bài giảng nhồi máu cơ tim

Nhồi máu cơ tim
TS. BS. Hoàng Anh Tiến
Phó Trưởng khoa Nội Tim mạch
Bệnh viện Trường Đại Học Y-Dược Huế




Source: University of Utah WebPath


n

n

Nhồi máu cơ tim là tình trạng hoại tử cơ tim do
thiếu máu cơ tim cục bộ với diện tích cơ tim bị
hoại tử > 2 cm2. NMCT xảy ra khi tắc một
hoặc nhiều nhánh của mạch vành.
Tại Pháp hằng năm có khoảng 100.000 trường
hợp NMCT, tỉ lệ tử vong do NMCT chiếm 30%.
Nam giới nguy cơ NMCT cao hơn đàn bà, tuổi
thường gặp trên 50 tuổi.


6




n

n

Xơ vữa động mạch vành là nguyên nhân chính gây NMCT,
chiếm 90%.
Có thể do các nguyên nhân khác:
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n

n

Dị tật bẩm sinh lỗ động mạch vành.
Viêm lỗ động mạch vành do giang mai.
Bóc tách động mạch chủ do lan rộng đến ĐMV.
Thuyên tắc động mạch vành trong hẹp động mạch chủ vôi hoá, viêm nội
tâm mạc, hẹp van hai lá.
Viêm quanh động mạch có nút, bệnh Takayashu, bệnh Kawasaki.
Hoá liệu pháp với 5-FU.
Do thủ thuật điều trị can thiệp làm bóc tách ĐMV.
NMCT với các động mạch vành không bị tổn thương:
Co thắt động mạch vành kéo dài, thuyên tắc hoặc huyết khối tự ly giải.
Thường gặp ở người trẻ do nghiện hút thuốc, bệnh lý về đông máu.

Gần đây cơ chế viêm thứ phát sau nhiễm trùng Clamydia
pneumonia, Helicobacter pylori.


Theo Tổ chức Y tế thế giới: 2 trong 3 dấu hiệu sau:
nCơn

đau thắt ngực biến đổi

nThay
nSự

đổi ECG theo tiến triển của bệnh

gia tăng men tim


n

CK tăng gấp đôi

n

CKMB tăng gấp 1/10 CK

n

Troponin tăng trên giá trị BT

CÁC CHỈ ĐIỂM

Giảm lưu lượng máu – Chẩn đoán hình ảnh/ tưới
máu cơ tim
Thiếu máu cơ tim– Ischemia-modified albumin

Hoại tử cơ tim– Troponin, myoglobin, CK-MB (TỔN THƯƠNG KHÔNG HỒI PHỤC)

NHỒI MÁU CƠ TIM

Thrombus lòng mạch vành– P.selectin, fibrinopeptide A

Đau TN không ÔĐ

Nứt mãng vữa – C-reactive protein

Không triệu chứng

Nguy cơ NMCT liên tục


Tắc động mạch vành
Thiếu máu cơ tim
Thiếu khí
Không có tuần hoàn bàng hệ

Suy bơm ATP

Thất thoát ion, e.g. potassium
Tích lũy chất biến dưỡng
thất thoát chất biến dưỡng,
e.g. lactate

Tổn thương hồi phục
Tổn thương không hồi phục
Chết tế bào và hoại tử mô

Tổn thương màng
thất thoát proteins cơ tim &
enzymes


Myoglobin
assay

Electrophore
sis / CK / LD

AST/
AMI

1950

CK/
AMI

1960

1970

CK –
MB

RIA / BNP
RIA /
&
proBNP
proANP
CK-MB
cTnl POCT / myoglobin
CK-MB, cTnI
mass
assay
assay
Immuno assay /
RIA/
cTnT
proBNP
ANP
assay
IMA
Genetic
Markers

1980

1990

2000

Thời gian [năm]
AST: aspartate aminotransferase

ANP: atrial natriuretic peptide

CK: creatine kinase

BNP: brain natriuretic peptide

LD: lactate dehyydrogenase

POCT: point-of-care testing

cTn: cardiac-specific troponin

IMA: ischaemia-modified albumin

2005


Các chỉ điểm sinh học
Protein

Molecular
mass (kD)

IMA (ischaemia)
Myoglobin

16

CK-MB

83

Troponin I

33

Troponin T

38

CK

96

First
Duration of
detection detection

Sensit Specif
ivity icity

vài phút

6 giờ

1.5–2
hours
2–3
hours
3–4
hours
3–4
hours
4–6
hours

8–12 hours

+++

+

1–2 days

+++

+++

7–10 days

++++ ++++

7–14 days

++++ ++++

2–3 days

++

++


Chỉ điểm sinh học tim


CREATINE KINASE
TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG:

Tăng bệnh lý:

Thay đổi tùy theo –
n
n
n
n
n

Tuổi
Giới
Chủng tộc
Thể lực
Khối cơ

n

n

n
n
n
n
n
n

NMCT hoặc tổn thương
Tổn thương hoặc bệnh lý
cơ xương
Suy giáp
Tiêm bắp
Co giật toàn thân
Tổn thương não
Sốt ác tính
Hạ nhiệt kéo dài


MYOGLOBIN (Mb)
n
n
n

n
n
n
n

n

Trọng lượng phân tử thấp.
Mb trong cơ và xương tương tự
Nồng độ huyết thanh tăng 2 h sau khi cơ bị tổn
thương.
Cao điểm lúc 6 – 9h
Về bình thường sau 24 – 36h
Dự báo âm tính tuyệt vời tổn thương cơ tim.
2 mẫu cách nhau 2 – 4 giờ Mb không tăng hầu
như loại trừ NMCT.
Nhanh, thử nghiệm miễn dịch định tính.


PHỨC HỢP ĐIỀU HÒA TROPONIN


Tăng Troponins
GAP
n
n
n

n
n

Bệnh CT TMCB
Sốc điện
Thuyên tắc mạch
phổi

Nhịp nhanh
Suy tim mất bù

n
n
n
n

n

Đốt điện
Viêm MNT
Nhiễm khuẩn
Viêm
hoặc
chấn
thương cơ tim
Bóc tách động mạch
chủ


TROPONIN I: Ngưỡng chẩn đoán

“Tổn thương cơ tim tối thiểu”

RISK
0.03

0.5

[Troponin I] (ng/mL)


Chỉ điểm sinh học tim trong thiếu máu cơ
tim/ hoại tử cơ tim
Loại bỏ:

Chấp nhận:
n
n
n

CK-MB (mass)
c.Troponins (I or T)
Myoglobin

n
n
n
n

Tương lai:
n

n

Ischaemia
Modified
Albumin
Glycogen

Phosphorylase
BB

n
n

AST activity
LDH activity
LDH isoenzymes
CK-MB activity
CK-Isoenzymes
?CK-Total