Phác đồ điều trị khoa Nhi

SỞ Y TẾ AN GIANG
BỆNH VIỆN ĐA KHOA AN PHÖ
--------------

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ NHI KHOA


KHOA NHI
2014

0


MỤC LỤC
CO GIẬT SƠ SINH……………………………………………………………………..1
NUÔI ĂN TĨNH MẠCH SƠ SINH ………………………………………………………………….….4
SƠ SINH NON THÁNG ….…………………………………………………………………………..…8

VÀNG DA SƠ SINH........................................................................................................ 12
HẠ ĐƢỜNG HUYẾT SƠ SINH ..................................................................................... 15
NHIỄM TRÙNG HUYẾT SƠ SINH ............................................................................. 17
NHIỄM TRÙNG RỐN SƠ SINH ................................................................................... 19
LỴ TRỰC TRÙNG.......................................................................................................... 21
QUAI BỊ............................................................................................................................ 23
SỞI .................................................................................................................................... 25
THƢƠNG HÀN ............................................................................................................... 27
THỦY ĐẬU ...................................................................................................................... 31
VIÊM PHỔI ..................................................................................................................... 33
VIÊM CẦU THẬN CẤP HẬU NHIỄM LIÊN CẦU TRÙNG .................................... 36
HỘI CHỨNG THẬN HƢ NGUYÊN PHÁT ................................................................. 38
VIÊM MŨI HỌNG CẤP ................................................................................................. 41

VIÊM AMIĐAN CẤP – MẠN....................................................................................... 43
VIÊM V.A......................................................................................................................... 45
VIÊM XOANG .............................................................................................................. 457
VIÊM TAI GIỮA CẤP ................................................................................................... 50
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT ................................................................. 52
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TAY CHÂN MIỆNG ....................................... 62

BAN GIÁM ĐỐC

KHOA NHI

1


CO GIẬT SƠ SINH
I. CHẨN ĐOÁN:
Công việc chẩn đoán:
a) Hỏi: bệnh sử / tiền căn sản khoa:
Sanh ngạt
Sanh hút, sanh forceps
Bú kém, bỏ bú
Sốt
Mẹ có dùng Pyridoxine trong thai kỳ
b) Khám lâm sàng:
Co giật toàn thân hay khu trú
Đồng tử, phản xạ ánh sáng
Cơn ngưng thở
Tìm bướu huyết thanh hoặc bướu huyết xương sọ
Sờ thóp tìm dấu thóp phồng
Tìm dấu hiệu thiếu máu: màu sắc da, niêm

Ổ nhiễm trùng
Dò tật bẩm sinh: não
c) Đề nghò xét nghiệm:
Dextrostix
Ion đồ
Xét nghiệm tìm nguyên nhân nhiễm trùng: phết máu, CRP, cấy máu.
Dòch não tủy.
III. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trò:
Chống co giật, hỗ trợ hô hấp
Điều trò đặc hiệu theo nguyên nhân
2. Chống co giật:
Thông đường thở: hút đàm nhớt, thở oxy, hoặc đặt nội khí quản giúp thở
tùy thuộc mức độ thiếu Oxy máu.
Thuốc chống co giật:
Phenobarbital: 15 - 20mg/kg TM 15 phút. Sau 30 phút, nếu còn co giật:
lặp lại liều thứ hai 10mg/kg TM 15 phút, tổng liều tối đa không quá 30 40mg/kg. Tùy nguyên nhân, sau đó có thể duy trì
Phenobarbital: 3 - 5 mg/kg/ngày (tiêm bắp/uống)
Diazepam: 0,1 - 0,3mg/kg TM 5 phút, duy trì: 0,1 - 0,5 mg/kg/giờ, cần theo
dõi sát hô hấp trong khi tiêm Diazepam (gây ngưng thở)
3. Điều trò đặc hiệu:
Ngay sau khi phát hiện nguyên nhân, cần xử trí ngay theo nguyên nhân của
2


co giật:
3.1. Hạ đường huyết (Glucose/máu < 40 mg%)
Dextrose 10%: 2 ml/kg, tiêm mạch chậm trong 2 - 3 phút.
Duy trì: 6-8 mg/kg/phút (Dextrose 10% 3-5ml/kg/giờ).
Theo dõi Dextrostix mỗi 2 - 4 giờ đến khi đường huyết ổn đònh.

3.2. Hạ Canxi máu (Ca ion < 4 mg% (1 mmol/l) hoặc Ca toàn phần < 7
mg%)
Calcium gluconate 10% 1 - 2 ml/kg, tiêm mạch chậm trong 5 phút.
Theo dõi sát nhòp tim và vò trí tiêm tónh mạch trong khi tiêm.
Nếu không đáp ứng: lặp lại liều trên sau 10 phút.
Duy trì: 5 ml Calcium gluconate 10% /kg/ngày truyền tónh mạch hoặc
dạng uống với liều tương ứng
3.3. Hạ Mg máu (Mg/máu 1,2 mg%)
Magnesium sulfate 50%: 0,1 - 0,2 ml/kg, tiêm mạch chậm trong 5
phút,theo dõi sát nhòp tim trong khi tiêm. Có thể lặp lại liều trên mỗi 6
- 12 giờ, nếu Mg/máu vẫn thấp.
Duy trì: Magnesium sulfate 50%, uống 0,2 mg/kg/ngày
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phác đồ điều trò nhi khoa 2009 Bệnh Viện Nhi Đồng I

