đái tháo nhạt,bệnh lupus đổ hệ thống ở trẻ em,nhiễm trùng tiểu và suy giáp bẩm sinh

ĐÁI THÁO NHẠT
I. ĐỊNH NGHĨA:
Đái tháo nhạt là bệnh biểu hiện bằng tiểu nhiều và uống nhiều do thiếu
ADH (antidiuretic hormone) hoặc tế bào ống thận xa không đáp ứng với ADH.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Công việc chẩn đoán:
a) Hỏi:
 Hỏi tiền sử: có bò các bệnh lý ở não như viêm màng não, lao màng
não, u não, Histiocytosis, chấn thương não, mổ vùng não.
 Hỏi bệnh sử: tiểu nhiều, khát nhiều, uống nhiều và sụt cân, thời gian
bắt đầu xuất hiện ?
b) Khám lâm sàng:
 Dấu hiệu sốc giảm thể tích: chi mát lạnh, mạch quay nhanh yếu, khó
bắt, huyết áp tụt .
 Dấu hiệu mất nước: môi khô, mắt trủng, véo da chậm mất, cơ teo da
nhăn. Tri giác lừ đừ, hay quấy khóc .
 Dấu hiệu khát: đòi uống nước liên tục, lượng nước uống tương đương
lượng nước tiểu .
 Dấu hiệu tiểu nhiều: lượng nước tiểu >4l/ngày, hay > 300ml/kg/ngày.
Bệnh nhân đi tiểu nhiều lần, cả ngày lẫn đêm, nước tiểu trong suốt.
Ở trẻ nhủ nhi thường khát và đòi uống nước, thích uống nước hơn là bú
sữa, uống suốt ngày lẫn đêm, tiểu nhiều lần cả ngày lẫn đêm .
c) Đề nghò xét nghiệm:
 Xét nghiệm thường qui:
- Tổng phân tích nước tiểu
- Ion đồ , đường huyết.
- Creatinine, US.
- Công thức máu
- Áp lực thẩm thấu máu và nước tiểu cùng lúc.
 Xét nghiệm tìm nguyên nhân:
- Test nhòn nước, test xòt Minirin (DDAVP)

- Đònh lượng ADH
- X Quang sọ thẳng nghiêng tìm dấu khuyết xương trong bệnh
histiocytosis, thay đổi ở hố tuyến yên trong u tuyến yên. Echo não tìm
di lệch của đường M, u não.
- MRI (nếu có khả năng).
- VS, IDR, X-quang phổi nếu nghi ngờ do lao.

2. Chẩn đoán xác đònh:


Tiểu nhiều, uống nhiều, tỉ trọng nước < 1,005, áp lực thẩm thấu nước tiểu
thấp hơn áp lực thẩm thấu máu, hay áp lực thẩm thấu nước tiểu = 50-200
mOsm/kg.
3. Chẩn đoán phân loại Đái tháo nhạt = TEST NHỊN NƯỚC + TEST KÍCH
THÍCH DDAVP.
a) Mục tiêu:
 Hạn chế nước uống vào để đánh giá khả năng cô đặc nước tiểu ở
thận,
 cho tiếp DDAVP sau test nhòn nước để phân biệt bệnh lý ở thận hay ở
thùy sau tuyến yên.
b) Chuẩn bò vật liệu:
DDAVP
Ống giữ nước tiểu
c) Chuẩn bò bệnh nhân: cần giải thích cho người chăm sóc trẻ biết để có sự
cảm thông và hợp tác chặt chẻ trong quá trình thực hiện test .
 Thời điểm bắt đầu thực hiện: sáng sớm .
 Cho bệnh nhân ăn bình thường, tiểu trước khi vào test, cân sau đi tiểu
(Wo), tính 96 % Wo, đây là trong lượng giới hạn cần biết trước để
ngưng test.
 Làm ion đồ, đường máu, US, tỉ trọng nước tiểu, osmolality máu và nước

