NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ LỆCH LẠC XƯƠNG HÀM LOẠI III BẰNG PHẪU THUẬT XOAY PHỨC HỢP HÀM TRÊN - HÀM DƯỚI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108



LÊ TẤN HÙNG

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ LỆCH LẠC XƯƠNG HÀM
LOẠI III BẰNGPHẪU THUẬT XOAY PHỨC HỢP
HÀM TRÊN - HÀM DƯỚI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI-2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108



LÊ TẤN HÙNG

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ LỆCH LẠC XƯƠNG HÀM
LOẠI III BẰNGPHẪU THUẬT XOAY PHỨC HỢP

HÀM TRÊN - HÀM DƯỚI

Chuyên nghành: Phẫu thuật Hàm Mặt
Mã số: 62.72.06.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn: PGS.TS. NGUYỄN TÀI SƠN

HÀ NỘI-2015


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu trong luận án này là trung thực, chưa từng công bố.

Tác giả


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn:
- Khoa, Bộ môn Phẫu thuật hàm mặt và Tạo hình Bệnh viện Trung ương
Quân đội 108
- Phòng Sau đại học Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108
- Bệnh viện Răng Hàm Mặt TP.HCM
Đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu để hoàn thành luận án này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Thầy hướng dẫn: PGS. TS. Nguyễn
Tài Sơn đã luôn tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi hoàn thành luận án.
Xin chân thành cảm ơn:

PGS. TS. Nguyễn Bắc Hùng
TS. Vũ Ngọc Lâm
Đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án.
Cuối cùng, xin kính tặng ba mẹ người sinh thành và dạy dỗ con nên người.
Tác giả

Lê Tấn Hùng


MỤC LỤC
Trang phụ bìa

Trang

LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 3
1.1. GIẢI PHẪU XƯƠNG HÀM TRÊN - XƯƠNG HÀM DƯỚI VÀ
CÁC CẤU TRÚC LIÊN QUAN ............................................................... 3
1.1.1.

Giải phẫu xương hàm trên ......................................................... 3

1.1.2.

Xương hàm dưới và hệ cơ nhai ................................................. 5

1.2. LỆCH LẠC XƯƠNG HÀM LOẠI III ............................................ 8
1.2.1.

Hậu quả chức năng và hình thể ................................................. 8

1.2.2.

Phân loại lệch lạc xương hàm loại III ........................................ 8

1.2.3.

Nguyên nhân ............................................................................. 9

1.2.4.

Đánh giá trên phim sọ nghiêng. .............................................. 11

1.3. TIÊU CHUẨN KHUÔN MẶT HÀI HÒA .................................... 14
1.3.1.

Khám lâm sàng ....................................................................... 14

1.3.2.

Phân tích đo sọ........................................................................ 15

1.3.3.

Phân tích khung xương ........................................................... 16

1.3.4.

Phân tích mô mềm .................................................................. 19

1.4. PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH XƯƠNG HÀM TRÊN ............... 20
1.4.1.

Sơ lược lịch sử ........................................................................ 20


1.4.2.

Chỉ định .................................................................................. 22

1.4.3.

Cấp máu cho xương hàm trên sau khi cắt rời .......................... 22

1.4.4.

Thay đổi mô mềm sau phẫu thuật ........................................... 24

1.5. PHẪU THUẬT CHỈNH XƯƠNG HÀM DƯỚI ........................... 24
1.5.1.

Sơ lược lịch sử ........................................................................ 24

1.5.2.

Chỉ định .................................................................................. 27

1.5.3.

Cấp máu cho xương hàm dưới sau khi cắt rời ......................... 28

1.5.4.

Thay đổi mô mềm sau phẫu thuật xương hàm dưới ................. 28

1.6. BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT CHỈNH HÀM ................... 29
1.6.1.

Trong lúc phẫu thuật ............................................................... 29

1.6.2.

Giai đoạn hậu phẫu ................................................................. 30

1.6.3.

Sau khi xuất viện .................................................................... 31

1.7. TÁI PHÁT SAU PHẪU THUẬT CHỈNH HÀM .......................... 32
1.7.1.

Xương hàm trên ...................................................................... 32

1.7.2.

Xương hàm dưới ..................................................................... 32

1.7.3.

Tái phát khớp cắn ................................................................... 33

1.8. TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ LỆCH LẠC XƯƠNG HÀM LOẠI III . 34
1.8.1.

Điều trị lệch lạc xương hàm loại III theo kỹ thuật truyền thống .. 34

1.8.2.

