Bài Giảng Phù Phổi Cấp Do Tim

Phù phổi cấp do tim


•

Phù phổi do tim là tình trạng thóat dịch ra ngoài lòng mạch quá mức của ma
o mạch phổi vào mô kẽ và phế nang.

•
•
•

Do tăng AL thủy tĩnh thứ phát
Là 1 trong 3 thể lâm sàng của suy tim cấp
Phù phổi làm giảm trao đổi khí giữa phế nang và mao mạch.


1. Sinh lý
1.1 Sinh lý tuần hòan phổi

Độ chênh áp lực đáy - đỉnh:
25cmH2O.


1. Sinh lý

Phù sẽ xảy ra trước tiên ở vùng đáy phổi.
Các mạch máu vùng đáy bị chèn ép nên sẽ dồn máu lên vùng đỉnh, gây ra hiện tượng tái phân
bố tuần hòan phổi.

1. Sinh lý
1.2 Màng phế nang mao mạch

Lớp nội mạc mao mạch; mô kẽ; biểu mô phế nang.


1.3 Hệ thống cân bằng dịch ở phổi

1.3.1. Các lực Starling
Phương trình Starling.
Q = K (P TTMM -P TTMK) - l(PKMM - PKMK)

P TTMM: áp lực thủy tĩnh mao mạch, P TTMK: áp lực thủy tĩnh mô kẻ, P KMM: áp lự
c keo mao mạch, P KMM: áp lực keo mô kẻ. K là hằng số, l là hệ số phản xạ protein.
Trong giới hạn bình thường, lượng dịch thóat ra mô kẽ khỏang 500ml/24giờ/70kg.


1.3 Hệ thống cân bằng dịch ở phổi

1.3.2.Hệ bạch mạch
Cân bằng lượng dịch ở mô kẽ.
Có vai trò vận chuyển dịch, chất keo và chất hòa tan từ mô kẽ về nhĩ phải với tốc độ
khỏang 10 - 20 ml/giờ.
Trong trường hợp gia tăng áp lực nhĩ trái mạn tính (vd: hẹp 2 lá), tốc độ vận chuyển của
hệ bạch mạch có thể tăng đến 200ml/giờ.


2. Sinh lý bệnh

•

•
•
•
•

2.1 Cơ chế của phù phổi cấp
1. Mất cân bằng giữa các áp lực Starling (phù phổi do huyết động).
2. Tổn thương màng phế nang- mao mạch.
3. Suy giảm chức năng hệ bạch mạch.
4. Vô căn hay không rõ cơ chế.


2. Sinh lý bệnh

•
•

2.2 Các giai đọan phù phổi theo cơ chế bệnh sinh
Giai đọan 1:Tăng lượng dịch trao đổi qua màng phế nang mao mạch . Dịch thóat ra mô kẽ
được hệ bạch mạch dẩn lưu hết .

•

Giai đọan 2: quá khả năng vận chuyển của hệ bạch mạch, dịch bắt đầu ứ đọng ở mô kẽ lỏng lẻo qu
anh động mạch, tĩnh mạch, tiểu phế quản. Thể tích mô kẽ bắt đầu tăng.

•

Giai đọan 3: dịch tràn vào mô kẽ chặt (giai đọan 3a). Lượng dịch chứa trong mô kẽ có thể đến 500
ml. Sau đó đi qua màng phế nang mao mạch, tràn ngập phế nang (gđọan 3b

2. Sinh lý bệnh

•
•

•
•

2.3 Sinh lý bệnh phù phổi do tim
Tăng áp lực thủy tĩnh thứ phát do tăng áp lực tĩnh mạch phổi.

Lượng dịch vượt quá khả năng cân bằng của hệ bạch mạch.
Thể tích dịch trong mô kẽ tăng lên và cuối cùng tràn ngập vào phế nang.



•

Các cơ chế gây tăng áp lực tĩnh mạch phổi do tim:

– Tắc nghẽn đường ra nhĩ trái.
– Suy chức năng thất trái
– Qua tải thể tích thất trái.
– Tắc nghẽn đường ra thất trái.

•

Cơ chế thường gặp của phù phổi do tim là tắc nghẽn đường ra của nhĩ trái và

suy chức năng thất trái.


3. Nguyên nhân

•
•
•
•
•
•

3.1 Tắc nghẽn nhĩ trái:
Hẹp van 2 lá
U nhầy nhĩ trái, Huyết khối nhĩ trái
Bẩm sinh: 3 buồng nhĩ.
3.2 Suy tim trái
3.2.1 Suy chức năng tâm thu thất trái:
NMCT thất trái

•
•
•
•

Bùng phát của suy tim trái mạn tính
Viêm cơ tim
Nhiểm độc cơ tim do rượu, cocaine, doxorubicin…
Bệnh van tim mạn tính: hẹp van ĐMC, hở van ĐMC, hở 2 lá.

3. Nguyên nhân

•
•
•
•
•
•
•
•

3.2.2 Suy chức năng tâm trương thất trái:
Hở 2 lá cấp do VNTMNT
Hở van ĐMC mạn.
Viêm màng ngoài tim co thắt
Tràn dịch màng ngoài tim
Lọan nhịp
Phì đại thất trái và bệnh cơ tim
Hẹp van ĐMC mạn tính


3. Nguyên nhân

•
•
•

3.3 Quá tải thể tích thất trái
Suy chức năng tâm thu thất trái không tuân thủ điều trị và chế độ ăn. Truyền dịch quá mức.

