HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ BỆNH GLÔCÔM NGUYÊN PHÁT

BỘ Y TẾ
BAN CHỈ ĐẠO PHÒNG CHỐNG MÙ LÒA QUỐC GIA
Bệnh viện mắt Trung ương

HƯỚNG DẪN
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ
BỆNH GLÔCÔM NGUYÊN PHÁT

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC
HÀ NỘI – 20.....


MỤC LỤC

LỜI NÓI ĐẦU.............................................................................................................2
TS.BS. ĐÀO THỊ LÂM HƯỜNG...............................................................................2
Khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt Trung ương.............................................................2
ĐẠI CƯƠNG............................................................................................................3
Phần 1.......................................................................................................................4
CHẨN ĐOÁN GLÔCÔM NGUYÊN PHÁT.................................................................4
1. MỤC ĐÍCH....................................................................................................4
2. ĐỐI TƯỢNG...................................................................................................4
2.1. Các yếu tố nguy cơ chung......................................................................................4
2.2. Các yếu tố nguy cơ tại mắt.....................................................................................4

3. CHUẨN BỊ CÁC ĐỀ
I U KIỆN.........................................................................4
3.1. Nhân lực.................................................................................................................4
3.2. Phương tiện, dụng cụ, thuốc men..........................................................................4
3.3. Khả năng các tuyến và quan hệ phối hợp..............................................................5

4. QUY TRÌNH KHÁM BỆNH NHÂN GLÔCÔM NGUYÊN PHÁT................6
4.1. Hỏi bệnh.................................................................................................................6
4.2. Thử thị lực (không kính và chỉnh kính).................................................................6
4.3. Đo nhãn áp.............................................................................................................6
4.4. Khám bằng ánh sáng đèn (đèn pin, máy soi đáy mắt)...........................................7
4.5. Khám sinh hiển vi (SHV)......................................................................................7
4.7. Khám thị trường.....................................................................................................8
4.8. Các nghiệm pháp phát hiện glôcôm.....................................................................10

5. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH GLÔCÔM NGUYÊN PHÁT................................10
6. CHẨN ĐOÁN MỘT SỐHÌNH THÁI GLÔCÔM NGUYÊN PHÁT...............12
6.1. Glôcôm góc mở nguyên phát...............................................................................12
6.1.1. Triệu chứng cơ năng.........................................................................................12
6.2. Glôcôm góc đóng nguyên phát............................................................................13

Phần 2.....................................................................................................................15
ĐỀ
I U TRỊ BỆNH GLÔCÔM NGUYÊN PHÁT.........................................................15
1. MỤC ĐÍCH..................................................................................................15
2. CHUẨN BỊ CÁC ĐỀ
I U KIỆN.......................................................................15
2.2. Trang thiết bị........................................................................................................15

3. Phác đồ điều trị .........................................................................................15
3.1. Điều trị glôcôm góc mở nguyên phát..................................................................16
Điều trị thuốc..............................................................................................................16
Điều trị laser................................................................................................................18
3.1.3. Điều trị phẫu thuật............................................................................................18

3.2. Điều trị glôcôm góc đóng nguyên phát..................................................19

Nguyên tắc chung.......................................................................................................19
3.2.4. Điều trị một số hình thái glôcôm góc đóng......................................................20
a)Điều trị cơn glôcôm cấp diễn...................................................................................20

Phần 3.....................................................................................................................22
THEO DÕI, QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH GLÔCÔM...................................................23
1. MỤC ĐÍCH..................................................................................................23
2. ĐỐI TƯỢNG.................................................................................................23
3. CHUẨN BỊ CÁC ĐỀ
I U KIỆN.......................................................................23


3.1. Nhân lực...............................................................................................................23
3.2. Địa điểm...............................................................................................................23
3.2.1. Tuyến y tế cơ sở ( Trạm y tế xã).......................................................................23
3.2.2. Các cơ sở chăm sóc mắt tuyến quận/huyện, tỉnh, trung ương..........................23
3.3. Dụng cụ, trang thiết bị.........................................................................................24
3.4. Hồ sơ quản lý.......................................................................................................24
3.4.1. Phiếu theo dõi ngoại trú người bệnh glôcôm....................................................24
3.4.3. Sổ ghi chép tình hình người bệnh khám lại......................................................24
3.4.4. Sổ hẹn khám lại.................................................................................................24
3.4.5. Lịch hẹn khám lại.............................................................................................24

4. PHƯƠNG THỨC LÀM VIỆC.....................................................................24
5. Đánh giá sự tiến triển của bệnh glôcôm...................................................25
Mẫu 3......................................................................................................................32
Mẫu 4......................................................................................................................34
TÀI LIỆU THAM KHẢO.........................................................................................35

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CA
CAI
CSLO
CSMBĐ
ĐTĐ
HA
HRT
L/Đ
NA
OCT
RAAB
SHV
SLP
TL
TT
TG
UBM

Men carbonic anhydrase
Thuốc ức chế men carbonic anhydrase
Chụp cắt lớp võng mạc bằng máy quét laser đồng tiêu (confocal scanning
laser ophthalmoscopy)
Chăm sóc mắt ban đầu
Đái tháo đường
Huyết áp
Heidelberg Retina Tomograph
Đường kính lõm đĩa thị giác / đường kính đĩa thị giác
Nhãn áp
Chụp cắt lớp võng mạc kết quang (optical coherence tomography)

Rapid Assessment of Avoidable Blindness:
Đánh giá nhanh mù lòa có thể phòng tránh được
Sinh hiển vi
Đo độ phân cực bằng laser quét (scanning laser polarimetry )
Thị lực
Thị trường
Thị giác
Máy siêu âm sinh hiển vi


LỜI GIỚI THIỆU
Trước yêu cầu đẩy mạnh những hoạt động phòng chống mù loà ở Việt Nam
hiệu quả hơn, các chuyên gia về Glôcôm và cũng là hội viên Hội Nhãn khoa Việt Nam
công tác tại Khoa Glôcôm của Bệnh viện Mắt trung ương đã biên soạn cuốn “Hướng
dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh glôcôm nguyên phát”. Tên sách đã nêu rõ mục
tiêu cụ thể, rõ ràng nhưng việc thực hiện lại rất phức tạp, rất đa dạng vì phụ thuộc vào
trình độ được đào tạo và huấn luyện, vào nhận thức đầy đủ hay không, vào nguồn nhân
lực và khả năng trang thiết bị, thuốc men không phải ở địa phương nào cũng giống
nhau. Phạm vi bệnh tật cũng được hạn chế trong những hình thái của Glôcôm nguyên
phát.
Chỉ riêng chẩn đoán và điều trị đã là những lĩnh vực được quan tâm từ lâu
nhưng chúng ta cũng chưa thể vừa ý vì còn nhiều bệnh nhân khi được phát hiện đã ở
giai đoạn tổn thương nặng nề, tuy phương pháp điều trị ngày càng phong phú, kết quả
ngày càng tốt nhưng cũng còn vấn đề phải suy nghĩ.Vấn đề quản lý người bệnh để
giám sát bệnh trạng một cách hiệu quả (ngăn chặn bệnh tiến triển, bảo vệ tốt những
chức năng thị giác được lâu dài…) là một lĩnh vực hết sức quan trọng mà trước đây
chưa được quan tâm đầy đủ, nay được đặt ra một cách nghiêm túc, đòi hỏi một sự hợp
tác chặt chẽ giữa các tuyến từ cơ sở đến các tuyến cao hơn.
Để thực hiện một mục tiêu tốt đẹp như vậy, cuốn sách này có giá trị như một
cẩm nang để người đọc có thể tham khảo tìm chọn giải pháp hợp lý. Cách viết do đó

càng phải có tính chất cộng đồng, nghĩa là nên đơn giản, dễ hiểu, dễ thực hiện cho
người công tác ở những tuyến dưới, là những tuyến tuy ở thấp nhất nhưng có lẽ lại rất
quan trọng trong việc chẩn đoán sớm, điều trị sớm và theo dõi thường xuyên các người
bệnh glôcôm. Các vấn đề phức tạp, các kỹ thuật cao siêu không cần mô tả chi tiết
(không phải không quan trọng) vì cơ bản được nghiên cứu, giải quyết tại các trung tâm
là những nơi có nguồn nhân lực chuyên sâu, có trang thiết bị hiện đại, có thư viện với
nguồn thông tin phong phú.
Một yếu tố của mọi thành công cũng như để thực hiện hiệu quả mục tiêu của
cuốn sách này là sự hợp tác giữa người thầy thuốc (bác sĩ, y sĩ, điều dưỡng) và người
bệnh, cũng như giữa các tuyến từ thấp nhất đến cao nhất theo tinh thần “Chung một
chiến hào”.
Chúc các tác giả cuốn sách này đạt được mong muốn tốt đẹp.
Hà Nội, 06 tháng 3 năm 2011
GS.TS. Nguyễn Trọng Nhân
Chủ tịch Hội Nhãn khoa Việt Nam

