FBMạnhĐức đông máu 1

Xin chµo c¸c b¹n ®ång nghiÖp


chØ ®Þnh hîp lý xÐt
nghiÖm

®«ng


I-Đặt vấn đề:




Có rât nhiều loại xét nghiệm đông máu,
Nhiều bệnh có biểu hiện rối loạn đông máu với
các mức độ khác nhau.
Chỉ định xét nghiệm thế nào đẻ chẩn đoán chính
xác được bệnh và tiết kiệm được hoá chất, công
sức của cán bộ làm xét nghiệm.


NhiÒu
bÖnhcã cã
®«ng m¸u
NhiÒu bÖnh
rèi rèi
lo¹nlo¹n
®«ng m¸u
RÊt
nhiÒuxÐtxÐt

nghiÖm
RÊt nhiÒu
nghiÖm
®«ng ®«ng
m¸u m¸u

Trªn thÕ giíi: th¨m dß ë nhiÒu cÊp ®é
C¸c xÐt nghiÖm vßng ®Çu (first-line
tests)
 C¸c xÐt nghiÖm vßng hai


C¸c xÐt nghiÖm
Thêi gian prothrombin (PT)
 Thêi gian thromboplastin tõng phÇn
ho¹t hãa
 Thêi gian thrombin (TT)
 Sè l­îng tiÓu cÇu



HÖ thèng ®«ng m¸u vµ tiªu sîi
huyÕt
HÖ thèng ®«ng m¸u
Néi sinh

TiÓu cÇu

Ngo¹i sinh

HÖ thèng tiªu sîi huyÕt
Néi sinh

Plasminogen

Thrombin

Plasmin

Fibrinogen

Fibrin

Ngo¹i sinh


Cơ chế cầm máu
Ba yếu tố cơ bản:đông
co mạch,
fibrinnút tiểu cầu, cục

Yu t 3 TC
đông máu

đinh ngưng tập
TC (mở rộng)

Thrombin

đinh cầm

máu ban đầu
đinh cầm
máu (to và ổn
định)

Fibrin; XIIIa


C¬ chÕ cÇm m¸u
(S¬ ®å ®«ng m¸u huyÕt t­¬ng)


Bốn xét nghiệm vòng 1

1. Thời gian prothrombin

(PT)

Đánh

giá quá trình đông của
huyết tương
Cho

ợng
một

vào huyết tương một lư
thromboplastin tổ chức và
nồng độ calci tối ưu

Thăm

dò toàn bộ quá trình
đông máu ngoại sinh (II, V, VII,
X)
Bình

thường: 14 giây, tương
đương
với tỷ lệ
prothrombin 80- 100%


2. Thời gian
thromboplastin từng
phần hoạt hóa (APTT)
Thời

gian phục hồi calci
(như thời gian Howell) của
một huyết tương nghèo tiểu cầu
mà trong đó có sẵn
cephalin
và kaolin
Trị

số bình thường: 30-40
giây, được coi là kéo dài khi dài
hơn so với chứng 8-10 giây

nhưng chỉ các kết
quả dài
hơn chứng trên 20 giây mới coi
là bệnh lý


3. Thời gian thrombin
Phản

ánh tốc độ tạo thành
fibrin
(thrombin chuyển
fibrinogen thành fibrin)
Thêm

một lượng thrombin
vào huyết tương của bệnh nhân
và đo thời gian đông
Trị

số bình thường: 15-18
giây, được coi là kéo dài khi dài
hơn so với chứng trên 5 giây


4 . Đếm số lượng tiểu cầu
Phương

pháp
thủ công

máy đếm tế bào

Trị

số bình thường:
150-300 G/l
(đếm thủ công)
200-400 G/l (máy đếm tế bào)
Đánh

giá:

<20 G/l: giảm
20-

nặng
50 G/l: giảm vừa
50-100 G/l: giảm nhẹ


Quy tr×nh tæng qu¸t

chÈn ®o¸n rèi lo¹n ®«ng
m¸u


B­íc 1
Ph©n tÝch, ®¸nh gi¸ kÕt®Çu
qu¶ c¸c xÐt nghiÖm vßng
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU VÒNG ĐẦU

Bệnh nhân có dấu hiệu xuất huyết hoặc chảy máu
Nhóm

Xét nghiệm

Bệnh lý có thể là

PT

APTT

TT

SL tiểu cầu

1

bt

bt

bt

bt

- Tình trạng đông máu bình thường
- Thiếu hụt yếu tố XIII
- Bệnh lý đông máu do thành mạch

2

Dài

bt

bt

bt

- Thiếu hụt yếu tố VII
- Mới dùng thuốc chống đông bằng đường uống

3

bt

Dài

bt

bt

- Thiếu hụt yếu tố VIIIC, IX, XI, XII, Prekallikrein, HMWK
- Bệnh Von - Willebrand
- Có chất kháng đông lưu hành

4

Dài

Dài

bt

bt

- Thiếu Vitamin K
- Dùng thuốc chống đông đường uống
- Thiếu hụt II, V, VII, X

5

Dài

Dài

Dài

bt

- Đang sử dụng Heparin
- Bệnh gan
- Thiếu Fibrinogen
- Tăng tiêu huỷ Fibrin

6

bt

bt

bt

Thấp

- Giảm số lượng tiểu cầu

7

Dài

Dài

bt

Thấp

- Truyền nhiều máu dự trữ dài ngày
- Bệnh gan

8

Dài

Dài

Dài

Thấp

- Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)
- Bệnh gan cấp


Bước 2: Thực hiện các XN
vòng 2
Nhóm 1: Với các triệu chứng chảy
máu
hoặc xuất huyết, XN
vòng 1 b/thường
Bệnh

lý chức năng tiểu cầu (thể
tạng hay mắc phải) độ dính
TC, độ ngưng
tập TC
Thiếu hụt yếu tố XIII dđdXN co
cục máu đông
Bệnh lý mạch máu: viêm thành
mạch
dị ứng, ban xuất huyết ngư
ời già dấu hiệu dây thắt, khám
lâm sàng
Một số bệnh lý khác: ĐTĐ, tăng


B­íc 2: Thùc hiÖn c¸c XN
vßng 2
Nhãm2: PT dµi, APTT, TT, PLT b×nh
th­êng

•ThiÕu

VII
•BÖnh

hôt yÕu tè VII ?
→ ®Þnh l­îng yÕu tè

nh©n dïng thuèc chèng
®«ng ®­êng uèng (Wafarin)?
→ t×m hiÓu xem
bÖnh nh©n cã dïng thuèc chèng ®«ng


Bước 2: Thực hiện các XN
vòng 2
Nhóm3: APTT dài, PT, TT, PLT bình
thường
hụt yếu tố VIII, IX, XI, XII,
Prekallikrein và HMWH định
lượng
Thiếu

Bệnh

yếu tố

Von-Willebrand: định lượng
VIII, V-WF, V-WF, Ag

Đang

điều trị heparin hoặc dụng
cụ lấy bệnh phẩm có heparin
TP, TT kéo dài
Đang

có kháng đông/chất ức chế


B­íc 2: Thùc hiÖn c¸c XN
vßng 2
Nhãm4: PT, APTT dµi, TT, PLT b×nh
th­êng
vitamin K → ®iÒu trÞ thö
vitamin K
sau vµi ngµy kiÓm tra
l¹i xÐt nghiÖm
•ThiÕu

•§ang

sö dông chÊt chÊt ®«ng ®­
êng uèng
(c¸c thuèc kh¸ng
vitamin K) → t×m hiÓu viÖc sö


Bước 2: Thực hiện các XN
vòng 2

Nhóm5: PT, APTT, TT dài, PLT bình
thường
Bệnh

nhân đang sử dụng heparin
khai thác tiền sử dùng

thuốc
Giảm

hay loạn fibrinogen máu

đ/lượng
Một

số bệnh gan (t/hợp yếu tố
đông máu)

kiểm tra chức


Bước 2: Thực hiện các XN
vòng 2

Nhóm6: PT, APTT, TT bình thường,
PLT giảm
Do tiểu cầu (ITP, leukemia, MA)
Nhóm7:. PT, APTT, PLT giảm, TT
bình
Làm tủy đồ

thường,
Tìm kháng thể
Sautiểu
truyền
kháng
cầu một lượng lớn máu dự
trữ (còn fibrinogen nhưng không
còn yếu tố
VIII, V và tiểu cầu )
tiền sử
truyền máu của bệnh nhân
Bệnh

nhân bị bệnh gan mạn tính


B­íc 2: Thùc hiÖn c¸c XN
vßng 2
nhãm8: PT, APTT kÐo dµi, TT, PLT
gi¶m
•DIC

→ NghiÖm ph¸p ethanol, VonKaulla,
FDPs
•Ho¹i

DIC.

tö gan cÊp kÌm theo

→ Lµm xÐt nghiÖm DIC vµ kiÓm


Kết luận


Bốn xét nghiệm vòng đầu (PT, APTT,
TT và số lượng tiểu cầu đã cơ bản định
hướng nhanh chóng cho các thăm dò
tiếp theo để xác định nguyên nhân gây
rối loạn



Thăm dò để chẩn đoán xuất huyết trên
lâm sàng nên được chỉ định thành 2 bư
ớc: các xét nghiệm vòng đầu, tiếp đến
các thăm dò vòng 2



Các test thăm dò trình bày ở trên thay


XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN !