Sốc mất máu (AG)

Sốc mất máu


Bệnh án lâm sàng







Nam 55 tuổi
Ghép phổi trái
Giờ thứ 5 : kích động rồi ngủ gà
HA tâm thu dao động 75 - 100 mmHg
Tần số tim : 115 mmHg ; Hg : 9,5 g/L
Tần số thở : 32 / minute

?



Sốc mất máu






Biết nghĩ đến nó !
Khôi phục thể tích tuần hoàn

Xác định và điều trị nguyên nhân
«Người ta không chết vì thiếu máu mà chết vì
thiếu thể tích tuần hoàn»


Triệu chứng học lâm sàng
Phân loại sốc chảy máu
Bù
Nhẹ
Vừa

Nặng

Mất máu (ml)

≤ 1000

Tần số tim (nhịp/phút)

< 100

Huyết áp

B/thường

Thay đổi tư thế Giảm rõ

Hồi sắc mao mạch

B/thường

Có thể chậm

Thường chậm Luôn chậm

Hô hấp

B/thường

Tăng nhẹ

Thở hơi nhanh Thở nhanh rõ:
Xẹp phổi
5 - 20
Vô niệu

Nước tiểu (ml/giờ)
Tình trạng tâm thần

> 30

1000-1500
> 100

20 - 30

B/thường
Kích động
hoặc kích động

1500-200
> 120

Lẫn lộn

> 2000
> 140
Giảm đáng kể

Thờ ơ
Mất cảm giác


Các đặc điểm lâm sàng của sốc chảy máu
Hệ thống
TKTW
Tim

Giai đoạn đầu
của sốc
Tâm thần biến đổi
Tim nhanh
Tụt HA tư thế
Đái ít
Thở nhanh
Không thay đổi gì
Không thay đổi gì

Thận
Hô hấp

Gan
Tiêu hóa
mạc
Huyết học
Thiếu máu
Chuyển hóa Không thay đổi gì

Giai đoạn tiến triển
của sốc
Mất cảm giác
Suy tim
Loạn nhịp, tụt HA
Vô niệu
Thở nhanh, suy thở
Suy gan
Chảy máu niêm
Đông máu
Toan máu, hạ Ca++,
hạ Mg++ máu


Bệnh nguyên của sốc mất máu
Nguyên nhân
Bộ máy tiêu hóa

Chấn thương
Sản phụ khoa
Bộ máy hô hấp

Bệnh lý

Chảy máu tiêu hóa cao (loét dạ dày tá
tràng, vỡ varices, viêm dạ dày cấp)
Chảy máu tiêu hóa thấp (trĩ, ung thư
trực tràng đại tràng, túi thừa đại tràng)
Vết thương ngoài, vết thương mạch
máu lớn, vỡ tạng đặc
Rau tiền đạo, đờ tử cung, máu tụ sau
bánh rau, chửa ngoài tử cung
Ung thư phế quản phổi, giãn phế quản,
nấm, lao, tắc mạch phổi

Phình động mạch chủ
Bệnh lý đông máu
Quá liều thuốc chống đông


Các khó khăn về chẩn đoán

(1)

Trong trường hợp không có chảy máu ra ngoài
và trong bối cảnh chấn thương, phải gợi ý :
Tràn máu màng
phổi ồ ạt
Vỡ ĐM chủ
Đụng giập phổi

Xquang phổi thẳng

Tràn máu ổ bụng

Vỡ lách
Vết thương gan
Vết thương mạc treo

Siêu âm bụng

Máu tụ sau phúc mạc
Vỡ khung chậu
Vỡ cột sống lưng
Gãy xương đùi

Chụp bụng không
chuẩn bị thẳng +
nghiêng


Các khó khăn về chẩn đoán

( 2)

Trong trường hợp không có chảy máu ra ngoài và
trong bối cảnh không chấn thương, phải gợi ý :
Chảy máu tiêu hóa
Loét tá tràng
Bệnh ruột non và đại tràng

Tai biến thuốc chống đông
Máu tụ sau phúc mạc
Máu tụ cơ thảng to

Ỉa phân đen chậm

Bilan đông máu ( INR và aPTT )
Soi ống mềm - Soi đại tràng

CT scan


Các dấu hiệu nặng của sốc mất máu
1 – Nhịp tim chậm đảo ngược
2 – Toan máu lactic
3 – Tụt huyết áp kéo dài (> 30 phút )
4 – Suy đa tạng :
- suy tim có thể hồi phục
- liệt mạch cần đến Noradrénaline
- hội chứng ARDS
- suy thận cấp thực thể
- thẩm lậu vi khuẩn


Sinh lý bệnh
Các mô hình thực nghiệm


MÔ HÌNH ĐẦU TIÊN CỦA SỐC MẤT MÁU
MẤT MÁU (% lượng máu)
1
1- Hémorragie
Mất máu
d’importance

lượng
tăng dần
croissante

HUYẾT ÁP (mmHg)
Phase 1: Kích thích giao cảm
Phase 1, sympatho-excitatrice

sympatho-inhibitrice
PhaPhase
2: Ức2,chế
giao cảm


MÔ HÌNH THỨ HAI CỦA SỐC MẤT MÁU
MẤT MÁU (% lượng máu)
2 – Mất máu để đạt một
mức HA định trước,sau
đó truyển lại máu
(mô hình của WIGGERS)

HUYẾT ÁP (mmHg)

R
Trở lại bình thường sau khi truyền
Sympatho-excitatrice
máu : sốc Hồi phục
Tụt huyết áp sau truyền máu :
sốc

Không hồi phục

I


Sinh lý bệnh
Các mô hình thực nghiệm

Đáp ứng huyết động
Tái phân bố mạch máu lúc ban đầu


TÁI PHÂN BỐ MẠCH MÁU
Mất máu ( % lượng máu )

Phase 1, kích thích giao cảm
- Vận hành hệ thống thần kinh tự động giao
cảm (Noardrenalin) và hệ thống RénineAngiotensine

Huyết áp (mmHg)

- Tái phân bố lưu lượng máu về tim và não

- Co mạch cơ - da, tạng và thận


TÁI PHÂN BỐ MẠCH MÁU
Hémorragie

( % MS )

Phase 2, ức chế giao cảm
- Xảy ra với mất máu đạt tới 30 - 50 %
lượng máu

Pression artérielle

mmHg

- Tụt huyết áp có thể kèm theo chậm nhịp tim
do giải phóng trương lực dây phế vị

Liệt giao cảm trung tâm và
giãn mạch ngoại vi


Sinh lý bệnh
Các mô hình thực nghiệm

Đáp ứng huyết động
Tái phân bố mạch máu lúc ban đầu
Ảnh hưởng « thời gian sốc »


HA trung bình (mmHg)

TÁC DỤNG CỦA TRUYỀN MÁU NGAY LẬP TỨC
TRÊN HUYẾT ÁP

Máu mất (ml/kg)

Schlumberger et al, Br J Anaesth, 74, 42,
1995


TÁC DỤNG CỦA TRUYỀN MÁU MUỘN

HA trung bình (mmHg)

TRÊN HUYẾT ÁP
Truyền xong máu, HA vẫn thấp

Máu mất (ml/kg)
Schlumberger et al, Br J Anaesth, 74, 42,
1995


ẢNH HƯỞNG CỦA GÂY MÊ TOÀN THỂ
Dưới gây mê toàn thể, phase kích thích giao cảm bị xóa bỏ
và huyết áp tụt tỷ lệ thuận với mất máu.
HA trung bình (mmHg)

Vatner, NEJM, 293, 970, 1975

Tỉnh
Gây mê
Anesthésie

Máu mất (ml/kg)

Sinh lý bệnh
Đáp ứng huyết động
La redistribution vasculaire initiale
L’effet « durée du choc »
L’effet de l ’anesthésie

Vận chuyển dịch
La dépression immunitaire


VẬN CHUYỂN DỊCH
Co mạch giao cảm
áp lực thủy tĩnh mao mạch

Dịch kẽ chuyển vào khoang huyết tương
HEMATOCRIT
300 ml máu ~ 3% Hte


ỨC CHẾ MIỄN DỊCH
ức chế các chức năng tế bào lympho
các chức năng thực bào của đại thực bào
các chức năng trình diện của các kháng nguyên

Thường nhiễm trùng thứ phát
ở những bệnh nhân
đa chấn thương


Điều trị

Critical Care, 2007


Can thiệp ngay lập tức
***

Các bệnh nhân bị sốc mất máu và
có nguồn chảy máu phải được kiểm soát mất máu ngay
trừ phi các biện pháp hồi sức ban đầu thành công