Hở van ĐMC cấp gây ra tình trạng quá tải thể tích thất trái. Là cơ chế chính gây ra phù phổi cấp d
o hở van Đmc.

•
•
•
•

3.4 Tắc nghẽn đường ra thất trái
Hẹp van ĐMC cấp gây tắc nghẽn đường ra thất trái.
Bệnh cơ tim phì đại.
Tăng huyết áp: tăng kháng lực ngọai vi chống lại lực co bóp của thất trái. Là 1 dạng của tắc nghẽ
n đường ra thất trái.


4. Triệu chứng

•

4.1 Tiền căn: bệnh tim mạch: tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cụ bộ, nhồi máu cơ tim củ, bệ
nh van tim, bệnh cơ tim, suy tim, đái tháo đường, suy thận…

•
•
•
•
•

4.2 Triệu chứng cơ năng
Cảm giác ngộp thở phải ngồi dậy để thở.

Lo lắng, hốt hỏang vì ngộp thở nhiều
Tóat mồ hôi.
Đau ngực nếu phù phổi cấp do NMCT cấp hay phình ĐMC bóc tách gây ra hở van ĐMC cấp.


4. Triệu chứng

•

•
•
•
•
•

4.3 Triệu chứng thực thể
Mạch, nhịp thở rất nhanh, thường gặp tăng huyết áp vì kích thích hệ giao cảm.
Bệnh nhân phải ngồi thở vì thiếu oxy.
Ho khạc bọt hồng
Rối lọan tri giác.
Da xanh hay nổi bông do co mạch ngoại biên, cung lượng tim thấp.


4. Triệu chứng

•

Nghe phổi có ran ẩm, bọt từ đáy dâng nhanh lên đỉnh tràn ngập 2 phế trường có thể nghe ran rít hay k
hò khè.

•

Nghe tim có thể khó do ran phổi lớn. Nổi bật là tiếng T3. Âm thổi của bệnh van tim sẳn có hoặc bệnh
van tim cấp gây ra phù phổi cấp.

•

Có thể có các dấu hiệu gan lớn, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ trên bệnh nhân suy tim ph
ải .


4. Triệu chứng

•
•
•
•
•

4.3. Cận lâm sàng
4.3.1 Xét nghiệm máu thường qui
4.3.1.1 Điện giải đồ
4.3.1.2 Urê, creatinin
4.3.1.3 Huyết đồ


4. Triệu chứng

•
•

4.3.2 Xét nghiệm hình ảnh
4.3.2.1 X quang phổi: có giá trị chẩn đóan loại trừ phù phổi do phổi, gợi ý nguyên nhân, chẩn đó
an giai đọan phù phổi.

•

Hình ảnh XQ sớm nhất của phù mô kẽ là hình ảnh nhòa mạch máu phổi, tái phân phối tuần hòan
phổi, giãn gốc động mạch phổi. Tuy nhiên giai đọan này ít rỏ ràng nên dể bị bỏ sót.

•


4. Triệu chứng

•

Khi áp lực tĩnh mạch phổi tăng cao hơn nữa, gây ra tràn dịch vào các vách ngăn các ti
ểu phân thùy. Xuất hiện đường Kerley B, Kerley A. Và có thể có tràn dịch màng phổi,
biểu hiện với mờ góc sườn hòanh.

•

Hình ảnh điển hình của phù phổi cấp xuất hiện trong giai đọan phù phế nang. Biể
u hiện bằng hình ảnh các nốt mờ liên kết lại với nhau như hình bông tuyết, lan tỏa từ tr
ong ra ngoài xếp theo hình cánh bướm.


4. Triệu chứng

•
•

Các hình ảnh gợi ý nguyên nhân: bóng tim to, cung động mạch chủ rộng.
Tuy nhiên, hình ảnh trên XQ có thể xuất hiện chậm sau khỏang 12giờ trong trường hợ
p xuất hiện phù phổi đột ngột. Và những cải thiện trên XQ không theo kịp thay đổi trên lâm
sàng. Nên không thể dùng để theo dỏi đáp ứng điều trị.


4. Triệu chứng


4. Triệu chứng

•
•
•
•
•

4.3.2.2 Điện tâm đồ
Không có vai trò trong chẩn đóan xác định phù phổi cấp nhưng góp phần chẩn đóan nguyên nhân.
Giúp chẩn đóan nhồi máu cơ tim, vị trí và độ rộng của vùng nhồi máu. Dấu thiếu máu cơ tim.
Phát hiện các rối lọan nhịp gây ra hay thúc đẩy phù phổi.
Các biểu hiện gợi ý của bệnh tim sẳn có như: bệnh cơ tim phì đại, giãn nở, bệnh van tim...


4. Triệu chứng

•

4.4.2.3 Siêu âm tim: Không phải là xét nghiệm cần thiết phải thực hiện ngay để chẩn đóan phù phổi cấp
do tim. Tuy nhiên, với siêu âm tại giường có thể giúp xác định bệnh lý gốc gây ra phù phổi cấp do tim.

•
•
•
•

Phát hiện rối lọan chức năng thất phải, thất trái.
Đánh giá áp lực thất phải, động mạch phổi.
Giúp phát hiện vị trí và độ rộng của vùng nhồi máu, vùng giảm động hay vô động.
Phát hiện nhanh các biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim.