bài giảng suy tim

SUY TIM



ĐỊNH NGHĨA
Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả
của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của tim;
dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy
tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu).
Tại các nước phương Tây, ba nguyên nhân thường gặp
nhất của suy tim là bệnh động mạch vành (ĐMV), bệnh
tăng huyết áp (THA) và bệnh cơ tim dãn nở. Tại Việt
Nam, nguyên nhân suy tim có thể khác do bệnh van tim
hậu thấp còn nhiều; đồng thời bệnh tim bẩm sinh không
được phẫu thuật sớm cũng là một nguyên nhân suy tim ở
trẻ em Việt Nam. Tuy nhiên số bệnh nhân suy tim do
THA và bệnh ĐMV cũng ngày càng tăng, chiếm đa số ở
suy tim trên người lớn.


Các nguyên nhân hay yếu tố làm nặng
suy tim
-

Sự không tuân thủ điều trị (thuốc, dinh dưỡng)
Các yếu tố huyết động
Sử dụng thuốc không phù hợp (Kháng viêm, ức chế
calci ...)
- Thiếu máu cục bộ cơ tim hay nhồi máu cơ tim
- Bệnh hệ thống (thiếu máu, tuyến giáp, nhiễm trùng)
- Thuyên tắc phổi

Nguyên nhân của suy tim tâm trương
-

Bệnh động mạch vành
Tăng huyết áp
Hẹp van ĐMC
Bệnh cơ tim phì đại
Bệnh cơ tim hạn chế


NGUYÊN NHÂN SUY TIM TRÁI
Tăng huyết áp động mạch
Hở, hẹp van động mạch chủ đơn thuần hay phối hợp
Nhồi máu cơ tim
Viêm cơ tim do nhiễm độc, nhiễm trùng.
Các bệnh cơ tim.
Nhịp nhanh kịch phát trên thất, cuồng nhĩ, rung nhĩ
nhanh, nhịp nhanh kịch phát thất,
Blốc nhĩ thất hoàn toàn.
Hẹp eo động mạch chủ.
Tim bẩm sinh: còn ống động mạch, thông liên thất.


NGUYÊN NHÂN SUY TIM PHẢI
Hẹp van 2 lá là nguyên nhân thường gặp nhất.
Bệnh tâm phế mạn như: Hen phế quản, viêm phế quản
mạn, lao xơ phổi, giãn phế quản, nhồi máu phổi gây
tâm phế cấp. Gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực.

Bệnh tim bẩm sinh như hẹp động mạch phổi, tứ chứng
Fallot, thông liên nhĩ, thông liên thất giai đoạn muộn.
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng tổn thương van 3 lá.
Một số nguyên nhân ít gặp như u nhầy nhĩ trái.
Tràn dịch màng ngoài tim và viêm màng ngoài tim co
thắt , triệu chứng lâm sàng giống suy tim phải nhưng
thực chất là suy tâm trương.


NGUYÊN NHÂN SUY TIM TOÀN BỘ
Suy tim trái và suy tim phải ở giai đoạn cuối
Ngoài 2 nguyên nhân trên dẫn đến suy tim toàn bộ
còn gặp các nguyên nhân sau: các bệnh cơ tim
giãn, cường giáp trạng, thiếu Vitamine B1, thiếu
máu nặng.


CƠ CHẾ BỆNH SINH
SỨC CO BÓP CƠ TIM
TIỀN GÁNH

CUNG LƯỢNG TIM
TẦN SỐ TIM

HẬU GÁNH


CƠ CHẾ BỆNH SINH
1. Tiền gánh: là độ kéo dài của các sợi cơ tim sau tâm
trương, tiền gánh phụ thuộc vào lượng máu dồn về

thất và được thể hiện bằng thể tích và áp lực máu trong
tâm thất thì tâm trương.
2. Hậu gánh: hậu gánh là sức cản mà tim gặp phải trong
quá trình co bóp tống máu, đứng hàng đầu là sức cản
ngoại vi, hậu gánh tăng thì tốc độ các sợi cơ tim giảm;
do đó thể tích tống máu trong thì tâm thu giảm.


CƠ CHẾ BỆNH SINH
3. Sức co bóp cơ tim: Sức co bóp cơ tim làm tăng thể tích
tống máu trong thì tâm thu, sức co bóp cơ tim chịu ảnh
hưởng của thần kinh giao cảm trong cơ tim và lượng
catécholamin lưu hành trong máu.
4. Tần số tim: Tần số tim tăng sẽ tăng cung lượng tim, tần
số tim chịu ảnh hưởng của thần kinh giao cảm trong cơ
tim và lượng catécholamin lưu hành trong máu. Suy
tuần hoàn xảy ra khi rối loạn các yếu tố 1,2 và 4, suy
tim xảy ra khi thiếu yếu tố 3.


