VIÊM MÀNG não

 VIÊM MÀNG NÃO
ThS. BS. Nguyễn Quốc Thái
HAIVN
1. Đại cương
- Viêm màng não là hiện tượng viêm của màng não dẫn đến các triệu chứng màng não (như đau đầu, cứng gáy, sợ
ánh sáng) và tăng số lượng bạch cầu trong dịch não tủy.
- Theo thời gian viêm màng não được phân loại cấp tính hay mạn tính
+ Viêm màng não cấp tính: thời gian khởi phát và diễn biến triệu chứng vài giờ đến vài ngày.
+ Viêm màng não mạn tính: thời gian diễn biến triệu chứng ít nhất 4 tuần.
- Viêm màng não có thể do các tác nhân nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng. Các tác nhân không nhiễm trùng hay
gặp là thuốc (thuốc chống viêm không steroid, kháng sinh) và bệnh ung thư biểu mô.
- Theo định hướng nguyên nhân, viêm màng não được sơ bộ phân loại viêm màng não mủ hoặc viêm màng não
nước trong
+ Viêm màng não mủ: dịch não tuỷ đục, thường hàm ý viêm màng não do vi khuẩn, triệu chứng màng não thường
diễn biến cấp tính, tăng bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch não tủy.
+ Viêm màng não nước trong: dịch não tuỷ trong, chỉ viêm màng não không có tế bào sinh mủ mà ưu thế lymphô
bào trong dịch não tủy, căn nguyên thường do virus nhưng cũng có thể do vi khuẩn, nấm, Mycobacteria, ký sinh
trùng.
- Điều trị viêm màng não nhiễm trùng nhiều trường hợp khá phức tạp do yêu cầu thuốc phải ngấm được qua hàng
rào máu não. Tiên lượng nói chung dè dặt.
- Tuy nhiên, những tác nhân quan trọng gây viêm màng não nhiễm trùng hiện nay đều đã có vắc-xin phòng bệnh.

Vi khuẩn tấn công màng não. Nguồn ảnh: Internet


2. Sinh lý bệnh
Có 3 con đường chính mà tác nhân nhiễm trùng (vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng) có thể tới được hệ thần kinh
trung ương và gây bệnh:
- Đầu tiên, các tác nhân nhiễm trùng quần cư hoặc gây nhiễm trùng khu trú ở vật chủ.
+ Các quần cư hoặc ổ nhiễm khu trú ở da, họng mũi, đường hô hấp, đường tiêu hóa hoặc đường tiết niệu sinh dục.
+ Phần lớn các mầm bệnh viêm màng não lây truyền qua đường hô hấp.

- Tại những vị trí này, mầm bệnh vượt qua hệ thống phòng vệ của vật chủ (hàng rào vật lý, miễn dịch tại chỗ, thực
bào/đại thực bào) xâm nhập lớp dưới niêm mạc và tới được hệ thần kinh trung ương qua:
+ Xâm nhập vào dòng máu và theo đường máu tới hề thần kinh trung ương. Đây là con đường phổ biến nhất.
+ Con đường ngược dòng theo tế bào thần kinh (các dây thần kinh khứu và ngoại biên) như trong trường hợp nhiễm
Naegleria fowleri, Gnathostoma spinigerum.
+ Lan truyền theo đường lân cận trực tiếp như trong trường hợp viêm xoang, viêm tai giữa, dị dạng bẩm sinh, chấn
thương, sau mổ sọ não...
- Hiện vẫn còn chưa rõ cơ chế sinh lý bệnh nhờ đó tác nhân nhiễm trùng có thể tới được khoang dưới nhện.
- Ở trong máu, các tác nhân nhiễm trùng phải né tránh sự cảnh giới miễn dịch của cơ thể nhưng sau khi đã xâm nhập
vào hệ thần kinh trung ương, khả năng tồn tại của mầm bệnh cao hơn do hệ thống phòng vệ của vật chủ bị hạn chế
rất nhiều trong khoang cơ thể này. Tác nhân gây bệnh tồn tại và phát triển không bị kiểm soát dẫn đến quá trình
viêm màng não.
- Vai trò then chốt của các cytokine (như yếu tố hoại tử khối u alpha [TNF-alpha], interleukin-1 [IL-1], các
chemokine [IL-8]) và các phân tử tiền viêm khác trong bệnh sinh của hiện tượng tăng bạch cầu trong dịch não tủy và
tổn thương tế bào thần kinh trong viêm màng não mủ đã được chứng minh.
- Hậu quả cuối cùng của tương tác mầm bệnh-vật chủ là tổn thương tế bào nội mô và tăng tính thấm hàng rào máu
não, từ đó dẫn đến nhiều thành phần của máu xâm nhập vào trong khoang dưới nhện, góp phần vào hiện tượng phù
não nguồn gốc vận mạch và tăng protein dịch não tủy. Tăng độ quánh của dịch não tủy do thành phần plasma từ
máu vào khoang dưới nhện và do giảm dòng về tĩnh mạch sau phù khoảng kẽ trong não, do các sản phẩm của thoái
giáng mầm bệnh cũng như bạch cầu trung tính, và do sự hoạt hóa tế bào khác dẫn đến phù não do ngộ độc tế bào.
- Phù não (nguồn gốc vận mạch, ngộ độc tế bào, khoảng kẽ) góp phần đáng kể vào tăng áp lực nội sọ và hậu quả là
giảm tưới máu não. Chuyển hoá yếm khí góp phần làm tăng nồng độ lactat và giảm glucose dịch não tuỷ. Ngoài ra,
giảm glucose trong dịch não tuỷ còn do giảm vận chuyển glucose vào trong khoang dịch não tuỷ. Nếu quá trình này
không được kiểm soát nhờ điều trị hiệu quả thì sẽ có rối loạn chức năng tế bào thần kinh tạm thời hoặc tổn thương tế
bào thần kinh vĩnh viễn.
+ Phù não nguồn gốc vận mạch: do tăng tính thấm hàng rào máu não
+ Phù não do ngộ độc tế bào: sưng phồng các đơn vị tế bào của não do sự giải phóng các yếu tố gây độc từ mầm
bệnh và bạch cấu trung tính.
+ Phù não khoảng kẽ: thứ phát sau tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ, như trong não úng thuỷ.
3. Lâm sàng

3.1. Bệnh sử
- Triệu chứng kinh điển của viêm màng não bao gồm sốt, đau đầu, cứng gáy, sợ ánh sáng, buồn nôn, nôn và các dấu
hiệu rối loạn chức năng não (như lơ mơ, lú lẫn, hôn mê).
- Tam chứng sốt, cứng gáy và thay đổi trạng thái ý thức chỉ gặp ở 2/3 số bệnh nhân.
- Viêm màng não cấp tính có khởi phát và diễn biến trong vòng vài giờ đến vài ngày trong khi viêm màng não mạn
tính diễn biến hàng tuần.


- Các triệu chứng không điển hình có thể thấy ở một số nhóm bệnh nhân:
+ Người già, nhất là khi có bệnh nền kèm theo (đái đường, bệnh gan, bệnh thận) có thể có lơ mơ mà không có triệu
chứng màng não.
+ Bệnh nhân kiệt bạch cầu trung tính có thể chỉ có kích thích màng não thoáng qua, khó phát hiện.
+ Các đối tượng suy giảm miễn dịch khác như người ghép tạng, bệnh nhân HIV/AIDS cũng có thể có triệu chứng
không điển hình.
- Khai thác kỹ bệnh sử của bệnh nhân cũng có thể có được gợi ý về căn nguyên gây bệnh. Nên đánh giá chi tiết các
nguy cơ dịch tễ học và thể địa:
+ Thời gian bị bệnh trong năm là yếu tố quan trọng vì nhiều mầm bệnh xuất hiện gây bệnh theo mùa. Enterovirus
gặp ở khắp thế giới, gây nhiễm vào cuối hè-đầu thu ở vùng ôn đới nhưng quanh năm ở vùng nhiệt đới. Trái lại các
virus quai bị, sởi, thủy đậu-giời leo hay gặp hơn vào mùa đông xuân. Các virus do côn trùng tiết túc truyền xuất hiện
vào các tháng ấm hơn.
+ Tiền sử tiếp xúc với người mắc bệnh tương tự là chìa khoá dịch tễ học quan trọng khi xác định nguyên nhân (như
với Neisseria meningitidis).
+ Làm rõ tiền sử tiếp xúc tình dục và hành vi nguy cơ cao. Viêm màng não Herpes simplex virus (HSV) liên quan
với nhiễm HSV sinh dục tiên phát và nhiễm HIV.
+ Khu vực địa lý và tiền sử đi lại là quan trọng trong đánh giá bệnh nhân. Xem xét Histoplasma capsulatum và
Blastomyces dermatitidis ở những bệnh nhân phơi nhiễm với vùng bệnh lưu hành ở thung lũng sông Mississippi và
Ohio (Mỹ), còn Coccidioides immitis ở vùng Tây Nam nước Mỹ, Mexico và Trung Mỹ. Lưu ý Borrelia burgdoferi ở
vùng Đông Bắc và Trung Bắc nước Mỹ.
+ Dùng sữa và pho-mát chưa tiệt trùng có nguy cơ bị bệnh do Brucella và Listeria monocytogenes.
+ Nên khai thác các tiếp xúc với động vật. Bệnh nhân dại có thể biểu hiện không điển hình như viêm màng não nước

trong. Phơi nhiễm với động vật gặm nhấm có thể bị nhiễm virus LCM (lymphocytic choriomeningitis) và
Leptospira. Người làm thịt lợn có thể nhiễm Streptococcus suis và Leptospira.
- Ghi nhận các bằng chứng của nhiễm virus toàn thân (như đau cơ, mệt mỏi, chán ăn):
+ Sự có mặt của ngoại ban; triệu chứng của viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim; hoặc hội chứng đau màng phổi,
viêm họng nổi mụn và bệnh tay-chân-miệng gợi ý nhiễm enterovirus.
+ Tiền sử nhiều đợt tái phát viêm màng não nước trong lành tính gợi ý hội chứng Mollaret, do HSV gây nên.
- Nên khai thác tiền sử mổ sọ não hay dẫn lưu não thất ổ bụng, hoặc cấy điện cực ốc tai...
3.2. Thăm khám thực thể
- Hay gặp các dấu hiệu rối loạn chức năng não bao gồm lú lẫn, kích thích, sảng và hôn mê. Những biểu hiện này
thường kèm theo sốt và sợ ánh sáng.
- Các dấu hiệu kích thích màng não chỉ quan sát được ở 50% số bệnh nhân viêm màng não mủ, và khi không có các
dấu hiệu này cũng không loại trừ được viêm màng não.
+ Dấu Kernig: Để bệnh nhân nằm ngửa, gập khớp háng 900 trong khi khớp gối gập 900. Khi cố duỗi khớp gối sẽ gây
đau ở khoeo và có trở kháng không duỗi tiếp được.
+ Dấu Brudzinski: Để bệnh nhân nằm ngửa và duỗi thẳng chân tay. Khi gấp thụ động cổ bệnh nhân thì sẽ làm gập
khớp háng của bệnh nhân có kích thích màng não.
+ Cứng gáy: có trở kháng khi gập cổ thụ động.
- Có thể thấy liệt các dây thần kinh sọ do tăng áp lực nội sọ hoặc do viêm xuất tiết quanh rễ thần kinh.
- Có thể có các dấu hiệu thần kinh khu trú do thiếu máu hậu quả của phản ứng viêm và huyết khối.
- Co giật gặp ở khoảng 30% bệnh nhân.
- Có thể có phù gai và các dấu hiệu khác của tăng áp lực nội sọ
+ Hôn mê, tăng huyết áp nhưng nhịp tim chậm và liệt dây III
+ Nếu có phù gai cũng nên hướng đến những chẩn đoán khác như áp-xe não.


- Các triệu chứng toàn thân phát hiện thấy qua khám thực thể có thể giúp định hướng nguyên nhân:
+ Phát ban dạng sởi với viêm họng và nổi hạch có thể gợi ý nguyên nhân virus (như Epstein-Barr virus [EBV],
cytomegalovirus [CMV], adenovirus, HIV). Ban dát và chấm xuất huyết nhanh chóng diễn biến thành tử ban gợi ý
nhiễm não mô cầu hoặc Streptococcus suis. Các tổn thương mụn phân bố theo vùng chi phối của dây thần kinh gợi ý
virus thuỷ đậu-giời leo. Mụn vùng sinh dục gợi ý viêm màng não do HSV-2.

+ Viêm xoang hoặc viêm tai gợi ý sự lan truyền trực tiếp vào màng não, thường do Streptococcus pneumoniae và
Haemophilus influenzae. Chảy mũi hoặc chảy tai gợi ý rò dịch não tuỷ qua vỡ nền sọ và viêm màng não thường gặp
nhất là do S. pneumoniae.
+ Gan lách to và hạch to gợi ý một bệnh toàn thân, trong đó có bệnh do virus (như hội chứng tăng bạch cầu đơn
nhân trong EBV, CMV và HIV) và do nấm (như bệnh do Histoplasma lan toả).
+ Nghe có tiếng thổi gợi ý viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn với tổn thương màng não thứ phát.
+ Thấy viêm tuyến mang tai trong một số trường hợp viêm màng não quai bị.
+ Có dẫn lưu não thất-ổ bụng hoặc cấy điện cực ốc tai có thể gợi ý căn nguyên vi khuẩn của viêm màng não.
- Khác với viêm màng não mủ, bệnh nhân viêm màng não nước trong thường có vẻ lâm sàng không nhiễm độc và
không có bất ổn về mạch.
4. Căn nguyên
4.1. Viêm màng não mủ cấp tính
- Việc sử dụng rộng rãi vắc-xin Haemophilus influenzae typ B (HIB) đã làm thay đổi nhanh chóng dịch tễ học viêm
màng não mủ trong thập kỷ vừa qua. Trước đây, H. influenzae là tác nhân hay gặp nhất gây viêm màng não mủ ở
mọi lứa tuổi thì nay lại là phế cầu.
Bảng 1. Thay đổi dịch tễ học viêm màng não mủ cấp tính ở Mỹ.
Vi khuẩn (5 tác nhân quan trọng nhất)
H. influenzae
Listeria monocytogenes
N. meningitidis
Streptococcus agalactiae
S. pneumoniae

1978-1981
48%
2%
20%
3%
13%

1986
45%
3%
14%
6%
18%

1995
7%
8%
25%
12%
47%

- Mỗi lứa tuổi có đặc điểm cảm thụ khác nhau nên phổ căn nguyên cũng có những điểm khác biệt. Tuy
lứa tuổi nào cũng có thể bị viêm màng não nhưng trẻ nhỏ và người già có xu hướng dễ bị hơn.
Bảng 2. Các mầm bệnh vi khuẩn hay gặp nhất theo tuổi và các yếu tố cơ địa
Tuổi và các yếu tố cơ địa
0-4 tuần tuổi

4-12 tuần tuổi

3 tháng đến 18 tuổi

18-50 tuổi

Mầm bệnh vi khuẩn
S. agalactiae (liên cầu nhóm B)
E. coli K1
L. monocytogenes

S. agalactiae
E. coli
H. influenzae
S. pneumoniae
N. meningitidis
N. meningitidis
S. pneumoniae
H. influenzae
S. pneumoniae
N. meningitidis
H. influenzae


Trên 50 tuổi

Tình trạng suy giảm miễn dịch

Can thiệp nội sọ, trong đó có phẫu thuật thần kinh

Vỡ nền sọ

Nối dẫn lưu dịch não tuỷ

S. pneumoniae
N. meningitidis
L. monocytogenes
Trực khuẩn Gram âm hiếu
S. pneumoniae
N. meningitidis
L. monocytogenes

Trực khuẩn Gram âm hiếu
Staphylococcus aureus
Tụ cầu coagulase âm tính
Trực khuẩn Gram âm hiếu
Pseudomonas aeruginosa
S. pneumoniae
H. influenzae
Liên cầu nhóm A
Tụ cầu coagulase âm tính
S. aureus
Trực khuẩn Gram âm hiếu
Propionibacterium acnes

khí

khí

khí, trong đó có

khí

4.2. Hội chứng viêm màng não nước trong
- Đây là hội chứng hay gặp nhất trong các nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.
- Phần lớn do các mầm bệnh virus nhưng cũng có thể gặp vi khuẩn, nấm và ký sinh trùng.
- Điều đáng lưu ý là nhiều trường hợp viêm màng não mủ đã điều trị một phần (viêm màng não mủ mất
đầu) thì dịch não tuỷ trong và kết quả nuôi cấy vi khuẩn thường âm tính.
Bảng 3. Các nguyên nhân nhiễm trùng gây viêm màng não nước trong

Nhóm
Vi khuẩn

Ký sinh trùng

Tác nhân
Viêm màng não mủ mất đầu
L. monocytogenes
Các loài Brucella
Rickettsia rickettsii
Các loài Ehrlichia
Mycoplasma pneumoniae
B. burgdorferi
Treponema pallidum
Các loài Leptospira
Mycobacterium tuberculosis
Các loài Nocardia
N. fowleri
Các loài Acanthamoeba
Các loài Balamuthia
Angiostrongylus cantonensis
G. spinigerum
Baylisascaris procyonis


