CÁC THÁCH THỨC TRONG XỬ TRÍ HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU ppt

CÁC THÁCH THỨC TRONG XỬ
TRÍ HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU







CÁC THÁCH THỨC TRONG XỬ TRÍ HỘI CHỨNG
THỰC BÀO MÁU

TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả kết qủa điều trị bệnh nhân bị hội chứng
thực bào máu tại Bệnh viện Nhi đồng I TPHCM (BVNĐ1).
Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả 72 bệnh nhân chẩn đoán
HLH từ 12/2000 đến 07/2006 tạiBVNĐ 1.
Kết quả: trong số 72 bệnh nhân, có 45,84 % sống và 54,16% tử. Tuổi
trung bình cả hai nhóm là 50 tháng tuổi (4,16 tuổi). Có 73,61% đến từ các
tỉnh, Các chẩn đoán ban đầu thường gặp là sốt nhiễm trùng, nhiễm trùng
huyết, sốt kéo dài ,viêm phổi, viêm gan. Triệu chứng lâm sàng thường
gặp nhất là gan to 94,44%, thiếu máu 76,39%, lách to 62,5%. Xét nghiệm

thay đổi bất thường là Ferritin, Triglyceride, AST, ALT, PAL, GGT. Kết
qủa điều trị cho thấy nhóm tử vong có tỉ lệ truyền máu, kháng sinh điều trị
cao hơn nhóm sống. BVNĐ bắt đầu điều trị theo phác đồ HLH -2004 từ năm
2005 với sự phối hợp dexamethasone, cyclosporine và etoposide,kết qủa khả
quan đã được ghi nhận một số ở bệnh nhân nặng. Tuy nhiên tử vong còn cao
có thể do các nguyên nhân nhiễm trùng thứ phát đối với bệnh nhân nhỏ tuổi
và thời gian bắt đầu điều trị còn chậm.
Kết luận: lưu ý chẩn đoán HLH đối với bệnh nhân có sốt cao kéo dài
trên bảy này, gan to,thiếu máu và vàng da. Tăng Ferritin máu và tăng
triglyceride máu có thể là xét nghiệm chỉ điểm hữu ích. Chẩn đoán sớm,
điều trị phù hợp sẽ cải thiện kết qủa cho bệnh nhân.
Summary
Objective: To describe results of treatment in patients with
haemophagocytic lymphohistiocytosis at the Children ‘s Hospital No. 1
HCMC.
Methods: a descriptive retropective study 72 patients with
haemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) from December 2000 to July
2006 at the Children ‘s Hospital No 1.
Results: 72 patients, 45.55% still living, 54.16% death. The average
age for both groups is 50 months (4.16 year old). 73.61% patients from other
provinces. The most common preliminary diagnosis is septic fever,
persistent fever, pneumonia, hepatitis. The most common clinical symptoms
are hepatomegaly (94.44%), anemia (6.39%), splenomegaly (62.5%).
Abnormal laboratories are Ferritin, Triglyceride, AST, ALT, PAL, GGT.
The death group has a higher rate of blood transfusion, a higher rate of using
antibiotics. The Children ‘s Hospital No 1 start to follow the HLH treatment
chart- 2004 from 2005 with the combination of dexamethasone,
cyclosporine & etoposide. Satisfactory results are noted in some severe
patients. However, the mortality is still high because of secondary infections
in infant patients and the tardiness to start the treatment.

Conclusion: HLH should be suspected in patients with high fever
lasting more than 7 days, hepatomegaly, anemia, jaundice. High serum
ferritin and hypertriglyceridemia are useful indicators. The early diagnosis
and appropriate therapy for HLH may improve the outcome of patients.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng thực bào máu (Hemophagocytocytic Lymphohistiocytosis:
HLH) là một bệnh lý hiếm gặp nhưng có tỉ lệ tử vong cao theo y văn thế
giới. HLH thường có triệu chứng lâm sàng đa dạng khó chẩn đoán. Tại bệnh
viện Nhi Đồng một TPHCM,từ 2000 đến nay chúng tôi đã chẩn đoán, điều
trị và theo dõi được bệnh nhân hội chứng HLH. Trong quá trình đó, chúng
tôi gặp nhiều thách thức về thực tế. Vì HLH là một hội chứng có nhiều triệu
chứng đa dạng, bệnh diẽn tiến nguy kịch rất nhanh và tử vong rất cao trong
khi đó thông tin về bệnh và biện pháp điều trị tại chỗ chưa đầy đủ. Do đó
chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm tăng cường hiệu qủa chẩn đoán và
điều trị cho bệnh nhân HLH.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu, mô tả hàng loạt ca.
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả trẻ từ 1 tháng đến 15 tuổi được xác định bị hội chứng thực bào
máu nhập viện tại BVNĐ1 từ 01/01/2003 đến 30/07/2006.
Tiêu chuẩn loại trừ
Các trường hợp trốn viện,không được làm tuỷ đồ hay sinh thiết hạch
để xác định chẩn đoán.
Cỡ mẫu
Lấy trọn.
Định nghĩa
Hội chứng thực bào máu (HLH), theo Hemophagocyttic
Lymphohistiocytosis Study Group -2004 chẩn đoán HLH có thể được xác

định nếu có một trong hai tiêu chuẩn sau:
1. Chẩn đoán phân tử xác định HLH
2. Khi đạt được 5 trong 8 tiêu chuẩn sau:
A. Tiêu chuẩn chẩn đoán đầu tiên:
Tiêu chuẩn lâm sàng: *Sốt, *Lách to
Tiêu chuẩn xét nghiệm
* Giảm ba dòng (giảm 2 trong 3 dòng tế bào máu ngoại
biên:Hemoglobin (< 9g/dL), tiểu cầu (<100x 10
9
/L), Bạch cầu đa nhân (<1.
0 x10
9
/L).
* Tăng triglyceride máu và hay hạ fibrinogen máu: (triglyceride máu
khi đói ≥ 3. 0mmol/L (≥ 265 mg/dL), fibrinogen < 1,5g/L)
Tiêu chuẩn mô bệnh học:
* Hiện tượng thực bào trong tuỷ xương hay lách hay hạch. Không có
hiện diện bệnh ác tính.
B. Tiêu chuẩn mới
* Giảm hoạt lực hay mất hoạt lực của các tế bào diệt tư nhiên (NK-
cell)
* Ferritin ≥ 500microgram/L
* CD25 hoà tan (thụ thể IL-2) ≥ 2400U/ml.
Tiêu chuẩn chọn vào lô nghiên cứu là bệnh nhân được xác định HLH
qua tuỷ đồ có thực bào máu và không thấy tế bào ác tính.
Tiêu chuẩn có đáp ứng với điều trị (nhóm sống): Bệnh nhân ổn định
lâm sàng và xuất viện.
Tiêu chuẩn không đáp ứng điều trị (nhóm tử): tử vong hay bệnh nặng
xin về
Xử lý số liệu

Số liệu sau khi thu thập được mã hoá theo mẫu và nhập bằng EpiData.
Phân tích số liệu bằng phần mềm Stata 8.
Biến số định lượng: tính trung bình và độ lệch chuẩn.
Biến số định tính: tính tỉ lệ phần trăm.
So sánh tỉ lệ giữa các nhóm bằng phép kiểm chi bình phương, so sánh
trung bình của biến định lượng có độ lệch đồng nhất bằng t-test, so sánh
trung bình của biến định lượng có độ lệch không đồng nhất bằng phép kiểm
t test với độ lệch không đồng nhất.
KẾT QUả NGHIÊN CỨU
Kết quả về điều trị
Bảng 1: Kết quả điều trị
2000-
2002
2003

2004

2005-
06
T
ổng
cộng
Kết
quả
S
ố ca
%
Số
ca %
Số

ca %
S
ố ca
%
Số
ca %
Sống

10
38,46
1
16,66
7
38,88
15
68,18
33
45,83
Tử 16
61,53
5
83,33
11
61,11
7
31,81
39
54,16
T
ổng

cộng
26
100,00
6
100,00
18
100,00
22
100,00
72
100,00
Trong 5 năm, có 72 ca bị HLH vào điều trị tại BVNĐ1, tỉ kệ tử vong
chung là 54,16%.
Xác định đặc điểm về dân số của các nhóm sống và nhóm tử vong
Bảng 2: Đặc điểm dân số của nhóm sống và nhóm tử vong
Đặc điểm dân số
Kết
qủa
P
Sống 67
Tử
vong
38
0,02
Tháng
tuổi (tháng)

Chung
50,79

Sống 66
,67
Tử
vong
46,15
Pearson
chi2
(1) =
3,04
Giới
nam (%)
Chung

55,56
Sống
66,67
Tử
vong
79,49
Pearson
chi2
(1) =
1,51
Địa
chỉ n
ơi khác
(%)
Chung

73,61

Nhóm có đáp ứng điều trị (CĐƯ) có tháng tuổi trung bình là 67
th
,
nhóm không đáp ứng 38
th
, tuổi ở hai nhóm có sự khác biệt với P =0,02.
Bảng 3 Chẩn đoán khi vào viện
Stt

Chẩn
đoán vào
viện
S
ố
ca
T
ỉ lệ
%
1 Sốt
nhiễm
trùng/Nhi
ễm
trùng huyết
35

48,11
2 Sốt
kéo dài
10

13,88
3 Viêm
phổi
6 8,33
4 Viêm
gan
5 6,09
5 Viêm
màng não
3 3,65
6 Tiêu
chảy kéo dài

2 2,77
Stt

Chẩn
đoán vào
viện
S
ố
ca
T
ỉ lệ
%
7 Bạch
cầu cấp
2 2,77
8 Suy
tuỷ

2 2,77
9 Viêm
họng
2 2,77
10

Sốt
xuất huyết
2 2,77
11

Nhi
ễm
siêu vi
2 2,77
12

Bệnh
tự miễn
1 1,38
13

Hội
ch
ứng thực
2 2,77
Stt

Chẩn
đoán vào

viện
S
ố
ca
T
ỉ lệ
%
bào
Chẩn đoán vào viện đa dạng, các chẩn đoán thường gặp là sốt nhiễm
trùng, nhiễm trùng huyết, sốt kéo dài, viêm phổi, viêm gan
Xác định đặc điểm về lâm sàng của nhóm sống và nhóm tử vong
Bảng 4: Đặc điểm về lâm sàng của nhóm sống và nhóm tử vong
Đ
ặc điểm lâm
sàng
Kết
qủa
Độ
lệch chuẩn

P
Sống 12,63

8,32
Tử
vong
17,18

12,01
0,07

Thời
gian s
ốt
trước v
ào
viện (ngày)
Chung
15,07


Sống 6,56 6,06 Thời
gian làm tu
ỷ
Tử 4,69 4,09
0,16
vong
đồ
(ngày)
Chung

5,53
Sống 21,21


Tử
vong
35,90


Pearson

chi 2(1) =
1,86
Vàng
da (%)
Chung

29,17


Sống 24,24


Tử
vong
20,51


Pearson
chi 2(1) =
0,14
Ban
(%)
Chung
22,22


Sống 93,93


Tử

vong
94,87


Pearson
chi 2(7) =
5,24
Gan
to (%)
Chung

94,44


Lách
Sống 66,66


Pearson
Tử
vong
58,97


chi 2(4) =
5,31
to
(%)
Chung

62,5
Sống 69,69


Tử
vong
82,05


Pearson
chi2(3) = 4,32

Thiếu
máu
(%)
Chung
76,39


Sống 45,45


Tử
vong
64,10


Pearson
chi2(3)
=7,026

Xuất
huyết (%)
Chung

55,55


Sống 9,09
Tử
vong
12,82


Pearson
chi 2 (2) =
0,28
RL
Hô hấp (%)
Chung

11,11


-Thời gian sốt trước vào viện trung bình là 15,ngày, thời gian làm tuỷ
đồ trung bình là 5 ngày, tỉ lệ gan to 94,44%, thiếu máu 76,39%, lách to
62,5% và xuất huyết 55,55%.
Xác định các đặc điểm về xét nghiệm của nhóm sống và nhóm tử
vong
Bảng 5: Đặc điểm về xét nghiệm của nhóm sống và nhóm tử vong
Đặc điểm xét nghiệm

S
ố trung
bình
Đ
ộ lệch
chuẩn
P
Sống 1347,84 1862,87
Tử
vong
1280,42 2708,45
0,9
1
BCĐNTT
(<1. 0x
10
9
/L)
Chun
g
1312,22 2326,32
Sống 8,61 2,00 Huy
ết sắc
tố
(g/dL)
Tử
vong
7,41 2,05
0,0
2

Đặc điểm xét nghiệm
S
ố trung
bình
Đ
ộ lệch
chuẩn
P
Chun
g
8,03 2,10
Sống
125933,3
0
104598,1
0
Tử
vong
61866,67

40127,15

0,0
0
Tiểu cầu
(<100x
10
9
/L)
Chun

g
93900,00

84927,23


Sống 15,60 6,55
Tử
vong
19,86 7,02
0,0
8
PT
(sec)
Chun
g
17,67 7,02
PTT Sống 36,89 19,80
0,4
Đặc điểm xét nghiệm
S
ố trung
bình
Đ
ộ lệch
chuẩn
P
Tử
vong
42,52 30,41

5 (sec)
Chun
g
39,62 21,12
Sống 2993,51 3470,21
Tử
vong
1676,08 3435,25
0,2
3
Ferritin
(ng/ml)
Chun
g
2415,13 3475,17
Sống 406,78 187,98
Tử
vong
413,22 134,89
0,9
0
Triglycerid
e
(mg/dL)
Chun
g
410,00 161,28
Đặc điểm xét nghiệm
S
ố trung

bình
Đ
ộ lệch
chuẩn
P
Sống 1,32 1,88
Tử
vong
0,74 0,84
0,1
3
Bilirubine
indirect
Chun
g
1,00 1,42
Sống 1,70 2,86
Tử
vong
1,94 2,84
0,7
5
Bilirubin
direct
(mg%)
Chun
g
1,83 2,75
Sống 337,18 479,70
Tử