1


LỜI NÓI ĐẦU

Bệnh glôcôm nguyên phát là căn bệnh nguy hiểm và thường gặp ở Việt Nam
cũng như trên thế giới. Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, có khả năng gây mù lòa
không thể hồi phục và làm ảnh hưởng đến chất lượng sống của người bệnh, nhiều khi
là gánh nặng của gia đình và xã hội. Tuy nhiên glôcôm là một tình trạng mù loà có thể
phòng tránh được bằng cách phát hiện sớm, điều trị kịp thời, đúng cách và theo dõi
hợp lý. Mặc dù cơ chế bệnh đã được đề cập đến từ rất lâu nhưng kể từ những năm cuối
của thế kỷ XX, rất nhiều quan niệm về cơ chế bệnh glôcôm đã thay đổi hoặc có những
cập nhật mới kéo theo một loạt thay đổi về điều trị và quản lý bệnh glôcôm. Bên cạnh
đó, việc thông tin khoa học về bệnh glôcôm còn chưa toàn diện và kịp thời khiến việc

điều trị cũng như phân cấp điều trị, quản lý bệnh glôcôm còn chưa thống nhất, hợp lý
và đồng bộ giữa các địa phương.
Chính vì vậy, được sự tài trợ của Bộ Y tế, Bệnh viện Mắt Trung ương, Hội
Nhãn khoa Việt Nam và sự giúp đỡ của Nhà xuất bản Y học cuốn sách “Hướng dẫn
chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh glôcôm nguyên phát” đã được ra mắt nhằm giúp
các các cán bộ chăm sóc mắt ở các tuyến y tế có thể tham khảo, lựa chọn áp dụng
trong điều kiện thực tế của cơ sở mình các phương pháp khám phát hiện, xử trí và
quản lý bệnh glôcôm. Ngoài ra, yêu cầu về trang thiết bị, con người, trình độ chuyên
môn cũng được trình bày chi tiết theo từng tuyến y tế (xã, huyện, tỉnh thành và trung
ương) nhằm giúp người bệnh có thể được tiếp cận điều trị, theo dõi một cách phù hợp
nhất. Thông qua đó, tình trạng mù lòa do bệnh glôcôm có thể bớt trầm trọng và không
còn là gánh nặng của người bệnh cũng như của xã hội.
Chúng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS.Nguyễn Trọng Nhân và cảm
ơn các nhà khoa học, các anh chị đồng nghiệp trong khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt
trung ương đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành cuốn sách này.
Lần đầu biên soạn nên không tránh khỏi những thiếu sót. Rất mong được các
đồng nghiệp gần xa góp ý bổ xung để cuốn sách được hoàn thiện hơn. Mọi góp ý xin
được gửi về:
Khoa Glôcôm , Bệnh viện Mắt trung ương, 85 Bà Triệu, Hà Nội.
Email:
Chúng tôi xin chân thành cảm ơn !

TS.BS. ĐÀO THỊ LÂM HƯỜNG
Khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt Trung ương

2


ĐẠI CƯƠNG
Glôcôm nguyên phát là một bệnh lý của dây thần kinh thị giác, đặc trưng bởi

sự tổn hại của các tế bào hạch võng mạc, lớp sợi thần kinh thị giác, teo lõm đĩa thị, tổn
thương thị trường điển hình và các chức năng thị giác khác (thị lực), thường có liên
quan tới nhãn áp cao. Những tổn hại chức năng và thực thể do glôcôm gây nên sẽ
không có khả năng hồi phục.
Bệnh glôcôm là một bệnh nguy hiểm, thường gặp, mang tính xã hội cao, ảnh
hưởng đến sức khoẻ cộng đồng vì là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây mù
lòa vĩnh viễn trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Glôcôm đứng thứ hai trong các
nguyên nhân gây mù, thường chỉ đứng sau đục thể thủy tinh. Theo công bố của Tổ
chức Y tế thế giới năm 2008 tại Hội nghị Phòng chống mù lòa thế giới ở Argentina
nguyên nhân gây mù do glôcôm chiếm 10%. Kết quả điều tra RAAB (Rapid
Assessment of Avoidable Blindness) năm 2007 cho thấy ở Việt Nam tỷ lệ mù hai mắt
do glôcôm ở người trên 50 tuổi chiếm khoảng 6,5%, đứng thứ hai trong các nguyên
nhân gây mù. Việt Nam hiện nay có khoảng 24.800 người mù do glôcôm.
Bệnh glôcôm rất phức tạp do có rất nhiều hình thái với những cơ chế bệnh sinh,
biểu hiện lâm sàng đa dạng, đòi hỏi các phương pháp điều trị khác nhau.
Vì nguyên sinh bệnh chưa hoàn toàn rõ ràng nên không dễ phòng ngừa bệnh
glôcôm. Tuy nhiên tình trạng mù lòa do glôcôm có thể phòng tránh được bằng cách
phát hiện sớm, điều trị thích hợp và theo dõi thường xuyên.

3


Phần 1
CHẨN ĐOÁN GLÔCÔM NGUYÊN PHÁT
1. MỤC ĐÍCH
Phát hiện bệnh glôcôm ở các giai đoạn, càng sớm càng tốt để kịp thời điều trị
nhằm ngăn chặn các tổn thương chức năng và thực thể của mắt, bảo vệ được chức
năng thị giác cho bệnh nhân.
2. ĐỐI TƯỢNG
Người dân ≥ 35 tuổi. Đặc biệt lưu ý những người có nguy cơ cao xuất hiện

bệnh glôcôm.
2.1. Các yếu tố nguy cơ chung
- Tuổi ≥ 35
- Người ruột thịt của bệnh nhân glôcôm
- Bệnh toàn thân: HA cao, tụt HA về đêm, co thắt mạch trong bệnh lý mạch
vành, hội chứng Raynaud, rối loạn tuần hoàn não, đau nửa đầu Migren, tăng mỡ máu,
bệnh ĐTĐ, bệnh lý tuyến giáp.
2.2. Các yếu tố nguy cơ tại mắt
- Tật khúc xạ: cận thị cao (nguy cơ glôcôm góc mở), viễn thị cao (nguy cơ
glôcôm góc đóng). Lão thị sớm, tăng số kính lão nhanh.
- Nhãn áp trong khoảng nghi ngờ (22< NA< 25 mmHg với NA kế Maclakov), kèm
theo các cảm giác chủ quan thường gặp của glôcôm như nhức mắt lan lên đầu cùng
bên, nhìn mờ, nhìn nguồn sáng thấy quầng xanh đỏ...
- Tiền phòng nông < 2,5 mm: nguy cơ đóng góc
- Các dấu hiệu đáy mắt nghi ngờ có bệnh glôcôm: L/Đ > 6/10; chênh lệch độ L/Đ
giữa 2 mắt > 2/10, xuất huyết trên bờ hoặc cạnh đĩa TG, chuyển hướng mạch máu, teo
quanh đĩa TG.
Những người có các yếu tố nguy cơ cao cần được kiểm tra mắt theo quy trình
để phát hiện hoặc loại trừ bệnh glôcôm.
3. CHUẨN BỊ CÁC ĐIỀU KIỆN
3.1. Nhân lực
3.1.1. Tuyến y tế cơ sở ( Trạm y tế xã): các cán bộ chăm sóc mắt ban đầu
(CSMBĐ) được học tập về các triệu chứng cơ bản của glôcôm, biết cách kiểm
tra đơn giản thị lực (TL), thị trường (TT), biết đo nhãn áp (NA).
3.1.2. Cơ sở y tế từ bệnh viện tuyến huyện trở lên có bác sĩ, điều dưỡng
chuyên khoa mắt được đào tạo về các phương pháp khám phát hiện bệnh glôcôm.
Trình độ cao theo phân cấp.
3.2. Phương tiện, dụng cụ, thuốc men
3.2.1. Tuyến trạm y tế xã
- Tối thiểu cần có:

+ Các thuốc tra mắt thông thường như Cloroxit 0,4% (nước), Betadin 1% (nước).
+ Bảng đo TL.

