Chuyển hóa muối nước bệnh án đau hạ sườn phải ở nữ 47 tuổi

Chuyển hóa muối nước - Bệnh án
Đau hạ sườn phải ở nữ 47 tuổi
• TIỀN SỬ
–
–
–
–

Tâm thần trầm uất
Nhược giáp
Psoriasis
Viêm thực quản

• ĐIỀU TRỊ THÔNG THƯỜNG
–

Théralithe / Lévothyrox / Anafranil


Khám lâm sàng
• Đau
• Phản ứng thành bụng
• Murphy
• Thuốc giảm đau
• Amoxicilline + acide clavulanique


Sinh hóa
•
•
•

•

Bạch cầu : 18 340 G/L
Hb : 16,7 g/dL
Điện giải : bình thường
Bilan gan : bình thường

Quyết định cắt túi mật ngày hôm sau


Cắt túi mật nội soi bụng
• Kéo dài : 1 h 30
• Ceftriaxone : 2g
• Rút NKQ trước khi về phòng hồi tỉnh
• Giờ 5 : xông tiểu 500 ml rồi sau đó 1000
ml
• Giờ 12 : T° : 39,7°C
và ngủ
gà lạnh
Paracetamol
/ túi chườm
Điệngiaỉ máu / Cấy máu


Điện giải máu
• Na+ : 172 mmol/l
• Cl- : 131 mmol/l
• Creatinin máu : 111μmol/l

????

Độ thẩm thấu : máu : 357 mosm/ kgH20
nước tiểu : 170 mosm/ kgH20


Tăng natri máu
• Bệnh nguyên
– Đái nhạt do thận
– Lithium

• Thiếu nước : ICI : 8,3 litres d’eau
∆nước = 0.6 x trọng lượng (kg) x ([Na+]/140 - 1)
∆nước = trọng lượng thường ngày – trọng lượng
thực tế


Tăng Natri máu (điều trị)
•
•
•
•

Sữa chữa 1/2 hoặc 1/3 lược nước thiếu trong 24 h
Đường tiêu hóa +++, đường tĩnh mạch
Cung cấp dịch nhược trương hoặc không trương lực
Nước qua miệng hoặc sonde dạ dày
– G 5 %, G 2.5 % truyền tĩnh mạch

• Sữa chữa thiếu Na+ nếu có
• Điều trị nguyên nhân
• Theo dõi : điện giải máu + niệu, trọng lượng

Tăng natri máu – Bệnh nguyên
Ứ nước – muối

Mất nước nguyên phát
U/P osm
>1

U/P osm
=1 ou <1

Mất ngoài thận

Mất qua thận

•

•Tiêu hóa
•Bỏng, Mồ hôi
•Cung cấp không đủ :

Đa niệu thẩm thấu

•

- Mê
- Người già
- Trẻ nhũ nhi
- Tăng Natri máu nguồn gốc trung

ưong

- Tăng đường máu
- Mannitol
- Urê
-Iode

Đái tháo nhạt

Na niệu
> 20 mmol/l

•
U/P osm <1

-U dưới đồi-tuyến yên
-Chấn thương sọ não
-Nhiễm trùng thần kinh-màng não
-Các bệnh hệ thống
-Hội chứng Sheehan
-Chết não
-Đái tháo nhạt do thận
-Đa niệu do thầy thuốc gây nên

•

Cung cấp ồ ạt
dịch ưu trương
Thẩm phân
màng bụng

Cường
aldosteron
nguyên phát
Hội chứng
Cushing


Tăng Natri máu do ứ nước - muối
Điều trị
•
•
•
•
•

Ngừng cung cấp Natri
Tăng vừa phải cungcaaps nước
Lọc ngoài thận
Điều trị nguyên nhân
Theo dõi : điện giải máu + niệu, trọng lượng


Sinh lý
• Trao đổi liên tục giữa khoang trong và
ngoài tế bào
• Trao đổi này phụ thuộc chênh lệch áp lực
thẩm thấu giữa hai khoang
• Khi cân bằng: Osm.Trong tế bào = Osm.Ngoài tế bào

Natri
• Cation chủ yếu của dịch ngoài tế bào
• Chất chủ yếu ngoài tế bào chi phối áp lực
thẩm thấu
• Vai trò quan trọng trong phân bố nước
• Natri máu = phản ánh tình trạng nước
trong tế bào


Hạ Natri máu
Các dấu hiệu lâm sàng
• Rầm rộ nhất là khi hạ Natri máu càng
nhanh
• Rối loạn tiêu hóa
– Chán ăn, sợ nước
– Buồn nôn, nôn (làm nặng thêm hạ natri máu)

• Dấu hiệu thần kinh : độ nặng (phù não)
– Nhức đầu, rối loạn sự tập trung
– Hôn mê
– Co giật


Hạ Natri máu
Các cơ chế
• Thiếu Natri : mất Na+ > mất nước
– Kèm theo mất nước ngoài tế bào

• Pha loãng Na+ : cung cấp nước > cung cấp Na+
– Kèm theo ứ nước ngoài tế bào

• Rối loạn điều hòa
– RL điều hòa Na +: mất qua thận / ↓ thể tích tuần hoàn hiệu quả
– RL điều hòa nước: hấp thu nước ồ ạt /↓ thể tích tuần hoàn hiệu
quả


Hạ Natri máu – Bệnh nguyên
Thiếu nước-muối
NaU
< 20 mmol/l
Mất
ngoài thận
Tiêu hóa

- ỉa chảy, nôn, dò
- khoang thứ ba
(tắc ruột)

Chấn thương
- Ứ đọng dịch ở
cơ vân

Bỏng
Toát mồ hôi

NaU
> 20 mmol/l
Mất
qua thận

Thuốc lợi tiểu
Suy thượng thận
cấp
Suy thận thể còn
nước tiểu
Bệnh thận có mất
muối
- Thận đa nang
- Bệnh thận kẽ
- Toan ống lượn gần

Ứ nước
NaU
> 20 mmol/l
Cung cấp thừa nước
– uống nhiều nước
- Hội chứng uống bia

Suy thượng thận
Myxoedème (nhược
giáp)
Thuốc
Hội chứng ADH không
thích hợp

Ứ nước-muối
NaU
< 20 mmol/l
Suy tim
Suy gan

Hội chứng
thận hư


Hạ Natri máu
Điều trị
NGUY HIỂM
• Nguy cơ tiêu myelin cầu não trung tâm
• Theo dõi rất sát natri máu
• Vào phòng hồi sức hoặc phòng săn sóc
tích cực thận nếu hạ natri máu nặng
– Na+ < 120
HOẶC
– Các dấu hiệu thần kinh


Hạ Natri máu
Tiêu myelin cầu não trung tâm (MCP)
• Bệnh do thầy thuốc gây nên
• Xảy ra khi chữa hạ natri máu
• Mất myelin phần trung tâm cầu não ở
thân não
• Liệt tứ chi, tổn thương các cặp sợi thầ
kinh sọ não, rối loạn sự tập trung
• Tiến triển đến chết


Hạ Natri máu
Dự phòng MCP
Sửa chữa hạ natri máu

phải được thực hiện
với tốc độ
bằng tốc độ xuất hiện hạ natri máu


Hạ Natri máu
Điều trị
NGUY HIỂM
• Hạ natri máu nặng :
– Đạt nhanh 120 mmol/l
– Tốc độ tối đa : 2 mmol/l/h

• Sau đó : tốc độ tối đa 1 mmol/l/h
• Theo dõi [Na+] tối thiểu 3 giờ một lần


Hạ Natri máu do thiếu
Điều trị
• Thiếu Na+ :
∆Na (mmol) = 0.6 x trọng lượng (kg) x (140 – [Na+])
• Sửa chữa ½ lượng thiếu trong 24 h
• Cung cấp dịch đẳng - ưu trương
– NaCl 9 ‰
– NaCl ưu trương 20 %
– (các dịch keo tổng hợp)

• Điều trị nguyên nhân
• Theo dõi : điện giải máu + niệu, trọng lượng

Hội chứng ADH không thích hợp (SIADH)
Điều trị
•
•
•
•

Hạn chế nước (500 - 1000 ml/ngày)
Tăng cung cấp muối
Điều trị nguyên nhân
Theo dõi: điện giải máu + niệu,
trọng lượng


Hạ Natri máu do ứ nước-muối
Điều trị
•
•
•
•
•

Hạn chế nước (500 - 1000 ml/ngày)
Thuốc lợi tiểu quai
Cung cấp muối vừa phải
Điều trị nguyên nhân
Theo dõi : điện giải máu + niệu, trọng
lượng cơ thể