Điều trị lệch lạc xương hàm loại III bằng phẫu thuật xoay phức

hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ .................................. 35
1.8.3.

Tâm xoay giải phẫu................................................................. 37

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 44
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ....................................................... 44
2.1.1.

Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân ............................................... 44

2.1.2.

Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................. 44

2.1.3.

Cỡ mẫu ................................................................................... 44


2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................. 45
2.2.1.

Thiết kế nghiên cứu ................................................................ 45

2.2.2.

Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................... 45

2.2.3.

Trang thiết bị và dụng cụ ........................................................ 46

2.2.4.

Thu thập kết quả ..................................................................... 46

2.3. QUI TRÌNH ĐIỀU TRỊ ................................................................. 51
2.3.1.

Lập kế hoạch phẫu thuật và dự kiến kết quả ............................ 51

2.3.2.

Vô cảm ................................................................................... 52

2.3.3.

Các bước kỹ thuật ................................................................... 53

2.3.4.

Chăm sóc hậu phẫu ................................................................. 58

2.4. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ .................................... 59
2.4.1.

Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo

chiều kim đồng hồ ................................................................................. 59
2.4.2.

Sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên, hàm dưới .. 60

2.4.3.

Đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật ........................................... 60

2.5. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ................ 62
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ............................................................ 62
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ........................................................................... 64
3.1. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật ................................................ 64
3.2. Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều

kim đồng hồ .............................................................................................. 68
3.3. Sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên, hàm dưới .... 73
3.4. Kết quả sau phẫu thuật ..................................................................... 76
3.5. Biến chứng ....................................................................................... 83
Chương 4 BÀN LUẬN .............................................................................. 89
4.1. Đặc điểm dịch tễ lâm sàng ............................................................... 89
4.2. Tâm xoay giải phẫu .......................................................................... 94


4.3. Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều
kim đồng hồ .............................................................................................. 94
4.4. Sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên, hàm dưới. ....99
4.5. Kết quả sau phẫu thuật ................................................................... 103
4.6. Biến chứng ..................................................................................... 107
KẾT LUẬN ............................................................................................... 122
KIẾN NGHỊ.............................................................................................. 124
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
CA LÂM SÀNG


DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt
A

A point-Subspinal

Điểm A - Điểm sau nhất của xương ổ
răng hàm trên

Ar

Articulare

Giao điểm nền xương bướm - phần
sau cổ lồi cầu

ANB

A point:Nasion:B point angle Góc điểm A-Nasion-điểm B

ANS

Anterior Nasal Spine

Gai mũi trước A point:Nasion:B point

AO

A point: Occlusal plane

Đường nối điểm A đến mặt phẳng
khớp cắn

B

B point - Supramental

Điểm B- Điểm sau nhất của xương ổ

răng hàm dưới

Ba

Basion

Điểm thấp nhất trên viền trước của lỗ
lớn xương chẩm.

BaN

Basion: Nasion plane

BN
BO

Mặt phẳng đi qua điểm Ba-Nasion
Bệnh nhân

B point: Occlusal plane line

Đường nối điểm B đến mặt phẳng
khớp cắn

BSSO

Bilateral sagittal split

Phương pháp chẻ dọc ngành lên hai

osteotomy

bên

C

Cervical Point

Điểm giao nhau giữa cằm - cổ

CCR

Counter-Clockwise Rotation

Xoay ngược chiều kim đồng hồ

CR

Clockwise Rotation

Xoay theo chiều kim đồng hồ

CT

Conventional treatment

Điều trị truyền thống

Cm

Columella point

Điểm trước nhất của trụ mũi


DPA

Descending Palatine Artery

Động mạch khẩu cái xuống

FH

Frankfort horizontal plane

Mặt phẳng ngang Frankfort

G’

Soft tissue Glabella

Điểm Glabella mô mềm- điểm nhô
nhất mô mềm vùng trán trên mặt
phẳng dọc giữa

Gn

Gnathion

Điểm trước nhất và dưới nhất của cằm

trên mặt phẳng dọc giữa

Go

Gonion

Điểm sau nhất và dưới nhất của góc
hàm

IVRO

Intraoral vertical ramus

Phương pháp cắt xương dọc cành

osteotomy

đứng XHD

LOP

Low Occlusal Plane

Mặt phẳng khớp cắn thấp

MMC

Maxillomandibular Complex

Phức hợp xương hàm trên-hàm dưới

Ls

Labrale superius

Điểm nhô trước nhất của đường viền
môi trên trên mặt phẳng dọc giữa

Li

Labrale inperius

Điểm nhô trước nhất của đường viền
môi dưới trên mặt phẳng dọc giữa

Me

Menton

Điểm dưới nhất của cằm trên mặt
phẳng dọc giữa

Me’

Soft tissue Menton

Điểm dưới nhất của mô mềm vùng
cằm

MMCT

Maxillomandibular Complex

Hình vẽ nét phức hợp xương hàm

Tracing

trên-hàm dưới

MP

Mandibular Plane

Mặt phẳng hàm dưới

N

Nasion

Điểm nằm ở đường khớp trán mũi

N’

Soft tissue Nasion

Điểm sau nhất của mô mềm vùng
khớp mũi-trán trên mặt phẳng dọc


giữa

NA

Nasion- A point

Đường thẳng nối điểm Nasion đến
điểm A

Or

Orbital

Điểm thấp nhất của bờ dưới hốc mắt
trên phim nhìn nghiêng

OM

Occlusal Mandibular plane

Góc mặt phẳng khớp cắn-mặt phẳng

angle

hàm dưới

OP

Occlusal Plane

Mặt phẳng khớp cắn

OT

Original Tracing

Hình vẽ nét gốc

PNS

Posterior Nasal Spine

Gai mũi sau

Pog

Skeletal Pogonion

Pogonion xương -điểm trước nhất của
cằm trên mặt phẳng dọc giữa

Pog’

Soft tissue Pogonion

Pogonion mô mềm - điểm trước nhất
của mô mềm vùng cằm trên mặt
phẳng dọc giữa

Po

Porion

Điểm cao nhất của bờ trên ống tai
ngoài

PP

Palatal Plane

Mặt phẳng khẩu cái

PT

Phẫu thuật

PTV

Phẫu thuật viên

PTCH

Phẫu thuật chỉnh hình

S

Sella Turnica

Điểm giữa hố yên xương bướm trên
mặt phẳng dọc giữa.

Sn

Subnasal

Điểm giao nhau dưới chân mũi và
môi trên trên mặt phẳng dọc giữa

SN

Sella: Nasion plane

Mặt phẳng đi qua Sella-Nasion (nền
sọ trước)


SNA

Sella-Nasion-A point angle

Góc Sella-Nasion-điểm A

SNB

Sella-Nasion-B point angle

Góc Sella-Nasion-điểm B

Stms

Stomion Superius

Điểm dưới nhất môi đỏ của môi trên

Stmi

Stomion Inperius

Điểm trên nhất môi đỏ của môi dưới

VME

Vertical Maxillary Excess

Tăng trưởng quá mức xương hàm trên

VTO

Visual Treatment Objective

Mục tiêu điều trị nhìn thấy được

XHD

Xương hàm dưới

XHT

Xương hàm trên

XPH HT-HD

Xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới

X

Giá trị trung bình

(U1, NA)

Upper incisor angle degree

Góc răng cửa hàm trên

(L1, NB)

Lower incisor angle degree

Góc răng cửa hàm dưới

LIE

Lower Incisor Edge

Điểm cạnh cắn răng cửa hàm dưới

UIE

Upper Incisor Edge

Điểm cạnh cắn răng cửa hàm trên

LMD

Lower Molar Distal

Điểm xa nhất của răng cối lớn thứ
nhất hàm dưới

UMD

Upper Molar Distal

Điểm xa nhất của răng cối lớn thứ
nhất hàm trên


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Thay đổi mô cứng và mô mềm ..................................................... 38
Bảng 1.2: Thay đổi mô cứng và mô mềm sau ............................................... 39
Bảng 1.3: Tâm xoay tại Pogonion ................................................................ 40
Bảng 3.1: Tỷ lệ nam nữ ................................................................................ 64
Bảng 3.2: Phân bố nghề nghiệp .................................................................... 64
Bảng 3.3: Lý do phẫu thuật .......................................................................... 65
Bảng 3.4: Các số đo trước phẫu thuật ........................................................... 65
Bảng 3.5: Lệch lạc xương hàm trước phẫu thuật .......................................... 66
Bảng 3.6: Thời gian chỉnh nha trước phẫu thuật ........................................... 67
Bảng 3.7: Loạn năng khớp thái dương hàm trước phẫu thuật ....................... 67
Bảng 3.8: Các số đo và sự thay đổi sau phẫu thuật ...................................... 68
Bảng 3.9: Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo
chiều kim đồng hồ đối với sự thay đổi vị trí của răng-xương ổ răng, xương

