Định nghĩa và phân loại mới về tăng áp phổi

Bài tổng quan

Định nghĩa và phân loại mới về tăng áp phổi
New definition and classification of pulmonary hypertension
Dương Qúy Sỹa,b, Lê Đồng Nhật Nama, Dương-Ngô Carinea, Mai Hữu Thanh Bìnhb, Hứa Huy Thông a
Đinh-Xuân Anh Tuấna
a

Bệnh viện Cochin - Trường ĐH Y Khoa Paris Descartes, Pháp
CĐYT Lâm Đồng, Việt Nam

b Trường

THÔNG TIN BÀI VIẾT

TÓM TẮT

Từ khóa

Những tiến bộ đáng kể trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh tăng áp phổi đã đặt được trong

Tăng áp phổi
Áp lực động mạch phổi

những năm vừa qua, nhờ chúng ta hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh học. Trong phân loại bệnh
tăng áp phổi, cơ chế bệnh sinh rất đa dạng. Vì thế, tốt nhất nên đưa bệnh nhân đến những
trung tâm đặc biệt để tiến hành khảo sát chẩn đoán đầy đủ, bao gồm cả việc thực hiện

Tổn thương dạng đám rối

thông tim. Tuy nhiên, việc phát hiện sớm tăng áp phổi là cần thiết trước khi tiến hành thông

tim nhằm xác định chẩn đoán. Vì bản chất phức tạp của bệnh lý tăng áp phổi ,việc phối hợp
đa chuyên môn trong điều trị vẫn là thiết yếu.
Tạp chí Hô hấp Pháp-Việt 2010;01(01):42-48.
 Hội Phổi Pháp-Việt (AFVP) 2010. Bản quyền riêng.

ABSTRACT
Key-words

Many advances in diagnosis and treatment of pulmonary hypertension have been considera-

Pulmonary hypertension

bly obtained in recent years due to a better understanding of pathogenesis of the disease. In

Pulmonary arterial pressure

the classification of pulmonary hypertension, the etiology of the disease is diverse. Hence, it
would be preferable to refer the patients to specialist centers earlier to perform the whole

Plexiform lessions

diagnosis including right heart catheterization. However, before the proceeding of catheterization to confirm the diagnosis, the screening and early diagnosis of the disease are necessary. Given the complexity in pathogenesis of pulmonary hypertension, the multidisciplinary
management is still required.
J Fran Viet Pneu 2010;01(01):42-48.
  Association Franco-Vietnamienne de Pneumologie (AFVP). All right reserved.

Tác giả liên hệ
TS Dương Qúy Sỹ
Laboratoire UPRES-2511
ĐH Y Khoa René-Descartes

Bệnh viện Cochin, Paris, Pháp

MỞ ĐẦU
Việc chẩn đoán và điều trị bệnh tăng áp phổi (TAP) đã tiến bộ một cách đáng kể trong hai
năm gần đây. Nhờ vào sự hiểu biết rõ ràng hơn về cơ chế bệnh học và nhờ những tiến bộ
trong điều trị, tỉ lệ sống trung bình của bệnh nhân bị TAP đã được nâng cao rõ rệt. Hiện tại,
có hơn một nửa bệnh nhân vẫn sống 5 năm sau khi phát hiện ra bệnh [1].

Trường CĐYT Lâm Đồng, Việt Nam

Vào năm 2009, sự xuất hiện những Khuyến cáo chung của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC :

Tel : +33. 0158413065

Địa chỉ e-mail :

European Society of Cardiology) (2) và Hội Hô hấp Châu Âu (ERS : European Respiratory
Society) [3] trong việc điều trị TAP đã mang lại những thông tin chính xác hơn trong việc



định nghĩa, phân loại cũng như điều trị.

Xung đột quyền lợi : không

Trên quan điểm của những khuyến cáo mới đây, bài báo tổng quan này sẽ tổng hợp chung
về sinh lí bệnh học, định nghĩa cũng như phân loại bệnh TAP.

Journal Franco-Vietnamien de Pneumologie

Tạp chí Hô hấp Pháp-Việt 2010; 01(01): 42


Định nghĩa và phân loại mới về tăng áp phổi

Dương Qúy Sỹ và cs.