4


+ Đèn pin.
- Nếu có điều kiện trang bị: Bộ đo NA Maclakov, quả cân 10g, mực đo NA, thuốc
gây tê tra mắt dicain 1% (nước).
3.2.2. Cơ sở chuyên khoa mắt tuyến huyện
- Tối thiểu cần có:
+ Các thuốc tra mắt thông thường: Betadin 1% (nước), Cloroxit 0,4% (nước),
dicain1% ( nước), pilocarpin 1% (nước), neosynephrin 10% (nước), thuốc nhuộm
màu fluorescein.
+ Bảng đo TL, hộp thử kính.
+ Bộ đo NA Maclakov, quả cân 10g, mực đo NA.
+ Sinh hiển vi khám bệnh.
+ Máy soi đáy mắt trực tiếp.
- Nếu có điều kiện trang bị: kính Volk, kính soi góc tiền phòng, dịch nhầy
Methocel.
3.2.3. Cơ sở chuyên khoa mắt tuyến tỉnh, thành phố
Tối thiểu cần có:
- Như ở tuyến huyện.
- Kính soi góc tiền phòng.
- Kính Volk.
- Máy TT kế.
3.2.4. Tuyến các trung tâm
Bệnh viện Mắt Trung ương và một số trung tâm mắt lớn ở một số tỉnh, thành có
khoa Glôcôm cần có đầy đủ các trang thiết bị tiên tiến phục vụ cho khám chẩn đoán,
nghiên cứu chuyên sâu bệnh glôcôm, có khả năng hỗ trợ các tuyến dưới và các cơ sở y

tế trong các vùng miền khám xác định chính xác hình thái, giai đoạn bệnh.
- Phương tiện chẩn đoán hình ảnh: máy chụp ảnh đáy mắt, chụp cắt lớp đĩa thị
giác, võng mạc, góc tiền phòng, đo chiều dày giác mạc (UBM, OCT phần trước, phần
sau nhãn cầu, HRT...).
3.3. Khả năng các tuyến và quan hệ phối hợp
Hiện nay trong chẩn đoán bệnh glôcôm không có một phương pháp thăm khám
nào vừa đơn giản, vừa nhạy và đặc hiệu. Để xác định và theo dõi tiến triển bệnh cần
có sự tổng hợp kết quả của nhiều khám nghiệm chức năng, thực thể. Vì vậy cần phối
kết hợp chặt chẽ, hỗ trợ lẫn nhau giữa các tuyến y tế chuyên khoa mắt từ tuyến cơ sở
đến tuyến trung ương trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh nhân glôcôm. Những
cơ sở không có đủ phương tiện chẩn đoán chức năng cần gửi bệnh nhân lên tuyến có
đủ điều kiện để hội chẩn xác định bệnh và hướng theo dõi, điều trị tiếp.
3.3.1. Tại trạm y tế xã
Cán bộ CSMBĐ có thể khám phát hiện bệnh nhân glôcôm, chuyển ngay bệnh nhân
lên tuyến chuyên khoa mắt khám và điều trị kịp thời.
Cần nghĩ ngay đến bệnh glôcôm góc đóng cấp, bán cấp khi người bệnh đến khám
với các dấu hiệu sau:
- Nhức mắt, nhức đầu, nhìn mờ, nhìn đèn quầng xanh đỏ.
- Khám bằng đèn pin: mắt đỏ, giác mạc phù, mất độ bóng.
- Dấu hiệu cần chú ý: Đồng tử giãn, phản xạ đồng tử mất hoặc lười.
- Khám bằng ánh sáng chéo: mống mắt vồng, tiền phòng nông.
- Đo nhãn áp ước lượng bằng tay thấy mắt căng cứng.
Cần cảnh giác với các hình thái glôcôm góc đóng mạn tính, glôcôm góc mở ở
những người có yếu tố nguy cơ cao đến khám với các triệu chứng: nhìn mờ mặc

5


dù mắt không hoặc ít đau nhức, thu hẹp hoặc khuyết vùng nhìn của mắt phía mũi,
nhìn hình ống…

3.3.2. Tại cơ sở chuyên khoa mắt tuyến huyện
Bác sĩ khám phát hiện bệnh glôcôm dựa vào:
- Triệu chứng chủ quan đặc hiệu của glôcôm.
- Dấu hiệu lâm sàng điển hình của glôcôm: khám bằng sinh hiển vi, soi đáy mắt.
- Đo NA bằng NA kế Maclakov: NA cao ≥ 25 mmHg., làm các thử nghiệm phát
hiện glôcôm (nếu NA ở mức nghi ngờ).
Sau đó cần gửi người bệnh lên tuyến trên để làm thị trường chẩn đoán giai đoạn
bệnh, soi góc xác định hình thái bệnh, hội chẩn hướng theo dõi và điều trị tiếp tục.
3.3.3. Tại cơ sở chuyên khoa mắt tuyến tỉnh, thành phố
- Khám phát hiện sớm glôcôm trong số những người có yêú tố nguy cơ cao.
- Khám chẩn đoán xác định bệnh glôcôm dựa vào:
+ Các khám nghiệm như ở tuyến huyện với trang thiết bị đầy đủ hơn.
+ Soi góc tiền phòng để chẩn đoán hình thái glôcôm.
+ Làm thị trường để chẩn đoán giai đoạn bệnh.
- Cơ sở có trang thiết bị: Làm các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh góc tiền phòng,
đáy mắt, độ dày giác mạc trung tâm.
3.3.4. Tuyến chuyên sâu glôcôm
- Tất cả các khám nghiệm với trang thiết bị hiện đại.
- Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh góc tiền phòng, đáy mắt, đo độ dày giác
mạc bằng các trang thiết bị kỹ thuật cao.
4. QUY TRÌNH KHÁM BỆNH NHÂN GLÔCÔM NGUYÊN PHÁT
4.1. Hỏi bệnh
- Khai thác các triệu chứng chủ quan đặc hiệu của glôcôm: nhìn mờ, mắt đỏ, nhức
mắt, đau đầu, nhìn đèn thấy quầng xanh đỏ, thích nghi sáng tối kém, nhìn khuyết góc.
- Khai thác tiền sử bệnh glôcôm trong gia đình, dùng thuốc corticoid, chấn
thương mắt, mổ mắt, các bệnh toàn thân.
4.2. Thử thị lực (không kính và chỉnh kính)
Trước khi thử thị lực cần xác định sơ bộ vùng thị trường bệnh nhân còn nhìn
thấy, sau đó mới đánh giá khả năng nhìn xa, gần của bệnh nhân.
Đánh giá kết quả: theo bảng phân loại của Tổ chức Y tế thế giới năm 1975

Chú ý: Đôi khi thị lực trung tâm còn tốt nhưng nếu thị trường:
- Thu hẹp dưới 10˚ : mù mức độ 3
- Thu hẹp dưới 5˚: mù mức độ 4
4.3. Đo nhãn áp
- NA cao ( đo bằng NA kế Maclakov: > 25 mmHg; NA kế Goldmann: > 21 mmHg,
NA kế Schiotz: > 20 mmHg): cần khám đĩa thị giác, thị trường để xác định bệnh
glôcôm.
- Trường hợp NA nghi ngờ (23-25 mmHg với NA kế Maclakov, 20-21 mm Hg với
NA kế Schiotz, 21-22 mmHg với NA kế Goldmann) cần chỉ định theo dõi dao động

6


NA 4 lần – 6 lần/ ngày trong 3 ngày hoặc làm thử nghiệm. Đánh giá kết quả như sau:
+ Kết quả (+) khi độ chênh lệch NA giữa các lần đo ≥ 5 mmHg: mắt có tăng NA.
+ Kết quả (-): khi độ chênh lệch NA giữa các lần đo < 5 mmHg.
- Mức chênh lệch NA giữa 2 mắt ≥ 5 mmHg : mắt có NA cao hơn bị tăng NA.
- NA không cao nhưng có các triệu chứng lâm sàng, có lõm đĩa thị giác rộng và tổn
thương thị trường điển hình của glôcôm là những dấu hiệu nghi ngờ người bệnh có
glôcôm ngoài cơn hoặc glôcôm nhãn áp không cao: soi đáy mắt, làm các xét nghiệm
chẩn đoán hình ảnh, làm thị trường, kiểm tra loại trừ các tổn thương do bệnh lý thị
thần kinh, thiếu máu thị thần kinh, tổn thương trong hệ thần kinh trung ương, thiểu
năng tuần hoàn não, rối loạn giấc ngủ, bệnh lý tim mạch, huyết áp, đặc biệt lưu ý các
bệnh mạch máu ngoại vi, các bệnh máu. Các trường hợp bệnh khó nên gửi hội chẩn
tuyến chuyên sâu cao hơn.
4.4. Khám bằng ánh sáng đèn (đèn pin, máy soi đáy mắt)
- Kiểm tra phản xạ đồng tử.
- Ước lượng độ sâu tiền phòng và độ mở góc tiền phòng bằng Nghiệm pháp ánh
sáng chéo (Nếu không có sinh hiển vi khám bệnh): sử dụng ánh sáng chiếu từ phía thái
dương đi ngang bề mặt mống mắt. Đánh giá kết quả như sau:

+ Nếu chân mống mắt phía đèn chiếu càng vồng cao thì phần mống mắt phía đối
diện càng bị che tối: góc có xu hướng bị đóng.
+ Nếu toàn bộ phần mống mắt phía bên đối diện sáng đều: góc có khả năng mở.
4.5. Khám sinh hiển vi (SHV)
- Phát hiện các tổn thương tại mắt do glôcôm: cương tụ kết mạc, phù giác mạc,
thoái hóa mống mắt, đồng tử giãn méo, giảm hoặc mất phản xạ... ở các mức độ khác
nhau tùy thuộc vào hình thái và giai đoạn bệnh.
- Nghiệm pháp ước lượng góc tiền phòng Van Herick: đặt khe sáng của đèn khe
chếch 60˚ chiếu vào sát rìa và tiếp tuyến rìa giác mạc, điều chỉnh khe sáng thật nhỏ và rõ
nét, so sánh khoảng cách từ mặt sau của giác mạc đến mặt trước của mống mắt với
chiều dày giác mạc.
Đánh giá kết quả theo bảng phân loại độ mở góc tiền phòng (bảng 1).
- Soi góc tiền phòng: quan sát hình ảnh của góc tiền phòng, độ mở của góc, mức độ
dính góc, gia tăng sắc tố tại vùng bè, dấu in sắc tố trên vùng bè, giúp chẩn đoán
chính xác hình thái glôcôm và định hướng điều trị.
Bảng 1. Phân loại độ mở góc tiền phòng
Phân
loại

Độ mở
góc

Theo
V. Herick

Độ mở
góc

Độ 4

Mở rộng

> 1/2 chiều
dày của GM

45°-35°

Toàn bộ chi tiết góc tới dải thể mi

Không

Độ 3

Trung
bình

1/2 đến >1/4
chiều dày của
GM

35°-20°

Chi tiết góc tới cựa CM, không thấy
dải thể mi

Không

Độ 2

Hẹp

= 1/4 chiều
dày của GM

20°-10°

Chi tiết góc tới dải bè, không thấy
dải thể mi và cựa CM

Có thể đóng

Độ 1

Rất hẹp

< 1/4 chiều
dày của GM

< 10°

Độ 0

Đóng

0

0

Cấu trúc góc nhìn được

Vòng Schwalbe hoặc một phần dải
bè
Không thấy cấu trúc góc

4.6. Khám đáy mắt

7

Khả năng
đóng góc

Rất có thể
đóng
Đóng hoàn
toàn


Dùng máy soi đáy mắt hoặc kính Volk khám trên SHV để phát hiện những tổn
thương đặc hiệu của bệnh glôcôm.
- Lõm teo đĩa thị giác: ở giai đoạn sớm của bệnh lõm thường phát triển theo
chiều dọc ( hình oval dọc), sau đó rộng dần đồng tâm.
- Viền thần kinh mỏng dần hoặc tạo thành khuyết hình chêm.
- Teo lá sàng để lộ các lỗ của lá sàng.
- Các dấu hiệu của mạch máu: mạch máu dạt phía mũi; Mạch máu gấp khúc hình
lưỡi lê; Mạch máu uốn lượn theo bờ cong của lõm đĩa thị giác phía trên hoặc dưới,
trong lòng lõm đĩa thị giác không quan sát thấy đường đi liên tục của mạch máu.
- Xuất huyết: thường xuất hiện trên bề mặt đĩa thị giác, hoặc cạnh đĩa, có hình
ngọn lửa nằm theo các sợi trục, hay gặp nhất ở phía thái dương dưới.
- Teo quanh đĩa thị giác: hay gặp ở bệnh glôcôm NA không cao.
- Nếu chênh lệch tỷ lệ L/Đ > 0,2 giữa hai mắt hoặc các dấu hiệu tổn thương điển

hình của glôcôm không rõ ràng cần làm các khám nghiệm bổ xung: theo dõi NA nhiều
lần trong ngày, làm thử nghiệm phát hiện glôcôm, đo chiều dầy giác mạc để hiệu chỉnh
số đo NA, khám nghiệm thị trường, chụp cắt lớp võng mạc (OCT, HRT), chụp ảnh đáy
mắt để theo dõi mức độ tiến triển của tổn thương.

Hình 1: Lõm teo đĩa thị giác glôcôm

4.7. Khám thị trường
4.7.1. Phương pháp lâm sàng: đơn giản, nhanh, cho phép xác định sơ bộ giới hạn
thị trường, bằng cách so sánh thị trường của người bệnh và thị trường của thầy thuốc.
• Kỹ thuật: người bệnh và thầy thuốc ngồi đối diện, cách nhau 1m; người
bệnh mở mắt cần đo thị trường (ví dụ mắt phải) và bịt mắt còn lại (mắt trái); thầy
thuốc sẽ bịt bên mắt ngược lại với người bệnh (mắt phải). Thầy thuốc và người bệnh
nhìn thẳng vào mắt nhau. Thầy thuốc di chuyển ngón tay của mình ở khoảng giữa hai
người theo các kinh tuyến khác nhau từ ngoài vào và hỏi người bệnh có nhìn thấy
ngón tay hay không, sau đó so sánh thị trường của người bệnh và thầy thuốc.
•
Chỉ định:
- Ở những nơi không có máy thị trường kế.
- Trẻ nhỏ.
- Bệnh nhân nằm liệt hoặc mệt mỏi, kém phối hợp khi làm thị trường.
- Bệnh nhân có thị lực quá kém: < ĐNT 0,3m.

8


Hình 2. Các giai đoạn tổn thương thị trường trong bệnh glôcôm

4.7.2. Đo thị trường bằng máy
- Thị trường kế động (Landolt, Maggiore, Goldmann): giúp xác định ranh giới

ngoại vi của thị trường. Trong bệnh glôcôm lúc đầu thị trường thu hẹp phía mũi, sau
đó thu hẹp đồng tâm, chỉ còn lại một đảo nhỏ ở trung tâm (thị trường hình ống) hoặc
ở phía thái dương rồi mất hoàn toàn.
- Thị trường kế tĩnh (Humphrey, Goldmann): có độ chính xác cao, cho phép xác
định bờ và độ sâu của các ám điểm, giúp xác định ngưỡng cảm thụ ở nhiều điểm khác
nhau trong thị trường từ đó vẽ nên bức tranh toàn cảnh của thị trường.
Ở giai đoạn sớm của bệnh glôcôm thị trường có thể chưa bị tổn thương.

9


Tổn thương sớm của thị trường bao gồm các hình thái: tổn hại tỏa lan, tổn hại
không đồng đều, mở rộng điểm mù, ám điểm đơn độc cạnh trung tâm, ám điểm hình
cung Bjerrum, ám điểm Seidel, co hẹp các đường đồng cảm, khuyết phía mũi.
4.8. Các nghiệm pháp phát hiện glôcôm
Có thể thực hiện ở các cơ sở chuyên khoa mắt từ tuyến huyện trở lên.
* Tác dụng
- Giúp chẩn đoán xác định bệnh glôcôm khi nghi ngờ về nhãn áp (23 – 25 mmHg
với NA kế Maclakov quả cân 10g); rút ngắn thời gian theo dõi glôcôm góc mở; có thể
chỉ định điều trị dự phòng glôcôm góc đóng.
- Xác định bệnh ở giai đoạn tiền glôcôm khi người bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao.
- Đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị:
+ Kết quả điều trị tốt nếu trước điều trị nghiệm pháp dương tính, sau điều trị
nghiệm pháp âm tính.
+ Kết quả điều trị chưa đạt yêu cầu nếu sau điều trị kết quả thử nghiệm dương tính.
* Nguyên tắc chỉ định
- Glôcôm góc đóng: các nghiệm pháp đều có thể áp dụng nhưng chủ yếu là các
nghiệm pháp làm giãn đồng tử.
- Glôcôm góc mở: nghiệm pháp uống nước và nghiệm pháp pilocarpin.
* Đánh giá kết quả

- Nghiệm pháp dương tính khi mức độ biến đổi NA ≥ 5 mmHg (NA kế Maclakov).
- Tuy nhiên nghiệm pháp âm tính không cho phép loại trừ khả năng bị bệnh glôcôm.
4.8.1. Các nghiệm pháp làm giãn đồng tử
Cơ chế: đồng tử giãn gây bít góc tiền phòng.
- Tra thuốc giãn đồng tử: homatropin 1% (nước), neosynephrin 10% (nước). Lưu
ý: không dùng atropin vì tác dụng kéo dài, nguy hiểm do có thể gây cơn glôcôm góc
đóng cấp sau thử nghiệm.
- Nghiệm pháp buồng tối
Nghiệm pháp (+) trong glôcôm góc đóng với tỷ lệ 50%. Với kết quả (-) chưa loại
trừ được khả năng sẽ lên cơn glôcôm.
4.8.2. Nghiệm pháp uống nước
- Tỷ lệ dương tính: 30% với glôcôm góc mở, 40% với glôcôm góc đóng.
- Cơ chế: làm thay đổi áp lực thẩm thấu giữa huyết tương và thủy dịch, do đó làm
trở lưu tăng vì các tế bào nội mô của bè củng giác mạc bị ứ phù tạm thời.
- Chỉ định: glôcôm góc đóng, glôcôm góc mở.
- Chống chỉ định: suy gan, thận, bệnh nhân đã bị cắt dạ dày, cao huyết áp.
4.8.3. Nghiệm pháp pilocarpin
Chỉ định: glôcôm góc mở. Khi NA trong khoảng nghi ngờ ( 22 – 25 mmHg
với NA kế Maclakov, quả cân 10g).
Ở người bình thường nhỏ pilocarpin không làm thay đổi NA nhiều (1-2
mmHg). Trên bệnh nhân glôcôm pilocarpin có tác dụng hạ NA rõ rệt ( > 6 mmHg ).
5. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH GLÔCÔM NGUYÊN PHÁT
Bảng 2. Phân loại glôcôm nguyên phát
(Dùng trong các cơ sở y tế chuyên khoa mắt chung)
Hình thái

