Dự phòng bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường TS nguyễn cửu lợi

DỰ PHÒNG BỆNH MẠCH VÀNH Ở
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TS. Nguyễn Cửu Lợi
Trung tâm Tim mạch
Bệnh viện Trung Ương Huế

Slide Source:
Lipids Online Slide Library
www.lipidsonline.org


Tần suất ĐTĐ
và các biến cố tim mạch

Slide Source:
Lipids Online Slide Library
www.lipidsonline.org


Percent

Tần suất ĐTĐ ở người lớn (≥ 20 tuổi)
theo năm và theo vùng
9
8
7
6
5
4
3
2

1
0

1995

Đã phát triển

Đang phát triển

King H et al. Diabetes Care. 1998;21:1414-1431.

2000

2025

Toàn thế giới
Slide Source:
Lipids Online Slide Library
www.lipidsonline.org


WHO
Warning

Worldwide Diabetes
Prevalence to Increase
Sharply by 2025
135
Million

300
Million

1995

4.0%
Adults age 20 years and above

2025
5.4%
Slide Source:
Lipids Online Slide Library
www.lipidsonline.org


Chi phí nằm viện cho các biến chứng
mạn tính của ĐTĐ tại Hoa Kỳ
Ophthalmic
disease

Renal
disease

Others

Neurologic
 CVD accounts
disease
for 64% of
total costs

Peripheral
vascular
disease  Total costs 12
billion US $

Cardiovascular
disease

American Diabetes Association. Economic Consequences
of Diabetes Mellitus in the US in 1997. Alexandria, VA:
American Diabetes Association, 1998:1-14.

Slide Source:
Lipids Online Slide Library
www.lipidsonline.org


Nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ
50

% of Deaths

40
30
20
10
0

Ischemic Other Diabetes Cancer Stroke Infection Other
heart

heart
disease disease

Geiss LS, et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995.

Slide Source:
Lipids Online Slide Library
www.lipidsonline.org


Tần suất BMV không có triệu chứng
ở bệnh nhân ĐTĐ
Koistinen MJ. BMJ 1990;301:92-95.
Type 2
Type 1
Controls
Naka M et al. Am Heart J 1992;123:46-53.
Type 2
Controls
MiSAD Group. Am J Cardiol 1997;79:134-139.
Type 2
Rutter MK et al. Am J Cardiol 1999;83:27-31.
Type 2 w microalb
Type 2 w/o microalb
Le A et al. Am J Kidney Dis 1994;24:65-71.
Type 1 Renal Transplant
Holley JL et al. Am J Med 1991;90:563-570.
Type 1 & 2 Renal Transplant

Positive

ETT

Positive
Angiography

n = 64
n = 72
n = 80

36%
24%
9%

9%
11%
9%

n = 142
n = 149

31%
30%

12.1%
5.3%

n = 925

12.1%

n = 43
n = 43

6.4% (thal201)

65%
40%

—
—

58%

35%

55%

43%

Slide Source:
Lipids Online Slide Library
www.lipidsonline.org


Framingham Study:
ĐTĐ và tử vong do BMV: Theo dõi 20 năm

Annual CHD Deaths
per 1000 Persons

18
16
14

17

17

DM
Non-DM

12
10
8

8

6
4

4

2
0

Men

Kannel WB, McGee DL. JAMA. 1979;241:2035-2038.

Women

Slide Source:
Lipids Online Slide Library
www.lipidsonline.org


Sống còn sau NMCT ở nam và nữ giới có ĐTĐ và
không ĐTĐ: Minnesota Heart Survey
100

MEN

WOMEN

100

No diabetes

60
40

n=1628

Diabetes
n=228

0
0

80
Survival (%)

Survival (%)

80

No diabetes
n=568

60
40

Diabetes
n=156

0
20
40
60
80
Months Post-MI

0

20
40
60
80
Months Post-MI

Adapted from Sprafka JM, et al. Diabetes Care. 1991;14:537-543.

Slide Source:
Lipids Online Slide Library
www.lipidsonline.org


Các yếu tố nguy cơ tim mạch
ở bệnh nhân ĐTĐ

Slide Source:
Lipids Online Slide Library
www.lipidsonline.org


Tần suất các YTNC tim mạch ở b/n ĐTĐ
so với không ĐTĐ
Risk Factor

Type 1

Type 2

+
–
–
–
+
–
–
–

–

++
++
++
++
++
++
++
+
–

Dyslipidemia
Hypertriglyceridemia
Low HDL
Small, dense LDL
Increased apo B
Hypertension
Hyperinsulinemia/insulin resistance
Central obesity
Family history of atherosclerosis
Cigarette smoking

+ = moderately increased compared with nondiabetic population
++ = markedly increased compared with nondiabetic population
– = not different compared with nondiabetic population
Adapted from Chait A, Bierman EL. In: Joslin’s Diabetes
Mellitus. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994:648-664.