Nấm

Virus

S. stercoralis
Taenia solium (bệnh ấu trùng sán dây lợn)
Cryptococcus neoformans

C. immitis
B. dermatitidis
H. capsulatum
Các loài Candida
Các loài Aspergillus
Enterovirus
Poliovirus
Echovirus
Coxsackievirus A
Coxsackievirus B
Enterovirus 68-71
Herpesvirus
HSV-1 và HSV-2
Virus thuỷ đậu-giời leo
EBV
CMV
HHV-6 (Human Herpes virus)
HHV-7
Paramyxovirus
Virus quai bị
Virus sởi
Togavirus
Rubella virus
Flavivirus
Virus viêm não Nhật Bản
Virus viêm não St. Louis
Bunyavirus
Virus viêm não California
Virus viêm não La Crosse
Alphavirus

Virus viêm não ngựa miền đông
Virus viêm não ngựa miền tây


Virus viêm não Venezuela
Reovirus
Virus sốt ve Colorado
Arenavirus
LCM virus
Rhabdovirus
Virus dại
Retrovirus
HIV
4.3. Viêm màng não mạn tính
- Triệu chứng kích thích màng não cùng với tăng bạch cầu trong dịch não tuỷ kéo dài trên 4 tuần.
- Căn nguyên có thể là vi khuẩn, nấm và ký sinh trùng
Bảng 4. Các căn nguyên Viêm màng não mạn tính
Nhóm
Vi khuẩn

Nấm

Ký sinh trùng

Tác nhân
M. tuberculosis
B. burgdorferi
T. pallidum
Các loài Brucella
Francisella tularensis

Các loài Nocardia
Các loài Actinomyces
C. neoformans
C. immitis
B. dermatitidis
H. capsulatum
Candida albicans
Các loài Aspergillus
Sporothrix schenckii
Các loài Acanthamoeba
N. fowleri
Angiostrongylus cantonensis
G. spinigerum
B. procyonis
Các loài Schistosoma
S. stercoralis
Echinococcus granulosus

5. Xét nghiệm

5.1. Dịch não tuỷ
- Mấu chốt chẩn đoán viêm màng não là phân tích dịch não tuỷ


+ Nên chọc dịch não tuỷ ngay khi nghi ngờ viêm màng não
+ Quan sát đặc điểm vật lý (áp lực, màu sắc, độ trong đục) và lấy dịch làm các xét nghiệm sinh hoá
(protein, glucose), tế bào (đếm số lượng và thầnh phần tế bào) và vi sinh (nhuộm soi và nuôi cấy).
+ Những trường hợp đặc biệt có thể tiến hành thêm các xét nghiệm chuyên sâu như xác định kháng
nguyên-kháng thể, phản ứng khuếch đại gen...
Bảng 5. Dịch não tuỷ của viêm màng não theo căn nguyên

Căn nguyên

Áp lực
(mm
H2O)
Viêm màng não mủ 200-300

Số bạch
cầu/µl

100-5000;
<2,2
>80% BCĐNTT

>1,0

Viêm màng não
virus

10-300; Chủ
Bình thường, giảm
yếu BC lympho trong LCM và quai
bị
100-500; Chủ Giảm, <2,2
yếu BC lympho
10-200; Chủ
Giảm
yếu BC lympho
0-5; Chủ yếu 2,8-4,2
BC lympho

Bình thường,
có thể tăng
nhẹ
Tăng, > 1,0

90-200

Viêm màng não lao 180-300
Viêm màng não do 180-300
Cryptococcus
Các giá trị bình
80-200
thường

Glucose (mmol/l) Protein (g/L) Vi sinh

0,5-2,0
0,15-0,40

Xác định mầm bệnh đặc hiệu
60% với nhuộm Gram và 80% với
nuôi cấy
Phân lập virus, PCR

Nhuộm soi tìm AFB, cấy, PCR
Nhuộm mực tàu, tìm kháng
nguyên Cryptococcus, nuôi cấy
Âm tính

- Viêm màng não mủ:
+ Đặc trưng dịch não tuỷ trong viêm màng não mủ là tăng số lượng bạch cầu và thành phần bạch cầu
đa nhân trung tính, đặc biệt có thể thấy bạch cầu đa nhân trung tính thoái hoá. Tuy vậy, trong một số
trường hợp như viêm màng não do L. monocytogenes có thể thấy tăng ưu thế bạch cầu lympho. Sẽ là
tiên lượng xấu khi số lượng bạch cầu thấp (< 20 tế bào/µl) mà số lượng vi khuẩn cao.
+ Áp lực dịch n2ão tuỷ tăng cao có thể gợi ý tăng áp lực nội sọ do phù não.
+ Glucose trong dịch não tuỷ thường giảm dưới 2,2 mmol/l (60% bệnh nhân). Nên so sánh với glucose
máu ở cùng thời điểm. Tuy nhiên nên thận trọng trong một số trường hợp rối loạn chuyển hoá đường
như đái tháo đường.
+ Nhuộm Gram có thể xác định nhanh vi khuẩn ở 60-90% bệnh nhân. Độ đặc hiệu 100% nhưng độ nhạy
không chắc chắn. Nuôi cấy có thể phát hiện tới 70-85% các trường hợp, nhất là khi bệnh nhân chưa
được dùng kháng sinh trước đó. Để khắc phục điểm này, một số chuyên gia khuyên dùng các test xác
định kháng nguyên vi khuẩn.
- Viêm màng não virus:
+ Áp lực dịch chảy ra thường trong giới hạn bình thường.
+ Tế bào thường không tăng nhiều, nếu tăng thì chủ yếu bạch cầu lymphô. Một số trường hợp viêm
màng não do các virus echovirus, quai bị và HSV có thể có tăng bạch cầu trung tính ở giai đoạn sớm của
bệnh.
+ Protein thường tăng nhưng tăng không cao.
+ Có thể phân lập virus trong dịch não tuỷ để khẳng định chẩn đoán nhưng kỹ thuật PCR thường được
sử dụng hơn.
- Viêm màng não do Cryptococcus:
+ Xét nghiệm dịch não tuỷ có ý nghĩa quyết định trong chẩn đoán.
+ Thường có tăng bạch cầu lymphô, giảm glucose và tăng protein
+ Áp lực dịch tăng cao, kể cả sau khi đã được dùng thuốc điều trị
+ Soi nhuộm mực tàu có thể thấy tế bào nấm với viền nang sáng bao quanh. Có thể dùng test ngưng kết


latex phát hiện kháng nguyên của nấm hoặc nuôi cấy. Hiệu giá kháng nguyên có thể còn dùng để theo
dõi đáp ứng với điều trị.

+ Ngoài ra, viêm màng não do nấm Coccidioides immitis có thể có tăng bạch cầu ái toan trong dịch não
tuỷ.
- Viêm màng não lao:
+ Điển hình thì dịch não tuỷ có tăng áp lực, tăng bạch cầu lymphô, giảm glucose và tăng protein.
+ Xác định trực khuẩn kháng toan (AFB) trong dịch não tuỷ bằng các phương pháp kinh điển soi và cấy
thường khó và cần lượng dịch não tuỷ lớn. Hiện nay các phương pháp phát hiện dựa trên acid nucleic
cho kết quả nhanh hơn, độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn.
- Viêm màng não do ký sinh trùng:
+ Nhiều trường hợp diễn biến dịch não tuỷ giống như viêm màng não do virus. Chỉ phát hiện được ký
sinh trùng nhờ soi thấy thể tư dưỡng hoặc ấu trùng của ký sinh trùng trong dịch não tuỷ.
+ Một số ký sinh trùng gây tăng bạch cầu ái toan trong dịch não tuỷ như A. cantonensis, G. spinigerum
và B. procyonis, đặc biệt là G spinigerum có thể gây xuất huyết não.

Reply With Quote
 27-06-13, 14:29 #2
drthai

www.bacsinoitru.vn
Giấy phép số
NT-16
Cấp phép ngày
Jun 2012
Bệnh nhân
300
Cám ơn
4
Được cám ơn
34/32
Kinh nghiệm khám
10

Viêm màng não
5.2. Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp sọ thường, chụp xoang và chụp ống tai-xương chũm có thể phát hiện được tình
trạng tăng áp lực nội sọ kéo dài và một số yếu tố nguy cơ của viêm màng não.
- Chụp cắt lớp vi tính (CT) và cộng hưởng từ (MRI) sọ não không giúp ích nhiều cho
chẩn đoán viêm màng não. Tuy nhiên các thăm dò này có thể giúp phát hiện được các
tổn thương kèm theo, các biến chứng của bệnh (não úng thuỷ, nhồi máu não, áp-xe
não, tụ mủ dưới màng cứng và huyết khối xoang tĩnh mạch) và giúp chẩn đoán loại trừ


các bệnh lý có bệnh cảnh tương tự trên lâm sàng.
- Điều quan trọng là không được để các thăm dò chẩn đoán hình ảnh làm chậm “thời
gian vàng” dùng kháng sinh.

5.3. Xét nghiệm khác:
- Công thức máu: xem xét số lượng và công thức bạch cầu giúp định hướng nhóm
nguyên nhân gây bệnh.
- Cấy máu và cấy bệnh phẩm tại vị trí nhiễm trùng: nên làm càng sớm càng tốt, nhất là
trước khi dùng kháng sinh.
- Sinh hoá máu: chú ý phát hiện các rối loạn điện giải thường xuất hiện với viêm màng
não như hạ natri máu...
6. Điều trị

6.1. Nguyên tắc:
- Nhanh chóng chọc dịch não tuỷ khi nghi ngờ viêm màng não trên lâm sàng.
- Khi không có dấu hiệu thần kinh khu trú thì chưa nên thăm dò chẩn đoán hình ảnh
ngay mà ưu tiên chọc dịch não tuỷ và cho dùng ngay kháng sinh.
- Dùng ngay kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên các khuyến cáo tại địa phương.
- Điều chỉnh kháng sinh dựa trên:

+ Kết quả soi dịch não tuỷ
+ Kết quả cấy sơ bộ dịch não tuỷ
+ Kháng sinh đồ của vi khuẩn phân lập được
+ Đánh giá hiệu quả điều trị
- Kháng sinh sử dụng phải thấm được vào khoang dưới nhện với nồng độ hữu hiệu. Ví
dụ như các penicillin, một số cephalosporin (thế hệ III, IV), carbapenem, fluoroquinolon
và rifampin.
- Chú ý điều trị hỗ trợ và tích cực giải quyết các biến chứng.

6.2. Dùng kháng sinh theo kinh nghiệm
- Ngay khi nghi ngờ viêm màng não trên lâm sàng cần cho ngay kháng sinh điều trị
theo kinh nghiệm:


Bảng 6. Điều trị kháng sinh kinh nghiệm khi nghi ngờ viêm màng não mủ
Nhóm cơ địa
0-4 tuần tuổi

Kháng sinh
Ampicillin cộng với cefotaxim hoặc một
aminoglycosid
1-3 tháng tuổi
Ampicillin cộng với cefotaxime cộng với
vancomycin*
3 tháng tuổi đến 50 tuổi
Ceftriaxon hoặc cefotaxim cộng với
vancomycin*
Trên 50 tuổi
Ampicillin cộng với ceftriaxon hoặc cefotaxim
cộng với vancomycin*

Suy giảm miễn dịch tế bào
Ampicillin cộng với ceftazidim cộng với
vancomycin*
Phẫu thuật thần kinh, chấn thương đầu, nối Vancomycin cộng với ceftazidim
thông dẫn lưu dịch não tuỷ
*Vancomycin dùng khi nghi ngờ có phế cầu kháng penicillin hoặc ở địa phương có tỷ lệ
cao tình trạng kháng kháng sinh này.
- Khi có kết quả nhuộm Gram soi dịch não tuỷ thì có thể điều chỉnh kháng sinh cho
thích hợp hơn:
Bảng 7. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm theo kết quả soi dịch não tuỷ
Hình thái nhuộm Gram
Kháng sinh
Cầu khuẩn Gram dương
Vancomycin cộng với ceftriaxon hoặc cefotaxim
Cầu khuẩn Gram âm
Penicillin G*
Trực khuẩn Gram dương
Ampicillin cộng với một aminoglycosid: gentamycine,...
Trực khuẩn Gram âm
Cephalosporin† phổ rộng cộng với một aminoglycosid
*Dùng ceftriaxon nếu thấy não mô cầu kháng penicillin xuất hiện ở cộng đồng.
†Tốt nhất nên dùng ceftriaxon. Dùng ceftazidim khi có khả năng nhiễm Pseudomonas
(như sau phẫu thuật thần kinh)

6.3. Điều trị một số viêm màng não do các tác nhân đã xác định
6.3.1. Viêm màng não mủ:
- Phế cầu:
+ Ngày càng tăng tỷ lệ các chủng kháng penicillin
+ Điều trị kháng sinh tuỳ theo mức độ kháng penicillin và ceftriaxon
· Nhạy cảm penicillin: dùng penicillin G 24 triệu UI/ngày

· Trung gian hoặc kháng penicillin: Ceftriaxon (2-4 g/ngày) hoặc Cefotaxim (8-12
g/ngày).


· Kháng Ceftriaxon: kết hợp Vancomycin (2-3 g/ngày) hoặc Rifampicin (600 mg/ngày)
+ Có thể dùng corticoid: dexamethason giúp giảm tỷ lệ tử vong và di chứng thần kinh
+ Vancomycin thấm kém vào dịch não tuỷ. Dùng corticoid càng làm giảm thấm
vancomycin nên có thể thay bằng rifampicin.
+ Hiệu quả của các fluoroquinolon và các thuốc mới khác như linezolid vẫn còn đang
được nghiên cứu và chưa được khuyến cáo.
Bảng 8. Kháng sinh đặc hiệu và thời gian điều trị viêm màng não mủ
Vi khuẩn

Tính nhạy cảm

S. pneumoniae

Penicillin MIC <0,1
mg/L
MIC 0,1-1 mg/L
MIC >2 mg/L
Ceftriaxone MIC
>0,5 mg/L
H. influenzae
Lactamase âm tính
Lactamase dương
tính
N. meningitidis
...
L. monocytogenes ...

S. agalactiae
...
Enterobacteriaceae ...
P. aeruginosa

...

Kháng sinh
Penicillin G
Ceftriaxon hoặc cefotaxim
Ceftriaxon hoặc cefotaxim
Ceftriaxon hoặc cefotaxim cộng với
vancomycin hoặc rifampin
Ampicillin
Ceftriaxon hoặc cefotaxim
Penicillin G hoặc ampicillin
Ampicillin hoặc penicillin G cộng với một
aminoglycosid
Penicillin G cộng với một aminoglycosid
Ceftriaxon hoặc cefotaxim cộng với một
aminoglycosid
Ceftazidim cộng với một aminoglycosid

Thời gian
(ngày)
10-14

7

7
14-21
14-21
21
21

- Não mô cầu:
+ Kháng sinh lựa chọn là penicillin G (24 triệu UI/ngày) hoặc ampicillin (12 g/ngày)
+ Dùng ceftriaxon (2-4 g/ngày) khi có chủng kháng (MIC 0,1-1 mcg/ml)
+ Dữ liệu nghiên cứu chưa ủng hộ mạnh mẽ việc dùng thêm corticoid ngoại trừ trường
hợp có hội chứng Waterhouse-Friderichsen.
- H. influenzae:
+ Lựa chọn đầu tay là cephalosporin thế hệ III : Ceftriaxon (2-4 g/ngày) hoặc
Cefotaxim (8-12 g/ngày).
+ Hiện tượng kháng cloramphenicol và ampicillin là phổ biến.
+ Hiệu quả của dexamethason (0,15 mg/kg mỗi 6 giờ) đối với giảm thính lực và di
chứng thần kinh đã được chứng minh ở trẻ em.
- L. monocytogenes:
+ Ampicillin (12 g/ngày) hoặc penicillin (24 triệu UI/ngày) là thuốc được lựa chọn.


+ Có thể thêm gentamicin (3-5 mg/kg/ngày chia 3 lần) có tác dụng đồng vận.
+ Các cephalosporin thế hệ III không có tác dụng
+ Bệnh nhân dị ứng với penicillin có thể dùng cotrimoxazol với liều trimethoprim 10
mg/kg/ngày.
- Trực khuẩn Gram âm hiếu khí:
+ Lựa chọn các cephalosporin thế hệ III. Cefepim cũng hay được dùng. Có thể thêm
các aminoglycosid do có tác dụng đồng vận.
+ Trong trường hợp do trực khuẩn mủ xanh có thể chọn ceftazidim (2 g TM mỗi 8 giờ).
Ceftriaxon và cefotaxim không có tác dụng với P. aeruginosa.

+ Ít dùng Imipenem do nguy cơ co giật.
+ Hiện đang nghiên cứu các fluoroquinolon nhưng chưa khuyến cáo như các thuốc
tuyến đầu.
- S. agalactiae:
+ Dùng ampicillin (12 g/ngày) và một aminoglycosid.
+ Điều trị thay thế có thể dùng cephalosporin và vancomycin.
- Các loài tụ cầu:
+ Điều trị S. aureus với nafcillin (9-12 g/ngày) hoặc oxacillin (9-12 g/ngày).
+ Bệnh nhân dị ứng penicillin hoặc chủng tụ cầu kháng methicillin dùng vancomycin (23 g/ngày).
+ Đối với tụ cầu coagulase âm tính thì vancomycin là lựa chọn tuyến một. Dùng thêm
rifampicin có tác dụng hiệp đồng.
+ Các thuốc mới như linezolid và daptomycin vẫn còn đang được nghiên cứu.