tiểu trước test.
d) Test nhòn nước :
- Theo dõi tri giác và sinh hiệu vì trẻ có thể mất nước nặng .
- Ghi giờ bắt đầu test và không cho trẻ ăn và uống nửa .
- Mỗi giờ: cân, mạch, huyết áp, giữ lại nước tiểu.
- Mỗi 2- 4 giờ (hoặc rút ngắn lại, nếu bệnh nhân tiểu quá nhiều: ion đồ,
osmolality máu và nước tiểu, tỉ trọng nước tiểu. Xin kết quả về sớm
nhất.
- Ngừng test khi:
+ Osmolality máu > 295 mOsm/kg (đang mất nứơc nặng)
+ Osmolality nước tiểu > 700 mOsm/kg (loại bỏ DI)
+ Sụt cân > 4% (< Wo).
e) Test DDAVP:
- Ngay khi ngưng test nhòn nước, đo osmolality nước tiểu < 700mOsm/kg
và xác đònh chẩn đoán đái tháo nhạt.Cho bệnh nhân uống 200ml
nước + DDAVP (1-desamino-8-D-arginine vasopressine = Minirin)
0,125g/TB ở trẻ lớn hay 1/10 liều trên ở trẻ nhỏ,hoặc phun mũi
(0,1ml = 10g, hay 0,1ml = 5g), liều 5-15g/lần.
- Ngưng uống nước lần nữa và đo lại osmolality nước tiểu, tỉ trọng nước
tiểu trong 4–8 giờ kế .


- Khi osmolality nước tiểu tăng sau xòt DDAVP, lúc này mới cho uống
nước và tính thời gian tác dụng của thuốc.
f) Test nhạy cảm VASOPRESSIN: tiêm Vasopressin 5 mU/TB hay TDD làm
giảm 50% lượng nước tiểu sau một giờ. Test này ít sử dụng vì
Vasopressine khó tìm và khó sử dụng hơn DDAVP.
BIỆN LUẬN KẾT QUẢ:
Nguyên nhân

Bình thường
Đái tháo nhạt do thiếu
ADH
Đái tháo nhạt do thận
Đái tháo nhạt do tâm lý

Nghiệm pháp nhòn nước
Desmopressine
Osmolality máu Osmolality niệu Osmolality niệu
(mOsm/kg)
(mOsm/kg)
(mOsm/kg)
283-293
> 750
> 750
> 293
< 300
> 750
> 293
> 293

< 300
300-750

< 300
> 750

4. Chẩn đoán có thể: dấu mất nước +tiểu nhiều > 300ml/kg/ngày + tỉ trọng
nước tiểu <1.005.
5. Chẩn đoán phân biệt:

- Nhiễm trùng tiểu: Tiểu khó, tiêu lắt nhắt nhiều lần, lượng nước tiểu
< 300ml/kg/ngày.
- Chứng ham uống: thường gặp trong các bệnh lý tâm thần.
III. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trò:
- Điều trò đặc hiệu theo nguyên nhân.
- Điều trò triệu chứng: chống sốc, điều chỉnh rối loạn nước và điện giải
2. Điều trò đặc hiệu:
a) Đái tháo nhạt do trung ương:

Dùng DDAVP (1-desamino-8-D-arginine vasopressine) có thời gian
tác dụng kéo dài 18-24 giờ, không làm tăng huyết áp, hạ natri máu.
+ Dạng xòt mũi (Minirin 0,1ml=10g, hay 0,1ml= 5g ), liều 5-15g /
ngày.Trẻ <2 tuổi: 0,15-0,5g/kg/24giờ. Cho một lần vào ban đêm hay
chia hai lần trong ngày. Hàm lượng có thể điều chỉnh tùy theo cá
nhân. Nếu bệnh nhân bò nghẹt mũi, thuốc sẽ kém tác dụng.
+ Dạng tiêm dùng cho trường hợp phẩu thuật.
 Tìm và điều trò các nguyên nhân gây bệnh ở não .
b) Đái tháo nhạt do thận:
- Giảm muối .
- Cung cấp đầy đủ nước và năng lượng giúp cơ thể phát triển..
- Trường hợp đái tháo nhạt ở thận có đáp ứng với lợi tiểu:
Chlorothiazide 25mg/kg/ngày chia 3 lần. Hay Hydrochlorothiazide
(2,5mg/kg/ngày). Dựa vào cơ chế lợi tiểu gây mất Na sẽ làm tăng sự