Giai đoạn

Tình trạng

10

Diễn biến chức


nhãn áp
1. Glôcôm góc đóng
2. Glôcôm góc mở
3. Glôcôm thể hỗn hợp

1.Tiềm tàng
2. Sơ phát
3. Tiến triển
4. Trầm trọng
5. Gần mù và mù

Không cao
Cao
Rất cao

năng thị giác
Ổn định
Không ổn định

Cơn glôcôm góc đóng cấp
diễn

Bảng 3. Phân loại bổ sung glôcôm nguyên phát
(Dùng trong các cơ sở y tế chuyên sâu glôcôm)
Hình thái

Glôcôm góc đóng

1.
2.

Nghi ngờ góc đóng nguyên
phát
Góc đóng nguyên phát

Các dạng khác nhau

Vị trí trở lưu thủy
dịch

Có nghẽn đồng tử:
Glôcôm góc đóng cấp tính
Glôcôm góc đóng bán cấp
Glôcôm góc đóng mạn tính
Không có nghẽn đồng tử: glôcôm
mống mắt phẳng.

Trước bè

Glôcôm góc bò

3.

Glôcôm nguyên phát góc
đóng

Glôcôm góc mở

Có nghẽn màn chắn thể thủy tinh thể mi - dịch kính:
glôcôm ác tính
1. Glôcôm nguyên phát góc mở có
nhãn áp cao
2. Glôcôm nhãn áp không cao
3. Nhãn áp cao đơn thuần

Glôcôm thể hỗn hợp

Vùng bè
Sau bè ( kể cả xẹp ống
Shlemm)
Tổn thương phối hợp

Chẩn đoán hình thái glôcôm: dựa vào kết quả soi góc tiền phòng.
Chẩn đoán giai đoạn bệnh: dựa vào tổn thương đĩa thị giác và thị trường.
• Giai đoạn tiềm tàng: mắt chưa có biểu hiện tổn thương đặc hiệu của bệnh, thường
là mắt thứ hai của người bệnh đã có bệnh glôcôm nguyên phát xuất hiện ở một mắt.
• Giai đoạn sơ phát: chưa có tổn thương điển hình ở đĩa thị giác và thị trường. Có
thể đã bắt đầu xuất hiện những tổn hại thị trường nhỏ ở vùng cạnh trung tâm như
điểm mù dài ra, các đường đồng cảm trung bình và trung tâm hẹp lại, loại điểm mù
ra ngoài. Đĩa TG: lõm đĩa hình oval đứng, mất cân xứng về độ rộng lõm đĩa giữa
hai mắt.

11

• Giai đoạn tiến triển: mở rộng những ám điểm sẵn có ở vùng cạnh trung tâm hoặc
những ám điểm sẵn có này liên kết với nhau thành một ám điểm lớn. Thị trường
chu biên thu hẹp dần phía mũi ở góc trên hoặc góc dưới hoặc cả hai góc trên và
dưới từ >100 cho tới chỉ còn 150 kể từ điểm định thị. Lõm đĩa glôcôm phát triển
rộng ra phía bờ đĩa thị giác .
• Giai đoạn trầm trọng: thị trường thu hẹp hình ống. Xuất hiện ám điểm hình cung
Bjerrum với khuyết thị trường phía mũi điển hình. Ranh giới thị trường chu biên ở
ít nhất một góc 1/4 chỉ còn ở vùng <150 kể từ điểm định thị. Tổn thương mở rộng ra
thành hình vòng hoặc nửa vòng khu trú 01 đảo thị giác ở trung tâm. Ở giai đoạn
muộn thị trường trung tâm cũng bị tổn thương, chỉ còn lại một đảo thị trường phía
thái dương. Lõm đĩa glôcôm tiến ra gần sát bờ đĩa thị giác.
• Giai đoạn gần mù và mù: không làm được thị trường do thị lực quá kém đến mức
không còn nhận thức được ánh sáng. Lõm teo đĩa thị giác hoàn toàn.

6. CHẨN ĐOÁN MỘT SỐ HÌNH THÁI GLÔCÔM NGUYÊN PHÁT
6.1. Glôcôm góc mở nguyên phát
Glôcôm góc mở nguyên phát thường xuất hiện âm thầm, không đau nhức mắt và
đầu, tiến triển chậm, lần lượt qua từng giai đoạn. Bệnh hay gây tổn thương cả hai mắt
nhưng mức độ tiến triển lại ít khi đồng đều, thường có một mắt nặng hơn mắt bên kia.
6.1.1. Triệu chứng cơ năng
Các triệu chứng thường biểu hiện rất kín đáo (trừ trường hợp có tổn thương nặng
trên thị trường). Vì vậy người bệnh khó phát hiện được bệnh ở giai đoạn sớm.
- Đa số người bệnh chỉ có cảm giác hơi căng tức mắt hoặc nhìn mờ nhẹ thoáng qua
khi làm việc bằng mắt nhiều, khi căng thẳng thần kinh, khi lo lắng nhiều.
- Có những người bệnh nhìn như có màn sương mỏng trước mắt vào buổi sáng.
- Mắt mờ dần khiến cho người bệnh không nhận thấy. Có khi tình cờ phát hiện ra
mắt đã bị mù từ lúc nào không biết.
6.1.2. Dấu hiệu thực thể
- Thường ít khi có cương tụ rìa, hoặc chỉ cương tụ rất nhẹ.
- Giác mạc trong.

- Tiền phòng sâu, góc tiền phòng mở rộng hoặc trung bình cả khi NA cao, đây là
dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán phân biệt với glôcôm góc đóng.
- Đồng tử thường tròn đều, phản xạ bình thường, ở giai đoạn muộn có thể giãn nhẹ,
mất viền sắc tố, phản xạ lười hoặc mất phản xạ với ánh sáng.
- Đáy mắt: mức độ teo lõm đĩa glôcôm tùy theo giai đoạn bệnh, thường đi kèm dấu
hiệu mạch máu dạt phía mũi, đôi khi có xuất huyết đĩa thị giác hoặc cạnh đĩa thị giác,
viền thần kinh mỏng dần.
6.1.3. Các xét nghiệm chức năng
- Thị lực: trong nhiều trường hợp thị lực trung tâm vẫn cao hoặc khá cao trong khi
thị trường chỉ còn hình ống.
- Thị trường: biến đổi tùy theo 5 giai đoạn tiến triển của bệnh.
- NA: tăng cao. Tuy nhiên cần ghi nhớ có hình thái glôcôm NA không cao.
- Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh:
+ Được sử dụng ở các tuyến chuyên sâu glôcôm.

12


+ Chụp ảnh đĩa thị giác, chụp cắt lớp võng mạc-đĩa thị (OCT, RNFL, HRT),
chụp sợi thần kinh thị giác, quét laser đồng tiêu (CSLO), đo độ phân cực bằng laser
quét (SLP)...: cho phép đo đạc chính xác và ghi chép, lưu giữ các thông tin về mức độ
lõm đĩa, tổn thương viền thần kinh và các sơi thần kinh quanh đĩa thị giác giúp chẩn
đoán glôcôm ở giai đoạn rất sớm và theo dõi quá trình tiến triển của bệnh.
+ Đo chiều dày giác mạc trung tâm nhằm hiệu chỉnh giá trị NA thực tế của mắt
6.1.4. Chẩn đoán phân biệt
Glôcôm góc mở NA không cao cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác
của thị thần kinh như viêm thị thần kinh, tổn thương thị thần kinh hậu nhãn cầu, tổn
thương thần kinh sọ não, teo đĩa thị trên mắt có lõm đĩa sinh lý rộng, thiếu máu thị
thần kinh.
- Hội chẩn chuyên khoa sâu.

