an toàn truyền máu và xử trí tai biến truyền máu,đông máu nội mạch lan tỏa, hội chứng thực bào máu

AN TOÀN TRUYỀN MÁU
VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN TRUYỀN MÁU
I. ĐẠI CƯƠNG
Phản ứng truyền máu bao gồm:
 Phản ứng cấp xảy ra trong lúc truyền máu hoặc vài giờ sau khi truyền.
 Phản ứng muộn xảy ra sau khi truyền máu vài ngày đến vài tuần
Phản ứng truyền máu xảy ra 1 – 2% các ca truyền máu. Các phản ứng truyền
máu có thể từ nhẹ (nổi mề đay) đến nặng (tán huyết cấp, sốc phản vệ,…).
Phản ứng nặng đe doạ tính mạng thường là phản ứng cấp. Vì thế, ngoài việc
tuân thủ các qui đònh về an toàn truyền máu, các bác só cần phải nắm vững
các phản ứng truyền máu để phát hiện và xử trí kòp thời.
Quy tắc truyền máu:
Khi truyền máu toàn phần, hồng cầu lắng, phải có sự phù hợp trong hệ
ABO giữa hồng cầu túi máu và huyết tương người nhận và tốt nhất là
máu cùng nhóm.
Nhóm máu bệnh nhân
Hồng cầu có thể nhận
A
A,O (tốt nhất: A)
B
B, O (tốt nhất: B)
AB
AB, A,B, O (tốt nhất: AB)
O
O
 Trong trường hợp cấp cứu không có sẵn máu cùng nhóm tại bệnh viện:
- Báo ngân hàng máu để liên hệ các bệnh viện khác để có được máu cùng
nhóm
- Khi cần truyền máu khác nhóm:
+ Phải hội chẩn bệnh viện và được giám đốc bệnh viện phê duyệt.
+ Khối lượng máu truyền không quá 500 ml và tốt nhất là sử dụng hồng

cầu lắng vì đã được loại bỏ huyết tương.
 Trường hợp truyền máu người thân vẫn phải đảm bảo các qui tắc an toàn
truyền máu
II. QUI TRÌNH TRUYỀN MÁU:
Khi có chỉ đònh truyền máu, bác só sẽ lựa chọn máu và các sản phẩm của
máu tùy theo tình trạng bệnh lý, thông báo thân nhân và ghi phiếu đăng ký
máu.
II.1 Qui trình lónh máu:
 Phiếu xin máu ghi rõ: họ tên người bệnh, chẩn đoán, nhóm máu ABO, số
lượng và thành phần máu, ngày giờ xin máu
 Một ống máu chống đông 2 ml
 Người lónh máu:


- Điều dưỡng để đối chiếu, kiểm tra kỹ túi máu về số lượng, chất lượng,
nhóm máu, nhãn máu đúng với phiếu lónh máu mới ký nhận.
- Túi máu được đặt trong thùng trữ lạnh.
- Cần nhẹ nhàng khi di chuyển túi máu để tránh vỡ hồng cầu
II.2 Qui trình phát máu:
 Ngân hàng máu chuẩn bò các phương tiện cần thiết cho xét nghiệm máu:
+ Huyết thanh mẫu ABO đúng tiêu chuẩn quốc gia, bảo quản 2-6oC
+ Hồng cầu mẫu đủ tiêu chuẩn quy đònh
+ Dụng cụ: lam kính, ống nghiệm, kính hiển vi, máy ly tâm
 Phiếu phát máu và sổ theo dõi phát máu đúng theo mẫu quy đònh
 Đònh lại nhóm máu bệnh nhân
 Kiểm tra chất lượng túi máu
 Làm phản ứng chéo (crossmatch):
- Xét nghiệm quan trọng trước truyền máu.
- Kỹ thuật: Trộn hồng cầu túi máu và huyết thanh người nhận
+ Giai đoạn 1: Môi trường NaCl 0.9% ở nhiệt độ phòng → phát hiện

