tim trong khi
theo y văn có thể gặp ở 10 -15%. Dày thất trái trong nghiên cứu chúng tôi chiếm 20%,
IRAD 26.1% tương tự chúng tôi. Thay đổi ST không đặc hiệu, theo chúng tôi chiếm
80%, IRAD ghi nhận 41.4%, thấp hơn chúng tôi.
D-dimer:có chẩn đoán loại trừ.Nếu kết quả <0,5µg/ml thì khả năng xảy ra bóc tách là rất
thấp. Trong nghiên cứu của chúng tôi làm 4 cas đều dương tính.Theo guideline 2010, Ddimer được chỉ định cho người bệnh có chỉ số nguy cơ thấp (0-1), huyết động ổn[4].
Trong thực hành lâm sàng, chỉ số nguy cơ chưa được chú ý.
X –quang ngực : Có tính chất gợi ý chứ không có giá trị chẩn đoán xác định. Tiêu chuẩn
gợi ý là >9cm. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ là 50% có quai ĐMC>9cm. Nghiên
cứu IRAd ghi nhận 61.6%[6] tương tự chúng tôi.
Siêu âm tim: chúng tôi chỉ ghi nhận tràn dịch màng ngoài tim và hở van ĐMC chiếm tỷ
lệ lần lượt 10% và 20%. Theo y văn, siêu âm tim qua thành ngực có thể phát hiện phình
bóc tách với độ nhạy 77 - 80%, độ đặc hiệu 93 – 96%, siêu âm qua thực quản có độ nhạy
99%, độ đặc hiệu 89%[5].
Tràn dịch màng ngoài tim theo y văn chiếm 20%[5], hở van ĐMC theo nghiên cứu IRAD
chiếm 31.6%[6] đều cao hơn chúng tôi.
CT ngực bụng có cản quang : Có độ nhạy từ 86-88% và độ đặc hiệu từ 75-94% để chẩn
đoán tách thành động mạch chủ , với các biểu hiện: hình ảnh cột thuốc cản quang bị tách
rời hoặc xoắn vặn, dòng chảy lờ đờ hoặc không, không ngấm hết thuốc cản quang ở các

mạch máu chính.
Trong nghiên cứu của chúng tôi chụp 20 cas. Phình bóc tách ĐMC ngực chúng tôi ghi
nhận type A 5 cas, type B 15 cas. Trong 15 cas type B : 12 cas chỉ bóc tách ĐMC đoạn
ngực, phình bóc tách động mạch chủ ngực-bụng 2 cas, chỉ tách ĐMC bụng là 1 cas.
Độ nhạy, độ đặc hiệu cho phát hiện phình bóc tách theo y văn có thể đến 93% và 98% tùy
thế hệ máy CT[5].


18

Tỷ lệ phù hợp chẩn đoán với tuyến trên
Tại BV Tim mạch, chẩn đoán chúng tôi chủ yếu dựa vào CT scan.
Trong 10 cas được chẩn đoán và chuyển tuyến trên xác định chẩn đoán có 9 trường hợp
thống nhất chẩn đoán chúng tôi chiếm tỷ lệ 90%, như vậy cũng chấp nhận được.
Riêng 1 trường hợp có triệu chứng lâm sàng đau ngực rất dữ dội,lan sau lưng có kết quả
CT ngực là :TD Xảo ảnh vùng gốc ĐMC,chẩn đoán phân biệt bóc tách ĐMC ngực đoạn
lên giai đoạn sớm.
KẾT LUẬN
Qua khảo 20 trường người bệnh được chẩn đoán phình bóc tách ĐMC tại BV Tim mạch
An Giang, chúng tôi ghi nhận:
-

Đặc điểm lâm sàng: tuổi trung bình 66,65±15,66, nam 50%, đau ngực 95% trong

đó 35% điển hình. Đặc điểm cận lâm sàng ghi nhận : ECG không đặc hiệu 80%, quai
ĐMC rộng trên Xquang 50%, tràn dịch màng ngoài tim 10%, hở van ĐMC 20%. Chẩn
đoán dựa vào CT scan với phình bóc tách ĐMC ngực type A 25%, type B 75%.
-

Tỷ lệ phù hợp giữa chẩn đoán tại BVTM và tuyến trên 90%.