nền hàm trên................................................................................................. 69
Bảng 3.10: Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo
chiều kim đồng hồ đối với sự thay đổi vị trí của răng-xương ổ răng, xương
nền hàm dưới................................................................................................ 71
Bảng 3.11: Hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo
chiều kim đồng hồ đối với góc mũi môi và góc đường viền mặt................... 72
Bảng 3.12: Giá trị trung bình của góc mũi môi và góc đường viền mặt ........ 72
Bảng 3.13:Sự thay đổi tương quan xương hàm trên, xương hàm dưới, răng
cửa hàm trên, hàm dưới ................................................................................ 73
Bảng 3.14: Sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên sau phẫu
thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ............... 74
Bảng 3.15: Sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm dưới sau phẫu


thuật xoay phức hợp hàm trên - hàm dưới theo chiều kim đồng hồ ở thời điểm
(T3 - T2) ...................................................................................................... 75
Bảng 3.16: Thời gian đi học, làm việc lại ..................................................... 77
Bảng 3.17: Thời gian hoàn tất điều trị chỉnh nha .......................................... 77
Bảng 3.18: Tình trạng khớp thái dương hàm sau phẫu thuật ......................... 77
Bảng 3.19: Kết quả về khớp cắn sau phẫu thuật ........................................... 78
Bảng 3.20: Hài lòng về chức năng của bệnh nhân ........................................ 79
Bảng 3.21: Kết quả vẻ đẹp khuôn mặt sau phẫu thuật................................... 80
Bảng 3.22: Sự hài lòng của bệnh nhân về thẩm mỹ sau phẫu thuật ............... 81
Bảng 3.23: Kết quả lâm sàng chung sau phẫu thuật ...................................... 82
Bảng 3.24: Biến chứng trong phẫu thuật ...................................................... 83
Bảng 3.25: Biến chứng sớm sau phẫu thuật .................................................. 84
Bảng 3.26: Thời gian theo dõi ...................................................................... 86
Bảng 3.27: Biến chứng muộn sau phẫu thuật ................................................ 86
Bảng 4.1: Tỷ lệ tái phát theo chiều ngang theo y văn.................................... 99

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Mức độ rối loạn khớp thái dương hàmsau phẫu thuật ............... 78
Biểu đồ 3.2: Kết quả khớp cắn sau phẫu thuật .............................................. 79
Biểu đồ 3.3: Sự hài lòng về chức năng của bệnh nhân .................................. 80
Biểu đồ 3.4: Kết quả vẻ đẹp khuôn mặt sau PT ............................................ 81
Biểu đồ 3.5: Kết quả sự hài lòng của bệnh nhân về thẩm mỹ sau PT ............ 82
Biểu đồ 3.6: Kết quả lâm sàng chung sau PT................................................ 83
Biểu đồ 3.7: Biến chứng ngay sau PT ........................................................... 85
Biểu đồ 3.8: Biến chứng sau PT ................................................................... 88

Sơ đồ 1: Tiến trình điều trị ........................................................................... 63


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Khối xương mặt .............................................................................. 3
Hình 1.2: Xương hàm trên bên trái mặt ngoài................................................. 3
Hình 1.3: Xương hàm trên nhìn từ mặt trong .................................................. 4
Hình 1.4: Lệch lạc xương hàm loại III với xương hàm dưới lớn ................... 11
Hình 1.5: Lệch lạc xương hàm loại III với xương hàm trên kém phát triển... 12
Hình 1.6: Lệch lạc xương hàm loại III với hàm trên kém phát triển và hàm
dưới nhô. ...................................................................................................... 12
Hình 1.7: Lệch lạc xương hàm loại III có bù trừ xương ổ răng ..................... 13
Hình 1.8: Lệch lạc xương hàm loại III có bù trừ xương ổ răng ..................... 13
Hình 1.9: Tỉ lệ các tầng mặt ......................................................................... 15
Hình 1.10: Đường thẩm mỹ S ....................................................................... 15
Hình 1.11: Điểm chuẩn trên mô xương......................................................... 16
Hình 1.12: Mặt phẳng của mô cứng.............................................................. 16
Hình 1.13: Mặt phẳng khớp cắn Steiner chia đôi phần chập nhau của các răng