TỔNG HỢP VỀ CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH VÀ SINH BỆNH HỌC
PHÂN TỬ CỦA BỆNH TĂNG ÁP PHỔI (TAP)
Sinh lý bệnh của TAP
Về mặt sinh lý bệnh học, TAP có cơ chế chính liên quan tới sự co
mạch phổi gây ra bởi hiện tượng giảm oxy phế nang [4]. Sự co
mạch này gây ra do một sự mất cân bằng giữa những yếu tố gây
dãn mạch (oxyt nitơ, prostacyclinE) và những chất gây co mạch
(thromboxanE A2, EndothelinE-1, Angiotensine-II) sau sự thiếu
oxy.
Cơ chế sinh lý bệnh thứ hai trong bệnh TAP có liên quan tới sự
giảm bề mặt trên tiết diện ngang của mạng lưới mạch máu phổi
[5].Thông thường là do bệnh lý nhu mô phổi (xơ phổi, xơ cứng bì
hệ thống) và do sự tắc nghẽn do cục máu đông trong động mạch
phổi gần hoặc xa.
Một cơ chế khác giữ vai trò khó bỏ qua trong cơ chế sinh lý bệnh
TAP là sự quá tải thể tích và áp lực trong các bệnh lý tim mạch.
Sự quá tải gây ra bởi sự tồn tại của nối tắc (shunts) trong tim,
khiến tăng đổ đầy tim phải và tăng áp lực thượng nguồn của tĩnh

Prostacyclin (PGI2) và Thromboxane-A2 (TxA2)
PGI2 là một chất dãn mạch nội sinh tác động trên sự tổng hợp
adenosine monophosphate vòng (cAMP). Trong bệnh TAP, mức
biểu hiện của PGI2 và của men tổng hợp prostacycline bị giảm

trong động mạch phổi, đặc biệt trong TAP với tổn thương mạch
máu hình đám rối (plexiforme) [15, 16].
Trái lại, TxA2 là một chất kết dính tiểu cầu mạnh cũng là một yếu
tố co mạch quan trọng của con đường cyclose - oxygenase. Biểu
hiện của thụ thể TxA2 và dạng chuyển hóa của nó tăng ở bệnh
nhân bị mắc bệnh TAP nguyên phát [17, 18].

Peptide vận mạch ruột non (VIP)
Được biết đến như một chất dẫn truyền nội tiết thần kinh và gây
dãn mạch, VIP có vai trò phổ biến trong bệnh lý TAP [19]. Ở các
bệnh nhân TAP, sự suy giảm về biểu hiện của VIP đã được ghi
nhận gần đây [20]. VIP có thể là một mục tiêu điều trị hấp dẫn
trong tương lai.
CẬP NHẬT VỀ ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI TĂNG ÁP PHỔI

mạch và động mạch phổi. Vì vậy, trường hợp sau cùng này
thường thấy trong bệnh lý thuyên tắc tĩnh mạch phổi và hémangiomatose mao mạch phổi [6, 7].

(TAP)

Sinh bệnh học phân tử của TAP

mạch phổi trung bình (PAPm) ≥ 25 mmHg trong nghiệm pháp
thông tim phải đo vào lúc nghỉ, kèm theo một áp lực động mạch
phổi bít ≤ 15 mmHg (TAP tiền mao mạch) hoặc > 15 mmHg (TAP

Cơ chế bệnh học phân tử của TAP đáng chú ý là sự mất cân bằng
giữa những yếu tố gây co mạch và dãn mạch, gây nên bất thường
về trương lực mạch máu phổi. Như vậy, vai trò của những chất
dẫn truyền tín hiệu gây co mạch và dãn mạch là chủ chốt trong

việc kiểm soát trương lực mạch máu phổi.

Endotheline 1 (ET-1)
ET-1 là một chất co mạch rất mạnh và cũng mang tác động đối
với sự phân bào. Nồng độ ET-1 trong máu có tương quan với
kháng lực mạch máu phổi và khả năng sống còn của bệnh nhân
mắc bệnh TAP [8, 9]. Sự gắn kết giữa ET-1 và thụ thể ETA, ETB
kích hoạt protein G cặp với phospholipase C sẽ gây nên sự tăng
nồng độ canxi nội bào là nguyên nhân của sự co cơ trơn mạch
máu.

Serotonine (5-hyroxytryptamine, 5-HT)
Hoạt tính của hệ thống 5-HT tăng cao trong bệnh TAP và gắn liền
với vai trò của thể vận chuyển của serotonine (SERT) và của tryptophane hydroxylase 1 (TPH1), có tham gia vào quá trình tổng
hợp 5-HT [10,11].
Những chất gây chán ăn (aminorex và fenfluramine) gây tăng áp
phổi bằng cách tác động như chất nền (substrat) của SERT, gây
ra sự phóng thích 5-HT [12].

Monoxyt nitơ (NO)
NO được tổng hợp bởi enzyme NO synthase (NOS) với sự có mặt
của các yếu tố phụ khác. NO kích hoạt men guanylate cyclase hòa
tan (sGC) có tác dụng chuyển hóa Guanosine Monophosphate
(GMPc) và gây sự dãn mạch thông qua protein kinase G (PKG).
NO cũng có vai trò chống tăng sinh trên những tế bào cơ trơn
(TBCT) và hiệu quả chống kết dính tiểu cầu [13].
Trong TAP, mức độ biểu hiện của men NOS nội mô, sự sản xuất
NO và độ khả dụng sinh học của NO đều giảm trong mô phổi
[14].