Tài liệu tham khảo
1. Aciermo LJ (1994). The history of Cardiology. New York, NY, Parthenon Publishing Group.
2. Sampson UKA, Norman PE, Fowkes GR et al (2014) Global and regional burden of aortic dissection and aneurysms. Global
Heart (8): 171 – 180.
3. Pretre R, Von Segesser LK (1997). Aortic dissection. Lancet 349 : 1461 – 1464.
4. Hiratza LF, Barkis GL, Beckman JA, et al. (2010). 2010 ACCF/ AHA/AATS/ACR/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for
the diagnosis and management of patients with Thoracic Aortic Disease: a report of the American College of Cardiology
Foundation/ American Heart Association Task Force on Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American
College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surrgeons, and Society for Vascular
Medicine. Circulation 2010;121:e266 – e369.
5. Raimund E, Victor A, Catherine B, et al (2014) . 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases.
6. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM , et al (2000). The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): New
Insights Into an Old Disease. JAMA 2000; 283:897-903.


19

KẾT QUẢ CHỤP & CAN THIỆP MẠCH VÀNH SAU ĐIỀU TRỊ
TIÊU SỢI HUYẾT TRONG NMCT CẤP ST CHÊNH LÊN
BS Bùi Hữu Minh Trí , BS Đoàn Thành Thái, BS Huỳnh Quốc Bình
TÓM TẮT
Nền tảng: Đánh giá hiệu quả TSH bằng cải thiện dòng chảy TIMI cũng như kết quả can thiệp hẹp mạch vành tồn
lưu sau TSH chưa được nghiên cứu tại BVTM An Giang.
Mục tiêu: 1.Hiệu quả TSH qua dòng chảy TIMI. 2.Giá trị tiêu chí TSH thành công trên ECG trong dự báo TIMI 3
ĐMV thủ phạm 3.Kết quả PCI ĐMV thủ phạm sau TSH. Kết quả: Từ 7/13 đến 10/14 có 16 BN STEMI, tuổi TB
60.8±10.3 hầu hết là nam được xử trí ban đầu với TSH và sau đó được chụp ĐMV±PCI. Ngoài 3 BN có ĐMV bình
thường, ĐMV thủ phạm phân bố đều cho 3 nhánh với hẹp tồn lưu ý nghĩa ở 12 BN và hẹp ĐMV không thủ phạm ở 7
BN. Dòng chảy TIMI 3 đạt được ở 4 BN. TSH thành công theo tiêu chí ECG có khả năng dự báo TIMI 3 ở ĐMV thủ

phạm với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 58%, giá trị dự báo (+) 44.4%, giá trị dự báo (-)100%. PCI được thực hiện
thành công cho 12 BN (75%) có hẹp tồn lưu ĐMV thủ phạm. Kết luận: Điều trị TSH đạt TIMI 3 ở 4 BN (25%). Tiêu
chí ECG đánh giá hiệu quả TSH có độ nhạy và giá trị dự báo âm tính cao trong tiên lượng TIMI 3 tại ĐMV thủ
phạm sau điều trị TSH. Các kết quả bước đầu cho thấy cần đẩy mạnh chiến lược dược-can thiệp trong xử trí
STEMI.
Từ viết tắt: TSH: thuốc tiêu sợi huyết; BVTM: bệnh viện tim mạch; ECG: điện tâm đồ; ĐMV: động mạch vành; STEMI: ST
elevation myocardial infarction- NMCT ST chênh lên; PCI: percutaneous coronary intervention- can thiệp mạch vành qua da.
BN: bệnh nhân

ABSTRACT: Results of coronary angiography and PCI of cuprit arteries after fibrinolytic therapy in patients
with STEMI at An Giang CV hospital.
Background: Improvement of TIMI flow with fibrinolytic therapy (FT) in STEMI patients and results of PCI for
residual stenosis of culprit coronary arteries have not been evaluated at An Giang CV hospital. Objectives: 1.
Evaluation of fibrinolytic therapy efficacy by TIMI flow 2.ECG criteria of FT’s success in predicting TIMI 3 flow 3.
Results of PCI for residual stenosis of culprit arteries. Results: From 7/13 to 10/14, 16 STEMI patients-mostly men
and mean age 60.8±10.3 were initially managed with FT and subsequently underwent coronary angiography±PCI.
Culprit arteries similarly documented in 3 branches and residual stenosis was found in 12 patients except for 3
patients with normal coronary arteries. TIMI 3 were documented in 4 patients (25%) and ECG criteria of FT’s
success had sensitivity of 100%, specificity of 58%, positive predictive value (PPV) of 44% and negative predictive
value (NPV) of 100% in predicting TIMI 3 in culprit arteries after FT. PCI was successfully performed in 12
patients (75%) with residual stenosis in culprit arteries. Conclusions: TIMI 3 was achieved in 4 (25%) patients with
FT. ECG criteria of FT’s success had high sensitivity and NPV in predicting TIMI 3 in culprit arteries after FT.
These preliminary results supported the implementation of pharmacoinvasive strategy for STEMI at An Giang CV
hospital


