Phiếu phỏng vấn đề tài bệnh răng miệng

Phiếu phát vấn Kiến thức, thái độ, thực hành chăm sóc sức khỏe
răng miệng học sinh trường tiểu học Nà Tăm năm 2015
I. Thông tin chung
- Họ và tên: ……………………………………………………………...…………..
- Ngày tháng năm sinh: ……./ ……/…………….Tuổi ………. Giới nam/nữ.......
- Dân tộc: ……………………………………………………………………………
- Địa chỉ gia đình : .....................................................................................................
- Học lớp : ………………………………trường Tiểu học xã Nà Tăm
- Nghề nghiệp của
Bố : …………………………… Trình độ văn hóa …………………………………
Mẹ : …………………………… Trình độ văn hóa …………………………………
II. Nội dung phỏng vấn:
* Kiến thức:
1. Trong năm qua cháu có bị đau răng không ?
1. Có

2. không

2. Cháu có biết tại sao bị đau răng không ?
1.Có

2. Không biết

3. Nếu có biết thì theo cháu là vì sao ?
1.Do ăn kẹo, đường

2. ăn không đánh răng

3. Lý do khác

4. Cháu có biết bệnh sâu răng thường gặp ở lứa tuổi nào không ?

1. Trẻ em

2. Người lớn

5. Cháu có biết làm sạch răng bằng cách nào không ?
1. Không rõ

2. Dùng tăn

3. Trải răng

4. Súc miệng

6. Theo cháu chải răng thường xuyên để làm gì ?
1. Sạch răng

2. Thơm miệng

3. Không bị sâu răng

7. Theo cháu xúc miệng thường xuyên để làm gì ?
1. Sạch răng

2. Thơm miệng

3Không bị sâu răng


8. Theo cháu một ngày nên đánh răng máy lần
1. Một lần

2. Hai lần

3. Ba lần

4. Trên 3 lần

9. Theo cháu đánh răng vào khi nào là tốt nhất?
1. Ngay sau ăn

2. Buổi sáng sau khi thức dậy

3. Buổi tối

4. Cả 2 và 3
10. Theo cháu xúc miệng bằng flour có tác dụng gì?
1. Làm sạch răng 2. Thơm miệng

3. Giúp răng chắc khỏe, phòng sâu răng

* Thái độ:
1. Theo cháu bệnh sâu răng, bệnh viêm lợi có nguy hiểm không?
1. Có

2. Không

2. Theo cháu có cần thiết phải đi khám chữa bệnh răng miệng không ?
1. Rất cần thiết

2. Cần thiết

3. Không cần thiết

3. Nếu bị đau răng, chảy máu chân răng cháu sẽ đi khám ở đâu ?
1. Không biết

2. Không đi khám

3. Đến bệnh viện

4. Đến bác sỹ tư

5. Dùng thuốc nam

6. Đến trạm y tế

4. Có cần thiết phải chải răng thường xuyên không ?
1. Có

2. Không

5. Theo cháu bệnh răng miệng có phòng được không ?
1. Có

2. Không

6. Theo cháu ăn vặt hàng ngày có tốt cho răng không?
1. Có

2. Không

* Thực hành
1. Cháu có chải răng hàng ngày không ?
1. Có

2. Không

2. Hàng ngày cháu chải răng mấy lần ?
1. Một lần

2. Hai lần

3. Ba lần

4. Trên 3 lần

3. Cháu thường chải răng vào lúc nào ?
1. Không cố định

2. Ngay sau ăn

3. Buổi sáng sau khi thức dậy

4. Buổi tối


4. Cháu có xúc miệng hàng ngày không?
1. Có

2. Không

5. Hàng ngày cháu xúc miệng mấy lần
1. Một lần

2. Hai lần

3. Ba lần

4. Trên 3 lần

6. Cháu thường xúc miệng vào lúc nào ?
1. Không cố định

2. Ngay sau ăn

3. Buổi sáng

4.Buổi tối

7. Hàng ngày ngoài 3 bữa ăn chính cháu có ăn thêm những thứ khác?
1. Có

2. Không

8. Nếu có cháu hay ăn những loại gì sau đây?
1. Bánh ngọt, kẹo

2. Đường sữa

3. Kem

4. Ngô, khoai, sắn

5. Các loại khác
9. Cháu thường ăn thêm vào lúc nào ?
1. Rải rác trong ngày

2. vào buổi tối trước khi đi ngủ

3. Không theo qui luật nào
10. Cháu có được xúc miệng bằng nước có fluor không ?
1. Có

2. Không

11. Nếu có thì xúc miệng như thế nào ?
1. Theo đúng lịch của chương trình

2. không đúng lịch

12. Cháu có được ai hướng dẫn cách vệ sinh và phòng bệnh sâu răng không?
1. Có

2. Không

13. Nếu có thì ai là người hướng dẫn cháu ?
1. Ông bà, cha mẹ

2. Thầy cô giáo

3. Cán bộ y tế

5. Bạn bè

6. Đài, ti vi,

7. Sách báo , tạp chí …

Xác nhận của nhà trường

4. anh, chị

Người điều tra