cối lớn thứ nhất và răng cối nhỏ thứ nhất...................................................... 16
Hình 1.14: Mặt phẳng khớp cắn và tương quan của nó ................................ 17
Hình 1.15: Mặt phẳng của mô cứng và góc của mô cứng ............................. 17
Hình 1.16: Chiều cao tầng mặt ..................................................................... 18
Hình 1.17: Vị trí cằm (mô xương) ................................................................ 18
Hình 1.18: Các điểm chuẩn trên mô mềm..................................................... 19
Hình 1.19: Góc mũi môi và góc đườngviền mặt .......................................... 20
Hình 1.20: Đường cắt xương hàm trên ......................................................... 22
Hình 1.21: Động mạch bị cắt ngang khi phẫu thuật Le Fort I ....................... 23
Hình 1.22: Tỉ lệ thay đổi mô mềm hàm trên ................................................. 24
Hình 1.23: Cắt xương ổ răng cửa hàm dưới .................................................. 24
Hình 1.24: Cắt cành ngang xương hàm dưới ................................................ 25


Hình 1.25: Cắt cành cao xương hàm dưới .................................................... 25
Hình 1.26: Cắt xương sau răng cối hàm dưới ............................................... 25
Hình 1.27: Các kiểu cắt xương dưới lồi cầu.................................................. 26
Hình 1.28: Cắt xương kiểu L và C ngược ..................................................... 26
Hình 1.29: Cắt dọc cành cao XHD ............................................................... 26
Hình 1.30: Chẻ dọc cành cao ........................................................................ 26
Hình 1.31: Các phương pháp chẻ dọc cành cao ............................................ 27
Hình 1.32: Tỉ lệ thay đổimô mềm hàm dưới ................................................. 29
Hình 1.33: Chẻ xương xấu............................................................................ 29
Hình 1.34: Điều trị lệch lạc xương hàm loại III theo kỹ thuật truyền thống .. 34
Hình 1.35: Hình vẽ nét phim minh họa những thay đổi răng-xương ổ. ......... 36
Hình 1.36: Thay đổi mặt phẳng khớp cắn .................................................... 37
Hình 1.37: Tâm xoay đặt tại gai mũi trước (ANS) ........................................ 38
Hình 1.38: Tâm xoay tại rìa cắn răng cửa hàm trên ...................................... 39
Hình 1.39: Khi xoay MMC xung quanh Pog ................................................ 40
Hình 2.1: Phim sọ nghiêng .......................................................................... 45

Hình 2.2: Máy khoan Aesculap .................................................................... 46
Hình 2.3: Tay và lưỡi cưa ............................................................................. 46
Hình 2.4: Dụng cụ phẫu thuật xương hàm dưới ............................................ 46
Hình 2.5: Dụng cụ phẫu thuật xương hàm trên ............................................. 46
Hình 2.6: Các điểm mốc giải phẫu trên ........................................................ 48
Hình 2.7: Góc răng cửa hàm trên .................................................................. 49
Hình 2.8: Góc răng cửa hàm dưới................................................................. 49
Hình 2.9: Góc SNA ...................................................................................... 49
Hình 2.10: Góc SNB .................................................................................... 49
Hình 2.11: Góc mũi môi và góc đường viền mặt .......................................... 50
Hình 2.12: Lập kế hoạch dự kiến phẫu thuật ................................................ 51


Hình 2.13: Lên giá khớp ............................................................................... 52
Hình 2.14: Rạch niêm mạc hàm trên ............................................................ 53
Hình 2.15: Đánh dấu điểm tham chiếu ......................................................... 54
Hình 2.16: Đường cắt xương tạo thành hình chêm ....................................... 54
Hình 2.17: Đục tách rời chỗ nối chân bướm hàm ......................................... 55
Hình 2.18: Lấy xương quanh bó mạch thần kinh khẩu cái xuống và đặt phức
hợp XHT-XHD vào vị trí mới ...................................................................... 55
Hình 2.19: Kết hợp xương hàm trên ............................................................. 56
Hình 2.20: Khâu thu hẹp nền mũi, cánh mũi ................................................ 56
Hình 2.21: Rạch niêm mạchàm dưới ............................................................ 57
Hình 2.22: Đường cắt xương hàm dưới ........................................................ 57
Hình 2.23: Chẻ dọc xương hàm dưới ............................................................ 57
Hình 4.1: Tam giác được dựng qua ANS, Pog, PNS với tâm xoay tại ANS.. 95
Hình 4.2: Sử dụng mũi khoan tròn đường kính 5mm để cắt mặt trong xương
hàm dưới .................................................................................................... 102

ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

1. Kỹ thuật phẫu thuật đường cắt BSSO cải tiến
Chúng tôi đã kéo dài đường cắt mặt ngoài xương hàm dưới ra trước đến
mặt gần răng cối lớn thứ nhất hàm dưới. Kỹ thuật này có nhiều ưu điểm: Diện
tích tiếp xúc xương tăng lên đáng kể, cho kết quả lành thương tốt hơn, đặc
biệt, sự chồng xương được đảm bảo mà không cản trở vùng cố định xương
trong những trường hợp trượt với mức độ lớn. Sự kháng cơ học được giảm
với việc kéo dài ra trước của đường cắt xương, giảm gánh nặng trên nẹp kết
hợp xương. Kết hợp xương được thực hiện thông qua một nẹp 2,0 mm và các
vít xuyên qua một bản xương vỏ (5 đến 7mm), được đặt ở vùng cành ngang
xương hàm dưới. Do đường cắt xương dài nên các thao tác dễ dàng hơn
(không phải xuyên qua da để vặn các vít) và bề mặt xương phẳng tạo thuận
lợi cho việc kết hợp xương bằng vít và việc tháo nẹp vít kết hợp xương sau
này cũng sẽ dễ dàng hơn. Trong trường hợp phải nhổ răng cối lớn thứ ba cùng
lúc phẫu thuật, vùng cố định nằm xa ổ răng đã nhổ và không có ảnh hưởng
đến quá trình kết hợp xương.
2. Xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới trong điều trị lệch lạc xương
hàm loại III
Nghiên cứu của chúng tôi khẳng định phương pháp xoay phức hợp hàm
trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ là một phương pháp điều trị chọn lựa
để điều trị lệch lạc xương hàm loại III trong trường hợp điều trị truyền thống
có kết quả không như mong đợi. Phương pháp điều trị này cho phép phẫu
thuật viên lập kế hoạch điều trị chính xác góp phần đem lại kết quả cao trong
điều trị lệch lạc xương hàm loại III.


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo nghiên cứu của Chris Johnston 2006[21],sai khớp cắn loại III

chiếm tỷ lệ 1% đến 3% ở người Âu Mỹ. Đối với người châu Á, tỉ lệ này thường
cao hơn. Ở người Việt Nam trưởng thành, tỉ lệ sai khớp cắn loại III là 21,7% [5]
và hầu hết có nguyên nhân do lệch lạc xương hàm.
Lệch lạc xương hàm loại III thường để lại rất nhiều hậu quả về thẩm
mỹ và chức năng nếu không được điều trị đúng. Hầu hết bệnh nhân lệch lạc
xương hàm loại III có các vấn đề răng-xương ổ răng và xương hàm. Những
trường hợp nhẹ có thể được điều trị bằng chỉnh nha đơn thuần. Tuy nhiên,
bệnh nhân đã qua giai đoạn tăng trưởng thường được điều trị bằng phẫu thuật
chỉnh hàm ở xương hàm dưới, xương hàm trên hoặc cả hai hàm [3].
Điều trị bệnh nhân trưởng thành bị lệch lạc xương hàm loại III đòi hỏi
phải bù trừ răng-xương ổ hoặc các thủ thuật chỉnh nha và phẫu thuật kết hợp
nhằm đạt được một khớp cắn bình thường và cải thiện thẩm mỹ mặt (Chris
Johnston, 2006) [21].Trong cách lập kế hoạch điều trị truyền thống cho phẫu
thuật chỉnh hàm, những sai lệch theo chiều trước-sau được chỉnh bằng cách
đưa các xương hàm ra trước hoặc lùi sau dọc theo mặt phẳng khớp cắn hiện
hữu. Nguyên tắc này không phải lúc nào cũng tạo ra những kết quả thẩm mỹ
tối ưu (I Ming Tsai, 2010) [57].
Năm 1994, Larry Wolford [83] đã giới thiệu thiết kế phẫu thuật xoay
phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim đồng hồ để điều trị cho những
bệnh nhân bị lệch lạc xương hàm loại III có mặt phẳng khớp cắn thấp. Năm
2006, Johan Reyneke [65]đã chứng minh đây là kỹ thuật có độ ổn định cao và
có kết quả thẩm mỹ tuyệt vời. Ngày nay, kỹ thuật này đã được ứng dụng và
phát triển mạnh trên thế giới, đặc biệt tại các quốc gia Đông Á, nơi mà lệch
lạc xương hàm loại III chiếm tỷ lệ rất cao như Hàn Quốc (Hoon Jin, 2006)
[50], Nhật Bản (Akira, 2009)[6], Đài Loan (I Ming Tsai, 2012) [57].