3


NUÔI ĂN TĨNH MẠCH SƠ SINH

Nuôi ăn tĩnh mạch sơ sinh đòi hỏi phải đáp ứng những yêu cầu đặc biệt do
những đặc điểm riêng biệt về chuyển hóa ở lứa tuổi này, nhất là ở trẻ non tháng.
I. CHỈ ĐỊNH:
- Sơ sinh cực non (< 1.000g), suy hô hấp nặng, săn sóc tiền phẩu và hậu phẩu các
dị tật bẩm sinh đƣờng tiêu hóa (hở thành bụng, thoát vị cuống rốn, teo thực quản
bẩm sinh…, viêm ruột hoại tử,…
- Các bệnh lý khác khi không thể dung nạp năng lƣợng tối thiểu 60kcal/kg/ngày
qua đƣờng miệng trong thời gian 3 ngày (nếu cân nặng 1.800g) hoặc 5 ngày (
nếu cân nặng > 1800g).
II. CÁC BƢỚC THỰC HIỆN NUÔI ĂN TĨNH MẠCH:

1. Nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần:
a. Chọn tĩnh mạch ngoại biên/trung tâm:
Chỉ nuôi ăn tĩnh mạch trung tâm trong trƣòng hợp:
- Những bệnh lý cần nuôi ăn tĩnh mạch vài ngày (≥ 2 tuần).
- Cần cung cấp năng lƣợng cao nhƣng phải hạn chế dịch (nồng độ Glucose ≥
12,5%).
Đa số trƣờng hợp bệnh lý còn lại chỉ cần nuôi ăn tĩnh mạch ngoại biên.
Những điểm lƣu ý nuôi ăn tĩnh mạch ngoại biên:
- Nồng độ Glucose

12,5%.

- Nồng độ Acid Amine (AA)

2%.

b. Tính nhu cầu các chất:
- Nhu cầu năng lƣợng:
+ Bắt đầu ở mức độ tối thiểu 50 Kcal/kg/ngày, tăng dần để đạt 80 – 120
kcal/kg/ngày.
+ Nguồn năng lƣợng chính phải đƣợc cung cấp từ Glucose và lipid, tỉ lệ
Calo thích hợp là:
Glucose:Lipid = 1:1
+ 1g Glucose

4 kcal, 1g lipid

9 kcal, 1g AA
4

4 kcal


+ Tránh dùng AA tạo năng lƣợng, lƣợng calories có nguồn gốc không phải
là protein phải đủ để AA tổng hợp protein:
Nhu cầu

Duy trì

Phát triển

Năng lƣợng

50 – 60 kcal/kg/ngày

80 – 120 kcal/kg/ngày

4 – 6 mg/kg/phút

12 – 13 mg/kg/phút

Dextrose

Nếu dung nạp tốt: tăng dần G thêm 1- 2 mg/kg/phút/ngày(giữ
Dextrostix: 120 – 180 mg/dl; đƣờng niệu vết hoặc (-)).
1,5 – 2,5 g/kg/ngày

2,5 – 3,5 g/kg/ngày

Bắt đầu từ N1 trẻ < 1500g, tăng dần 1 g/kg/ngày.

Amino Acid*

(Giữ Ure máu < 36 mg/dl, HCO3 > 20mmol/l. khi NH3 máu
≥ 150 – 200 mol/l: ngƣng truyền AA).
0,5 – 4 g/kg/ngày

Lipid (dd 20%)** Bắt đầu 0,5 – 1 g/kg/ngày; từ ngày 1 – 3
Tăng 0,5 – 1 g/kg/ngày (giữ Triglycerid <150 mg/dl)

-

Lipid là dung dịch đẳng trƣơng, an toàn khi truyền tĩnh mạch ngoại biên.
Tránh pha chung với các dung dịch khác vì dễ gây hiện tƣợng nhũ tƣơng hóa
gây thuyên tắc mỡ. Tốt nhất nên truyền một đƣờng riêng, hoặc nếu sử dụng
dụng chung một đƣờng tĩnh mạch với ba chia, Lipid phải ở gần tĩnh mạch
nhất nhằm hạn chế thời gian tiếp xúc với các dung dịch khác. Truyền liên tục
20 – 24 giờ.

-

Không dung nạp lipid: sau 6 – 8 giờ đã ngƣng truyền Lipid, huyết tƣơng vẫn
còn màu đục nhƣ sữa hoặc triglyceride/máu ≥ 200 mg%, trong trƣờng hợp
này cần giảm liều lipid.
+ Trẻ có cân nặng rất thấp hoặc sơ sinh nhiễm trùng thƣờng không dung nạp
với liều tối đa của lipid.
+ Dung dịch lipid 20% dung nạp tốt hơn dung dịch lipid 10% (do tỉ lệ
phospholipids/triglyceride thích hợp hơn đối với sơ sinh)
Nhu cầu nước:

5

Cân nặng (g)

(mL/kg/24giờ)
Ngày 1 – 2

Ngày 3 – 7

Ngày 7 – 30 (*)

<750

100 – 250

150 – 300

120 – 180

750 – 1000

80 – 150

100 – 150

120 – 180

1000 – 1500

60 – 100

80 – 150

120 – 180

>1500

60 – 80

100 – 150

120 – 180

Modified from taeusch HW, Ballard RA, editors. Schaffer and Avery’s diseases of
the newborn, 7th ed. Philadelphia: WB saunder; 1998.

Nhu cầu điện giải:
- Na+: 2 – 3 mEq/kg/ngày, bắt đầu từ N2.
- K+: 2 – 3 mEq/kg/ngày, bắt đầu từ N2.
- Ca++: 30 – 45 mg/kg/ngày.
Lƣu ý:


Chỉ bắt đầu cho Na, K từ ngày thứ hai sau sanh.



Đối với trẻ non tháng, nhu cầu Na+ cao hơn so với trẻ đủ tháng có
thể tăng đến 4 – 8 mEq/kg/ngày.

Vitamine và các yếu tố vi lượng: Vitamine và các yếu tố vi lƣợng chỉ có chỉ
định trong những bệnh lý cần nuôi ăn tĩnh mạch vài ngày ( 2 tuần). Trong nuôi
ăn tĩnh mạch ngắn ngày, các chất này chỉ có thể bổ sung qua đƣờng miệng trong
giai đoạn sau.

