NT proBNP tiên lượng trong hội chứng vành cấp PGS nguyễn quang tuấn

NT-proBNP tiên lượng trong
hội chứng vành cấp
PGS.TS.BS. Nguyễn Quang Tuấn., FACC
Giám đốc Bệnh viện Tim Hà Nội


Cơ chế tăng NT-proBNP trong HCVC
 Hoạt hóa gen BNP gây ra do thiếu máu cấp làm
thiếu oxy mô1
 Tăng sức căng cơ tim thứ phát do thiếu máu làm
rối loạn chức năng tâm thu và/hoặc tâm trương
thất trái2
 Các yếu tố khác làm tăng NPs còn có: nhịp tim
nhanh, viêm, cytokines và neurohormones
 Hiện diện của natriuretic peptides tại mảng xơ
vữa mạch vành đã được ghi nhận3,4
1. Hama et al, Circulation, 1995; 92:1558
2. de Lemos et al, Lancet 2003; 362:316

3. Abdullah et al, Am J Cardiol, 2005; 96:1284
4. Kragelund et al, Am Heart J, 2006; 151:e711


Sự phóng thích proBNP
trong HCVC

Heeschen C, Hamm CW, Mitrovic V, et al (2004)


Động học của đa dấu ấn
Ischemia

0

NT-proBNP

Discharge

Marker of
Ischemia

Remodeling

Disposition

ED Presentation

Onset of Pain

Plaque Disruption

-12 to
0 hrs

Necrosis

12 to
24 hrs

3 to 7
days

cTn
Muscle Death Ventricular Overload

S Menassanch

Time

NT-pro BNP


Động học NT-proBNP trong HCVC
(A) Tăng hai pha, tiên lượng xấu

(B) Tăng một pha, tiên lượng tốt hơn

Jernberg T, 2008


NT-proBNP trong HCVC
Giá trị tiên lượng

%

Nồng độ NT-proBNP lúc nhập viện và Kết cục sau
1 năm theo dõi trong HCMVC-KSTCL
30
28
26
24

22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0

185

% TV sau 1 năm

106

72
55
40
30

22

16

26

3
<98

184

293

452

669

1006

NT-proBNP (ng/L)
James et al, Circulation, 2003; 108:275

1491

2399 >4634


NT-proBNP và TnT tiên lượng tử vong
trong NMCT không ST chênh lên
Nghiên cứu GUSTO-IV

Tỉ lệ tử vong trong vòng 1 năm
Quartile 1 = 1.8%; Quartile 4 = 19.2%

Mortality at 1 year (%)

25

NT-proBNP,
quartiles (pg/mL)

20
15

> 1869

10

669- 1869
237- 669

5
0
> 0.47

0.12-0.47

0.01-0.12

TnT, quartiles (ng/mL)
Adapted from James. Circulation. 2003; 108:275-281

≤ 0.01

≤ 237

NT-proBNP kết hợp TnT tiên lượng
nguy cơ tử vong cao 30 ngày
trong HCMVC
Death
(%)
60

proBNP
(pg/mL)

40

> 1653
401-1653

20
0

< 401
> 0.01 µg/L

< 0.01 µg/L

Troponin T
T Jernberg et al. Circulation 2003


Phân loại sớm nhóm nguy cơ

Khác biệt đáng kể ngẫu nhiên sau 48 giờ
Cumulative probability of death (%)

6
7days
P < 0.001

5

> 1869 ng/L
4
3
48 hours
P = 0.001
2

669-1869 ng/L
1
237-669 ng/L

0
0

1

2

James et al, Circulation, 2003; 108:275

3

4

5

6

< 237 ng/L
7 Days


NT-proBNP trong HCVC
Tầm quan trọng của việc đo nhiều lần liên tiếp
Baseline NT-proBNP <250 ng/L

Baseline NT-proBNP >250 ng/L

(n=698)

(n=694)
NT-proBNP high @ 72hr

20
NT-proBNP high @ 72hr

n = 85
15

10

5
NT-proBNP low @ baseline

Death, Myocardial Infarction (%)

Death, Myocardial Infarction (%)

20

n = 367
15
NT-proBNP high @ baseline

10

5
NT-proBNP low @ 72hr

n = 327

n = 613

NT-proBNP low @ 72hr

0
0

10

20

30

30-Day Follow-up
2nd blood draw @ 72hr

Heeschen et al, Circulation, 2004;110:3206

0
0

10

20

30-Day Follow-up
2nd blood draw @ 72hr

30


Giá trị của NT-proBNP trong HCVC
qua 2 nghiên cứu sổ bộ BN & PACS
Tần suất tử vong
NT-proBNP < 474 pg/mL
NT-proBNP ≥ 474 pg/mL

Mortality %

14

P<0.001
12.3 %

P<0.001

10

8.5 %

6
2

 Nồng độ ≥ 474 pg/mL liên quan
đến gia tăng tỉ lệ tử vong

1.3%

1.5%

Bad Nauheim ACS
Registry

PACS
Registry

( NC cao +PCI)

( NC thấp)

Weber. JACC. 2008; 51(12):1188-1195

 Dự báo rõ rệt tỉ lệ tử vong, NPV
99%

 NT-proBNP rất nên được sử
dụng thường quy trong thực
hành lâm sàng để đánh giá bệnh
nhân HCMVC nguy cơ thấp,
ngay cả TnT âm tính.