Journal Franco-Vietnamien de Pneumologie

Định nghĩa TAP
Định nghĩa về huyết động học hiện nay của TAP là áp lực động

hậu mao mạch) [2, 3].
Các giá trị bình thường của áp lực động mạch phổi trung bình là
14,3 ± 3,3 mmHg ở người bình thường [21].
Định nghĩa trước kia của TAĐMP dựa trên mức PAPm > 30mmHg
khi gắng sức đã được bỏ khỏi những khuyến cáo vì lí do không đủ
dữ liệu khoa học.
Phân loại TAP
Phân loại mới về bệnh TAP được trình bày trong Bảng 1, trong đó
vẫn giữ cấu trúc của bảng phân loại năm 1998 (Evian), được cập
nhật năm 2003 (Venise) và được điều chỉnh gần đây vào năm
2008 (Dana Point) với các chỉnh lý đặc biệt.

Nhóm 1 (tăng áp động mạch phổi, TAĐMP)
Trong bảng phân loại mới, TAĐMP gia đình được thay thế bằng
TAĐMP di truyền, vì những đột biến gen mã hóa cho BMPR2,
ALK1 hay endoglin đã được chứng minh rải rác trên những bệnh
nhân bị TAĐMP nguyên phát (HTAPi).
TAĐMP liên quan tới bệnh lý cơ tim bẩm sinh đã được cập nhật
bao gồm các biểu hiện lâm sàng và giải phẫu - sinh lý bệnh khác
nhau nhằm xác định rõ hơn bệnh nhân.

TAĐMP kèm theo bệnh lý khác
Bao gồm những bệnh có cùng biểu hiện lâm sàng được tìm thấy
trong TAĐMP với tổn thương mạch máu dạng plexiforme về mô
học. Trong nhóm này có TAĐMP đi kèm bệnh bilharziose và thiếu

máu tán huyết mới được thêm vào.
- TAĐMP trong bệnh bilharziose liên quan tới tới tăng áp lực cửa.
- TAĐMP trong thiếu máu tán huyết thì liên quan tới hoạt động
của đường dẫn truyền GMP vòng do sự tiêu thụ cao về NO.

Tạp chí Hô hấp Pháp-Việt 2010; 01(01): 43


Định nghĩa và phân loại mới về tăng áp phổi

Dương Qúy Sỹ và cs.

Nhóm 1’

CHẨN ĐOÁN TĂNG ÁP PHỔI

Trong nhóm phụ này, bệnh lý thuyên tắc tĩnh mạch phổi và u
mạch máu (hémangiomatose) mao mạch cũng được xếp vào.

Chẩn đoán sớm

Những bệnh lý này có chung một vài đặc điểm với TAĐMP tuy
nhiên chúng có khác biệt về xử trí.

Chẩn đoán TAP có thể khó khăn trong giai đoạn sớm vì tính chất
không triệu chứng của căn bệnh vào giai đoạn này và những triệu
chứng ban đầu không đặc hiệu. Mặc dù với những khó khăn như

Nhóm 2 và Nhóm 3
Nhóm 2 bao gồm bệnh lý tim trái có sự rối loạn chức năng thất và

bệnh lý van tim.

vậy, việc xác định bệnh nhân theo bảng phân loại về chức năng
của NYHA (Hội tim mạch Hoa Kỳ) là có thể. Một phương tiện quan

Nhóm 3 bao gồm những bệnh phổi mãn tính có hoặc không có

trọng trong việc xác định căn bệnh này ở giai đoạn sớm là tầm
soát những nhóm có nguy cơ cao về tăng áp phổi.

thiếu oxy máu như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), hội
chứng ngưng thở khi ngủ, giảm thông khí phế nang.

Lưu đồ chẩn đoán (Bảng 2)

Nhóm 4
Bao gồm TAP sau tắc mạch phổi. Như vậy sự phân biệt giữa tắc
mạch phổi nhánh gần và nhánh xa của bệnh lý này đã được bỏ đi
do thiếu những tiêu chuẩn chính xác cho phép phân biệt 2 thể
bệnh trên trong một vài trường hợp khó [25].

Theo bảng phân loại hiện thời, bệnh căn của TAP đa dạng, bao
gồm các thể nguyên phát, di truyền, do thuốc hoặc độc chất, đi
kèm nhiều bệnh lý khác nhau (bệnh hô hấp, viêm mô liên kết,
nhiễm HIV). Vì vậy cần phải gửi bệnh nhân đến những trung tâm
chuyên biệt để đánh giá chẩn đoán toàn thể bao gồm thực hiện

Nhóm này bao gồm những bệnh lý đa dạng dẫn tới TAP mà cơ

thông tim phải, xét nghiệm quyết định để chẩn đoán TAP. Việc

tầm soát và xử trí sớm rất quan trọng vì theo số liệu cho thấy
những bệnh nhân TAP độ II NYHA có tiên lượng và khả năng

chế bệnh học chưa được hiểu rõ.

sống cao so với những bệnh nhân độ III [25].