- Chụp cộng hưởng từ (MRI), CT-scanner sọ não, chụp Doppler động mạch cảnh
trong, động mạch trung tâm võng mạc giúp chẩn đoán xác định bệnh.
6.2. Glôcôm góc đóng nguyên phát
6.2.1. Glôcôm góc đóng cơn cấp diễn
Bệnh khởi phát đột ngột, có thể xảy ra sau một số yếu tố phát động như xúc động
mạnh, sau khi dùng một số thuốc có tác dụng lên hệ thần kinh thực vật, hoặc ở lâu
trong bóng tối.
* Triệu chứng chủ quan
- Nhìn mờ nhanh, đột ngột, như qua màn sương mù.
- Nhìn nguồn đèn thấy có quầng xanh đỏ.
- Đau nhức mắt, đau nửa đầu cùng bên.
- Toàn thân: mệt mỏi, buồn nôn, nôn khan hoặc nôn vọt, đau bụng, chậm nhịp
tim, vã mồ hôi…
* Dấu hiệu thực thể
- Mi mắt phù nề do mắt kích thích, sợ ánh sáng, chảy nước mắt nhiều.
- Kết mạc cương tụ rìa hoặc cương tụ toàn bộ gây dấu hiệu mắt đỏ.
- Giác mạc phù nề, mất sắc bóng, có bọng biểu mô, nếp gấp màng Descemet, tủa
sắc tố mặt sau giác mạc, mặt trước thể thủy tinh.
- Tiền phòng nông, nghiệm pháp Van Herrick < ¼ bề dày giác mạc hoặc áp sát
mặt sau giác mạc.
- Đồng tử giãn nửa vời hoặc giãn tối đa, có thể méo, biến dạng, mất phản xạ ánh
sáng, có thể mất viền sắc tố bờ đồng tử, dính bờ đồng tử với mặt trước thể thuỷ tinh.
- Thể thuỷ tinh phù đục, có thể có rạn bao trước tạo thành đám đục nhỏ dưới bao
trước thể thuỷ tinh.
- Dịch kính có thể phù nề làm khó soi đáy mắt rõ ràng.
- Đáy mắt: đĩa thị giác phù, xuất huyết nhỏ cạnh đĩa thị, có thể thấy động mạch
trung tâm võng mạc đập, teo lõm đĩa các mức độ, mạch máu dạt phía mũi. Trong nhiều
trường hợp không soi rõ đáy mắt do các môi trường trong suốt bị phù nề nhiều.
- Nhãn áp tăng rất cao.
- Soi góc tiền phòng: góc tiền phòng đóng kín, cần làm nghiệm pháp Forbes với

kính Zeiss hoặc soi động với kính Goldmann nhằm phân biệt đóng góc cơ năng hay
dính góc thực thể để quyết định phương pháp điều trị. Tuy nhiên trong nhiều trường
hợp không soi rõ chi tiết góc do giác mạc phù.
- Thị trường không thể đo được trong cơn glôcôm cấp do các môi trường trong
suốt phù nề nhiều, mắt kích thích, chảy nước mắt.

13


Hình 3,4. Glôcôm góc đóng cơn cấp diễn

6.2.2. Glôcôm góc đóng bán cấp
Triệu chứng chủ quan và dấu hiệu thực thể gần giống như cơn glôcôm cấp tuy
nhiên mức độ biểu hiện không rầm rộ.
Bệnh thường biểu hiện bằng những đợt tăng nhãn áp, hay xuất
hiện về chiều tối, gây nhìn mờ, nhìn đèn có quầng xanh đỏ, đau nhức nhẹ trong mắt,
đau đầu nhưng tự qua khỏi.
Góc tiền phòng đóng.
Đĩa thị và thị trường thường đã bị tổn thương nhiều do người
bệnh không đi khám phát hiện bệnh và điều trị kịp thời.
6.2.3. Glôcôm góc đóng mạn tính
- Biểu hiện lâm sàng âm thầm, gần giống như glôcôm góc mở nên nhiều người
bệnh khi phát hiện ra thì bệnh đã ở giai đoạn nặng. Người bệnh thường có những
cơn nhức đầu, nhức mắt sau một ngày lao động mệt nhọc, căng thẳng.
- Nhãn áp thường tăng vừa phải.
- Tiền phòng nông.
- Góc tiền phòng đóng dần từ đỉnh góc. Soi góc tiền phòng: góc hẹp hoặc đóng.
- Lõm đĩa phát triển dần.
- Thị trường tổn hại đặc hiệu của glôcôm.
6.2.4. Glôcôm mống mắt phẳng

Là hình thái glôcôm góc đóng xảy ra trên những người bệnh có sự bất thường
cấu trúc ở chân mống mắt và thể mi (phát hiện bằng soi góc và UBM). Cơ chế gây
tăng NA là do góc tiền phòng bị nghẽn khi đồng tử giãn.
Hay gặp ở lứa tuổi 30 đến 60 tuổi.
- Tiền phòng sâu trung bình ở trung tâm. Mống mắt phẳng. Không có biểu hiện
của nghẽn đồng tử.
- Soi góc: chân mống mắt bám dốc gây hẹp hoặc đóng góc, nếp gấp nhu mô ở
ngoại vi của chân mống mắt dầy. Tình trạng góc hẹp không thay đổi sau khi làm laser
cắt mống mắt chu biên
- Chẩn đoán bằng khám sinh hiển vi siêu âm (UBM): nếp gấp nhu mô ở ngoại vi
của chân mống mắt dầy, mống mắt bám dịch ra trước hoặc vị trí dịch ra trước của thể
mi, không nhìn thấy rãnh thể mi. Các dấu hiệu này thấy ở ít nhất hai góc phần tư.
6.2.5. Glôcôm ác tính nguyên phát

14


- Biểu hiện lâm sàng tối cấp.
- Nhãn áp tăng rất cao.
- Dấu hiệu đặc biệt để chẩn đoán phân biệt: xẹp tiền phòng ở các mức độ khác nhau.
- Môi trường trong suốt phù nề, mắt kích thích nhiều nên thường không soi được
đáy mắt và không làm được thị trường.

Phần 2
ĐIỀU TRỊ BỆNH GLÔCÔM NGUYÊN PHÁT
1. MỤC ĐÍCH
- Làm dừng hoặc chậm lại quá trình tiến triển tiếp của bệnh glôcôm
- Duy trì chất lượng nhìn, chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
2. CHUẨN BỊ CÁC ĐIỀU KIỆN
2.1. Nhân lực

Các bác sĩ, điều dưỡng chuyên khoa mắt được đào tạo về các phương pháp điều trị
bệnh glôcôm.
2.2. Trang thiết bị
- Các thuốc hạ nhãn áp tra tại mắt và dùng toàn thân.
- Bộ dụng cụ vi phẫu thuật.
- Máy hiển vi phẫu thuật.
- Máy laser điều trị cùng các kính chuyên dụng, máy laser quang đông thể mi.
2.3. Địa điểm
Cơ sở chuyên khoa mắt các tuyến y tế quận/huyện, tỉnh, trung ương tùy thuộc tình
trạng trang thiết bị cần thiết có tại cơ sở.
- Nếu cơ sở không có đủ điều kiện chẩn đoán xác định bệnh, không có máy hiển
vi phẫu thuật, dụng cụ vi phẫu thuật... Cần xử trí cấp cứu hạ nhãn áp bằng thuốc, sau
đó chuyển ngay bệnh nhân lên tuyến trên khám và điều trị.
- Nếu có trang bị hiển vi phẫu thuật, bộ dụng cụ vi phẫu, có bác sỹ đã được đào
tạo về phẫu thuật điều trị glôcôm thì có thể can thiệp phẫu thuật hạ nhãn áp những
trường hợp glôcôm đã xác định chẩn đoán rõ ràng như glôcôm góc đóng cấp, bán cấp
với các triệu chứng lâm sàng điển hình. Sau đó cần thì gửi người bệnh lên tuyến
chuyên khoa mắt có đủ phương tiện chẩn đoán để hội chẩn chế độ điều trị, theo dõi
tiếp tục cả hai mắt.
3. Phác đồ điều trị
• Nguyên tắc điều trị
- Phụ thuộc vào từng trường hợp người bệnh cụ thể.

15


- Điều trị toàn diện: hạ nhãn áp phối hợp bảo vệ, tăng cường dinh dưỡng cho thị
thần kinh, điều trị bệnh toàn thân.
- Theo dõi định kỳ tình trạng nhãn áp, đĩa thị giác và thị trường để điều chỉnh chế
độ theo dõi và điều trị cho hợp lý.

- Điều trị nhãn áp: NA cần điều chỉnh về mức bình thường của mắt người Việt
Nam bình thường (15≤ NA < 22 mmHg), dao động nhãn áp trong 24 giờ < 5 mmHg
(NA kế Maclackov, quả cân 10g).
Tuy nhiên mỗi người bệnh có mức NA đích riêng (mức NA không gây tổn hại tiếp
tục thị thần kinh) mà người thầy thuốc cần xác định trong quá trình điều trị và theo dõi
người bệnh.
- Đối với glôcôm giai đoạn sớm: NA đích ≤ 22 mmHg
- Đối với glôcôm giai đoạn muộn: NA đích ≤ 20 mmHg
- Đối với glôcôm nhãn áp không cao: cần hạ khoảng 30% mức NA ban đầu.