Phân tầng nguy cơ với NT-proBNP/hs-TnT
In 231 chest pain patients…prospective, observational trial

• hsTnT và NT-proBNP tương quan độc lập với nguy cơ tử vong ngắn
hạn, NMCT hoặc tái nhập viện

• NT-proBNP tương quan độc lập với tử vong dài hạn (HR: 2.30 (1.65–
3.19), p>0.001), NMCT (HR: 1.84 (1.35–2.51), p>0.001) và tái nhập
viện do suy tim (HR: 1.87 (1.41–2.49), p>0.001)
Kết luận: phác đồ đơn giản kết hợp hsTnT và NT-proBNP giúp dự báo nguy cơ
tốt nhất

Meiki. (2012). Clinica Chimica Acta. 413: 933-937.


NT-pro BNP là công cụ dự báo tử vong
độc lập (ngắn hạn và dài hạn)

Bệnh nhân NMCT ST chênh với chức năng thận giảm hoặc bình thường

 Phân tích hồi quy, dự
báo tử vong độc lập tại
ICCU
 Dự báo tử vong dài
hạn, trong toàn bộ
quần thể

Lazzeri et al. Int J Cardiol 2012; March Epub ahead of print

n = 646


NT-pro BNP là công cụ dự báo tử vong
độc lập (ngắn hạn và dài hạn)

Bệnh nhân NMCT ST chênh với chức năng thận giảm hoặc bình thường

 Có vai trò tiên lượng
độc lập với chức năng
thận
 Nồng độ NT-proBNP
cao liên quan đến tỉ lệ
cao của bệnh động
mạch vành nặng hơn và
PCI thất bại (group B =
eGFR < 60 & NTproBNP > 1,000 pg/mL)

Lazzeri et al. Int J Cardiol 2012, March Epub ahead of print

NT-proBNP dự báo độc lập độ nặng
tổn thương mạch vành trong HCVC

Kurtul et al., Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis I-8, 2014


NT-proBNP dự báo độc lập độ nặng
tổn thương mạch vành trong HCVC

(A)
(B)

The receiver–operating characteristic (ROC) curve analysis for N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) levels in
predicting patients with high SYNTAX score. Area under the curve (AUC): 0.761 (0.698-0.824).
The ROC curve analysis for peak troponin T levels in predicting patients with intermediate and high SYNTAX scores. AUC: 0.635
(0.571-0.672).
Kurtul et al., Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis I-8, 2014


NT-proBNP và TnT giúp chọn lực
điều trị trong HCVC
199/2609

8

1- Year Mortality %

7

Conservative
Invasive

P=0.01

6
5

P<0.001

P=0.01

4

36/752

5/154

6/189

3

P=0.2

34/1305

10/475

2

1
0

5/796

0/268

NT-proBNP neg

NT-proBNP pos

cTnT negative
James et al, J Am Coll Cardiol, 2006;48:1146

NT-proBNP neg

NT-proBNP pos

cTnT positive


NT-proBNP và Can thiệp mạch vành cấp

 Troponin T ↑ , NT-proBNP ↑ : can thiệp
hiệu quả cao (1)
 Troponin T < 0.01 ng/L kèm NT-proBNP
thấp: nguy cơ cao khi điều trị can thiệp (2)

1. Drewniak. Kardiol Pol. 2008; 7:750-755
2. James. JACC. 2006; 48:1146

Giá trị tiên lượng của đa dấu ấn sinh
học ở bệnh nhân đau ngực cấp

N = 664

Unadjusted odds ratios of death or MI within 1 year for biomarkers.
GP-BB: glycogen phosphorylase BB; MMP-9: matrix metalloproteinase–9; MPO: myeloperoxidase;
PAPP-A: pregnancy-associated plasma protein–A; sCD40L: soluble CD40 ligand.
Mc Cann. Am J Cardiol. 2009; 103:22-28


“Chỉ số nguy cơ đa dấu ấn “
trong tiên lượng tử vong
In 1,034 STEMI patients referred for PCI
 NT-proBNP dự báo nguy cơ tử
vong tốt hơn TIMI risk score.
 Tỉ lệ tử vong tăng gấp 2 lần khi
NT-proBNP ≥ 600 ng/l (p < 0.02).
 Thêm mỗi một dấu ấn sinh học
(glucose, NT-proBNP, eGFR)
hoặc cả 3 dấu ấn giúp cải thiện
đáng kể phân tầng nguy cơ bệnh
nhân (p < 0.001).

Damman, JF. Jr. (2011). JACC 57(1): 29-36.


“Chỉ số nguy cơ đa dấu ấn “

trong tiên lượng tử vong
In 1,034 STEMI patients referred for PCI

Damman, JF. Jr. (2011). JACC 57(1): 29-36.


Tiên lượng tử vong trong NMCT-ST
chênh với đa dấu ấn
Tử vong sau 30 ngày, >30 ngày

• Lợi điểm chính của tiếp cận
đa dấu ấn này là dễ sử dụng
và khả năng phân biệt rõ
ràng
• Phân biệt giữa nhóm nguy cơ
cao và nguy cơ thấp, là công
cụ giá trị để tối ưu hóa lựa
chọn điều trị cũng như cải
thiện kết cục điều trị bệnh
nhân

Damman, J.F. et al. (2013). J Thromb Thrombolysis 36, 42–46.

Kaplan–Meier mortality per risk group


Kết luận
1. NT-proBNP có vai trò tiên lượng trong dự báo tử
vong bệnh viện, ngay cả sau khi hiệu chỉnh tuổi,
phân suất tống máu và Troponin.

2. Phối hợp Troponin T và NT-proBNP giúp phân
tầng nguy cơ tốt nhất. Nếu cả hai đều tăng rõ
ràng chiến lược điều trị can thiệp sớm sẽ có lợi
cho bệnh nhân.
3. NT-proBNP/BNP trong HCMVC có liên quan đến
mức độ nặng của bệnh mạch vành.
4. Phối hợp các dấu ấn sinh học là xu thế hiện nay


THANK YOU FOR
YOUR ATTENTION !