Nhóm 5

Tableau 1. Nouvelle classification de l’hypertension pulmonaire.

Phân loại lâm sàng tăng áp phổi (TAP)
(Dana Point - Californie, 2008)
1. Tăng áp động mạch phổi (TAĐMP)
1.1. Nguyên phát
1.2. Gia đình
1.2.1 BMPR2
1.2.2 ALK1, endogline (có hoặc không có bệnh dãn mạch xuất huyết do di truyền)
1.2.3 Không xác định
1.3. Gây ra bởi thuốc và độc chất
1.4. Đi kèm với :
1.4.1 Bệnh lý viêm mô liên kết
1.4.2 Nhiễm HIV
1.4.3 Tăng áp cửa
1.4.4 Bệnh lý tim bẩm sinh
1.4.5 Bilharziose
1.4.6 Thiếu máu tán huyết mãn tính.
1.5. TAĐMP trường diễn ở trẻ sơ sinh
1’. Bệnh tắc tĩnh mạch phổi và/hoặc u máu mao mạch phổi
2. TAP có nguồn gốc tim trái

2.1 Rối loạn tâm thu
2.2 Rôi loạn tâm trương
2.3 Bệnh van tim
3. TAP kèm theo những bệnh lý hô hấp và/hoặc thiếu oxy máu
3.1 Bệnh hô hấp tắc nghẽn mạn tính
3.2 Bệnh phổi mô kẽ
3.3 Những bệnh phổi khác với hội chứng hỗn hợp tắc nghẽn và hạn chế
3 .4 Ngưng thở khi ngủ
3.5 Giảm thông khí phế nang
3.6 Sống ở độ cao
3.7 Bất thường về phát triển
4. TAP sau thuyên tắc phổi mạn tính
5. TAP gây ra bởi những cơ chế chưa rõ và hoặc đa cơ chế
5.1 Rối loạn về máu : hội chứng tủy tăng sinh, bệnh của lách
5.2 Rối loạn hệ thống, Sarcoidosis, histiocytose X, lymphoangioléiomatose, neurofibromatose, viêm mạch máu
5.3 Rối loạn chuyển hóa : bệnh lý glycogène, bệnh Gaucher, rối loạn tuyến ức.
5.4 Nguyên nhân khác : tắc nghẽn do khối u, xơ hóa trung thất, suy chức năng thận mạn hoặc thẩm phân.

ALK-1: activin receptor-like kinase 1 gene ; BMPR2: bone morphogénétique protein receptor 2 [24].

Journal Franco-Vietnamien de Pneumologie

Tạp chí Hô hấp Pháp-Việt 2010; 01(01): 44


Dương Qúy Sỹ và cs.

Định nghĩa và phân loại mới về tăng áp phổi

Bảng 2. Lược đồ chẩn đoán tăng áp phổi

* Bao gồm :
- Tìm dấu hiệu lâm sàng, kháng thể kháng nhân, CT scan cho TTMP, UMMP
- Hỏi bệnh sử : viêm mô liên kết ?
- Test HIV
- Thuốc, độc chất ?
- SA tim, SA tim qua thực quản, MRI tim : bệnh tim bẩm sinh ?
- Siêu âm bụng, xét nghiệm chức năng gan : tăng áp cửa ?
- Tìm thiếu máu tán huyết và bệnh bilharziose
TAP = tăng áp phổi ; SA : siêu âm
CNHH = chức năng hô hấp ; TTĐMP = thuyên tắc mạch phổi mãn tính
TTMP = tắc tĩnh mạch phổi ; UMMP = u mao mạch phổi
PAPm= áp lực động mạch phổi trung bình ; PCO = áp lực động mạch phổi bít [24].

Journal Franco-Vietnamien de Pneumologie

Tạp chí Hô hấp Pháp-Việt 2010; 01(01): 45


Định nghĩa và phân loại mới về tăng áp phổi

Dương Qúy Sỹ và cs.