3.1. Điều trị glôcôm góc mở nguyên phát
• Phác đồ điều trị glôcôm góc mở nguyên phát
Lựa chọn đầu tiên:
Điều trị thuốc tra mắt hạ NA

Hiệu quả

Tiếp tục
- Điều trị thuốc tra mắt
-Theo dõi, định kỳ
kiểm tra đĩa TG và TT

Không hiệu quả

Điều trị
phẫu thuật

Không
hiệu quả

Điều trị laser

Hiệu quả
- Theo dõi, định kỳ
kiểm tra đĩa TG và TT

Ổn định

Ổn định
Không ổn định

- Ngay sau khi chẩn đoán xác định bệnh glôcôm: chỉ định điều trị cấp cứu hạ
nhãn áp bằng thuốc tra mắt và toàn thân ( uống, tiêm, truyền).
- Sau khi nhãn áp đã hạ xuống mức bình thường: tiếp tục duy trì điều trị bằng
thuốc hạ nhãn áp tra tại mắt.
- Nếu điều trị thuốc tra mắt không hạ được nhãn áp: chuyển điều trị laser.
- Nếu điều trị bằng thuốc hạ nhãn áp tra mắt và laser không hiệu quả: chuyển điều
trị phẫu thuật.
- Nếu người bệnh không có điều kiện theo dõi hoặc điều trị thuốc lâu dài hoặc cơ
sở y tế không có máy laser điều trị: chỉ định can thiệp phẫu thuật hạ nhãn áp sớm.
Điều trị thuốc
• Nguyên tắc chọn thuốc

16


- Thuốc có tác dụng đạt và duy trì NA đích ổn định lâu dài. Dao động nhãn áp
trong ngày < 5mmHg ( với NA kế Maclakov).
- Dung nạp tốt.
- Không gây tác dụng không mong muốn.

- Tiện sử dụng ( ít lần tra).
• Nguyên tắc chỉ định thuốc điều trị
- Bắt đầu bằng một thuốc với nồng độ thấp nhất.
- Nếu chưa đạt hiệu quả hoặc gây tác dụng phụ: thay một thuốc nhóm khác.
- Nếu vẫn không đạt hiệu quả: bổ sung thêm thuốc nhóm khác hoặc dùng thuốc
phối hợp cố định.
Lưu ý: Hướng dẫn cho người bệnh chia khoảng thời gian dùng thuốc hợp lý, các
thuốc tra cách nhau ít nhất là 5 - 10 phút.
• Phân loại thuốc hạ nhãn áp
- Các thuốc dùng toàn thân hạ nhãn áp
STT

Nhóm thuốc
Ức chế men CA

Mức % hạ
NA

Cơ chế tác dụng
Giảm tiết thuỷ dịch

Acetazolamid
250 mg

1

Acetazolamid
500mg/5 ml
-Glycerol 50%

2

40%- 50%

STT

1

-Uống 2-4 viên
-Tiêm TM 1 ống

Tăng áp lực thẩm
thấu của máu, tạo
mức chênh lệch nồng
độ giữa máu và dịch
kính làm rút nước từ
dịch kính ra

Liều càng
cao, đưa
vào cơ thể
càng
nhanh
càng
hạ
NA được
nhanh,
nhiều

-Mannitol

-

Cách dùng
( / ngày)

-Người lớn: 1g-2 g/
kg / lần uống.Trẻ
em:
1g-1,5g/ kg cân
nặng/ 1 lần uống
-Tiêm TM
-2g/ kg

Chống chỉ
định
- Tiền nhiễm
acid
- Dị ứng
sulfamid
- Đang dùng
nhóm digitalis
- Phụ nữ có thai
- ĐTĐ
- HA cao

1,5g

Các thuốc tra mắt hạ nhãn áp
Nhóm thuốc

Cơ chế tác
dụng

Ức chế men Carbonic
Anhydrase:
- Brinzolamide 1%

Mức %
hạ NA

20%

Cách dùng
( / ngày)
2-3 lần

- Dorzolamide 2%

Ức chế β -giao cảm
- Không chọn lọc: Timolol
2

0,25%; 0,5%
- Chọn lọc β1:
Betaxolol 0,25%,0,5%

3

Cường phó giao cảm:

Giảm tiết thuỷ
dịch

Tăng

17

thoát

Chống chỉ
định
-Tiền nhiễm
axit
- Dị ứng
sulfamid
- Đang dùng
nhóm Digitalis

20-25%

2 lần

Timolol không
được dùng khi
có: bệnh tim,
hen phế quản,
tắc nghẽn phổi
mãn tính, đái
tháo đường

20-25%

3 – 4 lần

- Cận thị nặng,


Pilocarpine 1%,2,3%, 4%,
Glaucostat 2%
Carbachol 1,5%;3%

Chế phẩm từ Prostaglandin:
4

Latanoprost 0,005%
Bimatoprost 0,003%
Travoprost 0,004%

Cường α và β - giao cảm:
5

Epinephrin 0,25%, 2%

Cường α2 - giao cảm
6

Brimonidine 0,15%; 0,2%

dịch qua vùng

bè

tiền sử bong
võng mạc, viêm
màng bồ đào

Tăng
thoát
dịch qua MBĐ
củng mạc và
tĩnh mạch

- Mắt mới mổ

- Tăng thoát
dịch qua màng
bồ đào-củng
mạc
- Giảm tiết thủy
dịch

25-35%

1 lần

- Viêm nhiễm
mắt

15-20%

20-25%

3-4 lần

2 - 3 lần

- Glôcôm góc
đóng
-Đang dùng
thuốc ức chế
MAO
- Thận trọng:
bệnh nhân
mang thai, con
bú, trẻ em

Thuốc phối hợp cố định:

7

Timolol và
+ Chế phẩm từ Prostaglandin
(Ganfort, Duotrav, Xalacom,
Lacoma T)
+ Ức chế men Carbonic
Anhydrase (Cosopt)
+ Cường phó giao cảm (Fotil)
+ Cường α2 - giao cảm
(Combigan)

1 lần
Cơ chế phối
hợp của 2
nhóm

2 lần
2 lần
2 lần

Điều trị laser
- Được áp dụng ở những cơ sở y tế có trang bị máy laser điều trị.
- Loại laser có thể sử dụng được trong điều trị glôcôm góc mở: laser argon, laser
diode hoặc laser YAG.
- Cán bộ thực hiện: bác sĩ chuyên khoa mắt đã được đào tạo về kỹ thuật điều trị
glôcôm bằng laser.
- Kỹ thuật: đọc thêm “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện ”.
a) Đốt laser vùng bè: dùng laser đốt trực tiếp lên vùng bè để tạo ra những sẹo co
kéo có tác dụng làm mở rộng các lỗ bè xung quanh giúp thuỷ dịch thấm qua dễ dàng
hơn. Mỗi đợt điều trị làm trên 180o của vùng bè, sau đó nếu cần sẽ làm nốt 180o còn lại.
b) Đốt laser vùng bè chọn lọc sử dụng laser YAG Q-switched 532 nm. Năng
lượng laser chỉ được các tế bào có sắc tố của vùng bè hấp thụ nên không gây phá huỷ
vùng bè nhiều như tạo hình bè theo phương pháp kể trên.
3.1.3. Điều trị phẫu thuật
• Chỉ định:
- Sau khi điều trị bằng thuốc và laser mà nhãn áp không đạt đích hoặc điều chỉnh
không ổn định, chức năng thị giác tiếp tục biến đổi.
- Người bệnh không có điều kiện điều trị bằng thuốc.
- Người bệnh không có điều kiện đi lại khám theo dõi.
- Người bệnh không tuân thủ tốt chế độ điều trị thuốc theo chỉ dẫn của bác sĩ.
• Kỹ thuật: đọc thêm “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện”.

18


• Cán bộ thực hiện: bác sĩ chuyên khoa mắt được đào tạo về các phương pháp
phẫu thuật điều trị glôcôm.
a) Phẫu thuật lỗ rò
Phẫu thuật lỗ rò (cắt bè, cắt trước bè, phẫu thuật kẹt củng mạc ...) có tác dụng hạ
nhãn áp tốt trong đa số các trường hợp.
b) Phẫu thuật cắt củng mạc sâu không xuyên thủng
Lớp củng mạc được lạng đến tận ống Schlemm, sau đó bóc nốt thành trong ống và
lớp bè thành. Do không mở thủng vào tiền phòng nên tránh được hầu hết các biến chứng
có thể gặp phải trong phẫu thuật lỗ rò.
Lưu ý: Trong điều trị phẫu thuật trên những người bệnh có nguy cơ tái phát cao do
tạo sẹo xơ như tuổi trẻ, đã phẫu thuật lỗ rò thất bại... để hạn chế nguy cơ tạo sẹo xơ sau
mổ nên kết hợp với thuốc chống phân bào như 5-fluorouracin hoặc mitomycine C để
diệt các nguyên bào xơ.
c) Phẫu thuật đặt van dẫn lưu tiền phòng: được chỉ định trong trường hợp phẫu
thuật lỗ rò nhiều lần thất bại.
d) Laser quang đông thể mi, điện đông thể mi, lạnh đông thể mi: là các biện
pháp cuối cùng chỉ định trong những trường hợp mắt mù và đau nhức.
3.2. Điều trị glôcôm góc đóng nguyên phát
 Nguyên tắc chung
- Điều trị cả 2 mắt. Mắt chưa bị lên cơn tăng nhãn áp cần điều trị dự phòng.
- Bắt đầu điều trị cấp cứu bằng thuốc hạ NA, co đồng tử, chuẩn bị điều kiện an
toàn cho điều trị bằng laser và phẫu thuật.
- Lựa chọn phương pháp laser và phẫu thuật dựa vào tình trạng góc tiền phòng:
Nếu góc tiền phòng còn mở ≥ ½ chu vi: cắt mống mắt chu biên bằng laser hoặc
phẫu thuật.
Nếu góc tiền phòng đóng ≥ ½ chu vi: phẫu thuật lỗ rò.