6.3.2. Viêm màng não virus:
- Phần lớn các viêm màng não virus là lành tính và thường tự khỏi. Chỉ cần điều trị hỗ
trợ và không cần điều trị đặc hiệu. Chỉ có một số ít trường hợp cần dùng thuốc kháng
virus đặc hiệu.
- Bệnh nhân suy giảm miễn dịch (như thiếu hụt gamma globulin) có thể dùng
immunoglobulin miễn dịch thay thế để điều trị nhiễm enterovirus mạn tính.
- Trong viêm màng não do virus herpes, điều trị thuốc kháng virus vẫn còn là vấn đề
tranh cãi.
- Ganciclovir (liều cảm ứng 5 mg/kg TM mỗi 12 giờ, liều duy trì 5 mg/kg mỗi 24 giờ) và
foscanet (liều cảm ứng 60 mg/kg TM mỗi 8 giờ, liều duy trì 90-120 mg/kg TM mỗi 24
giờ) dùng cho viêm màng não CMV ở người suy giảm miễn dịch.
- Có thể cần phải điều trị kháng retrovirus (HAART) cho bệnh nhân viêm màng não HIV
trong giai đoạn chuyển đảo huyết thanh cấp tính.


6.3.3. Viêm màng não do nấm:
- Hiện có rất nhiều phác đồ điều trị viêm màng não do nấm.

- Viêm màng não do nấm Cryptococcus liên quan AIDS:
+ Điều trị cảm ứng: Dùng amphotericin B (0,7-1 mg/kg/ngày TM) trong ít nhất 2 tuần
có kèm theo flucytosin (100 mg/kg uống chia 4 lần) hoặc không.
+ Điều trị củng cố: Dùng fluconazol (400 mg/ngày) trong 8 tuần. Itraconazol dùng thay
thế khi không dung nạp được fluconazol.
+ Điều trị duy trì: Điều trị lâu dài fluconazol (200 mg/ngày) để tránh tái phát.
+ Trong nhiều trường hợp áp lực nội sọ tăng cao có thể dùng các biện pháp chọc tháo
dịch não tuỷ hoặc dẫn lưu dịch não tuỷ. Cũng có trường hợp đã dùng mannitol.
- Viêm màng não do nấm Cryptococcus không liên quan đến AIDS:
+ Cảm ứng/củng cố: Dùng amphotericin B (0,7-1 mg/kg/ngày) cộng với flucytosin (100
mg/kg/ngày) trong 2 tuần. Sau đó dùng fluconazol (400 mg/ngày) trong ít nhất 10
tuần.
+ Khuyến cáo chọc lại dịch não tuỷ sau 2 tuần để kiểm tra xem hết nấm chưa. Nếu vẫn
còn thì có khuyến cáo điều trị lâu hơn. Những trường hợp ghép tạng cần điều trị lâu
hơn.
- Các viêm màng não do nấm khác:
+ C. immitis: Uống fluconazol (400 mg/ngày) hoặc itraconazol (400-600 mg/ngày) và
điều trị thường là suốt đời.
+ Các loài Candida: Điều trị tấn công có thể dùng amphotericin B (0,7 mg/kg/ngày) còn
nhóm azol có thể dùng điều trị tấn công hoặc duy trì. Nguy cơ tái phát thường cao. Cần
giải quyết các yếu tố nguy cơ như thay ống dẫn lưu nếu có dẫn lưu não thất-ổ bụng.

6.3.4. Viêm màng não lao:
- Luôn điều trị bằng nhiều thứ thuốc và luôn tham khảo tình hình đề kháng thuốc tại
địa phương.
- Isoniazid (INH) và pyrazinamid (PZA) thấm tốt vào dịch não tuỷ còn rifampin (RIF)
qua hàng rào máu não kém hơn nhưng vẫn đạt nồng độ hiệu quả trong dịch não tuỷ.
- Nên dùng phác đồ kết hợp các thuốc tuyến một (INH, RIF, PZA, ethambutol,
streptomycin) với liều tương tự như điều trị lao phổi (INH 300 mg/ngày, RIF 600
mg/ngày, PZA 15-30 mg/kg/ngày, ethambutol 15-25 mg/kg/ngày, streptomycin 7,5

mg/kg/12 giờ hoặc 15 mg/kg/ngày).
- Thời gian điều trị nên kéo dài ít nhất 12 tháng. Một số trường hợp điều trị đến 2 năm.


6.4. Điều trị hỗ trợ
- Dùng corticoid:
+ Hiểu biết về bệnh sinh của viêm màng não mủ đã thúc đẩy nhiều biện pháp điều trị
làm giảm phản ứng phòng vệ bất lợi của vật chủ trong khi loại trừ vi khuẩn bằng các
thuốc kháng sinh.
+ Bất lợi lớn của coritcoid là làm giảm tính thấm kháng sinh và dịch não tuỷ và làm
giảm hoạt tính diệt khuẩn của một số kháng sinh.
+ Tuy nhiên các nghiên cứu lâm sàng cho thấy dùng dexamethason (0,15 mg/kg mỗi 6
giờ trong 2-4 ngày) có lợi khi làm giảm tỷ lệ tử vong và các di chứng thần kinh trong
viêm màng não mủ, nhất là viêm màng não mủ do HIB và phế cầu.
+ Thời gian dùng dexamethason rất quan trọng. Nên bắt đầu dùng trước hoặc cùng lúc
với liều kháng sinh đầu tiên. Lý do là để thuốc ức chế chuỗi phản ứng viêm bùng nổ
sau khi vi khuẩn bị kháng sinh tiêu diệt.
+ Corticoid còn được nghiên cứu sử dụng trong lao màng não. Chỉ định khi bệnh nhân
có tổn thương thần kinh hoặc khi thay đổi trạng thái ý thức. Liều dùng prednisolon 6080 mg/ngày rồi giảm dần liều trong 6 tuần, hoặc dexamethason với liều ban đầu 0,4
mg/kg hoặc 0,3 mg/kg đường tĩnh mạch tùy theo mức độ nặng rồi giảm dần liều trong
vòng 4 tuần, sau đó chuyển sang dùng đường uống 4 tuần cho đến khi ngừng hẳn.
+ Ngoài ra corticoid còn được sử dụng trong một số viêm màng não do ký sinh trùng có
tăng bạch cầu ái toan trong dịch não tuỷ (do A. cantonensis, G. spinigerum) nhưng hiệu
quả chưa thực sự rõ ràng.
- Các biện pháp chống phù não:
+ Tư thế nằm đầu cao 300
+ Dùng các biện pháp làm tăng thông khí nếu đã đặt ống nội khí quản, thở máy
+ Dùng các thuốc lợi niệu thẩm thấu như mannitol (truyền tĩnh mạch nhanh 1g/kg mỗi
lần cách nhau 4-6 giờ), glycerin (uống).
+ Cân nhắc sử dụng corticoid và ACTH