 Chỉ định:
- Giai đoạn chuyển tiếp từ nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần sang nuôi ăn
qua đƣờng miệng.
- Nuôi ăn đƣờng miệng nhƣng không đảm bảo đủ cung cấp năng
lƣợng cần thiết.
6


 Thành phần:
- Khi trẻ dung nạp đƣợc qua đƣờng tiêu hóa, giảm dần DD TM, đảm
bảo tổng dịch đạt 120 ml/kg/ngày. Ngƣng DDTM khi lƣợng sữa đạt
100 ml/kg/ngày.
- Giảm dần lƣợng glucose 1 – 2%/ngày còn 10%.
- Tiếp tục truyền lipid để cung cấp thê năng lƣợng trong quá trình
chuyển tiếp. ngƣng truyền lipid khi lƣợng sữa đạt 90 ml/ngày.
- Ngƣng các chất vitamins, canxi, phospho, magne và đạm khi năng
lƣợng từ sữa chiếm 50% nhu cầu năng lƣợng.

SƠ SINH NON THÁNG
7


I. ĐỊNH NGHĨA
Sơ sinh non tháng khi tuổi thai dƣới 37 tuần.
Đặc điểm và các yếu tố nguy cơ của trẻ sơ sinh non tháng.

II. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
a. Hỏi
Ngày kinh cuối của mẹ.
Tiền sử khám và siêu âm thai (độ chính xác cao trƣớc 20 tuần tuổi).
b. Khám lâm sàng
Đánh giá tuổi thai: đánh giá mức đọ tƣởng thành về hình dạng và thần kinh
cơ (Xem bảng đánh giá tuổi thai theo Thang điểm NEW BALLARD).
Đánh giá cân nặng – tuổi thai (Dựa trên Biểu đồ Lubchenko).
Đánh giá biểu hiện của các yếu tố nguy cơ:
- Hạ thân nhiệt.
- Hạ đƣờng huyết.
- Hạ huyết áp.
- Suy hô hấp.
- Vàng da.
- Nhiễm trùng.
- Viêm ruột hoại tử.
- Xuất huyết não – nhũn não chất trắng quanh não thất.
c. Đề nghị xét nghiệm
Phết máu ngoại biên.
CRP nếu lâm sàng nghi ngờ nhiễm trùng.
Dextrostix.

8


Ion đò máu nên kiểm tra đối với trẻ có triệu chứng thần kinh hoặc trẻ
dinh dƣỡng qua đƣờng tĩnh mạch.
Bilirubin, nhóm máu mẹ con nếu có vàng da.
X-quang phổi nếu có suy hô hấp.

Siêu âm não nên thực hiện cho tất cả trẻ non tháng.
2. Chẩn đoán
Chẩn đoán trẻ non tháng cần cho biết 3 yếu tố:
Non tháng: tuổi thai < 37 tuần.
Cân nặng: phù hợp tuổi thai, nhẹ cân so vời tuổi thai.
Bệnh kèm theo: suy hô hấp, bệnh màng trong, hạ huyết áp, nhiễm trùng
vàng da, hạ đƣờng huyết hạ thân nhiệt, viêm ruột hoại tử, dị tật bẩm
sinh.
ĐIỀU TRỊ

III.
1.

Nguyên tắc
Ổn định các yếu tố nguy cơ: ổn định thân nhiệt, hạn chế nguy cơ nhiễm
trùng, cung cấp đủ dinh dƣỡng.
Điều trị bệnh kèm: suy hô hấp, vàng da, hạ thân nhiệt, nhiếm trùng.
Tầm soát các vấn đè của trẻ non tháng.

Mốc thời gian tầm soát các vấn đề của trẻ sanh non
Lần khám đầu ngay sau sanh vài giờ: dấu hiệu nguy hiểm, suy hô hấp,
ngạt, dị tật bẩm sinh nặng.
Từ ngày N4: còn ống động mạch.
Đến N7 – 10: chức năng thận, viêm ruột hoại tử, xuât huyết não màng
não.
Đến tháng 1: bệnh phổi mạn, bệnh lý võng mạc, thiếu máu, tăng cân.
Xuyên suốt thời gian nằm viện: nhiễm trùng bệnh viện.
2.

Ổn định các yếu tố nguy cơ

a.

Kiểm soát thân nhiệt
9


Bảo đảm thân nhiệt cho trẻ: lồng ấp/giƣờng sƣởi ấm (radiant warmer).
Phƣơng pháp bà mẹ Kangaroo đối với các trẻ ổn định.
Chỉ định lồng ấp:
- Trẻ non tháng có cân nặng < 1.700g.
- Trẻ bệnh lý có thân nhiệt không ổn định.
Chỉ định nằm giƣờng sƣởi ấm: giống chỉ định nằm lồng ấp + cần nhiều
can thiệp (giúp thở, hút đàm nhớt thƣờng xuyên, thay máu,…)
b. Hạn chế nhiếm trùng
Bảo đảm vô trùng các kỹ thuật chăm sóc trẻ, rửa tay, thƣờng xuyên thay
đổi, sát trùng lồng ấp, máy giúp thở (mỗi 48 – 72 giờ). Hạn chế tiếp xúc
trẻ, hạn chế thủ thuật xâm lấn.
Cần chú ý các tác nhân gây bệnh trong môi trƣờng bệnh viện nhƣ S.
Aureus, Pseudomonas, Klebsiella … để có hƣớng lựa chọn kháng sinh
thích hợp.
c. Dinh dƣỡng
Nhu cầu năng lƣợng: 130 – 150 kcal/kg/ngày giúp tốc độ tăng cân đạt 15
– 20 /kg/ngày. Trong tuần lễ đầu sau sanh, trẻ non tháng có thể sụt cân
sinh lý 5 – 15%.
Dinh dƣỡng đƣờng tĩnh mạch: rất nhẹ cân < 1.250g, các bệnh lý nội khoa
giai đoạn nặng chƣa thể nuôi ăn qua đƣờng miệng (suy hô hấp chƣa ổn
định, xuất huyết tiêu hóa,… ); hoặc bệnh lý đƣờng tiêu hóa mắc phải
hoặc bẩm sinh (Viêm ruột hoại tử; thủng dạ dày – ruột; tắc tá tràng, teo
tuột non, teo thực quản …).
Dinh dƣỡng qua tiêu hóa: là phƣơng pháp sinh lý nhất, trong trƣờng hợp