Slide Source:

Lipids Online Slide Library
www.lipidsonline.org


Khác nhau về HDL-C và kích thước
LDL-C theo giới trong ĐTĐ
Differences between participants
with and without diabetes

mg/dL
0

HDL
Cholesterol

Å
0

-2

-2

-4

-4

-6

-6

-8

Women
Men

-8

Howard BV, et al. Diabetes Care. 1998;21:1258-1265.

LDL Size

Women
Men
Slide Source:
Lipids Online Slide Library
www.lipidsonline.org


Tăng TG làm tăng nguy cơ BMV
khi HDL-C thấp: The PROCAM Study

Incidence per 1,000
(in 6 years)

250
200

*

TG < 200 mg/dL

245

TG ≥ 200 mg/dL

150

116

100

*Bar
represents
5% of
subjects in
which 25%
of CHD
events
occurred

50
0

31

24
≤ 5.0

> 5.0
LDL-C / HDL-C Ratio

CHD = coronary heart disease; HDL-C = high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C =
low-density lipoprotein cholesterol; PROCAM = Prospective Cardiovascular Münster
(PROCAM) Study; TG = triglycerides
Assmann G, Schulte H. Am J Cardiol. 1992;70:733–737.

Slide Source:
Lipids Online Slide Library
www.lipidsonline.org


“Ticking Clock” Hypothesis

Đối với

“Đồng hồ bắt đầu điểm”

Biến chứng
vi mạch

Lúc khởi bệnh tăng đường
máu

Biến chứng
mạch máu lớn

Trước khi chẩn đoán tăng
đường máu

WHO. Diabetologia. 1985;28:615-640.

Haffner SM, et al. JAMA. 1990;263:2893-2898.

Slide Source:
Lipids Online Slide Library
www.lipidsonline.org


Chiến lược giảm các biến chứng
mạch máu ở bệnh nhân ĐTĐ
 Biến chứng vi mạch
 Tăng cường sàng lọc
 Tăng cường kiểm soát hội chứng chuyển hóa
 Biến chứng mạch máu lớn
 Dự phòng ĐTĐ type 2
 Tăng cường kiểm soát đường máu (có hiệu quả
nhưng ít)
 Điều trị mạnh các YTNC tim mạch ở người ĐTĐ
và tiền ĐTĐ
 Dùng các thuốc hạ đường huyết có tác dụng cải
thiện nguy cơ tim mạch

Slide Source:
Lipids Online Slide Library
www.lipidsonline.org


Tại sao phải xử trí các yếu tố nguy cơ tim
mạch giống nhau giữa b/n ĐTĐ và b/n BMV ?
 Nguy cơ bệnh mạch máu tương đương nhau
giữa người ĐTĐ chưa có bệnh mạch máu với

người không ĐTĐ nhưng đã có bệnh mạch máu
 Kiểm soát đường máu một mình không loại bỏ
hoàn toàn nguy cơ BMV ở người ĐTĐ
 Kiểm soát lipid để giảm BMV có thể có hiệu quả
tương đương giữa người ĐTĐ và người không
ĐTĐ
Slide Source:
Lipids Online Slide Library
www.lipidsonline.org


Hiệu quả của các biện pháp điều
trị dự phòng biến chứng tim mạch

Slide Source:
Lipids Online Slide Library
www.lipidsonline.org


Lợi ích của điều trị hội chứng chuyển hóa

Risk of

25%

diabetes

20%

reduced

15%

by 58%

10%

after 4
years

23%

5%

(17–
29 CI)

11%
(6–15
CI)

0% Intervention

Control
% with Diabetes

Tuomilehto J et al. N Engl J Med 2001;344:1343-1350.

Slide Source:
Lipids Online Slide Library

www.lipidsonline.org


Tác dụng của việc kiểm soát đường máu trong
nghiên cứu UK Prospective Diabetes Study
(UKPDS)

Endpoints

Intensive

Conventional

(rate/1000
pt yrs)

(rate/1000
pt yrs)

P

%
Decrease

Any diabetes related*

40.9

46

0.029

11

MI

14.7

17.4

0.052

16

Stroke

5.6

5

0.52

–

PVD

1.1

1.6

0.15

–

Microvascular

8.6

11.4

0.0099

25

*Combined microvascular and macrovascular events
UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.