hấp thu Na và nước ở ống thận gần và giảm nước đến ống thận bò tổn
thương.
- Theo dõi biến chứng hạ Kali máu khi dùng lợi tiểu .
- Nếu thất bại với lợi tiểu, có thể cho dùng thuốc ức chế Prostaglandin

như Indomethacin.
3. Điều trò triệu chứng:
 Chống sốc: nếu bệnh nhân có dấu hiệu sốc (xem bài sốc).
 Bù nước và điện giải: tùy theo lâm sàng lúc nhập viện và ion đồ (xem
bài điều chỉnh rối loạn nước và điện giải )
 Đối với bệnhnhân đái tháo nhạt nên chú ý khi bệnh nhân bò hôn mê,
phẩu thuật, hay truyền dòch. Chỉ lập lại liều điều trò khi liều trước đó
hết tác dụng và có biểu hiện đa niệu.
IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:
 Theo dõi: cân, số lượng nước tiểu / 24 giờ, nước uống / 24 giờ, tỉ trọng
nước tiểu, áp lực thẩm thấu nước tiểu .
 Tái khám: theo dõi cân nặng , tỉ trọng nước tiểu, Osmolality nước tiểu /
mỗi 2-3 tháng.


BỆNH LUPUS ĐỎ HỆ THỐNG Ở TRẺ EM
I. ĐỊNH NGHĨA:
Bệnh lupus đỏ hệ thống (SLE: systemic lupus erythematosus) là bệnh tự miễn
gây tổn thương đa cơ quan, đặc trưng bởi phản ứng viêm lan rộng ở mạch máu
và mô liên kết. Trong đó, tổn thương cơ quan nội tạng đặc biệt ở thận là yếu tố
chính quyết đònh tiên lượng, tử vong.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Hỏi bệnh:
 Các yếu tố khởi phát: nhiễm trùng, stress, thuốc (sulfonamides, isoniazide,
hydralazin…)
 Tiền căn: xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết miễn dòch, các bệnh
thận như viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư…, gia đình có ai bệnh lupus?
 Các triệu chứng: sốt, đau cơ, sưng khớp…
2. Thăm khám: khám toàn diện để đánh giá tổn thương các cơ quan ngoại vi
cũng như nội tạng.

3. Thực hiện các xét nghiệm:
3.1. Xét nghiệm giúp chẩn đoán:
 Công thức máu, VS, CRP, điện di đạm máu
 ANA, LE cell, C3 C4, VDRL
 Các tự kháng thể khác: anti-Sm, anti-Ro, anti-dsDNA...
3.2. Xét nghiệm đánh giá tổn thương các cơ quan: tùy cơ quan bò tổn thương
 X quang phổi, ECG, Echo tim màu, Điện não đồ, chọc dò tủy sống, soi đáy
mắt
 Chức năng thận, Tổng phân tích nước tiểu, Cặn lắng nước tiểu
 Sinh thiết thận: các trường hợp có tiểu đạm, tiểu máu.
4. Chẩn đoán:
Chẩn đoán SLE khi có  4/11 tiêu chuẩn theo hiệp hội bệnh khớp Hoa Kỳ
1982:
Tiêu chuẩn
Đònh nghóa
Hồng ban cánh bướm ở mặt
Hồng ban cố đònh, phẳng hay gồ lên ở 2 má,
ngăn cách với nếp mũi môi
Hồng ban dạng đóa
Mảng hồng ban nhô lên với sẹo sựng dính
Nhạy cảm ánh sáng
Rash da do phản ứng với ánh sáng mặt trời
Lóet họng
Lóet họng hay loét mũi hầu
Viêm khớp
Viêm không hủy khớp  2 khớp ngoại vi
Viêm màng thanh dòch
Viêm màng tim, màng phổi
Tổn thương thận
Đạm niệu > 0,5 g/ngày hay 3 +

Hoặc trụ tế bào ( hồngcầu, Hb, hạt, trụ ống thận
hay hỗn hợp )
502


Rối loạn thần kinh
Rối loạn huyết học

Rối loạn miễn dòch

Kháng thể kháng nhân

Co giật hoặc rối loạn tâm thần
Thiếu máu tán huyết hoặc
Giảm bạch cầu< 4000/mm3 hoặc
Giảm tế bào lympho <1500/mm3 hoặc
Giảm tiểu cầu < 100000/mm3 ( tất cả thử 2 lần )
LE cell, hay anti nDNA, hay anti-Sm dương tính
hay huyết thanh chẩn đoán giang mai dương giả
ít nhất 6 tháng
Dương tính