vong
450,77 684,61
0,1
7
AST
(U/L)
Chun
450,77 601,14
Đặc điểm xét nghiệm
S
ố trung
bình
Đ
ộ lệch
chuẩn
P
g
Sống 330,44 946,71
Tử
vong
210,46 236,38
0,5
2
ALT
(U/L)
Chun
g
276,29 669,86
Sống 126,00 205,87
Tử

vong
303,05 417,85
0,3
5
GGT
(U/L)
Chun
g
236,65 355,98
Sống 663,30 452,58 PAL
(U/L)
Tử
vong
693,68 539,24
0,8
6
Đặc điểm xét nghiệm
S
ố trung
bình
Đ
ộ lệch
chuẩn
P
Chun
g
681,34 498,36
Sống 53,93 51,53
Tử
vong

53,94 50,29
CRP
(mg/L)
Chun
g
53,93 50,53
0,9
9
Các bệnh nhân HLH tử vong có nồng độ huyết sắc tố rất thấp và tiểu cầu
thấp hơn nhóm sống.
Kết quả xét nghiệm vi sinh
Bảng 6: Kết quả xét nghiệm vi sinh
Đặc
đi
ểm vi
sinh
Kết
qủa
Nhóm
s
ống Số ca
%
Nhóm
t
ử vong Số
ca %
T
ổng
c
ộng Số ca

%
Dương
tính
2 8,69

5
21,73
Cấy
Vitrùng
Âm
tính
21
91,30
18
78,26
7
15,21
39
Dương
tính
4
18,18
3
14,28
EBV

Âm
tính
18
81,81

18
85,71
7
16,27
36
Dương
tính
5
21,74
11
50,00
CMV

Âm
tính
18
78,26
11
50,00
16
35,55
29
Dươn
g
tính
3
13,36
2 9,09

HBV

Âm
tính
19
86,36
20
90,90
5
11,62
39
Kết qủa vi trùng dương tính là 13,88%, đa số là Staphylococcus
coagulases negative 5 ca, S. aureus 1 ca, acinetobacter 1 ca. Huyết thanh
chẩn đoán virus tỉ lệ nhiễm EBV là (7/43)16,27% chỉ có 2 ca có IgM dương
tính, CMV có tỉ lệ 35,55% chỉ có 1 ca có IgM và IgG dương.
Bảng 7 Kết quả sinh thiết cơ quan
Kết
qủa Số ca
Ga
n
Hạc
h cổ
Hạc
h bẹn
D
ạ dày
D
a
Tổn
g cộng
Nhó

m sống
2 1 1 4
Nhó
m tử vong
1 1 1 3
T
ổng
cộng
1 2 1 2 1 7
Có 7 ca thực hiện sinh thiết, kết quả 1 ca sinh thiết hạch xác định có hiện
tượng thực bào dương tính.
Mô tả diễn tiến điều trị của nhóm sống và nhóm tử vong
Bảng 8: Đặc điểm về diễn tiến của nhóm sống và nhóm tử vong
Đặc điểm điều tri
S
ố trung
bình
Đ
ộ lệch
chuẩn
P
Sống 28,39 13,36
Tử
vong
16,58 11,07
0,000
1
Th
ời gian
điều trị(ngày)

Chun
g
22,00 13,46
Sống 28,08 13,57
Tử
vong
32,85 18,67
0,33
Th
ời gian
sốt
Chun
g
30,39 16,25
Sống 14,13 11,45
Tử
vong
7,61 8,88
0,04
Th
ời gian
dùng
Dexamethasone

Chun
11,02 10,71
Đặc điểm điều tri
S
ố trung
bình

Đ
ộ lệch
chuẩn
P
g
Sống 13,73 11,79
Tử
vong
5,90 9,57
0,34
Th
ời gian
dùng
Cyclosporin A
Chun
g
10,00 11,37
Sống 3,52 1,23
Tử
vong
4,42 1,28
0,02
Số lư
ợng
kháng sinh
Chun
g
3,95 1,32
Sống 7,60 12,90 Số lư
ợng

máu toàn ph
ần
(ml/kg)
Tử
vong
36,05 41,63
0,00
Đặc điểm điều tri
S
ố trung
bình
Đ
ộ lệch
chuẩn
P
Chun
g
22,92 34,54
Sống 5,88 8,77
Tử
vong
11,47 10,68
0,10
Số lư
ợng
HCL
(ml/kg)
Chun
g
8,18 9,85

Sống 2,39 7,77
Tử
vong
13,29 17,71
0,01
Số lư
ợng
Huyết t
ương
tươi
(ml/kg)
Chun
g
8,26 14,91
Sống 9119,04 15252,95

B
ạch cầu
sau điều trị(
Tử 2785,00 2444,89
0,07