20

ĐẶT VẤN ĐỀ:
Điều trị tái tưới máu với thuốc tiêu sợi huyết (TSH) và can thiệp mạch vành qua da

(PCI: percutaneous coronary intervention) thì đầu trong cửa sổ thời gian đã được xác
định là có ST elevation myocardial infarction) [1,2]. Các dữ liệu hiện nay cho thấy PCI
thì đầu có lợi ích vượt trội so với TSH trong cải thiện kết cuộc lâm sàng ngắn hạn cũng
như dài hạn của bệnh nhân (BN) STEMI và ít có biến chứng, tác dụng phụ hơn [3,4]. Tuy
vậy việc thực hiện PCI thì đầu không phải dễ dàng khả thi đối với nhiều cơ sở y tế ngay ở
các nước phát triển [1,2]. Một số các nghiên cứu gần đây cho thấy TSH trước nếu PCI
khó khả thi trong cửa sổ thời gian quy định và sau đó thực hiện chụp động mạch vành
(ĐMV) ±PCI trong vòng 24 giờ sau hoặc muộn hơn cũng cải thiện kết cuộc lâm sàng
ngắn hạn và trung hạn. [5-8]. Các dữ liệu này đã tạo tiền đề cho chiến lược phối hợp
thuốc TSH và PCI còn gọi là chiến lược dược-can thiệp ( Pharmacoinvasive strategy)
hiện đã được các hội chuyên khoa tim mạch ( Hội tim mạch châu Âu:ESC, Hội tim mạch
Hoa Kỳ: AHA) đưa vào trong các hướng dẫn thực hành [1,2]. Tại BV Tim mạch An
Giang, thuốc TSH trong điều trị STEMI bắt đầu được sử dụng từ 2004 với hiệu quả cũng
như tần suất các tác dụng phụ tương tự như trong y văn và đã mang lại nhiều kết quả tích
cực [9,10]. Dù vậy, hiệu quả TSH chỉ được đánh giá bằng ECG và cải thiện triệu chứng,
việc đánh giá cải thiện dòng chảy (TIMI flow) cũng như tổn thương mạch vành tồn lưu
chưa thực hiện được do chưa có phương tiện chụp ĐMV.
Từ 7/2013, BV Tim mạch An Giang bắt đầu triển khai chụp ĐMV và thực hiện PCI.
Đến tháng 10/2014 đã có

khoảng 400 BN được chụp ĐMV trong đó khoảng 30 BN

được thực hiện PCI thì đầu và cấp cứu [11]. Tuy vậy, PCI thì đầu toàn thời gian (24
giờ/ngày, 7 ngày/tuần) hiện tại vẫn chưa khả thi do các khó khăn từ phía BV cũng như từ
phía BN. Bên cạnh đó, đa số các BN STEMI chưa được hưởng lợi từ điều trị tái tưới
máu, cụ thể là ở tuyến dưới đều chưa được dùng TSH, lúc chuyển lên BV Tim mạch thì
đã quá cửa sổ điều trị TSH cũng như PCI thì đầu. Để nâng cao hiệu quả điều trị tái tưới
máu cho BN STEMI tại An Giang, cần thiết phải áp dụng chiến lược dược can thiệp dựa
theo các quy trình của các hội tim mạch châu Âu và Hoa Kỳ [1,2]. Xuất phát từ tình hình
thực tế trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với các mục tiêu như sau:

21

-

Đánh giá hiệu quả TSH qua mức độ tái thông ĐMV (dòng chảy TIMI) bằng chụp
ĐMV.