2
Qua tham khảo y văn trong nước, chúng tôi chưa thấy có công trình
nghiên cứu nào được công bố về thiết kế điều trị này. Vì vậy chúng tôi thực

hiện đề tài:“Nghiên cứu điều trị lệch lạc xương hàm loại III bằng phẫu
thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới”.
Công trình này nhằm mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới
theo chiều kim đồng hồ đối với sự thay đổi vị trí của răng-xương ổ
răng, xương nền hàm trên, hàm dưới và mô mềm trong điều trị lệch lạc
xương hàm loại III.
2. Đánh giá sự vững ổn của răng-xương ổ răng, xương nền hàm trên, hàm
dướitrong phẫu thuật xoay phức hợp hàm trên-hàm dưới theo chiều kim
đồng hồ.


3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU XƯƠNG HÀM TRÊN - XƯƠNG HÀM DƯỚI VÀ CÁC
CẤU TRÚC LIÊN QUAN
Khối xương mặt gồm hai phần: phần hàm dưới và phần hàm trên. Xương
hàm dưới gắn với xương sọ bởi khớp thái dương hàm và là xương di động
duy nhất. Xương hàm trên kết hợp với khối xương sọ tạo thành ổ mắt, hố mũi
và vòm họng(Netter F.H, 2004) [101].
9. Xương lệ

16. Xương hàm dưới

10. Xương bướm

18. Xương thái dương

13. Lỗ dưới ổ mắt

21. Xương gò má

14. Xương hàm trên

22. Xương mũi

15. Xương lá mía
Hình 1.1: Khối xương mặt [101]
1.1.1. Giải phẫu xương hàm trên
13. Mỏm trán

19. Mào lệ trước

15. Rãnh dưới ổ mắt

20. Hố nanh

16. Mặt ổ mắt

21.Mỏm huyệt răng với

17. Lỗ dưới ổ mắt

các răng

18. Mỏm gò má

22. Gai mũi trước

Hình 1.2: Xương hàm trên bên trái mặt ngoài [101]
Theo Netter F.H. (2004)[101],XHT là một xương cố định, mỏng, xốp,
có nhiều mạch máu nuôi dưỡng nên gãy XHT gây chảy máu nhiều nhưng lại
nhanh liền. XHT chỉ có các cơ bám da mặt, cơ chân bướm trong bám ở hố
chân bướm hàm và bám một phần vào lồi củ XHT.


4
1.1.1.1. Thân XHT gồm bốn mặt
- Mặt ổ mắt: mặt này có ống dưới ổ mắt để thần kinh hàm trên đi qua. Ở
phía trên mặt này phẳng, có rãnh dưới ổ mắt, rãnh này thông với ống dưới ổ
mắt.
- Mặt mũi: có rãnh lệ đi từ mắt xuống mũi, phía trước gần ngang với rãnh
lệ có mào xoăn trên, phía sau rãnh lệ có lỗ xoang hàm thông với xoang hàm
trên. Mặt này có một diện xương gồ ghề tiếp khớp với xương khẩu cái, ở giữa
chỗ gồ ghề có một rãnh chạy từ trên xuống gọi là rãnh khẩu cái lớn.
- Mặt trước: có lỗ dưới ổ mắt, là phần tận cùng của ống dưới ổ mắt, ở đó
có dây thần kinh dưới ổ mắt chui ra. Ngang với mức răng nanh có hố nanh, ở
giữa là khuyết mũi, dưới khuyết mũi là gai mũi trước.
- Mặt dưới thái dương: ở phía sau gọi là lồi củ XHT, có 4- 5 lỗ để cho thần
kinh huyệt răng sau đi qua, đó là lỗ huyệt răng.Ở phía dưới mặt này có các
ống huyệt răng.
1.1.1.2. Các mỏm
- Mỏm trán:Chạy thẳng lên trên để tiếp khớp với xương trán, phía sau
ngoài mỏm trán có mào lệ trước, phía trên có khuyết lệ, mặt trong mỏm trán
có mào sàng.

