Bài Giảng Bệnh Thận Mạn Và Suy Thận Mạn

Bệnh thận mạn và
suy thận mạn
Đối tượng Y4, 2009

BS TS Trần thị Bích Hương
Bộ Môn Nội, Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh


Tình hình suy thận mạn gđ cuối trên thế giới

USRDS 2008


Điều trị thay thế thận
•
•

Trên thế giới có trên 1,5 triệu người đang được điều trị thay thế thận

•
•

80% bn được điều trị thay thế thận sống tại các nước đã phát triển.

•

Tại Phi Châu, không có điều trị thay thế thận.

Số bn chạy TNT, TPPM, ghép thận ước đóan sẽ tăng gấp 2 lần trong 10
năm sau
Tại Ấn độ, Pakistan, chỉ 10% số bn STM gđ cuối được điều trị thay thế

thận.


Tần suất STMGĐ cuối và tỷ lệ
được điều trị thay thế thận

Barsourm R, N.Engl.J Med, 2006, 357, 997-999


Suy thận mạn giai đọan cuối và điều trị thay
thế thận
Bệnh thận thường diễn tiến âm thầm đến giai đọan cúôi
(silent disease)
Suy thận mạn giai đọan cúôi ( End stage Renal Disease) là
giai đọan nặng nhất của suy thận mạn, mà bn không thể
sống tiếp nếu không điều trị thay thế thận
Không phải mọi bn suy thận mạn giai đọan cúôi được điều
trị thay thế thận
Tử vong của bn sau khi điều trị thay thế thận cao hơn
người bình thường


Giả thuyết nephron tòan vẹn
của Bricker
Các nephron chỉ họat động khi tòan vẹn các thành phần (c ầu thận, ống thận,
mạch máu thận)
Một khi nephron bị tổn thương, các nephron còn lại sẽ tăng họat động và phì
đại để bù trừ và đảm bảo chức năng của thận.

GIẢ THUYẾT TĂNG LỌC CẦU THẬN
( Barry M Brenner, 1982)

Phì đại và tăng lọc cầu thận
bù trừ và ↑Pgc

Mất nephron
Phá hủy màng lọc
cầu thận với protein

THA tòan thân

ANGIOTENSIN II
Xơ chai cầu thận
Khu trú từng vùng

Xuất hiện hóa chất trung gian
gây tăng sinh/viêm/xơ hóa


Vòng xoắn bệnh lý mất nephron
HYPERFILTRATION STATES

DM
Obesity
High protein diet
Anemia

Cardiovascul
ar disease

↑ Blood
pressure

↑PGC
↑ SNGFR

↓ Nephron
endownme
nt

Glomerular cell injury

↓ Nephron
number

↑ Ang II

Proteinuria
Dyslipidemia

ACQUIRED NEPHRON LOSS
Primary renal disease
Hereditary nephropathies
Aging
Nephrotioxins

FSGS
TIF

Inflammatory
response

Brenner BM, Kidney Intern. 2006; 70,1694-1705



“BỆNH THẬN MẠN”
theo KDOQI & KDIGO
Chẩn đóan dựa vào những bất thường về cấu trúc và chức
năng thận xảy ra trong ít nhất 3 tháng, biểu hiện bằng
1- Tổn thương thận kèm hoặc không kèm giảm ĐLCT:
* Bất thường bệnh học mô thận (sinh thiết thận)
* Dấu chứng tổn thương thận
- bất thường nước tiểu (tiểu đạm)
- bất thường sinh hóa máu ( HC ống thận
- bất thường về hình ảnh học
* bn ghép thận (T)
2- Giảm ĐLCT < 60ml/ph/1,73 m2 da kéo dài trên 3 tháng
kèm hoặc không kèm tổn thương thận
K-DODI 2002, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
KDIGO 2003 :Kidney Disease Improving Global Outcome


ĐỊNH NGHĨA
CHRONIC RENAL FAILURE
* Giảm GFR
* Lâm sàng: thiếu máu, RL Ca-Phospho

CHRONIC RENAL INSUFFICIENCY

* Giảm GFR, tăng Creatinine HT, BUN
* Không có biểu hiện lâm sàng

 LOST OF RENAL RESERVE
* GFR bình thường
* GFR giảm trong thai kỳ,ăn nhiều protein


ĐỊNH NGHĨA
 HỘI CHỨNG URÉ HUYẾT CAO

HC LS và CLS , rối loạn chức năng các cơ
quan gây ra do suy thận mạn hoặc cấp

 SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI
(End Stage Renal Disease: ESRD)
LS toàn phát

Không sống nếu không có biện pháp
điều trò thay thế thận
( RRT: Renal Replacement Therapy)


20-23 triệu người
(10%-13%)

Giai
đọan

GFR

NHANES
1988-1994
(%)

NHANES
1999-2004
(%)

5

<15

(209.000)
(1991)

(472.000)
(2004)

4

15-29

0,21

0,35

3

30-59

5,42

7,69

2

60-89

2,70

3,24

1

>90

1,71

1,78

Coresh J et al, JAMA, 2007, 298 (17) 2038-2047
NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey)


Suất mắc tòan bộ
bệnh thận mạn tại Bắc Kinh
(13%, N=13,925)

Zhang L, AJKD (2008) 51,p375-384


Cứ mỗi 10 người sẽ có

1 người mắc bệnh thận mạn ở các giai đọan khác nhau trên

thế giới

Bệnh thận mạn không hiếm


Các tầng giai đọan diễn tiến của bệnh

BỆNH THẬN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜN

Chẩn đóan và điều trị bệnh trước khi vào giai đọan cuối


Chiến lược tòan cầu
•
•
•

Chẩn đóan sớm bệnh thận mạn trên đối tượng nguy cơ cao

•

Một khi bn vào STM giai đọan cúôi, chuẩn bị điều trị thay thế thận và điều trị các

Tích cực điều trị bệnh thận mạn
Ngăn chặn bệnh diễn tiến đến STM giai đọan cúôi, hoặc ngăn bn phải điều trị
thay thế thận
biến chứng, bảo vệ tính mạng cho bn


Tiếp cận bn bệnh thận mạn
Nhằm các mục tiêu chính như sau:
1- Làm sao chẩn đóan được 1 người có bệnh thận mạn?
2- Biết được thận còn chức năng tốt hoặc không?
3- Nếu không, xác minh sự giảm CN thận là mạn tính, không phải cấp tính?
4- Bệnh thận mạn đang ở giai đòan nào trong diễn tiến?
5- Bệnh thận đang tiến triển nhanh hoặc chậm đến GĐ cuối?
6- Có yếu tố nào đang thúc đẩy bệnh tiến triển nhanh?
7- Biện pháp nào làm chậm tốc độ tiển triển và phục hồi CN thận đã mất?


Tại sao cần chẩn đóan sớm bệnh thận?
•
•

Thận có khả năng dự trữ lớn, nên hiếm khi có triệu chứng lâm sàng.
Một khi có triệu chứng lâm sàng thường đã trễ và trùng lắp các triệu chứng
- Triệu chứng bệnh căn nguyên: THA, ĐTĐ
- Triệu chứng tại thận: tiểu máu, phù, đau hông lưng, tiểu khó, tiểu gắt
- Triệu chứng của suy thận mạn giai đọan cúôi: thiếu máu, nhức đầu, buồn nôn,
nôn, chán ăn, tiểu ít, hơi thở có mùi uré, khó thở ….


Chẩn đóan sớm bệnh thận mạn





Không chờ bệnh nhân đến khám vì bn chỉ đến khám khi bệnh đã ti ến tri ển
Cần tầm sóat bệnh thận trên những đối tượng có nguy cơ cao bị bệnh thận để chẩn đóan sớm bệnh thận
Tầm sóat ai? Đối tượng nguy cơ cao

•

1- Bn Đái tháo đường
2- Bn Tăng huyết áp
3- Bn có tìền căn gia đình bệnh thận


XÉT NGHIỆM
TẦM SÓAT BỆNH THẬN MẠN
1- Créatinine HT (ước đóan ĐLCT hoặc 0,39
ĐTLcréatinine)
2- Tìm albumine nieu (mẫu NT bất kỳ)
- Tỷ lệ albumine niệu /créatinine niệu
3- Cặn lắng NT hoặc XN giấy nhúng: Hồng cầu, bạch cầu
4- Siêu âm khảo sát thận và hệ niệu


Thu thập nước tiểu & albumine niệu
Lưu giữ nước tiểu

Protein niệu 24h, Albumine niệu 24h

Tiểu protein: protein >150mg/24h
Tiểu albumine: > 30mg/24h
Nước tiểu 1 thời điểm

Protein niệu , Albumine niệu
Créatinine niệu créatinine niệu

Mẫu đầu tiên buổi sáng, Mẫu bất kỳ,
Tiểu protein: Protein >200 mg/g
Créatinne
Tiểu albumine: Albumine > 30 mg/g
Créatinine
Alb/créatinine: Nam >17mg/g, Nữ >25mg/g


Định lượng albumine niệu
Nồng độ albumine niệu
Thuật ngữ
Bình thường

Microalbumin niệu

Macroalbumin
niệu

Tỷ lệ albumine niệu/
creatinine niệu
(NT bất kỳ)

Nt 24h

NT bất kỳ

mg/day

mg/L

mg/g

mg/mmol

<30

<20

<30

<3.0

Nam <20

Nam <2.0

Nữ <30
30-300

Nữ <3.0
3-30

Nam 20-200

Nam 2-20

Nữ 30-300
>300

Nữ 3-30
>30

Nam>200

Nam>20

Nữ>300

Nữ >30

30-300

>300

20-200

>200

K-DOQI (2002) Kidney-Disease Outcome Quality Initiatives
K-DIGO (2005) Kidney Disease Improving Global Outcomes


Albumine nieäu vaø ÑLCT treân bn ÑTÑ type 2

Tiểu albumine vi lượng trên bn ĐTĐ tyoe 2
qua khảo sát đa quốc gia: DEMAND study
( Developing Education on
Microalbuminuria for
Awareness of renal aNd
cardiovascular risk in
Diabetes)

33 nước
N= 24151, ĐTĐ type 2
36%
33%

43%

44%

A single Multistix test
Asian = 9111 (38%)
Caucasian: 9441(39%)

Parving HH et al, Kidney Int.(2006),69,2057-2063