-

Giá trị tiêu chí TSH thành công trên ECG trong dự báo mức độ tái thông hoàn
toàn ĐMV thủ phạm (TIMI 3) sau TSH

-

Kết quả PCI ĐMV thủ phạm sau điều trị TSH

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu:
Tất cả BN STEMI đã được điều trị TSH, có chụp ĐMV/PCI tại khoa TMCT từ 7/201310/2014.
2.Thiết kế nghiên cứu: Từ 7/13-3/14: mô tả hồi cứu, từ 3/14-10/14 mô tả cắt ngang.
3.Thu thập dữ liệu:
- Đặc điểm BN: tuổi, giới, hình thức NV, yếu tố nguy cơ. Thời gian từ lúc có triệu chứng
đến lúc nhập viện (symptom-to-door), vị trí NMCT, điểm TIMI, TnT
- Xác định tỷ lệ TSH thành công theo tiêu chí ECG: nếu CĐ có ST ↑ cao nhất giảm
≥50% thời điểm 3h từ khi bắt đầu truyền TSH.
- Kết quả chụp ĐMV: thời điểm chụp, ĐMV thủ phạm, dòng chảy TIMI (1, 2, 3) và tổn
thương tồn lưu tại ĐM thủ phạm, tổn thương ĐM không thủ phạm.
- Tính tỷ lệ TSH thành công theo dòng chảy TIMI ở ĐM thủ phạm (TIMI 3).

- Xác định giá trị dự báo tiêu chí TSH thành công trên ECG đối với TIMI 3 ở ĐM thủ
phạm: tính độ nhạy, độ đặc hiệu , giá trị dự báo (+),giá trị dự báo (-)
- PCI tại ĐM thủ phạm: số stent, loại stent (BMS: stent thường, DES: stent phủ thuốc),
kết quả: tỷ lệ thành công chụp mạch, thủ thuật, lâm sàng
- Kết cuộc lâm sàng tại BV: xuất viện ổn, nặng chuyển tuyến trên, tử vong
4. Xử lý số liệu:
Theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 16.0. Biến định tính biểu diễn
bằng tần số và tỷ lệ phần trăm. Biến định lượng biểu diễn bằng giá trị trung bình, trung vị
và độ lệch chuẩn.


22

KẾT QUẢ
Có tổng số 16 BN với tuổi trung bình là 60.8 ±10.3 năm trong đó có 15 nam ( 93.7%),
nữ : 1 (6.3%). Có 6 BN (37.5%) tự đến BV và 10 BN (62.5%) do tuyến dưới chuyển đến.
Thời gian điều trị TB tại BV: 7.4 ± 3 ngày. Thời gian symptom-to-door: 5 giờ 16 phút ±
1 giờ 15 phút. Vị trí NMCT thành dưới chiếm đa số các trường hợp (7- 43%) (Bảng 2).
Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ - tiền sử bệnh
Yếu tố

n (%)

Hút thuốc

13 (81.3)

RLCH lipid

13 (81.3)

Tăng HA

11 (68.8)

ĐTĐ type 2

0

NMCT cũ/ BTTMCB

1 (6.3)

Suy thận mạn

0

TBMN cũ

0

Bảng 2: Vị trí NMCT theo ECG - Phân nhóm nguy cơ TIMI
Vị trí

n (%)

TIMI

n (%)

Thành dưới

7 (43.8)

NC thấp

7 (43.7)

Trước bên- trước bên cao

2 (12.5)

NC trung bình

7 (43.7)

Thành trước

3 (18.7)

NC cao

2 (12.6)

Trước rộng

2 (12.5)

Thành dưới-sau thực

2 (12.5)

Hầu hết BN đều được dung đủ liều TSH kèm kháng tiểu cầu kép và kháng đông với
LMWH. Có 9 (56.2%) BN TSH thành công theo tiêu chí ECG (bảng 3).


23

Bảng 3: Điều trị chống huyết khối- TSH
Thuốc

n (%)

Kháng tiểu cầu kép
Kháng đông (LMWH)
TSH
Đủ liều
Tạm ngưng
Hiệu quả TSH tiêu chí ECG
Có
Không
Tác dụng phụ TSH
Tụt HA nhẹ
Chảy máu nhẹ

16 (100)
13 (81.2)
15 (93.7)
1 (6.3)
9 (56.2)

7 (43.8)
1 (6.3)
1 (6.3)