Slide Source:
Lipids Online Slide Library
www.lipidsonline.org


Tiêu chí NMCT và bệnh vi mạch: Tần suất theo
HA tâm thu trung bình và nồng độ HbA1c
trong nghiên cứu UKPDS

80

40
MI

30
20
10

Microvascular
end points

0
110 120 130 140 150 160 170
Updated mean systolic BP (mm Hg)

Adjusted incidence
per 1000 person-years (%)

Adjusted incidence
per 1000 person-years (%)

50

60
MI

40

20
Microvascular
end points

0

5

6

7

8

9

10 11

Updated mean HbA1c concentration (%)

Adler AI et al. BMJ 2000;321:412-419. | Stratton IM et al. BMJ 2000;
321:405-412. Reprinted with permission from the BMJ Publishing Group.

Slide Source:
Lipids Online Slide Library
www.lipidsonline.org


Tác dụng của việc kiểm soát HA mạnh trong
nghiên cứu UKPDS
 1,148 Type 2 patients
 Average BP lowered to 144/82 mmHg (controls: 154/87);
9-year follow-up
Tight Control

Risk Reduction (%)

P value

24
32
56
44
21
37

0.0046
0.019
0.0043
0.013
NS
0.0092

Any diabetes-related endpoint
Diabetes-related deaths
Heart failure
Stroke
Myocardial infarction
Microvascular disease

UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-713.

Slide Source:
Lipids Online Slide Library
www.lipidsonline.org

Dự phòng BMV bằng statins ở người ĐTĐ

Drug

Study

CHD Risk
Reduction
No. (overall)

CHD Risk
Reduction
(diabetes)

Primary Prevention
AFCAPS/TexCAPS

Lovastatin

239

37%

43%

Secondary Prevention
CARE

Pravastatin

586

23%

25% (p=0.05)

4S

Simvastatin

202

32%

55% (p=0.002)

LIPID

Pravastatin

782

25%

19%

4S-Extended

Simvastatin

483

32%

42% (p=0.001)

Adapted from Downs JR et al. JAMA 1998;279:1615-1622; Goldberg RB et al. Circulation
1998;98:2513-2519; Pyörälä K et al. Diabetes Care 1997;20:614-620; The Long-Term
Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. N Engl J Med
1998;339:1349-1357; Haffner SM et al. Arch Intern Med 1999;159:2661-2667.

Slide Source:
Lipids Online Slide Library
www.lipidsonline.org


ĐTĐ so với không ĐTĐ trong n/c 4S
Simvastatin Better

Placebo
Better

Tử vong toàn bộ

P=0.001
P=0.087

Tử vong do BMV

P<0.0001
P=0.242

Biến cố mạch vành

P<0.0001
P=0.002

Biến cố mạch não

P=0.097
P=0.071

Biến cố xơ vữa

P<0.0001
P=0.018

0
No diabetes
Diabetes

0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4

Relative Risk with 95% Confidence Intervals

Reduced

Adapted from Pyörälä et al. Diabetes Care 1997;20:614-620.

Increased
Slide Source:
Lipids Online Slide Library
www.lipidsonline.org


45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

No Diabetes by History
Relative risk = 0.77
P<0.001

Placebo

Pravastatin

0 1 2 3 4 5 6
Follow-up Time (years)

Percent with Event

Percent with Event

CARE: Các biến cố mạch vành chính
trong phân nhóm ĐTĐ
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0

Diabetes by History
Relative risk = 0.75
P=0.05

Placebo
Pravastatin

0 1 2 3 4 5 6
Follow-up Time (years)

Adapted from Goldberg RB et al. Circulation 1998;98:2513-2519.

Slide Source:
Lipids Online Slide Library
www.lipidsonline.org

AFCAPS/TexCAPS: Phân tích các phân nhóm
0

Men

Women

Older

Smokers

HTN

Diabetes

% Risk Reduction

-10
-20
-30
-40
-50

-31
-37

-38
-46

-60
-70

-42

-58

Lovastatin giảm nguy cơ các biến cố mạch vành chính

Downs JR et al. JAMA 1998;279:1615-1622.

Slide Source:
Lipids Online Slide Library
www.lipidsonline.org