phải dinh dƣỡng tĩnh mạch cần sớm chuyển qua đƣờng miệng ngay khi
có thể.
Sữa mẹ giảm nguy cơ viêm ruột hoại tử ở trẻ non tháng, khi không có
sữa mẹ nên chọn các loại sữa thích hợp dành cho trẻ non tháng cho đến
khi trẻ đạt 37 tuần tuổi.

10


VÀNG DA SƠ SINH
I. CHẨN ĐOÁN:
1. Công việc chẩn đoán:
a) Hỏi:
Thời gian xuất hiện vàng da
- Sớm (1-2 ngày): huyết tán (bất đồng nhóm máu ABO, nhóm máu
khác)
- Từ 3-10 ngày: phổ biến: có biến chứng hoặc không biến chứng
- Muộn (ngày 14 trở đi): vàng da sữa mẹ, vàng da tăng bilirubin trực
tiếp
Bỏ bú, co giật
b) Khám:
Đánh giá mức độ vàng da: Nguyên tắc Kramer
vùng

1

2

3

4

5

Bilirubin/máu
(mg/dl)

5–7

8 – 10

11 – 13

13 – 15

>15

Bilirubin/ máu
(mmol/l)

85 – 119 136 – 170

187
221

– 221
255

–

>255

Tìm biến chứng vàng da nhân: li bì, mất phản xạ bú, gồng ưỡn người.
Tìm các yếu tố góp phần vàng da nặng hơn:
- Non tháng.
- Máu tụ, bướu huyết thanh.
- Da ửng đỏ do đa hồng cầu.
- Chướng bụng do chậm tiêu phân su.
c) Đề nghò xét nghiệm:
Vàng da nhẹ (vùng 1-2) xuất hiện từ ngày 3-10, không có biểu hiện
thần kinh: không cần xét nghiệm
Vàng da sớm vào ngày 1-2 hoặc vàng da nặng (vùng 4-5), cần làm các
xét nghiệm giúp đánh giá độ nặng và nguyên nhân:
- Bilirubin máu: tăng Bilirubin gián tiếp
- Các xét nghiệm khác:
Phết máu ngoại biên
Nhóm máu mẹ-con
2. Chẩn đoán:
a) Độ nặng vàng da:
11


Vàng da nhẹ: vàng da nhẹ từ ngày 3-10, bú tốt, không kèm các yếu tố
nguy cơ, mức Bilirubin máu chưa đến ngưỡng phải can thiệp.
Vàng da bệnh lý: vàng da sớm, mức độ vàng nặng, kèm các yếu tố
nguy cơ, mức Bilirubin vượt ngưỡng phải can thiệp.
Vàng da nhân:
- Vàng da sậm + Bilirubin gián tiếp tăng cao > 20 mg% và:
- Biểu hiện thần kinh
b) Chẩn đoán nguyên nhân (thường gặp):

b.1. Bất đồng nhóm máu ABO:
 Nghó đến khi: mẹ nhóm máu O, con nhóm máu A hoặc B.
 Chẩn đoán xác đònh: mẹ O, con A hoặc B + Test Coombs trực tiếp (+).
b.2. Nhiễm trùng: vàng da + ổ nhiễm trùng / biểu hiện nhiễm trùng lâm
sàng+ xét nghiệm.
b.3. Máu tụ: vàng da + bướu huyết thanh/bướu huyết xương sọ/ máu tụ nơi
khác.
II. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trò:
Đặc hiệu: chiếu đèn, thay máu.
Điều trò hỗ trợ.
2. Chiếu đèn:
a) Chỉ đònh:
 Lâm sàng: vàng da sớm, vàng da lan rộng đến tay, chân (vùng 3,4,5),
hoặc
 Mức Bilirubin máu:
Cân nặng(g)
<1.000
1.0001.5000
1.000-2.000
>2.000

Bilirubin gián tiếp(mg%)
5–6 7–9
10 – 12
12 – 15
Chiếu neon
Thay máu
Chiếu neon

15 – 20

>20

Thay máu
Chiếu đèn
Chiếu đèn

Thay máu
Thay máu

b) Nguyên tắc:
 Chiếu đèn liên tục, chỉ ngưng khi cho bú
 Vàng da nặng: nên chọn ánh sáng xanh, nếu không có ánh sáng xanh
thì sử dụng áng sáng trắng với hệ thống đèn 2 mặt
 Tăng lượng dòch nhập 10-20% nhu cầu
3. Thay máu:
a) Chỉ đònh:
12


 Lâm sàng: vàng da sậm đến lòng bàn tay, bàn chân (< 1 tuần) + bắt
đầu có biểu hiện thần kinh, hoặc:
 Mức Bilirubin gián tiếp máu cao > 20 mg% + bắt đầu có biểu hiện
thần kinh (li bì, bú kém)
b) Nếu không thể thay máu vì:
 Quá chỉ đònh: đang suy hô hấp nặng hoặc sốc.
 Không đặt được catheter tónh mạch rốn.
 Không có máu thích hợp và máu tươi (< 3 ngày).
≥ Biện pháp điều trò thay thế: chiếu đèn 2 mặt liên tục, có thể truyền

thêm Albumin.
4. Điều trò hỗ trợ:
a) Cung cấp đủ dòch (tăng 10-20% nhu cầu).
b) Chống co giật bằng Phenobarbital.
c) Cho bú mẹ hoặc cho ăn qua ống thông dạ dày sớm.
d) Trẻ non tháng có chậm tiêu phân su: thụt tháo nhẹ bằng NaCl 0,9%.
e) Nếu do nguyên nhân nhiễm trùng: kháng sinh thích hợp (xem nhiễm
trùng sơ sinh).
f) Vật lý trò liệu nếu vàng da nhân qua giai đoạn nguy hiểm.
5. Theo dõi:
a) Trong thời gian nằm viện:
Mức độ vàng da, biểu hiện thần kinh mỗi 4-6 giờ nếu vàng da nặng,
mỗi 24 giờ trong trường hợp vàng da nhẹ.
Lượng xuất-nhập, cân nặng mỗi ngày.
Không nhất thiết phải đo Bilirubin máu mỗi ngày trừ trường hợp vàng
da đáp ứng kém với điều trò (mức độ vàng da không giảm, có biểu
hiện thần kinh).
b) Tái khám mỗi tháng để đánh giá phát triển tâm thần vận động và có kế
hoạch phục hồi chức năng kòp thời.

13


HẠ ĐƯỜNG HUYẾT SƠ SINH
I. ĐỊNH NGHĨA: Hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh khi Glucose máu < 40 mg%.
II. CHẨN ĐOÁN:
a) Khám:
Có thể có hoặc không có triệu chứng.
Tìm các triệu chứng:
- Thần kinh: li bì, run giật chi, co giật, giảm trương lực cơ, phản xạ

bú
yếu hoặc mất. Thóp không phồng
- Các triệu chứng khác: cơn ngưng thở, hạ thân nhiệt
Tìm các nguy cơ gây hạ đường huyết:
- Già tháng, non tháng, nhẹ cân / lớn cân so với tuổi thai
- Triệu chứng của đa hồng cầu: da niêm ửng đỏ
Tìm các bệnh lý khác đi kèm
b) Đề nghò xét nghiệm:
Dextrostix: cho kết quả đường huyết nhanh, có chỉ đònh thử Dextrostix
khi bệnh nhân có một trong các triệu chứng kể trên, hoặc có yếu tố
nguy cơ.
Các xét nghiệm khác:
Khi Dextrostix < 40mg%, cần làm thêm những xét nghiệm sau:
+ Đường huyết để xác đònh chẩn đoán hạ đường huyết.
+ Xét nghiệm công thức máu, CRP.
2. Chẩn đoán xác đònh: đường huyết < 40 mg%.
3. Chẩn đoán có thể: có triệu chứng thần kinh + Dextrostix < 40 mg%.
III. ĐIỀU TRỊ:
1. Điều trò hạ đường huyết:
Xử trí hạ đường huyết dựa vào 2 yếu tố:
Có hay không triệu chứng lâm sàng.
Mức độ đường huyết đo được.
1. 1. Có triệu chứng lâm sàng:
Lấy máu tónh mạch thử đường huyết.
Dextrose 10% 2 ml/kg TMC 2-3 phút.
14


Duy trì: 6-8 mg/kg/phút (Dextrose 10% 3-5ml/kg/giờ).
Thử lại Dextrostix sau 1 giờ:

- Nếu < 40mg%: Tăng liều Glucose 10 - 15 mg/kg/phút.
- Nếu > 40mg%: Tiếp tục truyền Glucose duy trì. Cho ăn sớm.
Theo dõi Dextrostix mỗi 1-2 giờ cho đến khi Dextrostix > 40mg%, sau
đó theo dõi mỗi 4 giờ
1. 2. Không triệu chứng lâm sàng:
Dextrostix < 25mg%
1. Lấy máu thử đường huyết, kiểm tra kỷ thuật thử Dex- trostix, thử lại
lần II nếu nghi ngờ
2. Nếu vẫn <25mg% Truyền TM Glucose 6-8 mg/kg/phút.
3. Cho ăn sớm.
4. Theo dõi Dextrostix mỗi 4-6 giờ cho đến khi đường huyết ổn đònh.
Dextrostix: 25mg% - 45mg%
1. Lấy máu thử đường huyết.
2. Cho ăn sớm (Sữa hoặc Dextrose 5%) lúc 2-4 giơ tuổi.
3. Theo dõi Dextrostix mỗi 4-6 giờ đến khi đường huyết ổn đònh
4. Nếu đường huyết vẫn thấp, truyền Glucose 6 mg/kg/phút
Dextrostix > 45mg%
1. Cho ăn sớm (2-4 giơ tuổi)
2. Theo dõi Dextrostix mỗi 8-12 giờ trong 24 giờ đầu.
Ngưng theo dõi đường huyết khi dung nạp đủ lượng sữa và kết quả
Dextrostix 3 lần liên tục > 45mg%.
3. Một số điểm lưu ý:
- Loại dung dòch Glucose được chọn trong điều trò hạ đường huyết là
Dextrose 10%. Không dùng Dextrose 30% vì có nguy cơ gây xuất
huyết não do nồng độ thẩm thấu cao (1515 mOsm/l).
- Liều truyền khởi đầu là 6 mg/kg/phút, tăng liều Glucose truyền
nếu
đường huyết vẫn thấp cho đến khi đạt tối thiểu là 40mg%. Nồng độ
Glucose không vượt quá 12,5% nếu truyền tónh mạch ngoại biên.
Hạ đường huyết kéo dài:

- Tăng dần tốc độ truyền Glucose đến 16 - 20mg/kg/phút, không được
quá 20mg/kg/phút.
- Hydrocortisone 5 mg/kg/ngày (chia làm 4 liều TM), hoặc Prednisone 2
mg/kg/ngày (uống)

15


NHIỄM TRÙNG HUYẾT SƠ SINH
I. CHẨN ĐOÁN:
1. Công việc chẩn đoán:
a) Hỏi – Khai thác tiền sử sản khoa:
Sinh non, sinh nhẹ cân.
Vỡ ối sớm ≥ 24 giờ, nước ối đục, hôi.
Sinh khó, sinh ngạt (Apgar 1phút < 5, 5 phút < 7đ).
Mẹ có sốt hay nhiễm trùng trước, trong và sau sinh.
Có hồi sức lúc sinh hoặc dùng các thủ thuật xâm lấn.
b) Khám: tìm các dấu hiệu của nhiễm trùng:
b.1. Tổng quát: bú kém, sốt > 38o C hoặc hạ thân nhiệt < 36,5o C.
b.2. Các cơ quan:
Thần kinh: Lừ đừ, hôn mê hay tăng kích thích, co giật, giảm phản xạ
nguyên phát, giảm hay tăng trương lực cơ, thóp phồng, dấu thần kinh
khu trú.
Tiêu hóa: nôn ói, tiêu chảy, chướng bụng, xuất huyết tiêu hóa, gan
lách to.
Hô hấp : tím tái, cơn ngưng thở > 20 giây hoặc ngưng thở < 20 giây
kèm nhòp tim chậm, thở nhanh > 60 lần/phút, thở co lõm .
Tim mạch : nhòp tim nhanh hay chậm, hạ huyết áp, da xanh, lạnh, nổi
bông.
Da niêm: vàng da, xuất huyết da niêm, rốn mủ, mủ da, cứng bì.

b.3. Tìm dấu hiệu nặng của nhiễm trùng:
Cứng bì.
Sốc: mạch nhẹ, da nổi bông, thời gian phục hồi màu da > 3 giây.
b.4. Tìm ổ nhiễm trùng: nhiễm trùng da, nhiễm trùng rốn, viêm tónh
mạch nơi tiêm chích, viêm phổi do giúp thở, nhiễm trùng tiểu do đặt
sond tiểu.
c) Đề nghò xét nghiệm:
 Công thức máu, CRP, Cấy máu, Cấy nước tiểu.
 Cấy dòch cơ thể: phân, mủ da, dòch khớp khi cần.
16


 Chọc dò tủy sống là động tác bắt buộc để loại trừ viêm màng não mủ
đi kèm khi có triệu chứng thần kinh
 Ion đồ, đường huyết, bilirubin (nếu có vàng da)
 Đông máu toàn bộ (nhiễm trùng huyết nặng, có biểu hiện xuất huyết)
2. Chẩn đoán xác đònh: cấy máu (+).
3. Chẩn đoán có thể: khi chưa có kết quả cấy máu.
Lâm sàng: triệu chứng nhiều cơ quan + ổ nhiểm trùng + Cận lâm sàng
gợi ý nhiễm trùng huyết:
Công thức máu: phải có ít nhất 3 tiêu chuẩn sau:
- Bạch cầu giảm < 5.000/mm3 hoặc tăng > 25.000/mm3.
- Tiểu cầu đếm <150.000 / mm3.
- CRP > 10 mg / L.
II. ĐIỀU TRỊ:
1. Điều trò ban đầu:
a) Bệnh nhi chưa được điều trò kháng sinh: Phối hợp:
 Ampicilline + Cefotaxim + Gentamycin/Amikacin: khi có một trong
các dấu hiệu sau:
- Nhiễm trùng huyết trước 7 ngày tuổi.

- Bệnh có dấu hiệu nặng, nguy kòch ngay từ đầu.
- Nhiễm trùng huyết + viêm màng não mủ.
 Nếu nghi tụ cầu (nhiễm trùng da hoặc rốn): Cefotaxime + Oxacillin ±
Gentamycin
b) Kháng sinh tiếp theo:
Nếu có kết quả kháng sinh đồ: đổi kháng sinh dựa vào kháng sinh đồ
Nếu chưa có kết quả kháng sinh đồ:
Ciprofloxacin / Pefloxacin / Cefepim ± Amikacin nếu nghi nhiễm trùng
huyết Gr (-)
Oxacillin/Vancomycine ± Amikacin nếu nghi nhiễm trùng huyết tụ cầu,
hoặc: Vancomycine + Ciprofloxacin ± Amikacin nếu chưa rõ tác nhân. Phối
hợp thêm Metronidazole nếu nghi vi khuẩn kỵ khí
 Thời gian điều trò kháng sinh trung bình : 10 – 14 ngày.
 Thời gian điều trò kéo dài hơn (3-4 tuần) khi:
- Nhiễm trùng huyết gram âm.
- Có viêm màng não mủ đi kèm.
Thời gian sử dụng Aminoglycoside không quá 5-7 ngày.
3. Điều trò nâng đỡ và điều trò các biến chứng:
 Cung cấp năng lượng (Xem bài nuôi ăn qua tónh mạch, qua sonde dạ
dày)

17


NHIỄM TRÙNG RỐN SƠ SINH
I. CHẨN ĐOÁN:
1. Công việc chẩn đoán:
a) Hỏi những yếu tố nguy cơ làm cho trẻ dễ bò nhiễm trùng rốn:
Cân nặng lúc sanh thấp, sanh không vô trùng, có đặt catheter vào tónh
mạch rốn, vỡ ối sớm, mẹ sốt khi sanh..

b) Khám tìm các dấu hiệu của nhiễm trùng rốn :
Rốn ướt hôi, rỉ dòch mủ, rốn tấy đỏ.
Viêm tấy mô mềm, viêm mạch bạch huyết da thành bụng chung
quanh rốn.
Viêm tấy cân cơ sâu lan rộng.
Các dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân: sốt, lừ đừ, bỏ bú.
c) Đề nghò xét nghiệm:
Phết máu ngoại biên: đánh giá tình trạng nhiễm trùng của trẻ.
Cấy dòch rốn: tìm vi trùng và làm kháng sinh đồ.
Cấy máu khi tình trạng nhiễm trùng rốn nặng.
2. Chẩn đoán :
Chẩn đoán xác đònh: Rốn có mủ, quầng đỏ nề quanh rốn + cấy dòch
rốn (+).
Chẩn đoán có thể: Rốn có mủ, quầng đỏ nề quanh rốn.
Phân độ (theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới):
- Nhiễm trùng rốn khu trú: mất ranh giới bình thường giữa da và dây
rốn, dây rốn viêm đỏ có mủ, đôi khi có rỉ máu.
- Nhiễm trùng rốn nặng: nhiễm trùng lan ra mô liên kết xung quanh,
gây viêm đỏ cứng quanh rốn, tạo quầng rốn đường kính > 2cm.
II. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trò:
Điều trò nhiễm trùng.
Giúp rốn mau rụng và khô.
2. Kháng sinh điều trò :
Trường hợp chân rốn có mủ tại chỗ:
Oxacillin uống (liều 50 – 100mg/kg/ ngày chia 4 lần uống x 5-7 ngày),
18


hoặc

Cephalosporin thế hệ 2 uống: Cefaclor ( 20 – 40 mg/kg/ngày: 3lần uống)
Cefuroxime(20 – 30 mg/kg/ngày: 3lần uống).
Trường hợp rốn mủ và nề đỏ cứng quanh rốn:
Cefotaxime TM/ Oxacillin TM + Gentamycin TB
3. Săn sóc rốn: đây là một việc rất quan trọng cần làm mỗi ngày nhằm mục
đích: giảm tình trạng nhiễm trùng, rốn mau khô và rụng .
4. Săn sóc tại nhà và phòng ngừa:
a) Hướng dẫn săn sóc tại nhà: Thân nhân cần được hướng dẫn cách chăm
sóc rốn tại nhà mỗi ngày 1-2 lần và dặn dò đem trẻ trở lại tái khám nếu
rốn còn chảy mủ hay dòch sau 2 ngày hoặc khi tình trạng nhiễm trùng
nặng hơn.
b) Phòng ngừa:
Bảo đảm vô trùng trước và sau khi sanh.
Cắt và cột rốn bằng dụng cụ vô trùng.
Rửa tay trước khi săn sóc trẻ.
Để rốn hở và khô, tránh đắp hoá chất hay vật lạ vào rốn.
Thân nhân cần phải quan sát rốn và chân rốn mỗi ngày để phát hiện
sớm nhiễm trùng.

19


LỴ TRỰC TRÙNG
I. CHẨN ĐOÁN
a) Chẩn đoán xác đònh: bệnh nhi sốt + h/c lỵ (tiêu đàm máu + đau bụng +
mót rặn) + cấy phân Shigella (+)
b) Chẩn đoán có thể:
Sốt, tiêu chảy kèm triệu chứng thần kinh: co giật, li bì, hôn mê, h/c màng
não.
Sốt, tiêu chảy soi phân có bạch cầu, hồng cầu.

c) Chẩn đoán phân biệt:
Lồng ruột: vài giờ đầu có thể vẫn còn đi tiêu phân bình thường, sau đó
Tiêu máu tươi hoặc đỏ bầm (thường trong 12 giờ ). Quấy khóc từng cơn,
nôn ói.
Tiêu máu do polyp trực tràng: tiêu phân đặc lẫn đàm máu, bệnh lâu
ngày, không sốt. Xác đònh bằng nội soi.
Lỵ amip ít gặp ở trẻ < 5 tuổi. Soi phân có dưỡng bào ăn hồng cầu.
Tiêu máu do thiếu vitamine K ở trẻ sơ sinh: kèm xuất huyết ở vò trí khác.
c) Xét nghiệm:
Công thức máu, Soi phân: khi không rõ máu đại thể.
Cấy máu, cấy phân trong những trường hợp nặng.
Ion đo, đường huyết: khi nghi ngờ hạ đường huyết.
XQ bụng, siêu âm bụng khi có chướng bụng, khi cần loại trừ lồng ruột.
Chức năng thận khi nghi ngờ có Hội chứng tán huyết urê huyết cao.
II. ĐIỀU TRỊ
1. Kháng sinh
a) Đối với trường hợp không biến chứng, chưa điều trò :
Cotrimoxazole 5 mgTMP / 25 mg SMX / Kg/ lần x 2lần x 5 ngày (không sử
dụng Cotrimmoxazole cho trẻ < 1tháng tuổi có vàng da hoặc sanh thiếu tháng).
Theo dõi 02 ngày
- Có đáp ứng : dùng tiếp đủ 05 ngày
- Không đáp ứng : đổi sang Ciprofloxacin : liều 15mg/kg/ngày x 2
lần/ngày x 5 ngày hoặc cefixim 8mg/kg/ngày x 5 ngày hoặc Azithromycin:
20


Ngày 1: 12mg/kg/ngày uống 1 lần/ngày, không quá 500mg/ ngày.
Ngày thứ 2: 6mg/kg/ngày uống 1 lần trong ngày, không quá 250mg/ngày.
+ Đáp ứng : Dùng tiếp đủ 05 ngày
+ Không đáp ứng: làm kháng sinh đồ, đổi sang Ceftriaxone.

b) Các trường hợp nặng có biến chứng:
 Nếu trẻ dưới 2 tháng tuổi: Ceftriaxone 50 - 100 mg/kg IV một lần/ngày x
3 -5 ngày
 Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi: Bắt đầu điều trò bằng Ciprofloxacin uống với
liều như trên; nếu không uống được có thể truyền TM với liều 20 – 30
mg/kg chia 2 lần x 5 ngày. Theo dõi 02 ngày nếu không đáp ứng sẽ:
- Có kết quả kháng sinh đồ cấy máu cấy phân: theo kháng sinh đồ.
- Cấy (–): dùng Ceftriaxon.
2. Điều trò biến chứng:
 Hạ đường huyết.
 Co giật.
 Rối loạn điện giải thường là hạ Natri, Kali máu.
 Mất nước: bù nước theo phác đồ điều trò tiêu chảy.
3. Dinh dưỡng
Trẻ bò lỵ thường chán ăn cần khuyến khích trẻ ăn, cho ăn làm nhiều bữa,
ăn các thức ăn mà trẻ thích.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phác đồ điều trò nhi khoa 2009 Bệnh Viện Nhi Đồng I
Phác đồ điều trò nhi khoa 2008 Bệnh Viện Nhi Đồng II

21


QUAI BỊ
I. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
a) Hỏi bệnh
 Tiếp xúc với người bệnh quai bò, dòch bệnh tại đòa phương
 Chủng ngừa quai bò, tiền căn quai bò.
 Bệnh sử: Sốt, sưng hàm một hoặc hai bên (thể không điển hình: chỉ đau

tuyến mang tai khi nhai hoặc uống thức uống chua).
b) Khám lâm sàng
 Tuyến mang tai sưng, bờ thường không rõ, da trên tuyến không đỏ,
không
nóng, ấn vào đàn hồi, có thể có kèm sưng tuyến dưới hàm và dưới lưỡi.
 Lỗ Stenon sưng đỏ, đôi khi có giả mạc nhưng không có mủ
 Tìm biến chứng:
- Viêm màng não.
- Viêm tuyến sinh dục (tinh hoàn, mào tinh hoàn, buồng trứng): sưng
tinh hoàn, ấn đau hố chậu một hoặc hai bên.
-Viêm tụy.
c) Cận lâm sàng
Công thức máu: bạch cầu bình thường hoặc giảm, tỷ lệ Lympho tăng.
Amylase máu tăng 90% các trường hợp
Dòch não tủy khi có dấu hiệu màng não, giúp phân biệt với viêm màng
não do vi trùng: 0-2000 tế bào/mm3, đa số là Lympho (giai đoạn sớm có
thể là đa nhân).
Siêu âm tuyến mang tai khi cần phân biệt viêm hạch hay viêm tuyến
mang tai do vi trùng.
2. Chẩn đoán xác đònh
 Dòch tễ: Chưa chích ngừa quai bò, chưa mắc bệnh quai bò, có tiếp xúc với
bệnh nhân quai bò 2 - 3 tuần trước.
 Lâm sàng: sưng tuyến mang tai một hoặc hai bên, lổ Stenon sưng đỏ.
 Cận lâm sàng: phân lập siêu vi (nếu có thể).
22


3. Chẩn đoán có thể
Sưng tuyến mang tai một hoặc hai bên
4. Chẩn đoán phân biệt

 Viêm tuyến mang tai vi trùng: sưng, nóng, đỏ, đau, chảy mủ từ lỗ Stenon,
siêu âm vùng tuyến mang tai.
 Viêm hạch góc hàm: siêu âm vùng tuyến mang tai.
 Tắc ống dẫn tuyến nước bọt do sỏi:
- Sưng tuyến mang tai một hoặc hai bên tái đi tái lại.
- Chụp cản quang ống tuyến Stenon.
II. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trò triệu chứng
 Sốt, đau tuyến mang tai: Acétaminophen 10 – 15mg/kg x 4 lần/ngày.
 Chế độ ăn dể nuốt.
 Săn sóc răng miệng.
2. Điều trò biến chứng
 Viêm tinh hoàn:
-Nâng đỡ tại chổ, nghó ngơi, hạn chế vận động.
-Prednisone: 1mg/kg/ngày x 7-10 ngày.
 Viêm màng não: không cần điều trò kháng sinh, điều trò giảm đau, cần
theo dõi để phân biệt với viêm màng não do vi trùng.
 Viêm tụy cấp:
IV. PHÒNG NGỪA
Cần cách ly bệnh nhân để tránh lây lan.

23


SỞI
I. CHẨN ĐOÁN
1. Công việc chẩn đoán
a) Hỏi bệnh
 Sốt, ho, tiêu chảy, tiêu đàm máu, đau tai.
 Tiếp xúc trẻ mắc sởi, tiền sử chủng ngừa sởi.

 Thuốc đã dùng và tiền sử dò ứng thuốc.
b) Khám lâm sàng
 Sốt, dấâu hiệu viêm long: ho, sổ mũi, mắt đỏ.
 Nốt Koplix thường xảy ra trước hay ngày đầu ra ban và biến mất sau 24 48 giờ sau phát ban: nốt trắng kích thước nhỏ bằng đầu kim, ở niêm
mạc má vùng răng hàm.
 Hồng ban toàn thân: hồng ban không tẩm nhuận, xuất hiện đầu tiên ở
mặt sau đó lan đến thân và tay chân.
 Vết thâm da sau khi ban bay.
Khám phát hiện biến chứng:
- Viêm phổi, viêm tai giữa, tiêu chảy cấp, loét miệng, viêm não.
- Mờ giác mạc.
- Thở rít do viêm thanh quản.
- Suy dinh dưỡng nặng.
c) Xét nghiệm đề nghò
Công thức máu
Huyết thanh tìm IgM: thường dương tính ngày thứ 3 sau khi phát ban
Xquang phổi: nếu có biểu hiện nghi ngờ viêm phổi.
2. Chẩn đoán
a) Chẩn đoán xác đònh
Sốt, Phát ban, IgM anti virus sởi dương tính.
b) Chẩn đoán có thể
Sốt, Hồng ban toàn thân.
Kèm một hoặc các dấu hiệu sau: ho, chảy mũi, mắt đỏ.
c) Chẩn đoán phân biệt
24