Thời điểm chụp ĐMV/PCI trong vòng 24 giờ: 4 (25%), 24-72 giờ: 6 (37.5%), sau 72
giờ: 6 (37.5%) (Bảng 4). Tình trạng BN trước chụp ĐMV/PCI: 16/16 (100%) ổn định. Có
3 BN ĐMV hoàn toàn bình thường và ĐMV thủ phạm phân bố tương đối đồng đều cho 3
nhánh. Dòng chảy TIMI 3 đạt được ở 4 (25%) BN, TIMI 2 ở 10 BN (62.5%). Hẹp tồn lưu
ý nghĩa ghi nhận ở 12 (75%) BN (bảng 5,6)

Bảng 4: Hiệu quả TSH -Thời điểm chụp ĐMV/PCI

Hiệu quả TSH

Thời điểm chụp ĐMV/PCI

theo tiêu chí ECG

≤24 giờ

24-72 giờ

Sau 72 giờ

Không

1

3

3

Có

3

3

3

4

6

6

Tổng số (n=16)


24

Bảng 5: ĐMV thủ phạm và dòng chảy TIMI
ĐMV thủ phạm

n (%)

Dòng chảy TIMI

n (%)

ĐMV bình thường

3 (18.7)

TIMI 1

2 (12.5)

TIMI 2
LAD
5 (31.3)
LAD1
4
TIMI 3
LAD2,3
1
LCX
4 (25)
LCX1
1
LCX2,3
3
RCA
4 (25)
RCA1
2
RCA2,3
2
LAD: ĐMV liên thất trước. LCX: ĐMV mũ. RCA: ĐMV phải

Bảng 6: Hẹp tồn lưu ĐMV thủ phạm- type tổn thương
Hẹp tồn lưu ĐMV thủ phạm
Bình thường
Hẹp ý nghĩa
Hẹp không ý nghĩa

n (%)
3 (18.7)
12 (75)
1 (6.3)

Type tổn thương
Bình thường
A
B
C
Hẹp ĐMV không thủ phạm
Không
LAD
LCX
Số nhánh tổn thương
Không
Một nhánh
Hai nhánh
Ba nhánh

n (%)
3 (18.7)
8 (50)
4 ((25)

1 (6.3)
n (%)
9 (56.2)
3 (18.8)
4 (25)
n (%)
3 (18.8)
7 (43.7)
6 (37.5)
0

10 (62.5)
4 (25)


25

Bảng 7: Mối liên hệ tiêu chí giữa TSH thành công trên ECG với TIMI 3
TSH thành công
tiêu chí ECG
Có
Không
Tổng

Có
4
0
4

TIMI 3

Không
5
7
12

Tổng
9
7
16

Giá trị dự báo tiêu chí TSH thành công trên ECG đối với TIMI 3 ở ĐM thủ phạm: độ
nhạy: 4/4=100%, độ đặc hiệu: 7/12=58%, giá trị dự báo (+): 4/9=44.4%,giá trị dự báo (-):
7/7=100%.
Bảng 8: Kết quả PCI ĐMV thủ phạm
PCI ĐMV thủ phạm
BMS
DES
Chỉ chụp
Số stent/BN
0
1
2
Thành công ( tổng PCI= 12)
Chụp mạch
Thủ thuật
Lâm sàng

n (%)
7 (43.7)
5 (31.3)

4 (25)
n (%)
4 (25)
11 (68.7)
1 (6.3)
n (%)
12 (100)
12 (100)
12 (100)

PCI ĐMV không thủ phạm: 0. Xuất viện với tình trạng ổn định: 16/16 (100%). Tử vong:
0, biến chứng 0
BÀN LUẬN
Theo khuyến nghị của ESC, các BN được điều trị TSH cho dù thất bại hoặc thành công
dựa vào tiêu chí ECG và lâm sàng đều nên được chụp ĐMV thường qui và thực hiện
PCI nếu có chỉ định [2]. Trong nhóm BN nghiên cứu của chúng tôi, tất cả đều trong tình
trạng ổn định sau điều trị TSH dù có 2 BN ở nhóm nguy cơ TIMI cao khi nhập viện và
như vậy là chỉ định nhóm I ( chắc chắn có lợi) chụp ĐMV thường qui theo ESC. Tỷ lệ
TSH thành công theo tiêu chí ECG trong NC chúng tôi là 9/16 (56%) không khác nhiều
so với dữ liệu của chúng tôi giai đoạn 2007-2010 (67%) và các tác giả nước ngoài [12].
Chụp ĐMV/PCI trong vòng 24 giờ sau TSH được thực hiện cho 4 BN (25%) nhưng chỉ