CƠ CHẾ BỆNH SINH
Trong suy tim giai đoạn đầu, cung lượng tim giảm sẽ có
cơ chế bù trừ:
Máu ứ lại tâm thất làm các sợi cơ tim bị kéo dài ra, tâm
thất giãn, sức tống máu mạnh hơn nhưng đồng thời
cũng tăng thể tích cuối tâm trương.
Dày thất do tăng đường kính các tế bào, tăng số lượng
ti lạp thể, tăng số đơn vị co cơ mới đánh dấu bắt đầu sự
giảm sút chức năng co bóp cơ tim.
Khi các cơ chế bù trừ bị vượt quá, suy tim trở nên mất

bù và các triệu chứng lâm sàng sẽ xuất hiện.


CHẨN ĐOÁN: Suy tim trái
1.Triệu chứng lâm sàng
1.1.Triệu chứng cơ năng: Khó thở và ho.
Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất: khó thở khi gắng
sức, từng cơn, có khi khó thở đột ngột, khó thở tăng dần;
Ho hay xảy ra vào ban đêm khi bệnh nhân gắng sức, ho
khan, có khi có đàm lẫn máu.
1.2.Triệu chứng thực thể:
Khám tim: mỏm tim lệch về phía bên trái, nghe được
tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm do hở van 2 lá cơ năng.
Khám phổi: Nghe được ran ẩm ở 2 đáy phổi. Trong cơn
hen tim có thể nghe được nhiều ran rít, ran ngáy.
Huyết áp: HATT bình thường hay giảm, HATTr bình
thường.


Cận lâm sàng
X quang: Phim thẳng tim to, nhất là các buồng tim
trái, nhĩ trái lớn hơn trong hở 2 lá, thất trái giãn với
cung dưới trái phồng và dày ra, phổi mờ nhất là vùng
rốn phổi.
Điện tâm đồ: Tăng gánh tâm trương hay tâm thu thất
trái. Trục trái, dày thất trái.
Siêu âm tim: Kích thước buồng thất trái giãn to, siêu
âm còn cho biết được chức năng thất trái và nguyên
nhân của suy tim trái như hở van động mạch chủ...vv.
Thăm dò huyết động: Nếu có điều kiện thông tim, chụp

mạch đánh giá chính xác mức độ nặng nhẹ của một số
bệnh van tim.


DÀY THẤT TRÁI



X QUANG SUY TIM TRÁI



X QUANG HẸP 2 LÁ



X QUANG



Siêu âm tim 4 buồng/ suy tim trái


Chẩn đoán xác định suy tim:
(Tiêu chuẩn Framingham)
Tiêu chuẩn chính:
+Cơn khó thở kịch phát về đêm
hoặc khó thở phải ngồi
+Phồng TM cổ
+Ran

+Tim lớn
+Phù phổi cấp
+T3
+Áp lực TM hệ thống >16
cmH2O
+Thời gian tuần hoàn >25 giây
+Phản hồi gan TM cổ

Tiêu chuẩn phụ
+Phù cổ chân
+Ho về đêm
+Khó thở gắng sức
+Gan lớn
+Tràn dịch màng phổi
+Dung tích sống giảm 1/3 so với
tối đa
+Tim nhanh (>120 /phút)
+Tiêu chuẩn chính hay phụ
Giảm 4,5 kg/ 5 ngày điều trị suy
tim

Chẩn đoán xác định suy tim: 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1
tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ


Các tiêu chuẩn xác định suy tim
1. Có triệu chứng cơ năng suy tim (lúc nghỉ hay khi gắng sức)
2. Chứng cớ khách quan của rối loạn chức năng tim (lúc nghỉ)
3. Đáp ứng với điều trị suy tim (khi có nghi ngờ chẩn đoán)
(Các tiêu chuẩn 1 và 2 cần có trong mọi trường hợp)

Siêu âm tim 2D và Doppler: giúp chẩn đoán rối loạn chức năng
tâm thu, rối loạn chức năng tâm trương, xác định nguyên nhân
suy tim và lượng định độ nặng. Các bất thường ở van tim, cơ tim
và màng ngoài tim giúp có hướng chẩn đoán nguyên nhân suy
tim. Siêu âm tim giúp theo dõi hiệu quả điều trị; áp lực động mạch
phổi tăng hay bình thường giúp có hướng lựa chọn thuốc điều trị
hay chỉ định phẫu thuật.
ECG và phim ngực: Tuần hoàn mạch máu phổi và các dấu hiệu
trên nhu mô phổi phát hiện qua phim ngực giúp ước lượng độ
nặng của suy tim.
Đo nồng độ peptide bài niệu (BNP) hoặc NT – proBNP hữu ích
khi chẩn đoán suy tim chưa chắc chắn. BNP gia tăng trong: giảm
EF, phì đại thất trái, NMCT cấp, thiếu máu cục bộ, thuyên tắc phổi
và bệnh phổi mạn tắc nghẽn. Không dùng BNP tăng đơn độc để
xác định hay loại trừ chẩn đoán suy tim