Chẩn đoán TAĐMP (Nhóm 1)

Biểu hiện lâm sàng
Những dấu hiệu lâm sàng của TAĐMP rất thay đổi và không đặc
hiệu, thường được gợi lên bởi ảnh hưởng của căn bệnh lên tim
phải (tâm phế mãn) hoặc bởi những biểu hiện của bệnh lý nền,
như dãn mạch máu, loét đầu ngón và mảng xơ cứng trong bệnh

xơ cứng bì hệ thống. Những tiền sử gợi ý cho TAĐMP và những
yếu tố nguy cơ của căn bệnh cũng cần được thăm dò.

tiên lượng xấu trong TAĐMP nguyên phát hoặc TAĐMP kèm theo
xơ cứng bì [27-29].
Những tổn thương đặc hiệu của TAĐMP (Nhóm 1)
Tổn thương mô học của TAĐMP thường ở dạng bệnh lý mạch
máu dạng đám rối (plexiforme) (Hình 1) vốn chưa từng quan sát
được trong những bệnh lý tăng áp phổi khác hay TAP sau khi bị

Chẩn đoán lâm sàng có thể của TAĐMP dựa trên sự hiện diện của

thuyên tắc huyết khối mạn tính. Tổn thương này đặc trưng bởi sự
dày lớp media có liên quan tới hiện tượng tăng sinh quá mức của
các tế bào cơ trơn và tẩm nhuận của mạng lưới mô liên kết và sợi

những dấu hiệu lâm sàng gợi ý với một bệnh cảnh nghi ngờ. Triệu
chứng khó thở khi gắng sức được tìm thấy trong hầu hết các
trường hợp (95%). Những cơn đau ngực, thiểu hoặc ngất xảy ra

đàn hồi, bởi sự xơ hóa lớp intima lien quan tới tẩm nhuận tế bào
sợi fibroblast, tb sợi cơ và tb cơ. Những tế bào này thường đi kèm
tổn thương plexiform và cục máu đông có tổ chức và tái tạo kênh.

khi gắng sức, gợi ý về độ nặng của bệnh. Triệu chứng ho ra máu
số lượng ít cũng có thể xảy ra trong TAĐMP.

Tuy nhiên, những tổn thương mạch máu trong TAĐMP có thể kết
hợp hoặc riêng biệt trên cùng bệnh nhân và giữa những bệnh
nhân khác nhau (Hình 2 và 3).

Những dấu hiệu suy thất phải cũng cần được tìm kiếm có hệ
thống. Nghe tim có thể tìm ra tiếng vang mạnh B2 ở vị trí động
mạch phổi, tiếng thổi tâm thu của hở van 3 lá, và đôi khi có thể
có tiếng thổi tâm trương của hở van động mạch phổi.

Tầm soát TAP

Xét nghiệm kèm theo

xơ cứng bì hệ thống hoặc tăng áp cửa. Xét nghiệm kèm theo phù
hợp nhất ở những bệnh nhân nghi ngờ bị TAĐMP (dựa vào bảng
câu hỏi, khám lâm sàng, phim phổi và điện tâm đồ (ECG) đã thực

Để xác định chẩn đoán TAĐMP, nhiều xét nghiêm phụ cần thiết
phải được thực hiện
- Chụp phim phổi và chụp cắt lớp (CT scan)
Trên phim phổi thấy được dấu hiệu phì đại thân và nhánh gần của
độngh mạch phổi với sự tăng chỉ số tim - lồng ngực trong bệnh
tâm phế mạn. Phim phổi cũng cho phép tìm ra những tổn thương
nhu mô phổi xác nhận sự tồn tại của bệnh hô hấp kèm theo. Tuy
nhiên, những bất thường này cần được kiểm tra lại bằng CT scan
lồng ngực.
- Điện tâm đồ (ĐTĐ)
ĐTĐ cho phép phát hiện những dấu hiệu của dày nhĩ phải (sóng P
cao ở chuyển đạo DII-DIII và 2 pha ở V1) và dày thất phải (dạng
S1Q3 liên quan đến sự dịch chuyển của tim về bên phải, sóng R
cao ở V1 và R < S ở V6, những rối loạn tái cực nhánh phải).

Những bệnh nhân có nguy cơ về TAP được đặt dưới sự tầm soát

định kì bao gồm việc truy tìm sự đột biến của gène BMPR2, bệnh

hiện trước đó) là siêu âm tim. Việc đánh giá những nguyên nhân
gây bệnh khác có thể, như bệnh lý thuyên tắc do cục máu đông,
được khuyến cáo đối với tất cả mọi bệnh nhân nghi ngờ TAĐMP.
Cuối cùng, chẩn đoán TAĐMP cần phải khẳng định bằng thông
tim phải.
Những chi tiết mới trong việc chẩn đoán TAP
Rõ ràng là những bệnh nhân bị TAP có những trệu chứng về rối
loạn huyết động và liên quan đến bệnh lý mạch máu phổi đi kèm.
Những triệu chứng của TAP không đặc hiệu và xuất hiện khi gắng
sức, bao gồm khó thở, mệt mỏi, ngất, đau ngực và ho, vv. Sự giữ
nước, đặc biệt là ascite xuất hiện trong những trường hợp rất
nặng.
Nếu khám lâm sàng chó phép chứng minh được dấu hiệu của

- Siêu âm tim xuyên thành ngực (SAT)