- Điều chỉnh các rối loạn điện giải như hạ natri máu...
- Tăng cường dinh dưỡng và tập vận động, chống loét và phục hồi chức năng. Nếu
bệnh nhân lơ mơ nên đặt ống thông dạ dày để cho ăn.
- Những trường hợp hôn mê có ảnh hưởng hệ thống hô hấp và tuần hoàn cần hỗ trợ hô
hấp-tuần hoàn kịp thời.
- Những trường hợp ứ nước não thất (não úng thuỷ), áp-xe não hoặc tích mủ khu trú
cũng như các bệnh tích lân cận não-màng não cần xem xét giải quyết ngoại khoa.
7. Theo dõi và tiên lượng
- Thường xuyên đánh giá bệnh nhân để phát hiện biến chứng của bệnh và tác dụng bất
lợi của các thuốc điều trị, đồng thời cũng đánh giá hiệu quả của điều trị.


- Các biến chứng có thể gặp của viêm màng não:
+ Liệt thần kinh sọ và các hậu quả của rối loạn tưới máu não như nhồi máu não.
+ Huyết khối xoang tĩnh mạch, tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ (gây ứ nước não thấtnão úng thuỷ), tụ mủ dưới màng cứng và áp xe não.
+ Di chứng lâu dài: giảm thính lực, não úng thuỷ thể tắc nghẽn, tổn thương nhu mô
não dẫn tới các khuyết tổn vận động, cảm giác, bại não, sa sút trí tuệ, chậm phát triển
tinh thần, mù vỏ và động kinh.
- Đánh giá hiệu quả điều trị:
+ Tình trạng lâm sàng: sốt, ý thức, các dấu thần kinh khu trú.
+ Dịch não tuỷ: dịch trong/đục, protein, tế bào, xét nghiệm vi sinh
+ Các xét nghiệm khác: chỉ điểm viêm (tốc độ máu lắng, protein C phản ứng)
- Tiên lượng:
+ Viêm màng não virus: tiên lượng tốt
+ Bệnh nặng kèm theo, trẻ nhỏ (< 2 tuổi), người già (> 60 tuổi) và cơ địa suy giảm
miễn dịch: tiên lượng nặng.
+ Hôn mê và/hoặc co giật: yếu tố nguy cơ của tử vong và di chứng thần kinh
+ Chậm trễ dùng kháng sinh: tăng nguy cơ tử vong và bệnh nặng.
+ Bệnh nhân viêm màng não mủ nhưng chỉ có < 20 tế bào/µl dịch não tuỷ là tiên lượng
xấu.

+ Các căn nguyên phế cầu, L. monocytogenes và các trực khuẩn Gram âm có tiên
lượng xấu hơn các mầm bệnh vi khuẩn khác.
+ Trong các viêm màng não do nhiễm trùng cơ hội, tiên lượng phụ thuộc nhiều vào tình
trạng miễn dịch của người bệnh.
8. Phòng bệnh
- Những trường hợp viêm màng não do não mô cầu phải được điều trị cách ly tuyệt đối.
- Vắc-xin: hiện đã có các vắc-xin cho HIB, phế cầu, não mô cầu và một số tác nhân
virus.
+ Vắc-xin HIB khuyến cáo cho các đối tượng nhạy cảm, nhất là trẻ em.
+ Vắc-xin phế cầu khuyến khích dùng cho người nhạy cảm, nhất là những người trên
65 tuổi và những người có bệnh tim phổi mạn tính.
+ Vắc-xin phế cầu và não mô cầu khuyến khích dùng cho những người cắt lách hoặc
lách không hoạt động chức năng.
+ Vắc-xin sởi và quai bị thường được cung cấp dưới dạng vắc-xin kết hợp phòng sởiquai bị-rubella (MMR) khuyến khích tiêm cho trẻ từ 1 tuổi trở lên.
- Những người tiếp xúc phơi nhiễm không mang phương tiện phòng hộ hữu hiệu đối với
các bệnh nhân viêm màng não do các căn nguyên lây nhiễm cao nên dùng thuốc dự
phòng:


+ H. influenzae typ B: Những người mang vi khuẩn vùng họng mũi nên dùng rifampicin
20 mg/kg/ngày trong 4 ngày.
+ Não mô cầu: Dùng rifampicin 600 mg uống mỗi 12 giờ trong 2 ngày có được hiệu
quả dự phòng tới 10 tuần. Thuốc thay thế có thể dùng ceftriaxon 250 mg TB liều duy
nhất ở người lớn cũng như phụ nữ mang thai, hiệu quả dự phòng được 14 ngày. Cũng
có thể dùng ciprofloxacin 500-750 mg liều duy nhất.
- Các biện pháp phòng bệnh không đặc hiệu:
+ Vệ sinh an toàn thực phẩm
+ Vệ sinh môi trường ngoại cảnh