tài liệu về THẤP TIM

THẤP TIM
ĐH Y Hà Nội
1. Đại cương
Thấp tim (còn gọi là thấp khớp cấp, sốt thấp khớp): là một trong những bệnh của
hệ miễn dịch mô liên kết hay thuộc hệ thống tạo keo.
Nguyên nhân gây bệnh là do nhiễm liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A đường hô
hấp trên (Streptococus A).
Đây là bệnh tự miễn có tính hệ thống gây tổn thương ở mô liên kết của nhiều cơ
quan, chủ yếu là tim, khớp, hệ thần kinh, da và mô dưới da... trong đó tổn
thương nguy hiểm nhất là ở tim. Bệnh có thể gây tử vong và nhiều biến chứng
nặng.
Thấp tim không hoạt động (Inactive rheumatic fever): có tiền sử thấp tim nhưng
hiện tại không có triệu chứng viêm nhiễm.
Thấp tim tái phát (Rheumatic fever recurent attack): đợt thấp tim cấp xảy ra ở
BN đã có tiền sử thấp tim.
Bệnh tim do thấp (Rheumatic heart disease): Các di chứng ở van tim sau một
hoặc vài lần bị thấp.
2. Sinh bệnh học, cơ chế bệnh sinh, giải phẫu bệnh
2.1. Phụ thuộc các yếu tố
Chủng liên cầu nhóm A: hơn 50 typ có thể gây thấp
Vị trí nhiễm: chỉ nhiễm liên cầu ở họng mới gây thấp vì ở họng, tổ chức thượng
bì ít mỡ, không ngăn cản được sự thành lập kháng thể ® ASLO mới tăng cao đủ
để gây thấp.
Phản ứng chéo giữa KN của liên cầu nhóm A với các cơ quan của cơ thể: tim,
não.
Cơ địa ký chủ: không phải mọi nhiễm liên cầu bêta nhóm A đều bị thấp.
2.2. Quá trình sinh bệnh học


Khi bị viêm họng: các chủng liên cầu A độc lực cao phóng thích ra các chất có
tính kháng nguyên phản ứng chéo với TB của một số cơ quan trong cơ thể.

Cơ thể chống lại vi khuẩn bằng sinh kháng thể IgG đặc hiệu và dòng T gây độc.
Các yếu tố này cũng chống lại các cơ quan có phản ứng chéo:
É Tim: viêm cơ tim, van tim ® di chứng vĩnh viễn.
É Não: gây tổn thương tạm thời rồi mất đi.
É Khớp, da: phức hợp KN KT gây viêm nội mạc mạch máu ® viêm khớp, nổi
ban. Các phức hợp này tồn tại không lâu ® tổn thương sau đó cũng sẽ mất đi.
2.3. Giải phẫu bệnh.
Thấp tim là bệnh của tổ chức liên kết; tổn thương xảy ra ở nhiều cơ quan khác
nhau, trong đó các cơ quan đáng chú ý là tim, não, mạch máu, khớp, phổi, thận.
Tổn thương giải phẫu bệnh diễn biến qua các giai đoạn sau
Giai đoạn phù niêm
Là giai đoạn sớm nhất, còn nhẹ, có thể hồi phục tốt. Tổn thương chủ yếu là sự
thâm nhiễm các tế bào viêm không đặc hiệu ở phức hệ collagen của tổ chức liên
kết.
Giai đoạn biến đổi dạng fibrin.
Có tổn thương nội mạc mạch máu, làm tăng tính thấm, gây thoát protein huyết
tương và fibrinogen ra tổ chức gian bào. Đáng chú ý của giai đoạn này là dạng
hoại tử fibrin của chất tạo keo; có đặc điểm viêm xuất tiết và thâm nhiễm các
bạch cầu đa nhân, tế bào lympho và tương bào...
Giai đoạn tăng sinh khu trú hoặc tăng sinh lan toả tế bào tổ chức liên kết
Hạt Aschoff (tổn thương khu trú) gồm:
É Trung tâm là hoại tử dạng fibrin.
É Xung quanh vùng hoại tử là tăng sinh các tế bào liên kết.
É Ngoài cùng là các tế bào lympho, tương bào, bạch cầu đa nhân và tế bào sợi.
Hạt Aschoff thường gặp ở cơ tim, các mạch máu và màng hoạt dịch khớp; ở
ngoài da nó tạo nên hạt Meynet.


Giai đoạn xơ-sẹo
Các tiểu thể Aschoff tiêu dần đi thay thế bằng quá trình xơ-sẹo tiến triển kéo dài

để lại tổn thương co kéo xơ hoá ở tổ chức, đáng chú ý là màng trong tim, làm
tổn thương lá van, tạo ra bệnh van tim sau này.
3. Triệu chứng
3.1. Triệu chứng lâm sàng
Tuổi hay gặp từ 5 15 tuổi, rất hiếm gặp ở tuổi < 3 và > 45.
Khởi phát là viêm họng đỏ cấp tính do liên cầu bêta nhóm A: niêm mạc thành
sau họng, amidan xung huyết, đỏ rực, có thể có những chấm trắng.
BN sốt cao, dao động, da xanh, mệt mỏi, nổi hạch góc hàm...
Các biểu hiện thấp tim xuất hiện sau 2 4 tuần nhiễm liên cầu.
3.1.1. Biểu hiện ở khớp
Xảy ra đột ngột.
Thương tổn nhiều khớp nhất là các khớp vừa: gối, khuỷu, cổ chân, cổ tay.
Điển hình: sưng, nóng, đỏ, đau, có thể có ít dịch (ở khớp gối). Không hoá mủ,
thường viêm không đối xứng và có tính chất di chuyển từ khớp này sang khớp
khác.
Viêm khớp khỏi trong vòng 1 tuần, khỏi nhanh hơn khi dùng các thuốc chống
viêm (aspirin, corticoid), cũng có thể tự khỏi và không để lại di chứng.
Một số trường hợp không điển hình, chỉ có biểu hiện đau mỏi khớp. Cá biệt có
trường hợp viêm khớp kéo dài, ít di chuyển.
3.1.2. Biểu hiện ở tim
Viêm tim, là biểu hiện nặng, nguy hiểm nhất vì để lại di chứng van tim rất nặng
nề. Có thể viêm 1, 2 hay cả 3 thành phần của tim (nội tâm mạc, cơ tim, ngoại
tâm mạc) nhưng thường gặp nhất là viêm cơ tim nội tâm mạc.
Viêm nội tâm mạc
Diễn biến không rầm rộ nhưng thường để lại di chứng van tim.


BN hồi hộp, trống ngực do nhịp tim nhanh, khó thở nhẹ nhưng không có biểu
hiện suy tim.
Nhịp tim nhanh, T1 mờ ở mỏm do van tim phù nề.

Xuất hiện các tiếng thổi thay đổi theo tiến triển của bệnh:
É TTT ở mỏm (do viêm van HL) là thường gặp nhất, với đặc điểm: cường độ
2/6 3/6, lan nhẹ ra nách, âm sắc và cường độ thay đổi theo thời gian, có thể
mất hẳn hay tồn tại mãi.
É TTTr ở mỏm (cũng do viêm van HL) còn gọi là tiếng thổi Carey Coombs:
ngắn, có thể mạnh lên thành rung tâm trương, xuất hiện sớm, mất đi nếu được
điều trị.
É TTTr do hở van ĐMC: rõ nhất ở KLS III trái, lan dọc bờ trái xương ức (ổ
van Erb Bottkin), nguyên nhân là do viêm van ĐMC, tiếng thổi này ít gặp
nhưng rất có giá trị chẩn đoán và tiên lượng, có thể tồn tại vĩnh viễn và trở
thành tiếng thổi tâm trương do HoC.
Những tiếng thổi trên chỉ có giá trị chẩn đoán thấp tim khi xuất hiện trong giai
đoạn cấp của viêm tim do thấp.
Viêm cơ tim
Viêm cơ tim đơn thuần hiếm gặp, thường gặp bệnh cảnh viêm cơ tim nội tâm
mạc. Các triệu chứng thường nặng do suy tim và rối loạn dẫn truyền.
Cơ năng: khó thở, tím tái, tức ngực, đái ít, HA hạ.
Tim nhịp nhanh, mờ, có thể có tiếng ngựa phi, cơn nhịp nhanh kịch phát hay
nhịp chậm do blôc. Tiếng thổi bao giờ cũng phối hợp giữa cơ năng (do giãn
buồng tim) và thực thể (do viêm nội tâm mạc).
Phổi: có thể có ral ẩm, ral nổ.
Các biểu hiện ứ trệ ngoại vi: gan to, TM cổ nổi, phản hồi gan TM cổ (+).
Viêm màng ngoài tim
Hiếm gặp hơn 2 thể trên, rất ít khi đơn độc.


Hay gặp thể khô và thể tiết dịch ít: thường không gây ép tim cấp, không để lại di
chứng VMNT co thắt. Đáp ứng tốt với điều trị corticoid.
Cơ năng: khó thở, đau ngực.
Thể khô: tiếng cọ màng ngoài tim, nghe thô ráp, dễ thay đổi.

Thể dịch: tim nhanh, tiếng tim mờ. Hiếm khi có biểu hiện ép tim.
Viêm tim toàn bộ
Cả ba thành phần đều bị viêm, bệnh diễn biến nhanh, tối cấp, rất dễ gây tử vong
do suy tim cấp.
Triệu chứng: biểu hiện nặng nề, phối hợp của các triệu chứng trên: toàn thân
biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc nặng, khó thở, đau ngực, khám thấy tim to
toàn bộ, nhịp nhanh mờ, loạn nhịp... Gan to, phổi nhiều ral, có thể có phù phổi
cấp...
3.1.3. Biểu hiện thần kinh
Múa giật (chorée): là biểu hiện muộn của thấp tim. Xuất hiện nhiều tuần hoặc
nhiều tháng sau nhiễm liên cầu bêta nhóm A, khi triệu chứng lâm sàng và XN
của thấp tim đã trở lại bình thường. Do tổn thương các tế bào thần kinh ở vỏ
não, nhân xám trung ương, tiểu não. Thường gặp ở trẻ gái, đó là các vận động
nhanh, không tự chủ, không định hướng, không mục đích, tăng lên khi xúc
động, mất đi khi ngủ. Trước khi xuất hiện múa giật, thường gặp các rối loạn tâm
thần như hay xúc động, khóc cười vô cớ.
Biểu hiện ít gặp: liệt, hôn mê, co giật... còn gọi là trạng thái thấp não.
Biểu hiện ở da
Hạt Meynet: hiếm gặp, thường xuất hiện trong các đợt viêm tim tiến triển. Đó là
những hạt cứng, đường kính từ 0.5 2 cm dưới da, không dính vào da mà dính
vào nền xương, vị trí thường gặp ở đầu gối, ấn không đau. Hạt tồn tại một vài
ngày hoặc một vài tuần rồi biến mất không để lại di chứng.
Vòng ban đỏ: cũng hiếm gặp, là các ban màu hồng hoặc vàng nhạt, đường kính
1 3 cm, hình tròn, có bờ viền cao hơn mặt da, vị trí thường ở thân mình, gốc chi,


không bao giờ ở mặt, không ngứa. Xuất hiện nhanh và mất đi sau vài ngày
không để lại di chứng.
Các biểu hiện hiếm gặp
Biểu hiện hô hấp: viêm màng phổi, viêm phổi kẽ.

Tiêu hóa: đau bụng, nôn, buồn nôn.
Tiết niệu: protein niệu, HC niệu, VCTC.
3.2. Cận lâm sàng:
Bằng chứng nhiễm liên cầu nhóm A(GAS)
É Xác định bằng: ngoáy họng tìm thấy liên cầu: nuôi cấy hoặc xét nghiệm
kháng nguyên nhanh. Hoặc các phản ứng huyết thanh thấy tăng nồng độ
kháng thể kháng liên cầu.
É Xét nghiệm ASLO: > 310 đơn vị Todd có giá trị xác định dấu hiệu nhiễm
GAS. Tuy nhiên ASLO còn tăng trong: viêm đa khớp, takayasu, ..
É Có thể dùng ASLO nhiều lần để xác định bằng chứng nhiễm GAS( động lực
hiệu giá kháng thể). Hoặc 1 số kháng thể khác: anti- DNAase B, ASTK, …
É Hiện nay có 1 số que thử nhanh với 1 số kháng thể kháng GAS, nhưng độ
chính xác không cao.
Sinh thiết:
É Hình ảnh hạt Aschoff là dấu hiệu đặc trưng cho thấp tim
É Hình ảnh viêm nội tâm mạc: phù, thâm nhiễm tổ chức màng van tim
É Không có giá trị cho chẩn đoán trong giai đoạn cấp, chỉ có giá trị khi phân
biệt khó với bệnh khác, hoặc thấp tim tái phát
Xét nghiệm khác:
É Tăng BC, thiếu máu
É ML tăng
É CRP tăng
XQ tim phổi: Thường BT, 1số ít TH có bóng tim to, phù phổi
ĐTĐ


É Nhịp nhanh xoang, PR kéo dài
É Có thể có QT dài
É Khi viêm màng tim có thể có: Biến đổi ST-T, điện thế thấp.
Siêu âm tim

É Đánh giá chức năng tim
É Đánh giá tổn thương van tim
4. Chẩn đoán
4.1. Chẩn đoán xác định
Tiêu chuẩn Jones được điều chỉnh năm 1992 trong chẩn
đoán thấp tim
- Viêm tim
Tiêu chuẩn
chính

- Viêm khớp
- Múa giật của Sydenham
- Nốt dưới da
- Hồng ban vòng
- Sốt.
- Đau khớp

Tiêu chuẩn phụ - Tăng cao protein C-reactive huyết thanh.
- Tốc độ máu lắng tăng.
- Đoạn PQ kéo dài trên điện tâm đồ.
Bằng chứng
của nhiễm liên
cầu khuẩn
nhóm A trước
đó

- Cấy dịch ngoáy họng tìm thấy liên cầu
hoặc test nhanh kháng nguyên liên cầu
dương tính.
- Tăng nồng độ kháng thể kháng liên cầu

trong máu (Phản ứng ASLO > 310 đv
Todd).

Chẩn đoán xác định thấp khớp cấp khi:
É Có bằng chứng của nhiễm liên cầu A đường hô hấp:


· Biểu hiện lâm sàng của viêm đường hô hấp trên
· Triệu chứng xét nghiệm chứng tỏ sự nhiễm liên cầu
É Kèm theo: có ít nhất 2 tiêu chuẩn chính hoặc có 1 tiêu chuẩn chính kèm 2
tiêu chuẩn phụ.
4.2. Chẩn đoán phân biệt
Viêm khớp dạng thấp:
É Thường viêm khớp nhỏ, có tính chất đối xứng, thời gian di chuyển từ khớp
này sang khớp khác lâu hơn và thường để lại di chứng.
É Xét nghiệm yếu tố thấp RF thường (+) (Rheumatic factor).
Cần phân biệt thấp tim thể bụng với viêm ruột thừa cấp, vì cùng có triệu chứng
đau bụng, sốt và tăng bạch cầu.
Với viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp. Sẽ khó khăn khi bệnh nhân có
bệnh tim trước đó.
5. Điều trị.
5.1. Điều trị đợt cấp
Loại bỏ ngay sự nhiễm liên cầu: Benzathine penicillin G:
É BN < 27 kg: 600.000 đơn vị (TB 1 lần duy nhất)
É BN > 27 kg: 1.200.000 đơn vị (TB 1 lần duy nhất).
Nếu dị ứng penicillin: Erythromycine 40 mg/kg/ngày (uống) x 10 ngày.
Chống viêm khớp: càng sớm càng tốt.
É Aspirin: lựa chọn hàng đầu (hoặc có thể sử dụng gối sau khi dừng
Corticoids)
· Liều 90-100 mg/kg/ngày chia 4-6 lần x 4-6 tuần.

· Giảm liều dần sau 2-3 tuần.
· Nếu sau dùng 24-36h không hết viêm khớp → tìm nguyên nhân khác.
É Prednisolone khi BN có viêm tim nặng.
· Tấn công trong 10 – 15 ngày. Liều 2 mg/kg/ngày chia 4 lần x 2-6 tuần.


· Duy trì trong vòng 6 – 12 tuần. Liều 0.5 – 1mg/kg/ngày. Giảm liều dần
trước khi dừng.
É Một số thuốc giảm đau chống viêm khác không steroid: có thể dùng thay thế
trong một số hoàn cảnh nhất định.
Điều trị múa giật Sydenham:
É Nghỉ ngơi tại giường, tránh các xúc cảm
É Dùng các biện pháp bảo vệ, một số thuốc: Phenorbarbital, Diazepam,
Haloperidol…
É Phòng bệnh: là biện pháp tránh tái phát múa giật Sydenham.
Chế độ nghỉ ngơi: rất quan trọng. Nghỉ tại giường → sau đó vận động nhẹ nhàng
trong nhà → vận động nhẹ ngoài trời → vận động bình thường.
Chế độ nghỉ ngơi trong điều trị thấp tim
Chỉ viêm

Viêm tim

Viêm tim

Viêm tim

khớp

nhẹ

vừa

nặng

1-2 tuần

2-3 tuần

4-6 tuần

2-4 tháng

Vđ nhẹ trong 1-2 tuần

2-3 tuần

4-6 tuần

2-3 tháng

2 tuần

2-4 tuần

1-3 tháng

2-3 tháng

Sau 4-6 tuần

Sau 6-10

Sau 3-6

Thay đổi tuỳ

tuần

tháng

trường hợp

Chế độ
Nghỉ tại
giường
nhà
Vđ nhẹ
ngoài trời
Trở về SH
bình thường

Điều trị suy tim nếu có.
É Nghỉ tại giường.
É Thở oxy
É Suy tim T cấp: Morphin, lợi tiểu, trợ tim.
É Hạn chế ăn mặn, hạn chế uống nước, có thể dùng lợi tiểu.


É Digoxin thận trọng, vì BN thấp tim rất nhạy cảm, liều bắt đầu chỉ bằng ½
liều quy ước.

5.2. Phòng bệnh
Phòng thấp: rất quan trọng.
Phòng bệnh cấp I
Loại trừ ngay sự nhiễm liên cầu
É Phải điều trị thật sớm nếu có thể.
É Thuốc phổ rộng như Ampicillin: không có lợi ích hơn Penicillin trong điều
trị thấp tim.
É BN dị ứng Penicillin: có thể dùng Macrolid hoặc Cephalosporin thế hệ I
Thuốc kháng sinh điều trị thấp tim (Dùng 1 trong các thuốc sau)
Thuốc

Liều

Benzathine Penicillin

<27kg: 600.000 đơn vị

G

>27kg: 1.200.000 đơn vị

Đường
dùng
Tiêm bắp

Thời gian
Liều duy
nhất

TE: 250 mg x 2-3 lần/ngày

Penicillin V

(TE)
NL: 500 mg x 2-3 lần/ngày

Uống

7 – 10
ngày

(NL)
Azithromycin (BN dị

500 mg x 5 ngày sau đó

ứng Pen)

250 mg x 4 ngày

Cephalosporin thế hệ
1

50mg/kg/ngày

Uống
Uống

7 – 10
ngày
7 – 10

ngày

Phòng bệnh cấp II
Bắt đầu ngay khi chẩn đoán xác định thấp tim.
Nên dùng đường tiêm, chỉ dùng đường uống cho các trường hợp ít nguy cơ tái
phát thấp tim hoặc vì điều kiện không tiêm phòng được (vì tỷ lệ tái phát thấp tim
ở Bn dùng đường uống cao hơn đường tiêm TM).


Thuốc kháng sinh điều trị thấp tim (Dùng 1 trong các thuốc sau)
Thuốc
Benzathine
penicillin G
Penicillin V
Sulphadiazine
Azithromycin

Đường

Khoảng cách

dùng

dùng

1.2 triệu đơn vị

Tiêm bắp

3-4 tuần/lần

250 mg

Uống

Liều lượng

0.5 g ( < 27 kg), 1.0 g (>
27 kg)
500 mg x 5 ngày sau đó
250 mg x 4 ngày

Uống
Uống

2 lần/ngày x 7 –
10 ngày
Hàng ngày x 7 –
10 ngày
Hằng ngày x 7 –
10 ngày

Thời gian tiến hành phòng bệnh cấp 2
Tình trạng bệnh

Thời gian kéo dài

Thấp tim có viêm cơ tim và để lại di

Kéo dài ít nhất 10 năm, ít nhất đến

chứng bệnh van tim

40 tuổi, có thể tiêm rất lâu dài

Thấp tim có viêm van tim nhưng

10 năm hoặc đến tuổi trưởng thành,

chưa để lại di chứng bệnh van tim

một số trường hợp kéo dài hơn

Thấp tim không có viêm tim

5 năm hoặc đến 21 tuổi, có thể dài
hơn tuỳ trường hợp.