TAĐMP thì chẩn đoán lâm sàng có vẻ không đủ cho chỉ định điều

SAT gắn với doppler là xét nghiệm xác định TAĐMP nhờ vào nhiều

trị. trong trung tâm tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định. Vì bản
chất phức tạp của bệnh lý TAĐMP, việc xử trí đa chuyên ngành
vẫn không thể thiếu.

thông số khác nhau (vận tốc tối đa hở ba lá, áp lực động mạch
phổi tâm trương, áp lực nhĩ phải). ETTcho phép đánh giá rối loạn
thất trái cũng như bệnh van tim. Xét nghiệm này cũng cho phép
tìm bệnh lý tim bẩm sinh hoặc nối tắc phải - trái bởi sự mở của lỗ

bầu dục. Siêu âm tim xuyên thực quản đôi khi cũng cần thiết để
xác định những bất thường về tim đặc biệt ở septum auriculaire.
- Thông tim phải
Thông tim phải là xét nghiệm tiêu chuẩn không thể thiếu để xác
định chẩn đoán TAĐMP. Nó cũng cho phép đánh giá độ nặng của
bệnh và thực hiện cùng lúc nghiệm pháp đánh giá đáp ứng dãn
mạch với NO (liều 10 - 20ppm trong 5 phút qua mặt nạ hoặc ống
thở). Nghiệm pháp dương tính khi áp lực động mạch phổi trung
bình giảm (PAPm) ≥ 10 mmHg để đạt được giá trị ≤ 40 mmHg
với cung lượng tim tăng hoặc không đổi [25].
Những chất chỉ thị sinh hóa học
Những chất đánh dấu sinh hóa là một xét nghiệm quan trọng
trong diễn tiến của bệnh. Tỷ lệ acide uric cao trong huyết thanh
hướng tới tiên lượng xấu ở những bệnh nhân bị TAĐMP [26]. Sự
tăng t ỷ lệ peptide natri uretic (BNP, NT-proBNP) có liên quan với

Journal Franco-Vietnamien de Pneumologie

HÌNH 1. Hình ảnh đặc trưng của tổn thương mạch máu dạng đám
rối. Nhuộm màu hématoxyline éosine (độ phóng đại 20 lần).

Tạp chí Hô hấp Pháp-Việt 2010; 01(01): 46


Định nghĩa và phân loại mới về tăng áp phổi

Dương Qúy Sỹ và cs.

HÌNH 2. Hình ảnh đặc trưng của tổn thương giải phẩu bệnh của
TAP sau thuyên tắc phổi. Nhuộm màu với hématoxyline éosine

(độ phóng đại 20 lần).

HÌNH 3. Hình ảnh đặc trưng của tổn thương giải phẩu bệnh của
tắc tĩnh mạch phổi. Nhuộm màu với hématoxyline éosine (độ
phóng đại 20 lần).

Chẩn đoán chắc chắn là cần thiết vì việc điều trị phù hợp được

sự điều trị phù hợp. Việc tầm soát và chẩn đoán sớm bệnh là cần

hướng dẫn tùy theo từng nguyên nhân gây bệnh và độ nặng của
TAP. Những thăm dò bao gồm siêu âm tim, phim phổi, xét

thiết trước khi tiến hành thông tim phải tại trung tâm chuyên
ngành để chẩn đoán xác định. Vì bản chất phức tạp của bệnh lý

nghiệm máu đối với những bệnh lý kèm theo, đo khả năng gắng

TAP, việc xử trí đa chuyên ngành vẫn không thể thiếu.

sức, chức năng phổi và những thông số huyết động trong thông
tim. Những xét nghiệm này thường được làm khẩn cấp [30].
Xếp loại bệnh nhân theo bảng phân loại lâm sàng TAP là cần thiết
để điều trị thích hợp theo độ nặng của bệnh. Đặc biệt, sự an toàn
và hiệu quả của trị liệu dành cho TAP chưa được xác lập rõ đối với

Lời cảm ơn
Tác giả chân thành cảm ơn GS. F. Capron, Trưởng khoa Giải
phẫu và Tế bào học bệnh lý - Bệnh viện Pitié Salpétrière đã cung
cấp những hình ảnh minh họa trong bài.

TAP do bệnh lý tim trái hoặc do bệnh hô hấp có hoặc không có
thiếu oxy máu. Chẩn đoán TAĐMP trở thành chẩn đoán loại trừ.
Mô hình hướng bệnh nhân đến những trung tâm đặc biệt về

RÉFÉRENCES

TAĐMP đã tiến triển trong 5 năm qua, số bệnh nhân TAĐMP “giới
hạn” và suy tim với phân suất tống máu bảo tồn đã tăng cao. Chỉ
duy nhất siêu âm tim không đủ nhạy để chẩn đoán TAĐMP và tất

1. Sitbon O, Humbert M, Nunes H, Parent F, Garcia G, Hervé P,
Rainisio M, Simonneau G. Long-term intravenous epoprostenol
infusion in primary pulmonary hypertension: prognostic factors
and survival. J Am Coll Cardiol 2002 ; 40 : 780-8.

cả những bệnh nhân mà chẩn đoán vẫn còn nghi ngờ cần phải
làm thông tim để đo chính xác những thông số huyết động. Xét
nghiệm xâm lấn này thường hữu ích khi nghi ngờ bệnh lý tâm

2. Galiè N, Hoeper MM, Humbert M, et al. Guidelines for the

thất trái bởi sự tồn tại cùng lúc cao huyết áp, rung nhĩ, nhưng chỉ

diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart

khi ECG không cho phép xác định.

J 2009 ; 30 : 2493-537.

Những phương tiện chẩn đoán mới và những phương pháp mới

3. Galiè N, Hoeper MM, Humbert M, et al. Guidelines for the

nhằm phát triển những kỹ thuật này đã là đề tài của nhiều nghiên
cứu. Chúng bao gồm những kỹ thuật, siêu âm tim như hiành ảnh
3 chiều tâm thất phải. IRM được sử dụng để đo thể tích tống

4. Sommer N, Dietrich A, Schermuly RT, Ghofrani HA, Guder-

máu, thể tích tâm trương của tâm thất trái và phải có thể có giá
trị tiên lượng đáng kể. Mặt khác, người ta cũng cho thấy là những

mann T, et al. Regulation of hypoxic pulmonary vasoconstriction: basic mechanisms. Eur Respir J 2008 ; 32 : 1639-51.

biomarker huyết thanh như NT-proBNP có giá trị tốt về tiên lượng
cho sự theo dõi, mặc dù chúng không hữu ích đối với chẩn đoán
dương tính TAĐMP.

5. Gan CT, Lankhaar JW, Westerhof N, Marcus JT, Becker A,

Trong khi test đi bộ 6 phút thì đơn giản trong việc thực hiện đối
với đa số bệnh nhân, những thông tin khác về sinh lý bệnh như
cơ chế khó thở có thể có được nhờ test gắng sức tim-phổi. Chúng
ta biết rằng việc xác định mức tiêu thụ tối đa Oxy (VO2 max) có
giá trị tiên lượng, nhưng những thông tin phụ có thể đạt được từ
hệ số thông khí/mức sản xuất CO2, đo Oxy máu động mạch và
những phép đo thường qui khác.
KẾT LUẬN
TAP là một bệnh lý hiếm có tiên lượng xấu. Tỉ lệ tử vong của TAP

tăng cao với khoảng 15% trường hợp tử vong mỗi năm bất chấp

Journal Franco-Vietnamien de Pneumologie

diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir J 2009 ; 34 : 1219-63.

Twisk JW, Boonstra A, Postmus PE, Vonk-Noordegraaf A.
Noninvasively assessed pulmonary artery stiffness predicts
mortality in pulmonary arterial hypertension. Chest 2007 ;
132 : 1906-12.
6. Montani D, Price LC, Dorfmuller P, Achouh L, Jaïs X, Yaïci A,
Sitbon O, Musset D, Simonneau G, Humbert M. Pulmonary
veno-occlusive disease. Eur Respir J 2009 ; 33 : 189-200.
7. Ito K, Ichiki T, Ohi K, Egashira K, Ohta M, Taguchi K, Takeshita A. Pulmonary capillary hemangiomatosis with severe pulmonary hypertension. Circ J 2003 ; 67 : 793-5.
8. Stewart DJ, Levy RD, Cernacek P, Langleben D. Increased
plasma endothelin-1 in pulmonary hypertension: marker or
mediator of disease? Ann Intern Med 1991 ; 114 : 464-9.

Tạp chí Hô hấp Pháp-Việt 2010; 01(01): 47


Dương Qúy Sỹ và cs.

Định nghĩa và phân loại mới về tăng áp phổi

9. Galie N, Grigioni F, Bacchi-Reggiani L. Relation of endothelin-1

19. Petkov V, Mosgoeller W, Ziesche R, Raderer M, et al. Vasoac-

to survival in patients with primary pulmonary hypertension.

Eur J Clin Invest 1996 ; 26 (suppl. 1) : 273.

tive intestinal peptide as a new drug for treatment of primary
pulmonary hypertension. J Clin Invest 2003 ; 111: 1339-46.