14. Mỏm trán

18. Gai mũi trước

16. Mỏm huyệt răng 24. Lỗ xoang hàm trên
với các răng

26. Rãnh lệ

17. Mỏm khẩu cái

30. Ống răng cửa

Hình 1.3: Xương hàm trên nhìn từ mặt trong [101]


5
- Mỏm huyệt răng: Có những huyệt răng xếp thành hình cung gọi là cung
huyệt răng. Phía trước mỏm khẩu cái có lỗ răng cửa.
- Mỏm khẩu cái: ở phía dưới mặt mũi, mỏm khẩu cái nối tiếp 2 bên qua
đường giữa để tạo thành vòm miệng. Trước mỏm khẩu cái có ống răng cửa để
động mạch khẩu cái trước và thần kinh bướm khẩu cái đi qua. Mỏm khẩu cái
chia mặt mũi của XHT thành hai phần: phần ở trên là nền mũi, phần ở dưới là
vòm miệng. Phía trên sau gai mũi là mào mũi.
- Mỏm gò má:Hình tháp, ngăn cách mặt trước và mặt thái dương. Phía
trên có một diện gồ ghề khớp với xương gò má. Các mặt trước và sau liên tục
với mặt trước và dưới của hố thái dương.
1.1.1.3. Xoang hàm
Xoang hàm trên có hình tháp gồm ba mặt, một nền, một đỉnh, thể tích
trung bình là 10 - 12 cm3.
1.1.1.4. Mạch máu và thần kinh chi phối:
- Mạch máu: XHT được cấp máu chủ yếu bởi các nhánh của động mạch
hàm trong.

- Thần kinh:XHT được chi phối bởi thần kinh hàm trên, một trong ba nhánh
của dây thần kinh V.
1.1.2. Xương hàm dưới và hệ cơ nhai
1.1.2.1. Giải phẫu hình thể.
Theo tài liệu giải phẫu đầu mặt cổ (Netter F.H, 2004) [101] mô tả như sau:
XHD là một xương lẽ nhưng đối xứng, di động, có nhiều cơ bám, khớp với
xương thái dương, là một trong hai bộ phận chính của hệ thống nhai.
Thân XHD hình móng ngựa có hai mặt và hai bờ: bờ dưới dày gồ ghề và bờ
trên có răng mọc, được che phủ bằng niêm mạc nướu, bờ dưới cùng với bờ
sau tạo nên góc hàm. Mặt ngoài XHD có các cơ bám da, cơ môi-cằm, mặt
trong có gai Spix và lỗ ống răng dưới.


6
Mặt sau thân xương có bốn mấu con gọi là gai cằm, gai trên có cơ cằm lưỡi và gai dưới có cơ cằm - móng bám. Phía ngoài có đường chéo trong, trên đó
có cơ hàm - móng bám. Các cơ này có tác dụng kéo xương hàm dưới xuống trong
động tác há miệng.
Xương hàm dưới phía ngoài đặc, trong xốp, lòng xương mỗi bên có một
ống răng dưới.
1.1.2.2. Các cơ hàm
Cơ hàm là những cơ có nguyên ủy hoặc bám tận ở XHD và góp phần vào
vận động của hàm dưới như: nâng hàm, hạ hàm, đưa hàm tới trước, đưa hàm
lùi sau, đưa hàm sang bên.
- Các cơ nâng hàm gồm:hai cơ cắn nâng hàm lên, tạo lực cắn. Hai cơ chân
bướm trong đưa hàm sang bên. Hai cơ thái dương có tác dụng như hai cơ,
phần trước như 1 cơ nâng, phần sau tác động như 1 cơ lùi hàm.
- Các cơ hạ hàm: các cơ tác động trong động tác há, gồm: hai cơ chân
bướm ngoài, hai cơ nhị thân, các cơ trên móng khác.
- Động tác đưa hàm tới trước: cơ chân bướm ngoài bám vào hố cơ chân
bướm ngoài ở cổ lồi cầu. Hướng của cơ gần thẳng góc với trục lồi cầu nên có

tác dụng cùng một lúc đưa lồi cầu xuống dưới và ra trước. Bó trên của cơ này
còn tách ra bám vào bao khớp và đĩa khớp, có tác dụng cố định đĩa khớp khi
hàm ở vị trí ra trước hoặc sang bên.
- Động tác đưa hàm lùi sau: phần sau cơ thái dương có tác dụng như một
cơ lui sau. Tác động đồng thời hai bên của các cơ thái dương sau làm hàm
dưới lùi về sau.
-Động tác đưa hàm sang hai bên:vận động sang bên của hàm dưới được thực
hiện bởi tổ hợp của các cơ nâng và cơ đưa ra sau của bên làm việc, các cơ đưa
ra trước của bên đối diện (bên không làm việc).