3.2.1. Điều trị thuốc
• Hạ nhãn áp cấp cứu bằng thuốc
- Co đồng tử bằng thuốc cường phó giao cảm (pilocarpine, glaucostat, carbachol)
- Bổ sung thêm thuốc hạ nhãn áp nhóm ức chế β-giao cảm (timolol, betaxolol)
hoặc ức chế men CA (brinzolamide, dorzolamide, acetazolamid), nhóm tăng thẩm thấu
(glycerol, mannitol) để tăng thêm tác dụng hạ nhãn áp trong những trường hợp nhãn
áp rất cao.
- Lưu ý: thuốc co đồng tử chống chỉ định trong điều trị glôcôm ác tính. Thuốc
cường α -giao cảm chống chỉ định trong điều trị glôcôm góc đóng.
• Giảm đau.
• An thần.
3.2.2. Điều trị laser
- Cắt mống mắt chu biên bằng laser: chỉ định nếu điều trị thuốc NA điều chỉnh,
đồng tử co và góc tiền phòng còn mở > ½ chu vi của góc.
- Laser tạo hình góc tiền phòng: chỉ định khi NA không điều chỉnh sau điều trị
laser cắt mống mắt chu biên.
3.2.3. Điều trị phẫu thuật
• Phẫu thuật cắt mống mắt chu biên
Chỉ định:
- Như với laser cắt mống mắt chu biên. Thực hiện ở cơ sở không có máy laser
điều trị.

19


-

Mống mắt quá dầy không làm laser cắt mống mắt chu biên được
• Phẫu thuật cắt bè giác củng mạc
Chỉ định:

- Nhãn áp không điều chỉnh được bằng thuốc.
- Sau điều trị bằng thuốc tích cực nhãn áp đã điều chỉnh nhưng đồng tử vẫn bị
giãn do cơ co đồng tử bị tổn thương và góc tiền phòng đóng dính > ½ chu vi.
- Nhãn áp không điều chỉnh sau laser cắt mống mắt chu biên.
• Phẫu thuật lấy thể thủy tinh, đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng
Với glôcôm góc đóng có kèm đục thể thuỷ tinh gây ảnh hưởng nhiều đến thị lực:
- Nhãn áp đã điều chỉnh và các môi trường đã trong trở lại sau điều trị thuốc hạ NA,
góc tiền phòng đóng < ½ chu vi góc: chỉ định phẫu thuật thể thủy tinh.
- Nếu góc tiền phòng đóng dính > ½ chu vi: chỉ định phẫu thuật phối hợp thể thủy
tinh và cắt bè giác củng mạc.
• Phẫu thuật thể thủy tinh phối hợp cắt dịch kính, laser quang đông thể mi nội
nhãn: chỉ định trong điều trị glôcôm ác tính.
• Phẫu thuật quang đông thể mi, điện đông thể mi, lạnh đông thể mi: (Tương tự
đối với glôcôm góc mở).
3.2.4. Điều trị một số hình thái glôcôm góc đóng
a) Điều trị cơn glôcôm cấp diễn
• Xử trí cấp cứu bằng thuốc hạ NA ngay sau khi chẩn đoán bệnh
Tại mắt:
- Tra thuốc co đồng tử pilocarpin 1%; 2% 15-20 phút / 1 lần đến khi đồng tử co
và NA hạ. Liều duy trì 3-4 lần/ ngày.
- Tra phối hợp nhóm thuốc hạ NA khác như ức chế β- giao cảm (timolol,
betaxolol) 2 lần/ngày hoặc thuốc ức chế men AC (brinzolamide, dorzolamide) 2-3
lần/ngày để tăng cường tác dụng hạ nhãn áp.
Toàn thân:
Uống acetazolamid 0,25g x 2-4 viên / ngày.
Nếu người bệnh nôn nhiều, thuốc uống không có tác dụng: tiêm tĩnh mạch
acetazolamid 500mg ( Diamox) x 1 ống.
Trong trường hợp NA tăng quá cao: có thể phối hợp tiêm tĩnh mạch
acetazolamid 500mg và uống acetazolamid 500mg.
Uống bổ sung kali, thuốc giảm đau, an thần.

Trong trường hợp NA tăng rất cao có thể bổ sung các loại thuốc tăng thẩm
thấu như truyền tĩnh mạch nhanh mannitol liều 1-2g/kg cân nặng (20% x 200ml) hoặc
uống dung dịch glyxerol 50% ( Người lớn: 1g -2 g/ kg cân nặng/ 1 lần, sau đó nếu cần
thêm liều 500mg/ kg cân nặng/ 6 giờ; Trẻ em: 1g-1,5g/ kg cân nặng/ 1 lần, khi cần thiết
liều nhắc lại sau 4-8 giờ).
• Điều trị sau cấp cứu bằng thuốc
Sau khi đã cắt được cơn glôcôm cấp tùy vào tình trạng góc tiền phòng để chỉ định
phương pháp điều trị laser hay phẫu thuật.
- Góc tiền phòng mở > ½ chu vi:
Nếu giác mạc trong: cắt mống mắt chu biên bằng laser
Nếu giác mạc phù, mống mắt quá dầy: cắt mống mắt chu biên bằng phẫu thuật
- Góc tiền phòng đóng> ½ chu vi:
Đồng tử co tốt: laser cắt mống mắt chu biên phối hợp laser tạo hình góc tiền
phòng

20


Đồng tử không co hoặc co nửa vời: phẫu thuật lỗ rò (cắt bè)
b) Điều trị glôcôm góc đóng bán cấp
- Góc tiền phòng mở > ½ chu vi: cắt mống mắt chu biên.
- Nếu góc tiền phòng đóng dính nhiều, NA không điều chỉnh sau laser cắt mống mắt
chu biên: phẫu thuật cắt bè giác củng mạc hoặc mổ thể thuỷ tinh phối hợp cắt bè.
c) Điều trị glôcôm góc đóng mạn tính
Đầu tiên cần cắt mống mắt chu biên để giải phóng nghẽn đồng tử.
Sau đó tiếp tục điều trị hạ NA bằng thuốc.
Trong quá trình theo dõi cần chú ý tình trạng các chức năng thị giác.
Chỉ định phẫu thuật khi NA không hạ được bằng thuốc.
d) Điều trị glôcôm mống mắt phẳng
- Điều trị thuốc cấp cứu hạ NA:

+ Đầu tiên: tra thuốc co đồng tử.
+ Nếu nhãn áp vẫn còn cao cần bổ xung thuốc hạ nhãn áp nhóm khác.
- Điều trị laser sau khi điều trị hạ NA bằng thuốc: laser tạo hình góc tiền phòng
phối hợp với laser cắt mống mắt chu biên.
- Điều trị phẫu thuật:
+ Khi nhãn áp không điều chỉnh bằng laser.
+ Cơ sở y tế không có máy laser nhưng người bệnh không có điều kiện đi lên
tuyến trên điều trị.
e) Điều trị glôcôm ác tính nguyên phát
• Điều trị thuốc
Tra thuốc liệt điều tiết (atropin) giúp giãn đồng tử và giảm tiết thủy dịch vào buồng
dịch kính.
Tra phối hợp thuốc hạ nhãn áp nhóm khác.
Lưu ý: Tuyệt đối chống chỉ định thuốc gây co đồng tử.
• Điều trị laser
Laser cắt mống mắt chu biên kết hợp bắn thủng màng hyaloid trước tạo đường
thoát thủy dịch trực tiếp từ buồng dịch kính vào tiền phòng.
• Điều trị phẫu thuật
Chỉ định khi điều trị thuốc và laser không hiệu quả.
− Lấy thể thủy tinh, cắt dịch kính, tái tạo tiền phòng.
− Trong nhiều trường hợp nhãn áp quá cao cần phối hợp thêm quang đông thể
mi nội nhãn.

21