III. ĐIỀU TRỊ:
1. Biện pháp chung: nghỉ ngơi, dùng màn chắn nắng, giáo dục và tư vấn tình
trạng bệnh, chủng ngừa, điều trò nhiễm trùng.
2. Điều trò tổn thương ngoài thận:
 Điều trò nhóm triệu chứng ngoại biên: da niêm, cơ, khớp:
- Thuốc kháng viêm nonsteroid: dùng trong điều trò viêm khớp, đau khớp,đau
cơ. Thuốc thường dùng là Ibuprofen (Naproxen R) liều 10-20 mg/kg/ngày chia 2
lần ngày, thời gian dùng có thể 2-3 tháng. Ngoài ra có thể dùng Aspirine.

Thuôc kháng viêm nonsteroid nên tránh dùng khi bệnh nhi bò viêm thận.
- Thuốc chống sốt rét (hydroxychloroquine hay chloroquine) điều trò tổn thương
da, mệt mỏi, viêm khớp, đau khớp. Liều dùng hydroxychloroquine 7mg/kg/ngày
( liều tối đa 200mg) và chloroquine 4mg/kg/ngày.Thời gian dùng mỗi đợt ít
nhất là 3 tháng. Chú ý tác dụng phụ lên võng mạc do đó nên khám mắt toàn
diện trước khi dùng thuốc và đònh kỳ mỗi 6 tháng
- Có thể phối hợp với corticoid liều thấp trong điều trò viêm da, viêm khớp,
viêm cơ nếu không đáp ứng với các thuốc điều trò trên. Liều prednisone thấp
0,35-0,5 mg/kg/ngày, thường điều trò đợt đầu tiên là 4 tuần sau đó sẽ giảm liều
prednisone.
 Các biểu hiện ngoài thận nặng hơn có thể đe dọa tính mạng như viêm khớp
không đáp ứng với kháng viêm non steroid, viêm não hay tổn thương thần
kinh trung ương, viêm đa màng thanh dòch, tổn thương ở phổi, thiếu máu tán
huyết: dùng corticoid liều cao, có thể dùng đường uống 2mg/kg/ngày hay
thường dùng methylprednisolon truyền tónh mạch 30mg/kg/ngày( tối đa 1g/
liều ) 3 ngày và sau đó chuyển sang prednison uống 1 mg/kg/ngày. Thời gian
tấn công tuỳ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng, đáp ứng lâm sàng cũng như xét
nghiệm, Thường tấn công 4-6 tuần, sau đó giảm liều.
 Thuốc độc tế bào cyclophosphomide truyền tónh mạch chỉ đònh khi viêm
mạch máu, xuất huyết phổi, bệnh lý thần kinh trung ương không đáp ứng với
corticoids. Chú ý khi bệnh nhi có biểu hiện thần kinh phải loại trừ viêm màng
não, lao màng não trước khi chẩn đoán do bệnh lupus đỏ hệ thống
503


3. Tổn thương thận do lupus: dựa vào kết quả sang thương giải phẫu bệnh:
 Nhóm I, II: không điều trò đặc hiệu, điều trò triệu chứng ngoài thận
 Nhóm III triệu chứng lâm sàng nhẹ: tổn thương < 20% cầu thận không điều
trò đặc hiệu ngoài trừ điều trò triệu chứng ngoài thận. Thường bệnh nhi không
có hội chứng thận hu, tiểu đạm mức độ thấp, độ lọc cầu thận bình thường.

 Nhóm III có triệu chứng lâm sàng nặng như cao huyết áp, có hội chứng thận
hư, suy thận, cặn lắng nước tiểu ở dạng hoạt động… hay tổn thương cầu thận
> 40% thì điều trò như nhóm IV.
 Nhóm IV: Truyền
tónh mạch 3 liều Methylprednsolone cách ngày
1g/1,73m2/liều hay 30mg/kg. Sau đó điều trò với prednison 1,5mg/kg/ngày kết
hợp với Cyclophosphamide 0,5-1g/m2 da truyền tónh mạch mỗi tháng trong
vòng 6 tháng, sau đó Azathioprin uống 1,5 mg/kg/ngày trong vòng 12-24
tháng.
 Chú ý tác dụng phụ của Cyclophosphamide như viêm bàng quang xuất huyết,
giảm bạch cầu, nôn, buồn nôn, rụng tóc, …Sau 10-14 ngày sau truyền
Cyclophosphamide nên thử lại huyết đồ nếu bạcch cầu < 2000/mm3 hay bạch
cầu hạt <1000/mm3 thì liều truyền giảm 125mg/m2 so với liều ban đầu
Ngoài ra còn có phác đồ dùng Cyclophosphamide bằng đường uống:
Methylprednisolone 3 liều sau đó prednisone 1,5mg/kg/ngày trong 4 tuần phối
hợp với cyclophosphamide uống 2 mg/kg/ngày trong 2-3 tháng tiếp theo là
azathioprine 2-2,5 mg/kg/ngày trong 12-24 tháng. Prednisone giảm liều chậm
trong 6-12 tháng
 Nhóm V
- Kèm tăng sinh trung mô và hoặc hoại tử >50% cầu thận thì điều trò như
nhóm IV.
- Có hội chứng thận hư: điều trò theo phác đồ viêm cầu thận màng
- Nếu protein ít và chức năng thận bình thường thì không điều trò đặc hiệu.
 Nhóm VI: không điều trò đặc hiệu
 Nếu suy thận mãn: chạy thận nhân tạo, ghép thận
 Các điều trò khác: truyền Immunoglobulin, Cycloposrine, Mycophenolate
mofetil… đang nghiên cứu

504

NHIỄM TRÙNG TIỂU
I. ĐẠI CƯƠNG:
Nhiễm trùng tiểu (nhiễm trùng tiểu) là một bònh lý khá thường gặp ở trẻ em,
đứng hàng thứ ba sau bònh lý nhiễm trùng đường hô hấp và tiêu hóa. ùc tính
có khoảng 1% số trẻ trai và 3% số trẻ gái < 11 tuổi bò ít nhất một đợt nhiễm
trùng tiểu. Nhiễm trùng tiểu có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, từ thể nhiễm
khuẩn niệu không triệu chứng đến các trường hợp nặng có bònh cảnh nhiễm
trùng huyết.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Công việc chẩn đoán:
a) Hỏi:
 Tiền sử:
- Sốt tái đi tái lại không rõ nguyên nhân.
- Dò tật tiết niệu đã được chẩn đoán.
- Các đợt nhiễm trùng tiểu đã được chẩn đoán.
 Bệnh sử:
- Khai thác các rối loạn đi tiểu (tiểu đau, tiểu lắt nhắt, tiểu không kiểm
soát, tiểu dầm, tiểu khó).
- Khai thác các rối loạn tính chất nước tiểu (tiểu đỏ, tiểu đục, tiểu hôi...).
- Khai thác tính chất sốt và các triệu chứng đi kèm: sụt cân, chậm tăng
trưởng, buồn nôn, nôn ói, tiêu chảy, vàng da.
b) Khám lâm sàng:
- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhòp thở, tri giác đánh giá
bệnh nhân có nhiễm trùng nặng hay không? có cao huyết áp?
- Khám bụng và vùng thận: tìm dấu hiệu ấn đau vùng thận, chạm thận,
điểm đau ở bụng, u ở bụng.
- Khám tìm các bất thường: cơ quan sinh dục ngoài, phimosis đối với
bé trai.
c) Đề nghò xét nghiệm:

c.1. Các xét nghiệm thường qui bắt buộc:
 Xét nghiệm nước tiểu.
- Cấy nước tiểu: là xét nghiệm quan trọng quyết đònh chẩn đoán, nên
được thực hiện cẩn thận.
Cách lấy nước tiểu:
+ sạch, giữa dòng: được khuyến cáo vì dễ thực hiện, tương đối an toàn.
+ túi hứng vô trùng: dành cho trẻ nhỏ dưới hai tuổi, ở trẻ tiểu không tự
chủ do bònh lý hoặc những trường hợp cấy giữa dòng bò ngoại nhiễm.
+ sonde tiểu: trong những trường hợp không thể lấy nước tiểu sạch
bằng các biện pháp trên.
347


+ Chọc hút trên xương mu: hạn chế, chỉ sử dụng trong một số trường hợp
không thể lấy mẫu bệnh phẩm bằng con đường trên.
Nước tiểu sau khi lấy xong phải gửi cấy ngay hay giữ tủ lạnh ở 4C
cho đến khi cấy.
- Tổng phân tích nước tiểu.
- Nhuộm gram nước tiểu: nếu có vi trùng trong nước tiểu sạch, mới chưa
quay ly tâm có thể tương đương với 105 khúm /ml.
 Xét nghiệm máu:
- CTM, phết máu ngoại biên
- CRP
 Xét nhiệm hình ảnh:
Siêu âm bụng nhằm đánh giá:
- Dò dạng tiết niệu đi kèm.
- Phát hiện áp-xe thận, cho hướng giải quyết ngoại khoa gấp.
- Các thay đổi cấu trúc hệ niệu liên quan nhiễm trùng tiểu: dầy thành
bàng quang, dãn nở đài bể thận.
c.2. Một số xét nghiệm đặc biệt:

 Xét nghiệm máu:
- Cấy máu: khi nghi ngờ nhiễm trùng tiểu trên.
- Chức năng thận, ion đồ trong các trường hợp nặng, hay nghi ngờ có suy
thận đi kèm.
 Xét nghiệm hình ảnh:
- UIV: chỉ đònh trong một số trường hợp nghi ngờ có dò tật tiết niệu gợi ý
qua siêu âm bụng.
- Chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng thực hiện 3 tuần sau khi hết
nhiễm trùng cấp chỉ đònh trong những trường hợp tái phát nhiễm trùng
tiểu và siêu âm nghi có dò tật đường tiết niệu, hay có trào ngược bàng
quan niệu quản.
- Xạ hình thận DMSA (2,3 dimercaptosuccinic acid) khi cần khẳng đònh
nhiễm trùng tiểu trên trong một số trường hợp không chắc chắn.
- Xạ hình thận DTPA: khi cần chẩn đoán các bònh lý dò tật tiết niệu có
tắt nghẽn quan trọng phải can thiệp phẫu thuật.
2. Chẩn đoán xác đònh:
Nhiễm trùng tiểu được chẩn đoán xác đònh khi cấy nước tiểu được
- lấy giữa dòng  100.000 khúm / ml
- đặt catheter vô trùng  10.000 khúm / ml.
- chọc hút trên xương mu  1.000 khúm /ml.
Với một loại vi khuẩn duy nhất.
3. Chẩn đoán có thể:
Nhiễm trùng tiểu được gợi ý bằng:
348


 Triệu chứng lâm sàng.
 Tổng phân tích nước tiểu có bạch cầu, trụ bạch cầu và/ hoặc nitrit dương
tính hay có vi trùng trên nhuộm gram nước tiểu chưa quay ly tâm.
4. Chẩn đoán thể lâm sàng:

a) Nhiễm trùng tiểu trên (viêm đài bể thận):
Sốt trên 385, kèm lạnh run, đau thắt lưng + xét nghiệm nước tiểu dương
tính.
b) Nhiễm trùng tiểu dưới (viêm bàng quang):
Trẻ không sốt hay sốt nhẹ dưới 385C, không có biểu hiện toàn thân,
không đau lưng + Tiểu đau, tiểu lắt nhắt, tiểu gắt + xét nghiệm nước tiểu
dương tính.
c) Nhiễm trùng tiểu không triệu chứng:
Là các trường hợp cấy nước tiểu phát hiện có vi khuẩn nhưng lâm sàng
bònh nhân không có triệu chứng.
III ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trò:
 Điều trò tích cực nhiễm trùng tiểu.
 Phát hiện các dò tật tiết niệu đi kèm.
 Điều trò phòng ngừa một số trường hợp đặïc biệt.
2. Tiêu chuẩn nhập viện:
a) Chẩn đoán nhiễm trùng tiểu kèm:
 Biểu hiện toàn thân hoặc
 Trẻ dưới 12 tháng tuổi, hoặc
 Không thể uống được
b) Nhiễm trùng tiểu kèm dò tật tiết niệu (siêu âm, thăm khám).
c) Nhiễm trùng tiểu thất bại với điều trò kháng sinh uống.
d) Nhiễm trùng tiểu tái phát.
3. Phác đồ điều trò:
3.1. Kháng sinh:
a) Viêm bàng quang:
Dùng kháng sinh uống theo thứ tự: Cotrimoxazol, Nalidixic acid,
Cefuroxime hoặc Amoxicillin-Clavulanate. Thời gian điều trò 7 – 10 ngày.
Nếu không đáp ứng sau 2 ngày có thể thay đổi kháng sinh khác.
b) Viêm đài bể thận:

Ampicillin hoặc Cefotaxime 100 mg/kg/ngày tiêm mạch.
 Nếu đáp ứng tốt: hết sốt, hết triệu chứng tiết niệu, cấy nước tiểu sau 72
giờ (–). Trong những trường hợp nhẹ không có biến chứng, không có
tắc nghẽn đường tiết niệu và trẻ > 12 tháng khi bệnh nhân hết sốt có
thể chuyển sang đường uống với các thuốc trên. Thời gian điều trò 10–
14 ngày.
349


 Nếu không đáp ứng:
- Tìm nguyên nhân bất thường hệ tiết niệu hay có áp-xe thận để giải quyết
- Nếu có vi trùng chọn lựa kháng sinh theo kháng sinh đồ.
- Nêu không có vi trùng phân lập được sẽ:
+ Cấy lại nước tiểu.
+ Nếu không thể tìm được nguyên nhân chọn Peflacine TM
c) Tất cả các bệnh nhân nên được khuyên uống nước đầy đủ.
3.2. Điều trò các dò tật đi kèm:
Giải quyết ngoại khoa các dò tật tiết niệu đi kèm khi tình trạng bệnh
nhân cho phép.
3.3. Điều trò dự phòng:
 Chỉ đònh:
- Các dò tật tiết niệu chưa được giải quyết hay không thể giải quyết.
- Các trường hợp trào ngược bàng quang niệu quản độ I, II và III.
- Các trường hợp nhiễm trùng tiểu dưới tái phát nhiều lần.
 Kháng sinh lựa chọn và liều lượng:
- Nitrofurantoine: 2 mg/kg/ngày 1 liều
- Sulfamethoxazol / Trimethoprime: 12 mg/kg/ngày 1 liều
IV. THEO DÕI:
Các trường hợp nhiễm trùng tiểu đều cần phải cấy lại nước tiểu 1 tuần sau
khi chấm dứt điều trò để chứng minh nhiễm trùng tiểu đã hết. Nếu có hiện

tượng trào ngược cần cấy lại mỗi tháng trong vòng 3 tháng đầu, mỗi 3 tháng
trong 6 tháng, và sau đó 2 lần trong năm.
Vấn đề
Procalcitonin là xét nghiệm hữu ích và đặc hiệu
trong chẩn đoán viêm đài bể thận ở trẻ em.
Phác đồ dùng KS từ 7 ngày trở lên có hiệu quả
hơn những điều trò ngắn hạn khác
Tổng phân tích NT và cấy NT cần thực hiện ở
tất cả trẻ nhũ nhi sốt không rõ nguyên nhân
Ở bệnh nhân có trào ngược BQ-NQ, việc ngăn
ngừa NTT tái phát có thể hạn chế tiến triển sẹo
thận
Ở trẻ < 2 tuổi bò nhiễm trùng tiểu lần đầu không
biến chứng không có sự khác biệt về hiệu quả
giữa KS uống và tónh mạch.

350

Mức độ chứng cớ
II
CAT of Michigan University
I
Clinical Evidence
II
Children's Hospital Medical
Center (CHMC); 1999
III
Children's Hospital Medical
Center (CHMC); 1999
II

Clinical Evidence


SUY GIÁP BẨM SINH
I. ĐẠI CƯƠNG:
Tình trạng chậm phát triển thể chất, tâm thần vận động và phù niêm do
thiếu hụt hormon tuyến giáp trạng. Phát hiện suy giáp bẩm sinh sau 3 tháng
tuổi thì trẻ sẽ bò chậm phát triển tâm thần nặng nề .
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Công việc chẩn đoán:
a) Hỏi bệnh:
Vàng da sơ sinh kéo dài, táo bón, khó cho ăn, ít khóc, ngủ nhiều, chậm
biết đi, biết nói, mọc răng chậm
b) Khám: tìm các dấu hiệu sau đây:
 Phù niêm: da khô, lạnh không có mồ hôi, phù mí mắt, phù mặt, mặt
tròn, mũi xẹp, hai mắt xa nhau, miệng há, lưỡi to thè ra, phù bàn tay,
bàn chân, cơ quan sinh dục ngoài. Tích tụ mỡ ở giữa cổ và vai. Cổ
ngắn và dầy. Bàn tay to, ngón tay ngắn.
 Chậm phát triển thể chất, vận động tâm thần: chiều cao giảm so tuổi,
răng mọc chậm, chậm biết đi, vẻ mặt đần độn, chậm biết nói, ít khóc,
ngủ nhiều.
 Dấu hiệu khác:
- Bụng to, rốn lồi, cử động ít, trương lực cơ giảm, bú kém.
- Thiếu máu, vàng da do tăng caroten.
- Tim lớn, tiếng tim mờ.
- Giọng khàn, tóc thưa, ít dễ gãy.
c) Đề nghò xét nghiệm:
 Đònh lượng TSH, T4 trong máu.
 Công thức máu.
 Siêu âm tuyến giáp, nếu có thể xạ hình tuyến giáp.

 ECG xem những thay đổi điện tim: QRS và sóng P thấp.
2. Chẩn đoán xác đònh:
 Lâm sàng: chậm phát triển thể chất, tâm thần, vận động + biểu hiện
của phù niêm.
 Cận lâm sàng: TSH >50 µIU/ml + T4 < 6 µg /ml .
3. Chẩn đoán có thể:
Lâm sàng gợi ý, nhưng các xét nghiệm trong giới hạn: TSH 20-50µIU/ml
và T4 = 6 –11µg /ml. Làm lại lần hai. TSH bình thường,T4 thấp nên đo Free
T4 và TBG (Thyroxine Binding Globulin) nếu FT4 bình thường + TBG thấp:
do giảm TBG.

4. Chẩn đoán phân biệt:


a) Hội chứng Down: mặt tròn, cổ ngắn, chỉ tay ngang, siêu âm còn tuyến
giáp, TSH, T4 bình thường. Nhiễm sắc thể đồ có trisomy 21.
b) Hội chứng Hurler: đầu to, thóp chậm đóng, lưỡi to thè ra, mặt giống anh
hề, xương bàn tay bàn chân to.
c) Suy tuyến yên: lùn cân đối, TSH giảm, T4 giảm, GH giảm .
III. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trò
 Điều trò đặc hiệu: Levothyroxine suốt đời .
 Điều trò sớm để giúp bệnh nhân phát triển thể chất và tâm thần bình
thường, tránh được nguy cơ tử vong do suy tim và nhiễm trùng
2. Xử trí ban đầu:
Thuốc Levothyroxine uống ngày một lần ,vào buổi sáng .
Tuổi
0-3 tháng
3-6 tháng
6-12 tháng

1-3 tuổi
3-10 tuổi
10-15 tuổi
>15 tuổi

Liều (µg/kg/ngày)
10-15
8-9
6-8
4-6
3-4
2-4
2-3

3. Xử trí tiếp theo:
 Điều trò tiếp tục: Levothyroxine theo cân nặng và tuổi để giữ T4 ổn
đònh.
 Đánh giá hiệu quả điều trò: kiểm tra T4 và TSH sau 4 tuần đầu tiên, sau
đó mỗi 3 tháng, tuổi xương mỗi 6 tháng.
- T4 = 10-16 µg/dl
- TSH bình thường hay TSH có thể vẫn còn cao .
- Tuổi xương phát triển đúng theo tuổi .
 Dấu hiệu quá liều: triệu chứng giống cường giáp như hồi hộp, tim
nhanh, bức rức, khó ngủ gây hóa cốt xương sớm.
IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:
 Thời gian theo dõi: mỗi 2 tháng / năm I; mỗi 3 tháng năm II, III; mỗi 6
tháng các năm sau.
Nội dung theo dõi: cân nặng, chiều cao, sự phát triển vận động và tâm thần,
TSH, T4. Tuổi xương / mỗi 6 tháng.