10. Eddahibi S, Humbert M, Fadel E, Raffestin B, Darmon M, Cap-

20. Said SI, Hamidi SA, Dickman KG, et al. Moderate pulmonary

ron F, Simonneau G, Dartevelle P, Hamon M, Adnot S. Serotonin transporter overexpression is responsible for pulmonary

arterial hypertension in male mice lacking the vasoactive intestinal peptide gene. Circulation 2007 ; 115 : 1260-8.

artery smooth muscle hyperplasia in primary pulmonary hypertension. J Clin Invest 2001 ; 108 : 1141–50.
11. Izikki M, Hanoun N, Marcos E, Savale L, et al. Tryptophan
hydroxylase 1 (Tph1) knock-out and Tph2 polymorphism:
effects on hypoxic pulmonary hypertension in mice. Am J
Physiol Lung Cell Mol Physiol 2007 ; 293 : L1045–L1052.
12. Rothman RB, Ayestas MA, Dersch CM, Baumann MH. Aminorex, fenfluramine, and chlorphentermine are serotonin
transporter substrates-Implications for primary pulmonary
hypertension. Circulation 1999 : 100 : 869–75.
13. Keil A, Blom IE, Goldschmeding R, Rupprecht HD. Nitric oxide
down-regulates connective tissue growth factor in rat mesangial cells. Kidney Int 2002 ; 62 : 401-11.
14. Emerson M, Momi S, Paul W, Alberti PF, Page C, Gresele P.
Endogenous nitric oxide acts as a natural antithrombotic
agent in vivo by inhibiting plateletaggregation in the pulmonary vasculature. Thromb Haemost 1999 ; 81 : 961-6.
15. Tahara N, Kai H, Niivama H, et al. Repeated gene transfer of
naked prostacyclin synthase plasmid into skeletal muscles
attenuates monocrotaline-induced pulmonary hypertension
and prolongs survival in rats.Hum Gene Ther 2004;15:1270-8.

16. Tuder RM, Cool CD, Geraci MW, Wang J, Abman SH, Wright
L, Badesch D, Voelkel NF. Prostacyclin synthase expression is
decreased in lungs from patients with severe pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med 1999 ; 159 : 1925-32.
17. Christman BW, McPherson CD, Newman JH, King GA, Bernard
GR, Groves BM, Loyd JE. An imbalance between the excretion
of thromboxane and prostacyclin metabolites in pulmonary
hypertension. N Engl J Med 1992 ; 327 : 70-5.
18. Katugampola SD, Davenport AP. Thromboxane receptor density is increased in human cardiovascular disease with evidence for inhibition at therapeutic concentrations by the AT(1)
receptor antagonist losartan. Br J Pharmacol 2001 ; 134 :
1385-92.

Journal Franco-Vietnamien de Pneumologie

21. Kovacs G, Berghold A, Scheidl S, Olschewski H. Pulmonary
arterial pressure during rest and exercise in healthy subjects:
a systematic review. Eur Respir J 2009 ; 34 : 888-94.
22. Montani D, Price LC, Dorfmuller P, Achouh L, et al. Pulmonary
veno-occlusive disease. Eur Respir J 2009 ; 33 : 189-200.
23. Dartevelle P, Fadel E, Mussot S, et al. Chronic thromboembolic
pulmonary hypertension. Eur Respir J 2004 ; 23 : 637-48.
24. Duong-Quy S. Hypertension artérielle pulmonaire. Rev Mal
Respir Actual 2010 ; 2 : 27-37.
25. Zlupko M, Harhay MO, Gallop R, Shin J, Archer-Chicko C, Patel
R, Palevsky HI, Taichman DB. Evaluation of disease-specific
health-related quality of life in patients with pulmonary arterial
hypertension. Respir Med 2008 ; 102 : 1431-8.
26. Nagaya N, Uematsu M, Satoh T, Kyotani S, Sakamaki F, Nakanishi N, et al. Serum uric acid levels correlate with the severity
and the mortality of primary pulmonary hypertension. Am J
Respir Crit Care Med 1999 ; 160 : 487-92.
27. Fijalkowska A, Kurzyna M, Torbicki A, Szewczyk G, Florczyk M,

Pruszczyk P, et al. Serum N-terminal brain natriuretic peptide
as a prognostic parameter in patients with pulmonary hypertension. Chest 2006 ; 129 : 1313-21.
28. Nagaya N, Nishikimi T, Uematsu M, et al. Plasma brain natriuretic peptide as a prognostic indicator in patients with primary pulmonary hypertension. Circulation 2000; 102 : 865-70.
29. Williams MH, Handler CE, Akram R, Smith CJ, Das C, Smee J,
et al. Role of N-terminal brain natriuretic peptide (N-TproBNP)
in scleroderma-associated pulmonary arterial hypertension.
Eur Heart J 2006 ; 27 : 1485-94.
30. Badesch DB, Champion HC, Sanchez MA, Hoeper MM, Loyd
JE, Manes A, et al. Diagnosis and assessment of pulmonary
arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2009 ; 54 : S55-66.

Tạp chí Hô hấp Pháp-Việt 2010; 01(01): 48