IgM
+ Giai đoạn 2: Môi trường kháng globulin người (AHG) ở 37oC, kết hợp
thuốc thử LISS → phát hiện IgG
Trong trường hợp truyền máu cấp cứu (cần có máu trong vòng 1 giờ) chỉ
làm phản ứng chéo giai đoạn 1.
II.3 Qui trình truyền máu và các sản phẩm của máu: Sau khi lónh máu về:
1. Kiểm tra (điều dưỡng):
 Bệnh nhân: Họ và tên, tuổi, giới, khoa, giừơng, nhóm máu ABO.
 Túi máu: Mã số, nhóm máu, hạn dùng, số lượng, chất lượng (màu huyết
tương, ranh giới giữa hồng cầu với huyết tương, màu hồng cầu, cục máu
đông, dò rỉ, nguyên vẹn).
 Làm phản ứng an toàn tại giường trước khi bắt đầu truyền máu (máu toàn
phần hoặc hồng cầu lắng).
2. Thực hiện truyền máu:
 Trước khi truyền máu, bác só phải khám lại bệnh nhân, đánh giá tình trạng
huyết động học để quyết đònh tốc độ truyền và kiểm tra lại thủ tục hành
chánh để tránh nhầm lẫn.
 Tìm các dấu hiệu suy tim. Nếu có, cho furosemide 1mg/kg TMC trước khi
truyền
 Trong 15 phút đầu, nên truyền chậm, theo dõi sát để phát hiện sớm các dấu
hiệu của tai biến truyền máu. Nếu không có tai biến, điều chỉnh tốc độ theo
y lệnh đã cho.
 Truyền máu:
- Không cần làm ấm máu trước khi truyền ngoại trừ truyền máu nhanh


- Truyền HT tươi đông lạnh và kết tủa lạnh phải làm ấm 30 – 37oC
3. Theo dõi bệnh nhân trong và sau khi truyền.
 Sinh hiệu trước và mỗi 30 phút trong khi truyền và mỗi giờ trong 4 giờ sau
truyền.

 Kiểm tra tốc độ truyền.
 Phát hiện, xử trí kòp thời các tai biến truyền máu. Ghi lại các tai biến vào
hồ sơ bệnh án nếu có.
 Kiểm tra Hct, Hb (truyền máu), TC (truyền TC), CN đông máu (truyền HT
tươi đông lạnh, hoặc kết tủa lạnh) và đánh giá lại tình trạng lâm sàng sau
truyền máu.
4. Ghi vào hồ sơ bệnh án:
 Loại, thể tích máu, nhóm máu, mã số túi máu đã truyền.
 Thời gian bắt đầu và kết thúc truyền của mỗi đơn vò.
III. TAI BIẾN TRUYỀN MÁU VÀ CÁC SẢN PHẨM CỦA MÁU
III.1 TÁN HUYẾT CẤP:
Thường do sai sót thủ tục hành chánh, truyền lầm nhóm máu đặc biệt ở các
trường hợp cấp cứu: lầm tên bệnh nhân, không làm phản ứng chéo. Ngoài ra
còn có thể do truyền máu bò hư do bảo quản. Xuất hiện rất sớm sau khi truyền
5-10 ml máu
a. Triệu chứng: sốt, run, đau lưng, nhòp nhanh, tụt huyết áp, sốc, khó thở, tiểu
hemoglobin, vô niệu, chảy máu do DIC.
b. Xét nghiệm: Phết máu (mảnh vỡ hồng cầu), CN đông máu (DIC), Hb/niệu
(+), test Coomb (+) , Bilirubin máu (BilGT tăng), ion đồ rối loạn, ure,
creatinin tăng.
c. Điều trò:
 Ngưng truyền máu ngay
 Điều trò hỗ trợ: oxy, chống sốc
 Báo ngân hầng máu, ghi phiếu phản ứng phụ (ADR)
 Gởi mẫu máu mới của bệnh nhân, kèm túi máu đến ngân hàng máu để
đònh lại nhóm máu, phản ứng chéo
III.2 PHẢN ỨNG SỐT KHÔNG DO TÁN HUYẾT HOẶC RUN
Do cytokine từ bạch cầu có trong túi máu, thường xảy ra ở những bệnh
nhân đã truyền máu nhiều lần trước đó. Xảy ra trong lúc truyền máu.
a. Triệu chứng: sốt, run, huyết động học ổn đònh

b. Điều trò:
 Ngưng truyền máu ngay
 Hạ nhiệt, kháng histamine  corticoide
 Sau khi hết sốt, sẽ truyền lại và theo dõi sát. Nếu có phản ứng, bỏ túi máu
III.3 MỀ ĐAY:
Do protein lạ có trong huyết tương túi máu, thường xuất hiện trong lúc
truyền hoặc vài giờ sau khi truyền


a. Triệu chứng: nổi mẩn đỏ da, ngứa
b. Điều trò:
 Ngưng truyền máu ngay
 Kháng histamine
 Sau khi hết nổi mề đay, sẽ truyền lại và theo dõi sát. Nếu có phản ứng, bỏ
túi máu
III.4 SỐC PHẢN VỆ
Do protein lạ có trong huyết tương túi máu, thường xuất hiện trong lúc
truyền hoặc vài giờ sau khi truyền
a. Triệu chứng: tay chân lạnh, mạch nhanh nhẹ hoặc = 0, HA tụt, kẹp, = 0
b. Điều trò:
 Ngưng truyền máu ngay
 Epinephrine1 %o 0,3 ml TDD
 Hỗ trợ hô hấp
 Kháng histamine
 Corticoid
III.5 QUÁ TẢI
Do truyền nhanh, đặc biệt ở bệnh nhân suy tim, suy thận, thiếu máu mạn
a. Triệu chứng: ho, khó thở, tim nhanh, galop, gan to, tónh mạch cổ nổi, ho bọt
hồng
b. Điều trò:

 Ngưng truyền máu ngay
 Nằm đầu cao
 Thở oxy
 Furosemide TM
 Thuốc tăng sức co bóp cơ tim, thuốc dãn mạch
III.6 TRUYỀN MÁU KHỐI LƯNG LỚN
Khi truyền > 1 thể tích máu trong vòng 24 giờ
Rối loạn
Xử trí
- Toan máu
Bicarbonate
- Tăng K máu
Máu mới
- Giảm Ca máu
Bù Canxi
- Giảm các yếu tố đông máu
Truyền HT tươi đông lạnh
- Giảm tiểu cầu
Truyền TC đậm đặc
Để phòng ngừa các biến chứng trên, khi cần truyền máu khối lượng lớn nên
truyền máu mới hoặc dùng HC lắng kèm HT tươi đông lạnh
III.7 TÁN HUYẾT MUỘN:
Do không phù hợp nhóm máu phụ. Xảy ra 3 – 10 ngày sau truyền máu
a.Triệu chứng: mệt, vàng da, tiểu sậm
b. Xét nghiệm: nhóm máu, test Coomb, Hb niệu


III.8 Ứ ĐỌNG SẮT: Thường gặp ở bệnh nhân truyền máu nhiều lần, gây ứ
đọng sắt ở gan, tim…Xử trí: Thải sắt deferoxamin
III.9 LÂY NHIỄM BỆNH: sốt rét, giang mai, HIV, Viêm gan siêu vi B,C, CMV ..

Phòng ngừa bằng cách tuyển chọn người cho máu và sàng lọc túi máu theo quy
đònh an toàn truyền máu của Bộ y tế.
TÓM TẮT CÁC TAI BIẾN TRUYỀN MÁU VÀ XỬ TRÍ
Tai biến
Tán huyết
cấp

Nguyên nhân
Truyền
nhầm
nhóm máu

Triệu chứng
Sớm sau 5-10ml:
Sốt, run, khó thở, sốc
Tiểu Hb, DIC

Sốc phản vệ

Protein lạ trong
huyết tương

Mề đay

Protein lạ trong
huyết tương

Trong hoặc vài giờ
sau:
Tay chân lạnh,mạch

nhẹ, = 0, huyết áp =
0
Trong hoặc vài giờ
sau:
Mẫn đỏ, ngứa

Sốt

Truyền
máu
nhiều lần:
Cytokin/
bạch
cầu túi máu

Trong truyền máu:
Sốt
Mạch, huyết áp bình
thường

Truyền nhanh

Khó thở, ho, bọt hồng.

Tán huyết
muộn

Không hợp nhóm
máu phụ

3û- 10 ngày sau:
Vàng da, tiểu sậm.
Hct giảm

đọng sắt

Truyền
nhiều lần

Quá tải

máu

Xử trí
Ngưng truyền
Thở oxy, chống sốc
Báo Ngân hàng máu
(NHM)
Gởi túi máu NHM
Ngưng truyền
Adrenalin 1%o
Antihistamin
Corticoid
Gởi túi máu NHM.
Ngưng truyền
Antihistamin
Truyền máu lại khi hết
mề đay
Ngưng truyền
Hạ nhiệt,

Antihistamin  Corticoid
Truyền máu lại khi hết
sốt
Ngưng truyền
Nằm đầu cao
Thở oxy.
Lasix.
Vận mạch
XN: Hb niệu
Test de Coomb
Deferosamine


ĐÔNG MÁU NỘI MẠCH LAN TỎA
I. ĐINH NGHĨA:
Đông máu nội mạch lan tỏa không phải là một bệnh mà là một hội chứng
đi kèm với một số bệnh. Cơ sở của đông máu nội mạch lan tỏa là sự kích hoạt
hệ thống đông máu khu trú hay toàn diện thay đổi từ những rối loạn đông máu
không có dấu hiệu lâm sàng đến chảy máu ồ ạt và thuyên tắc mạch máu.
ĐMNMLT là hậu quả và thường là tiến trình cuối cùng chung cho một số
bệnh.
Sự kích hoạt hệ thống đông máu cuối cùng đưa đến hình thành Thrombin.
Tất cả những tình huống đưa đến phóng thích nhiều Thrombin đều có khả
năng gây ra ĐMNMLT. Tình trạng này thường được ghi nhận trong:
 Nhiễm trùng
 Shock
 Chấn thương
 Bệnh ác tính, Bạch huyết cấp (tiền tủy bào)
 Rắn cắn
 Sanh ngạt

 Bướu máu lớn (Kasabach - Merrit)
 Phỏng
 Bất đồng nhóm máu trong truyền máu
II. CHẨN ĐOÁN:
A. Lâm sàng:
Xuất huyết thường được ghi nhận ở những chỗ chích lấy máu tónh mạch hay
đường rạch phẫu thuật đi kèm với đốm xuất huyết (petechia) và mảng xuất
huyết da (ecchymosis). Triệu chứng học lâm sàng ĐMNMLT liên hệ trực tiếp
với:
(1) Sự hình thành cục máu đông trong tuần hoàn vi tiểu mạch,
(2) Hiện tượng tan sợi huyết.
(3) Tác động của những chất thoái hóa từ fibrin và fibrinogen
B. Biểu hiện cận lâm sàng và biện luận:
Trước một bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng nặng với bệnh cảnh chảy
máu đi kèm và/hoặc hình thành cục huyết khối, xét nghiệm cận lâm sàng để
xác đònh một trường hợp ĐMNMLT chỉ cần:
-

 tiểu cầu
 Fibrinogen
 PT, aPTT
 FDP và/hoặc D-Dimer (+)


Kích hoạt đông máu

Tình huống tạo
cục máu đông
Tình huống
làm chảy máu

Cục máu đông di động

Cục đông làm nghẽn
các tiểu mạch của các
cơ quan

Tan sợi
huyết trong
các mao mạch

Triệu chứng huyết khối trong vi mạch:
 Thần kinh: khu trú nhiều nơi, sảng,
hôn mê
 Da: vùng da thiếu máu nuôi, hoại tử
bề mặt
 Thận: thiểu niệu, azotemie, hoại tử
vùng vỏ thận
 Phổi: hội chứng ARDS.
 Tiêu hóa: ổ loét cấp.

Tiêu thụ
các yếu tố
đông máu

Sản phẩm
thóai hóa

Triệu chứng xuất huyết:
 Thần kinh: xuất huyết não.

 Da: tử ban điểm, vết bầm, chảy
máu chỗ chích.
 Thận: tiểu máu.
 Niêm mạc: chảy máu cam, rỉ
máu nướu răng.
 Tiêu hóa: xuất huyết ồ ạt.

Hình 1: Trình tự diễn biến lâm sàng trong hội chứng ĐMNMLT với những
triệu chứng hình thành huyết khối và xuất huyết.


PT = Prothrombin time còn gọi là thời gian Quick
aPTT=activated partial thromboplastin time
Xét nghiệm PT phụ thuộc rất nhiều vào nguồn thromboplastin sử dụng (do
nhiều hãng sản xuất khác nhau). Vì vậy cần thiết lập một tỷ số bình thường hóa
quốc tế (International normalized ratio= INR). Trò số PT của cùng một bệnh
nhân có thể thay đổi giữa các phòng xét nghiệm nhưng tỷ số bình thừơng hóa
quốc tế phải giống nhau cho mọi phòng xét nghiệm:
INR = (PTbệnh nhân/ PT chứng)ISI
ISI = International Sensitivity Index= chỉ số nhậy cảm quốc tế
Trò số này do các nhà sản xuất thromboplastin cung cấp
1. Giảm tiểu cầu: do tiêu thụ tiểu cầu, là dấu hiệu chính của ĐMNMLT. Trên
50% các trường hợp có số lượng tiểu cầu < 50.000/mm3.
2. Fibrinogen giảm (<1g) là do tác động phối hợp của thrombin trên hiện
tượng đông máu (fibrin formation) và của Plasmin trên fibrinogen
(fibrinogenolysis). Trong một số trường hợp bệnh lý chẳng hạn như hiện tượng
viêm, fibrinogen khá cao (3-4g), chỉ cần ghi nhận giảm fibrinogen tương đối
so với trò số ban đầu.
- PT kéo dài chủ yếu do giảm yếu tố V.
- aPTT ít được sử dụng hơn (ngoại trừ những trường hợp nặng) vì ở trẻ em có

thể có hiện tượng aPTT kéo dài sinh lý, ngoài ra còn có những kích hoạt
bất thường yếu tố VIII cũng thu ngắn aPTT.
Trong các trường hợp ĐMNMLT nặng, mọi yếu tố đông máu đều giảm.
Nhiều công trình nghiên cứu về sự thay đổi các yếu tố phụ trong ĐMNMLT
nhằm có thêm các dữ kiện để làm chẩn đoán, thực chất những công trình này
mang ý nghóa nghiên cứu nhiều hơn là những lợi ích thiết thực.
3. Các sản phẩm thóai hóa từ fibrinogen và fibrin:
Khi nói tới ĐMNMLT, một điều không thể bỏ qua được là khảo sát các chất
thóai hóa từ fibrinogen và fibrin (gọi chung là FDP) mà người ta đã ghi nhận ở
gần như hầu hết những bệnh nhân bò ĐMNMLT (95%). Những xét nghiệm có
thể sử dụng là:
- Protamin sulfate: phát hiện fibrin monomer, đặc hiệu nhưng kém nhậy cảm.
- Ethanol: Phát hiện fibrin monomers, nhậy cảm nhưng không đặc hiệu.
- D-Dimers: phát hiện các sản phẩm thoái hóa từ fibrin. Xét nghiệm này dễ sử
dụng, phản ứng (+) mang ý nghóa: (1) Thrombin đã tác dụng trên fibrinogen để
tạo ra fibrin monomers và các fibrin monomers liên kết với nhau (2) Cục máu
đông đã được tan ra dưới tác dụng của Plasmin.
Các xét nghiệm khác như thời gian thrombin (TT), Reptilase times đôi khi
được sử dụng để biện luận trong một số trường hợp phức tạp.

III. ĐIỀU TRỊ:


Phương pháp điều trò thích hợp nhất vẫn là điều trò trực tiếp căn bênh đi
kèm. Tuy nhiên, cũng cần phải bổ xung ngay các yếu tố đông máu bò thiếu hụt
nặng đưa đến chảy máu. Nguyên tắc chung của điều trò thay thế các yếu tố bò
thiếu hụt:
- Prothrombin time >INR2.0 và PTT kéo dài Truyền huyết tương đông
lạnh.
- Tiểu cầu < 50.000/mm3 Truyền tiểu cầu.

- Fibrinogen <125mg/dl Truyền kết tủa lạnh (cryoprecipitate)
- Có thể sử dụng máu tươi khi chảy máu đi kèm thiếu máu.
Đó là những điểm nhất quán trong điều trò ĐMNMLT. Tuy nhiên cũng đã có
nhiều phản biện cho rằng điều trò bổ xung chẳng qua là biện pháp “đổ dầu vào
lửa” một khi thrombin tiếp tục được sản sinh. Trên thực tế, không ai ghi nhận
điều trò thay thế đã làm tình trạng xấu đi mặc dầu lý thuyết có thể đúng như
vậy. Người ta khuyến cáo nên điều chỉnh aPTT về gần 1.5 lần trò số bình
thường và duy trì fibrinogen ở mức >100mg/dl. Do hiện tượng tiêu thụ tiểu cầu,
số lượng tiểu cầu cũng cần được duy trì >70.000/mm3 ( cao hơn yêu cầu về số
lượng tiểu cầu trong những biến chứng chảy máu do thiếu tiểu cầu đơn thuần ).
Vấn đề sử dụng Heparine chỉ đặt ra khi có bằng chứng đích xác thuyên tắc
mạch máu (thrombosis), xuất huyết da kòch phát (purpura fulminant) và trong
trường hợp bạch huyết cấp dạng tiền tủy bào (acute promyelocytic leukemia).
Heparin có thể sử dụng truyền tónh mạch cách khoảng (75-100 đơn vò /4
giờ) hoặc liên tục (15-20 đơn vò/kg/ giờ) sau khi bơm trực tiếp (bolus) một liều
ban đầu 50-70 đơn vò/kg.
Trong điều trò bạch huyết cấp thể tiền tủy bào, có thể sử dụng heparin liều
thấp 10-15 đơn vò/kg/giờ không cần liều trực tiếp khởi đầu.
Heparin không giúp ích gì trong những trường hợp khác (shock nhiễm trùng,
rắn cắn, phỏng, chấn thương sọ não, tai biến truyền máu do bất đồng nhóm
máu).


HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU
I. KHÁI NIỆM:
Hội chứng thực bào máu (HCTBM) máu là một nhóm các rối loạn có
biểu hiện chung làsự tăng sinh bất thường và gia tăng hoạt tính tiêu hủy các tế
bào máu của các đại thực bào histiocytes. Biểu hiện lâm sàng bao gồm sốt kéo
dài, lách to hoặc /và gan to và giảm các dòng máu ngoại vi.
HCTBM có hai thể tiên phát và thứ phát. Thể tiên phát (hay HCTBM thể gia

đình) di truyền theo tính trạng lặn với gene gây bệnh nằm trên nhiễm sắc thể
số 9 và 10. Thể thứ phát hay phản ứng, xảy ra sau hay phối hợp cùng với một
số bệnh lý như siêu vi (EBV, CMV, Parvovirus B19, Adenovirus, HBV…), vi
trùng (Salmonella typhi, E. Coli, Staph. Aureus, Streptococcus, Acinetobacter,
Chlamidia, Mycoplasma peumonia, M. tuberculosis…), ký sinh trùng
(Leishmania spp., Plasmodium falciparum, P. Vivax…), nấm (Aspergillus,
Candida albicans), bệnh ác tính (leucemie, lymphoma), bệnh hệ thống (Lupus,
viêm khớp thiếu niên). Trong số các tác nhân gây HCTBM thứ phát thì nhiễm
siêu vi trùng, đặt biệt là EBV, chiếm vò trí hàng đầu.
Hai thể này khó phân biệt trên lâm sàng. Phân viết sau đây chỉ đề cập đến thể
thứ phát.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Công việc chẩn đoán:
a) Hỏi bệnh:
 Thời gian sốt, dấu hiệu thiếu máu (xanh xao, mệt mỏi, kém ăn), dấu hiệu xuất
huyết, thuốc đã điều trò.
 Tiền sử: bản thân đã có những đợt bệnh tương tự.
b) Khám lâm sàng:
 Đánh giá các dấu hiệu sinh tồn: trí giác, nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhòp thở.
 Tìm dấu hiệu thiếu máu: Da niêm nhợt nhạt, nhòp tim nhanh, suy tim.
 Tìm các dấu hiệu xuất huyết da, niêm, mũi họng, tiêu hoá.
 Tìm các dấu hiệu nhiễm trùng: nhiễm trùng da, phổi, nhiễm trùng huyết.
 Tìm gan lách to, vàng da, rash.
 Dấu hiệu thần kinh: kinh: liệt dây thần kinh số 6, 7, thất điều, liệt nửa người,
rối loạn tri giác.
 Các dấu hiệu khác: viêm tuyến mang tai, phù chân, tràn dòch màng phổi, tràn
dòch ổ bụng.
c) Xét nghiệm đề nghò:
 XN lúc nhập viện: công thức máu, tiểu cầu đếm, dạng huyết cầu
 XN giúp chẩn đoán: tủy đồ, sinh thiết hạch, lách, triglycerides, chức năng

đông máu toàn bộ, ferritin.
 XN xác đònh mức độ tổn thương: chức năng gan thận, chức năng đông máu,
ion đồ, TPTNT, X-q tim phổi, EHO bụng, ngực.


 XN xác đònh nguyên nhân và nhiễm trùng kèm theo:
Tác nhân nghi ngờ
Vi trùng:
Nhiễm trùng huyết
Sốt rét
Thương hàn
Giang mai
Lao
Siêu vi:
EBV
CMV
HBV
HIV
Nấm
Bệnh hệ thống
Bệnh ác tính

Xét nghiệm
Cấy máu, cấy nước tiểu, chọc dò tủy sống, cấy
DNT, CRP…
KSTSR
Cấy máu, Widal
VDRL
IDR, VS, tìm BK trong dòch dạ dày, dòch hút mũi hầu
EBV IgG, IgM

CMV IgG, IgM
HbsAg, Anti Hbs
Test nhanh HIV, P24
Cấy máu, tủy xương trên môi trường nấm
Đạm máu, điện di đạm, ANA, LE cells, RF
Sinh thiết hạch, hoá mô miễn dòch

2. Chẩn đoán xác đònh
a. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Lâm sàng:
 Sốt  7 ngày
 Lách và/ hoặc gan to
Xét nghiệm:
 Giảm  2 trong 3 dòng máu ngoại vi
(Hb < 90g/L; Tiểu cầu < 100  109/L;Neutrophils < 1,0  109/L)
 Tăng triglyceride máu khi đói  3 mmol/L ( 265 mg/dL) và/ hoặc giảm
fibrinogen (<1,5 g/L)
 Ferritin  500g/L
 Tiêu chuẩn mô học: có hiện tượng thực bào máu trong tủy xương, lách,
hạch. Không có bằng chứng ác tính.
b) Chẩn đoán có thể:
Bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng và giảm các dòng máu ngoại vi,
tuy nhiên tủy đồ và các xét nghiệm mô học chưa có hình ảnh rõ ràng của thực
bào máu. Cần theo dõi và làm lại tủy đồ sau vài ngày. Bệnh nhân có thể không
có đầy đủ các tiêu chuẩn xét nghiệm.
III. ĐIỀU TRỊ
Điều trò HCTBM thứ phát tùy thuộc vào nguyên nhân. Nếu không xác đònh
được nguyên nhân thì điều trò như sau:

1. Sử dụng kháng sinh:
Việc sử dụng kháng sinh tương tự như ở bệnh nhân bò nhiễm trùng huyết
trên cơ đòa giảm bạch cầu hạt.
Khi HCTBM mới chẩn đoán, chưa xác đònh được tác nhân nhiễm trùng, kháng
sinh cho như sau:
- Cefotaxime / Ceftriaxone hoặc
- Ceftazidime / Ciprofloxacin / Pefloxacin ± Amikacin
- Nếu nghi ngờ có nhiễm tụ cầu: Cefotaxime + Oxacillin ± Gentamicin
- Thêm Vancomycin nếu có sốc.
Sau 2 –3 ngày đánh giá lại:
 Nếu cải thiện thì tiếp tục kháng sinh đang sử dụng.
 Nếu không cải thiện thì điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu có.
Nếu không có kháng sinh đồ thì có thể thay đổi kháng sinh như sau:
- Ciprofloxacin/ Pefloxacin (nếu chưa dùng)
- Cefepim / Imipenem + Amikacin
- Nghi tụ cầu kháng Methicillin thêm Vancomycin; nghi nấm thêm
Fluconazole hoặc Amphotericin B.
Thời gian điều trò thường là 14 ngày
2. Điều trò ức chế miễn dòch:
Khi bệnh không đáp ứng với điều trò kháng sinh trong 2- 3 ngày và chưa xác
đònh được tác nhân nhiễm trùng cũng như không có bằng chứng ác tính thì
có thể xem xét điều trò ức chế miễn dòch với steroids và Cyclosporin A:
 Dexamethasone 0,3 mg/kg/ngày (TM, khi tình trạng cải thiện có thể chuyển
sang đường uống) trong 2 tuần; sau đó 0,15 mg/kg/ngày trong 2 tuần kế tiếp
(tuần 3-4); 0,075mg/kg/ngày cho 2 tuần 5-6; 0,0375 mg/kg/ngày cho tuần 7;
sau đó tiếp tục giảm liều và ngưng ở cuối tuần thứ 8.
Bảo vệ dạ dày với Ranitidine hay loại khác có tác dụng tương tự.
 Cyclosporin A: 6 mg/kg/ngày, chia làm 2 cử uống. Nếu có xuất huyết tiêu hoá
thì dùng đường TM.
Điều trò ức chế miễn dòch 8 tuần lễ và đánh giá lại: nếu là thể phản ứng và đạt

được lui bệnh thì ngưng thuốc. Nếu bệnh vẫn còn diễn tiến thì tiếp tục điều trò.
3. Điều trò hỗ trợ:
 Truyền máu, hồng cầu lắng (xem bài suy tủy)
 Truyền huyết tương đông lạnh khi có rối loạn đông máu: lâm sàng có xuất
huyết và xét nghiệm đông máu có TQ, TCK kéo dài, Fibrinogen giảm.
Liều 10 – 15ml huyết tương đông lạnh/ kg cân nặng
IV THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ
Mỗi tuần kiểm tra: CTM, Hb, tiểu cầu
Mỗi 2 tuần kiểm tra: chức năng gan, thận, Ferritin, Triglycerides, chức năng
đông máu toàn bộ.


Các xét nghiệm kiểm tra cần làm lại bất cứ khi nào thấy cần thiết cho công tác
điều trò.

LƯU ĐỒ XỬ TRÍ HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU
 Sốt  7 ngày, VÀ
 Gan và/ hoặc lách to, VÀ
 Giảm  2 dòng máu ngoại vi.

Dùng kháng sinh: như trong
nhiễm trùng huyết ở bệnh
nhân giảm bạch cầu hạt

 Tủy đồ
 Sinh thiết hạch, lách

Hình ảnh thực bào máu

(+)

Corticoides + Cyclosporin A
(Nếu lâm sàng không đáp
ứng với kháng sinh. Không
phân lập được tác nhân gây
bệnh và không có bằng
chứng ác tính)

(-)

Làm lại tủy đồ
sau 5-7 ngày

Nếu chưa
loại HCTBM

Nếu xác đònh được tác
nhân thì điều trò đặc
hiệu theo tác nhân