Bài Giảng Chấn Thương Và Vết Thương Bụng

NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007

CHҨN THѬѪNG VÀ VӂT THѬѪNG BӨNG
1-Ĉҥi cѭѫng:
1.1-Chҩn thѭѫng bөng kín:
Chҩn thѭѫng bөng kín thѭӡng gһp trong thӡi bình.
Tai nҥn lѭu thông chiӃm 50-75% các nguyên nhân cӫa chҩn thѭѫng bөng kín. Các
nguyên nhân khác bao gӗm: ҭu ÿҧ, rѫi tӯ trên cao, tai nҥn trong sinh hoҥt…
Tҥng thѭӡng bӏ tәn thѭѫng, theo thӭ tӵ, là lách, gan, sau phúc mҥc, ruӝt non, thұn, bàng
quang, ruӝt già, cѫ hoành, tuӷ.
Cѫ chӃ tәn thѭѫng:
1-Sӵ giҧm tӕc ÿӝt ngӝt: làm các tҥng khác nhau di chuyӇn vӟi tӕc ÿӝ khác nhau. Tәn
thѭѫng thѭӡng là rách do bӏ chҵng kéo, ÿһc biӋt tҥi nѫi tiӃp giáp vӟi các vӏ trí cӕ ÿӏnh.
2-Sӵ ÿè nghiӃn: các tҥng bӏ ép giӳa thành bөng và cӝt sӕng hay thành ngӵc sau. Tҥng
ÿһc (gan, lách, thұn) thѭӡng bӏ tәn thѭѫng nhiӅu hѫn cҧ.
3-Sӵ tăng áp lӵc trong xoang bөng ÿӝt ngӝt: gây vӥ các tҥng rӛng (tuân theo ÿӏnh luұt
Boyle).
Chҭn ÿoán chҩn thѭѫng bөng kín thѭӡng khó khăn vì:
o Bӏ các tәn thѭѫng phӕi hӧp ÿánh lҥc hѭӟng.
o Tri giác BN sút giҧm do chҩn thѭѫng sӑ não, ngӝ ÿӝc (rѭӧu, heroin...).
o Gây mê và phүu thuұt ӣ các vùng khác có thӇ ҧnh hѭӣng ÿӃn viӋc theo dõi tình
tҥng bөng ӣ BN bӏ ÿa chҩn thѭѫng.
1.2-VӃt thѭѫng thҩu bөng:
VӃt thѭѫng thҩu bөng ÿѭӧc ÿӏnh nghƭa là vӃt thѭѫng thành bөng trѭӟc xâm nhұp vào
xoang bөng (thӫng phúc mҥc thành), vӃt thѭѫng ngӵc xâm nhұp vào xoang bөng (thӫng
cѫ hoành), vӃt thѭѫng vùng hông hay lѭng xâm nhұp vào khoang sau phúc mҥc.
VӃt thѭѫng thҩu bөng thѭӡng gһp trong cҧ thӡi bình lүn thӡi chiӃn.
Tác nhân gây vӃt thѭѫng thҩu bөng:
o Thӡi bình: do các vұt sҳc nhӑn (do bӏ ÿâm).
o Thӡi chiӃn: do hoҧ khí.
Ĉӕi vӟi vӃt thѭѫng thҩu bөng do hoҧ khí, tәn thѭѫng có năng lѭӧng truyӅn dүn cao, do

ÿó khó tiên ÿoán ÿѭӧc mӭc ÿӝ tәn thѭѫng các tҥng trong xoang bөng (không thӇ dӵa vào
tәn thѭѫng bӅ mһt ÿӇ ÿánh giá tәn thѭѫng nӝi tҥng).
Ĉӕi vӟi vӃt thѭѫng thҩu bөng do bӏ ÿâm, có thӇ tiên ÿoán trѭӟc mӭc ÿӝ tәn thѭѫng cNJng
nhѭ tҥng bӏ tәn thѭѫng.
Các tҥng thѭӡng bӏ tәn thѭѫng: ruӝt non (29%), gan (28%), ruӝt già (23%), dҥ dày
(13%).
2-Chҭn ÿoán:
2.1-Chҭn ÿoán lâm sàng:

534


NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007

Các dҩu hiӋu quan trӑng nhҩt chӭng tӓ có tәn thѭѫng nӝi tҥng là: ÿau bөng (ÿһc biӋt ÿau
ngày càng tăng), tөt huyӃt áp, các dҩu hiӋu cӫa viêm phúc mҥc, tiӇu máu, xuҩt huyӃt tiêu
hoá.
2.1.1-Chҩn thѭѫng bөng kín:
Khi thăm khám lâm sàng, cҫn thăm khám và xӱ trí theo thӭ tӵ ѭu tiên (hô hҩp/cӝt sӕng
cә-tuҫn hoàn-thҫn kinh trung ѭѫng-bөng-tӭ chi).
Các dҩu hiӋu gӧi ý chҭn ÿoán:
o Gãy các xѭѫng sѭӡn cuӕi: có thӇ vӥ gan hay vӥ lách.
o Bөng chѭӟng hѫi, nhu ÿӝng ruӝt giҧm: có thӇ viêm phúc mҥc.
o Dҩu bҫm máu vùng hông lѭng (dҩu hiӋu Gray Turner): tө máu sau phúc mҥc.
o Âm ruӝt ÿѭӧc nghe trên thành ngӵc: có thӇ vӥ cѫ hoành.
o TiӇu máu: có thӇ chҩn thѭѫng thұn.
o TiӇu khó + tiӇu máu hay bí tiӇu: có thӇ vӥ bàng quang.
o Vӥ khung chұu: có thӇ chҩn thѭѫng niӋu ÿҥo.
Cҫn chú ý là chҩn thѭѫng các xѭѫng sѭӡn cuӕi, xѭѫng chұu, ÿөng dұp thành bөng cNJng
gây ra các triӋu chӭng tѭѫng tӵ nhѭ viêm phúc mҥc.

ChӍ 65% các trѭӡng hӧp chҧy máu trong xoang bөng ÿѭӧc chҭn ÿoán trên lâm sàng.
2.1.2-VӃt thѭѫng thҩu bөng:
Khi tiӃp nhұn BN, cҫn chú ý khai thác:
o Tác nhân gây tәn thѭѫng (hình dáng, kích thѭӟc)
o Hѭӟng tác ÿӝng
o Lӵc tác ÿӝng
o Tình trҥng ban ÿҫu cӫa BN (nӃu BN nhұp viӋn trong tình trҥng sӕc, có chӍ ÿӏnh
mӣ bөng thám sát mà không cҫn làm thêm các chҭn ÿoán cұn lâm sàng).
Các vӃt thѭѫng nhӓ trên thành bөng thѭӡng dӉ bӏ bӓ qua, tuy nhiên chúng có thӇ là
ÿѭӡng vào cӫa mӝt tәn thѭѫng nӝi tҥng.
VӃt thѭѫng vùng trên rӕn có thӇ là vӃt thѭѫng bөng-ngӵc. Do ÿó cҫn chú ý ÿӃn biӇu hiӋn
ÿau ngӵc hay khó thӣ, nghe phәi và chөp phim ngӵc thҷng.
2.2-Chҭn ÿoán cұn lâm sàng:
2.2.1-Chӑc rӱa xoang phúc mҥc chҭn ÿoán (DPL-Diagnostic peritoneal lavage):
ChӍ ÿӏnh: BN nghi ngӡ có chҩn thѭѫng bөng kín và:
o Có chҩn thѭѫng cӝt sӕng
o Tөt HA mà không xác ÿӏnh rõ nguyên nhân
o Lѫ mѫ (chҩn thѭѫng sӑ não, ngӝ ÿӝc thuӕc…)
o Ĉѭӧc phүu thuұt vì các chӍ ÿӏnh khác
Phѭѫng pháp:

535


NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007

o Mӣ mӝt lә nhӓ trên thành bөng vào xoang phúc mҥc hay luӗn catheter vào
xoang phúc mҥc.
o TruyӅn vào xoang phúc mҥc 1000 mL NaCl 0,9%, cho dӏch chҧy ra theo cѫ chӃ
siphon, lҩy dӏch làm xét nghiӋm.

DPL (+):
o Chҩn thѭѫng bөng kín: > 10 mL/máu, HC > 100000, BC > 500, dӏch mұt, mҭu
thӭc ăn.
o VӃt thѭѫng thҩu bөng: > 10 mL/máu, HC > 10000, BC > 500, dӏch mұt, mҭu
thӭc ăn.
2.2.2-FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma):
FAST: mӝt khám nghiӋm vӅ siêu âm giӟi hҥn trong viӋc xác ÿӏnh có dӏch (trong chҩn
thѭѫng, ÿӗng nghƭa vӟi máu) hiӋn diӋn trong xoang phúc mҥc hay xoang màng tim hay
không.
FAST ÿѭӧc tiӃn hành tҥi giѭӡng và ÿѭӧc chӍ ÿӏnh cho tҩt cҧ các BN bӏ CTBK.
Lѭӧng máu 30-70 mL ÿӫ ÿӇ có thӇ ÿѭӧc phát hiӋn bӣi FAST.
Ĉӝ chính xác cӫa FAST phө thuӝc vào ngѭӡi làm siêu âm.
2.2.3-CT:
CT là “tiêu chuҭn vàng” trong chҭn ÿoán tәn thѭѫng tҥng ÿһc (gan, lách, thұn).
CT có thӇ xác ÿӏnh có máu trong xoang phúc mҥc. Tuy nhiên, FAST cNJng có thӇ xác
ÿӏnh ÿѭӧc vӟi thӡi gian nhanh hѫn. Tuy nhiên, CT có thӇ xác ÿӏnh nguӗn chҧy máu (dҩu
hiӋu thuӕc cҧn quang thoát mҥch), ÿiӅu mà siêu âm và DPL không làm ÿѭӧc.
CT cNJng có thӇ chҭn ÿoán các tәn thѭѫng sau phúc mҥc.
Hҥn chӃ cӫa CT: khó chҭn ÿoán tәn thѭѫng tuӷ, cѫ hoành và tҥng rӛng.
2.2.4-X-quang không chuҭn bӏ:
Ĉӕi vӟi chҩn thѭѫng bөng kín, X-quang có giá trӏ hҥn chӃ. Các tәn thѭѫng có thӇ ÿѭӧc
phát hiӋn qua X-quang: vӥ cѫ hoành (vòm hoành mҩt liên tөc, tràn dӏch màng phәi, dҥ
dày hay ruӝt nҵm trong lӗng ngӵc), vӥ ruӝt non (liӅm hѫi dѭӟi hoành), vӥ tá tràng (hѫi
sau phúc mҥc), vӥ bàng quang (gãy xѭѫng chұu)…
Ĉӕi vӟi vӃt thѭѫng thҩu bөng, X-quang là chӍ ÿӏnh bҳt buӝc, nhҩt là khi vӃt thѭѫng bөng
nҵm ӣ vùng trên rӕn. Các dҩu hiӋu bҩt thѭӡng có thӇ gһp: tràn máu/tràn khí màng phәi,
bóng tim to, liӅm hѫi dѭӟi hoành…
2.2.5-Nӝi soi ÿҥi tràng xích-ma:
Nӝi soi ÿҥi tràng xích-ma ÿѭӧc chӍ ÿӏnh khi nghi ngӡ có tәn thѭѫng ÿҥi tràng xích-ma,
cө thӇ là:

o Thăm trӵc tràng có máu.
o VӃt thѭѫng nҵm dѭӟi ÿѭӡng ngang qua hai gai chұu trѭӟc trên.
2.2.6-Các xét nghiӋm:
Các xét nghiӋm sau ÿây bҳt buӝc phҧi ÿѭӧc thӵc hiӋn trѭӟc tҩt cҧ các BN bӏ chҩn thѭѫng
bөng:
o Công thӭc máu
536


NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007

o Glycemia, urê, creatinine huyӃt tѭѫng
o Thӡi gian máu chҧy, PT, aPTT
o Nhóm máu
o Tәng phân tích nѭӟc tiӇu
o Test thai (QS)
o Ĉo nӗng ÿӝ rѭӧu và các chҩt khác
3-ĈiӅu trӏ:
3.1-Thái ÿӝ chҭn ÿoán và xӱ trí:
3.1.1-Chҩn thѭѫng bөng kín:
Can thiӋp phүu thuұt ngay nӃu BN có:
o Viêm phúc mҥc toàn diӋn
o Sӕc mҩt máu kèm theo chѭӟng bөng
o X-quang phәi có dҩu hiӋu vӥ cѫ hoành
NӃu không có mӝt trong ba biӇu hiӋn trên, thӵc hiӋn FAST:
o Sinh hiӋu әn ÿӏnh (mҥch < 110, HAmax • 100)
ƒ FAST dѭѫng tính: chӍ ÿӏnh CT.
ƒ FAST âm tính và không có chӍ ÿӏnh khác cӫa CT: theo dõi, thӵc hiӋn lҥi
FAST sau 6-12 giӡ.
o Sinh hiӋu tѭѫng ÿӕi әn ÿӏnh (truyӅn < 2000 mL dӏch ÿӇ duy trì sinh hiӋu әn

ÿӏnh): ChӍ ÿӏnh CT (hoһc DPL). NӃu CT dѭѫng tính: xӱ trí tuǤ tәn thѭѫng. NӃu
CT âm tính: cân nhҳc ÿӃn tәn thѭѫng ӣ các vùng khác.
o Sinh hiӋu không әn ÿӏnh (truyӅn > 2000 mL dӏch ÿӇ duy trì sinh hiӋu әn ÿӏnh):
chӍ ÿӏnh FAST (hay DPL). NӃu dѭѫng tính: chuyӇn BN vào phòng mә. NӃu âm
tính: phҧi loҥi trӯ các nguyên nhân khác.
3.1.2-VӃt thѭѫng thҩu bөng:
3.1.2.1-VӃt thѭѫng thҩu bөng ӣ thành bөng trѭӟc:
NӃu có sӕc, thông dҥ dày có máu, thăm trӵc tràng có máu, có dҩu viêm phúc mҥc, FAST
(+): can thiӋp phүu thuұt.
NӃu không có các dҩu hiӋu trên:
o VӃt thѭѫng do bӏ ÿâm: thám sát vӃt thѭѫng: gây tê tҥi chӛ, mӣ rӝng vӃt thѭѫng,
thám sát tӯng lӟp thành bөng. NӃu có tәn thѭѫng lӟp cân sau, chӍ ÿӏnh DPL.
o VӃt thѭѫng do hoҧ khí, chӍ ÿӏnh DPL.
o NӃu DPL (+), chӍ ÿӏnh phүu thuұt.
3.1.2.2-VӃt thѭѫng ngӵc-bөng:
NӃu có sӕc, thông dҥ dày có máu, thăm trӵc tràng có máu, có dҩu viêm phúc mҥc, FAST
(+): can thiӋp phүu thuұt.
NӃu không có các dҩu hiӋu trên, chӍ ÿӏnh DPL hay nӝi soi xoang bөng chҭn ÿoán.

537


NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007

3.1.2.3-VӃt thѭѫng vùng hông hay lѭng:
NӃu có sӕc, thông dҥ dày có máu, thăm trӵc tràng có máu, có dҩu viêm phúc mҥc, FAST
(+): can thiӋp phүu thuұt.
NӃu không có các dҩu hiӋu trên: CT (có bѫm thuӕc cҧn quang qua ba ÿѭӡng: tƭnh mҥch,
dҥ dày, trӵc tràng), có thӇ kӃt hӧp DPL.
o NӃu (+): xӱ trí tuǤ tәn thѭѫng.

o NӃu (-): theo dõi thêm 24 giӡ ÿӇ loҥi trӯ tәn thѭѫng ruӝt non.
3.2-Chuҭn bӏ trѭӟc phүu thuұt:
Mӝt sӕ nguyên tҳc chính cҫn biӃt khi chuҭn bӏ phүu thuұt mӝt BN bӏ chҩn thѭѫng bөng:
o Thái ÿӝ và thӡi gian hӗi sӭc trѭӟc mә tuǤ thuӝc vào tình trҥng BN (ÿһc biӋt là
sinh hiӋu) khi nhұp viӋn.
o Ĉһt mӝt hay nhiӅu ÿѭӡng truyӅn bҵng catheter có khҭu kính lӟn (16-18 Fr) ӣ
chi trên. Có thӇ ÿһt thông tƭnh mҥch trung ѭѫng.
o Hӗi sӭc nhanh bҵng dӏch truyӅn. Dung dӏch lӵa chӑn là Ringer’s lactate, NaCl
0,9%, các dung dӏch ÿҥi phân tӱ.
o NӃu lѭӧng máu mҩt 20-40% và chѭa có kӃt quҧ nhóm máu: truyӅn trѭӟc 2 ÿѫn
vӏ máu nhóm O Rh (-).
o Kháng sinh luôn cҫn thiӃt.
o Ĉҧm bҧo giӳ ҩm cho BN trѭӟc trong và sau mә (sѭӣi ҩm, mӅn ÿҳp, thiӃt bӏ làm
ҩm máu và các loҥi dӏch truyӅn).
o Ĉһt thông dҥ dày ÿӇ tránh trào ngѭӧc trong quá trình gây mê.
o Ĉһt thông tiӇu ÿӇ ÿánh giá chӭc năng thұn và hiӋu quҧ cӫa viӋc hӗi sӭc.
3.3-Ĉánh giá và kiӇm soát các tәn thѭѫng:
Nguyên tҳc ÿánh giá và xӱ trí tәn thѭѫng khi vào xoang bөng:
o Ĉè vào ÿӝng mҥch chӫ bөng ngay dѭӟi hoành nӃu BN truӷ mҥch khi mӣ bөng .
o Nhét bӕn miӃng gҥc bөng vào dѭӟi hoành và hai hӕc chұu.
o Nhét gҥc ép vào các tҥng ÿһc bӏ tәn thѭѫng.
o KiӇm tra mҥc treo ruӝt non, kҽp các mҥch máu ÿang chҧy.
o Thám sát gan, lách.
o Thám sát toàn bӝ ӕng tiêu hoá tӯ tâm vӏ ÿӃn trӵc tràng. Kҽp tҥm hai ÿҫu ÿoҥn
có tәn thѭѫng (hay khâu ÿóng bҵng stapler) trѭӟc khi tiӃp tөc thám sát.
o Mӣ phúc mҥc sau thám sát thұn.
3.4-Chҭn ÿoán và xӱ trí tәn thѭѫng các tҥng:
3.4.1-Vӥ lách:
Hҫu hӃt vӥ lách gһp trong chҩn thѭѫng bөng kín.
Hình ҧnh tәn thѭѫng lách trên CT:

o Khӕi tө máu:

538


NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007

ƒ Ĉұm ÿӝ: thҩp hѫn, bҵng hay cao hѫn ÿұm ÿӝ chӫ mô lách (tuǤ thuӝc vào
“tuәi” cӫa khӕi tө máu- khӕi tө máu càng “non”, ÿұm ÿӝ càng cao).
ƒ Không tăng quang.
o Rách lách: giҧm ÿұm ÿӝ, không tăng quang, ÿѭӡng bӡ không ÿӅu.
o Thuӕc cҧn quang thoát mҥch: hiӃm khi thҩy.
x Phân ÿӝ vӥ lách (theo AAST-American association standard of trauma):
Ĉ͡
I
II

T͝n th˱˯ng
Tͭ máu
T͝n th˱˯ng nhu mô
Tͭ máu
T͝n th˱˯ng nhu mô

III

Tͭ máu

IV

T͝n th˱˯ng nhu mô

T͝n th˱˯ng nhu mô

V

T͝n th˱˯ng nhu mô

Mô t̫
D˱ͣi bao: < 10% di͏n tích b͉ m̿t.
Sâu < 1cm.
D˱ͣi bao: 10-50% di͏n tích b͉ m̿t.
Trong nhu mô: kích th˱ͣc < 2cm.
Sâu: 1-3 cm, ÿang ch̫y máu nh˱ng không t͝n th˱˯ng
các m̩ch máu bè.
D˱ͣi bao: > 50% di͏n tích b͉ m̿t.
Trong nhu mô: kích th˱ͣc > 2cm.
Sâu: > 3 cm, t͝n th˱˯ng các m̩ch máu bè.
Vͩ kh͙i máu tͭ trong nhu mô, ÿang ch̫y máu.
T͝n th˱˯ng m̩ch máu thuǤ hay r͙n lách.
Lách d̵p nát hay thi͇u máu, t͝n th˱˯ng m̩ch máu r͙n
lách.

ChӍ ÿӏnh ÿiӅu trӏ nӝi khoa:
o Ĉã ÿѭӧc chҭn ÿoán ÿӝ tәn thѭѫng bҵng CT
o Sinh hiӋu әn ÿӏnh
o Tri giác: thang ÿiӇm Glassgow > 8
o Hb duy trì әn ÿӏnh 12-48 giӡ
o BN nhӓ hѫn 55 tuәi, không mҳc các bӋnh lý nӝi khoa làm cѫ thӇ kém chiө ÿӵng
sӵ mҩt máu (thiӃu máu cѫ tim).
Nӝi dung ÿiӅu trӏ nӝi khoa:
o Có dҩu hiӋu thuӕc cҧn quang thoát mҥch trên CT: can thiӋp qua chөp ÿӝng

mҥch hay phүu thuұt.
o Tәn thѭѫng lách IV-V: lѭu BN trong phòng chăm sóc ÿһc biӋt.
o NghӍ ngѫi, nhӏn ăn uӕng.
o Theo dõi sinh hiӋu mӛi giӡ cho ÿӃn khi trӣ vӅ bình thѭӡng.
o Xét nghiӋm Hct mӛi 6 giӡ/24-48 giӡ.
o Khi Hct әn ÿӏnh:
ƒ ChuyӇn BN vӅ phòng chҩn thѭѫng
ƒ Xét nghiӋm Hct, Hb mӛi ngày
ƒ Bҳt ÿҫu cho ăn uӕng
ChӍ ÿӏnh can thiӋp phүu thuұt:
o Sinh hiӋu không әn ÿӏnh

539


NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007

o TruyӅn 2 ÿѫn vӏ máu trӣ lên ÿӇ duy trì Hct > 26%
o Có phҧn ӭng phúc mҥc toàn diӋn
o Có tәn thѭѫng phӕi hӧp cҫn can thiӋp phүu thuұt.
Phѭѫng pháp:
o Cҳt lách là lӵa chӑn trѭӟc tiên trong các trѭӡng hӧp sau:
ƒ Tәn thѭѫng lách phӭc tҥp, dұp nát hay tәn thѭѫng cuӕng lách.
ƒ Có tәn tѭѫng khác phӕi hӧp.
o Trong trѭӡng hӧp sinh hiӋu BN әn ÿӏnh, có thӇ cӕ gҳng bҧo tӗn lách bҵng cách:
ƒ Cҳt lách bán phҫn
ƒ Khâu lách: bҵng các mNJi khâu ÿӋm hay khâu trên mӝt tҩm mesh tan ÿѭӧc.
Di ÿӝng lách thұt tӕt (bҵng cách cҳt các dây chҵng nӕi lách vӟi vòm hoành hay ÿҥi tràng
góc lách, rҥch mҥc lách-thұn, ÿѭa lách vӅ ngang mӭc vӃt mә trên thành bөng) là chìa
khoá ÿӇ phүu thuұt lách thành công, ÿһc biӋt các phүu thuұt bҧo tӗn lách.

Không cҫn thiӃt phҧi dүn lѭu hӕ lách, trӯ khi nghi ngӡ có tәn thѭѫng ÿuôi tuӷ kèm theo.
NӃu BN ÿã ÿѭӧc cҳt lách, sau mә cҫn:
o Chú ý cho hút thông dҥ dày trong vòng 48 giӡ ÿӇ làm xҽp dҥ dày, tránh nguy cѫ
bung chӛ buӝc các nhánh vӏ ngҳn, gây chҧy máu sau mә…
o Chӫng ngӯa Pneumococcus, Haemophilus và Meningococcus trong vòng 24 giӡ
ÿӃn 2 tuҫn sau mә.
o Kháng sinh dӵ phòng (suӕt ÿӡi) trѭӟc khi thӵc hiӋn các thӫ thuұt/ phүu thuұt
(nhә răng).
BiӃn chӭng phүu thuұt:
o Chҧy máu là biӃn chӭng ÿѭӧc cân nhҳc trѭӟc tiên, ÿһc biӋt sau các phүu thuұt
bҧo tӗn lách.
o Các biӃn chӭng khác, hiӃm gһp hѫn: tәn thѭѫng tuӷ, viêm tuӷ cҩp, áp-xe dѭӟi
hoành, hoҥi tӱ bӡ cong lӟn dҥ dày.
BiӃn chӭng xa:
o NhiӉm trùng huyӃt tӕi cҩp: là biӃn chӭng ÿáng ngҥi nhҩt (tӍ lӋ xҧy ra thҩp: 0,030,8%, nhѭng tӍ lӋ tӱ vong rҩt cao: 70%).
o Chӭng tăng tiӇu cҫu (có thӇ gây lҩp mҥch nӃu TC > 1000000/mm3).
3.4.2-Vӥ gan:
3.4.2.1-Phân ÿӝ vӥ gan (theo AAST):
Ĉ͡
I
II

T͝n th˱˯ng
Tͭ máu
T͝n th˱˯ng nhu mô
Tͭ máu

III

T͝n th˱˯ng nhu mô

Tͭ máu

Mô t̫
D˱ͣi bao: < 10% di͏n tích b͉ m̿t.
Sâu < 1cm
D˱ͣi bao: 10-50% di͏n tích b͉ m̿t.
Trong nhu mô: kích th˱ͣc < 10cm.
Sâu: 1-3 cm, dài: < 10cm.
D˱ͣi bao: > 50% di͏n tích b͉ m̿t.
Trong nhu mô: kích th˱ͣc > 10cm.

540


NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007

IV

T͝n th˱˯ng nhu mô
T͝n th˱˯ng nhu mô

V

T͝n th˱˯ng nhu mô
M̩ch máu

VI

M̩ch máu

Vͩ kh͙i tͭ máu.
Sâu: > 3 cm.
Vͩ 25-75% thuǤ.
Vͩ 1-3 ti͋u thuǤ Couinaud trong m͡t thuǤ gan.
Vͩ > 75% thuǤ.
Vͩ > 3 ti͋u thuǤ Couinaud trong m͡t thuǤ gan.
T͝n th˱˯ng m̩ch máu chính cͯa gan (tƭnh m̩ch trên
gan) hay lân c̵n gan (tƭnh m̩ch chͯ d˱ͣi)
D̵p nát gan

3.4.2.2-ĈiӅu trӏ nӝi khoa:
ChӍ ÿӏnh ÿiӅu trӏ nӝi khoa: tәn thѭѫng gan ÿӝ I-V trên CT và sinh hiӋu әn ÿӏnh.
Nӝi dung ÿiӅu trӏ nӝi khoa:
o Lѭu BN trong phòng chăm sóc ÿһc biӋt nӃu:
ƒ Tәn thѭѫng gan III-V
ƒ Hct < 32%
o NghӍ ngѫi, nhӏn ăn uӕng.
o Theo dõi sinh hiӋu mӛi giӡ cho ÿӃn khi sinh hiӋu trӣ vӅ bình thѭӡng.
o Xét nghiӋm Hct mӛi 6 giӡ/24-48 giӡ.
o Khi Hct әn ÿӏnh:
ƒ ChuyӇn BN vӅ phòng chҩn thѭѫng
ƒ Xét nghiӋm Hct, Hb mӛi ngày
ƒ Xét nghiӋm men gan và bilirubin vào ngày 2
ƒ Bҳt ÿҫu cho ăn uӕng
ƒ Có thӇ cho BN xuҩt viӋn vào ngày 5
Dһn dò khi xuҩt viӋn:
o NghӍ ngѫi tҥi nhà 1 tuҫn.
o Không chѫi thӇ thao trong 6 tuҫn (tәn thѭѫng I-III), 3 tháng (tәn thѭѫng ÿӝ IVV)
o Tái khám sau 2 tuҫn
o Tái khám ngay khi có các dҩu hiӋu sau:

ƒ Ĉau nhiӅu hѫn
ƒ Vàng da
3.4.2.3-ĈiӅu trӏ phүu thuұt:
3.4.2.3.1-ChӍ ÿӏnh phүu thuұt:
o Sinh hiӋu không әn ÿӏnh
o Bөng chѭӟng và ҩn ÿau nhiӅu hѫn
o FAST: nhiӅu dӏch trong xoanh bөng
o CT:

541


NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007

ƒ Tәn thѭѫng gan ÿӝ VI
ƒ Có dҩu hiӋu thuӕc cҧn quang thoát mҥch (cân nhҳc ÿӃn viӋc can thiӋp qua
chөp ÿӝng mҥch)
o VӃt thѭѫng vùng ¼ trên phҧi bөng do hoҧ khí
o Có tәn thѭѫng phӕi hӧp cҫn can thiӋp bҵng phүu thuұt.
3.4.2.3.2-Nӝi dung can thiӋp phүu thuұt:
Sau khi ÿã có chӍ ÿӏnh phүu thuұt, chuyӇn ngay BN vào phòng mә. Chú ý chuҭn bӏ vùng
mә tӯ cҵm ÿӃn giӳa ÿùi.
Mӣ bөng bҵng ÿѭӡng rҥch giӳa, tӯ mNJi ӭc ÿӃn qua rӕn. Sau khi vào xoang bөng, chèn
gҥc tҥm vào vùng trên gan, kiӇm tra lách, mҥc treo ruӝt. NӃu các tәn thѭѫng chҧy máu
khác trong xoang bөng ÿã ÿѭӧc loҥi trӯ hay ÿã ÿѭӧc kiӇm soát, mӟi tiӃn hành ÿánh giá
và kiӇm soát viӋc chҧy máu tӯ gan.
NӃu máu chҧy nhiӅu, kҽp cuӕng gan bҵng hai ngón tay hay clamp (thӫ thuұt Pringle)
(hình 1). Sau khi kҽp cuӕng gan, máu vүn tiӃp tөc chҧy chӭng tӓ có tәn thѭѫng tƭnh
mҥch chӫ dѭӟi ÿoҥn sau gan hay tƭnh mҥch gan.

Hình 1- M͡t s͙ thͯ thu̵t nh̹m t̩m c̯m
máu trong x͵ trí t͝n th˱˯ng gan phͱc
t̩p ép gan b̹ng tay (a), chèn g̩c (b) và
thͯ thu̵t Pringle (c).

542


NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007

Hình 2- Hai ph˱˯ng pháp cô l̵p m̩ch máu gan tr˱ͣc khi can thi͏p tr͹c ti͇p vào n˯i t͝n th˱˯ng:
shunt tƭnh m̩ch-tƭnh m̩ch (a) và t̩o thông n͙i nhƭ-tƭnh m̩ch chͯ d˱ͣi (atrial-caval shunting)
(b).

543


NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007

TuǤ thuӝc vào tình trҥng BN và kinh nghiӋm xӱ trí cӫa phүu thuұt viên, thái ÿӝ xӱ trí
mӝt trѭӡng hӧp tәn thѭѫng mҥch máu lӟn (tƭnh mҥch gan hay tƭnh mҥch chӫ dѭӟi ÿoҥn
sau gan) trong chҩn thѭѫng gan có thӇ là chèn gҥc hay can thiӋp trӵc tiӃp vào tәn thѭѫng.
NӃu can thiӋp trӵc tiӃp vào tәn thѭѫng mҥch máu lӟn trong vӥ gan, nhҩt thiӃt phҧi cô lұp
chúng trѭӟc.
Các biӋn pháp cô lұp tәn thѭѫng mҥch máu lӟn trong vӥ gan trѭӟc khi can thiӋp vào
chúng có thӇ là (hình 2):
o Tҥo thông nӕi nhƭ-tƭnh mҥch chӫ dѭӟi (atrial-caval shunting)
o Tҥo shunt tƭnh mҥch-tƭnh mҥch
Sau khi mҥch máu gan ÿã ÿѭӧc cô lұp, kҽp và cҳt ngang tƭnh mҥch chӫ dѭӟi trên gan,
xoay gan và tƭnh mҥch chӫ dѭӟi ÿoҥn sau gan ra trѭӟc, tiӃp cұn vào vùng phiá sau cӫa

tƭnh mҥch chӫ dѭӟi ÿoҥn sau gan. Tәn thѭѫng thành trѭӟc cӫa tƭnh mҥch chӫ dѭӟi ÿoҥn
sau gan sӁ ÿѭӧc sӱa chӳa tӯ phiá sau, thông qua ÿѭӡng mӣ tƭnh mҥch ӣ thành sau (hình
3).

Hình 3- Sau khi cô l̵p m̩ch máu, ḱp c̷t ngang tƭnh m̩ch chͯ d˱ͣi trên gan, xoay gan và tƭnh
m̩ch chͯ d˱ͣi ÿo̩n sau gan ra phía tr˱ͣc, t͝n th˱˯ng tƭnh m̩ch chͯ d˱ͣi ÿo̩n sau gan sͅ
ÿ˱ͫc s͵a chͷa tͳ phiá sau.

NӃu sau khi kҽp cuӕng gan, máu bӟt chҧy chӭng tӓ tәn thѭѫng có thӇ ÿѭӧc can thiӋp mà
không cҫn phҧi thӵc hiӋn các biӋn pháp cô lұp mҥch máu. Trong trѭӡng hӧp này các biӋn
pháp cҫm máu sau ÿây có thӇ ÿѭӧc thӵc hiӋn (sau khi di ÿӝng gan bҵng cách cҳt dây
chҵng liӅm, cҳt dây chҵng tam giác hai bên, ÿҭy gan hѭӟng vӅ vùng vӃt mә giӳa bөng); :
o KiӇm soát chҧy máu tӯ chӛ vӥ bҵng các mNJi khâu ÿӋm nҵm ngang

544


NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007

o Mӣ rӝng chӛ vӥ (hepatotomy) bҵng ÿҫu các ngón tay (finger fracture), tìm và
kiӇm soát các nhánh mҥch máu ÿang chҧy ӣ ÿáy chӛ vӥ (hình 4).
Trong bҩt cӭ tình huӕng nào, nӃu BN có rӕi loҥn ÿông máu, chӑn phѭѫng pháp cҫm máu
nhanh nhҩt. NӃu máu ngѭng chҧy sau khi chèn gҥc, nên kӃt thúc cuӝc mә.
Ĉһt dүn lѭu (dѭӟi gan, dѭӟi hoành) nӃu nghi ngӡ có dò mұt hay tө dӏch dѭӟi hoành sau
mә.
NӃu có chèn gҥc, cho BN cephazolin 1gm mӛi 8 giӡ cho ÿӃn khi rút gҥc.
Rút gҥc chèn trong vòng 24-48 giӡ. Trѭӟc khi rút cҫn chuҭn bӏ sҹn:
o Máu
o Phѭѫng tiӋn truyӅn máu tӵ thân
o Máy ÿӕt laser bҵng Argon

Hình 4- M͡t trong các ph˱˯ng pháp c̯m máu gan: tìm và ki͋m
soát các m̩ch máu ÿang ch̫y ͧ ÿáy ch͟ vͩ

BiӃn chӭng:
o Tө dӏch mұt (biloma):
ƒ BiӇu hiӋn bҵng sӕt, vàng da.
ƒ Xӱ trí:
Ž Khҷng ÿӏnh bҵng CT
Ž Chӑc dò qua da
Ž ERCP ÿһt stent và/hoһc cҳt cѫ vòng Oddi.
o Chҧy máu ÿѭӡng mұt:
ƒ Thѭӡng xҧy ra 2-4 tuҫn sau chҩn thѭѫng.
ƒ Xӱ trí:
Ž Khҷng ÿӏnh có tәn thѭѫng nhu mô gan phӭc tҥp/khӕi tө dӏch trong
nhu mô gan bҵng CT

545


NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007

Ž X-quang ÿӝng mҥch xác ÿӏnh vӏ trí chҧy máu và gây tҳc mҥch
(embolization)
Ž Không can thiӋp bҵng phүu thuұt
o Chҧy máu tái phát:
ƒ HA và Hct giҧm 7-10 ngày sau.
ƒ Xӱ trí: X-quang ÿӝng mҥch xác ÿӏnh vӏ trí chҧy máu và gây tҳc mҥch
(embolization). Cӕ gҳng không can thiӋp bҵng phүu thuұt (rҩt khó xác
ÿӏnh tәn thѭѫng).

o Tәn thѭѫng ÿѭӡng mұt (trong hoһc ngoài gan):
ƒ Bөng chѭӟng và ÿau tăng, HA và Hct không thay ÿәi.
ƒ Khҷng ÿӏnh bҵng ERCP. TuǤ tәn thѭѫng mà xӱ trí.
3.4.3-Vӥ bàng quang:
Nguyên nhân: 60-85% do chҩn thѭѫng kín, 15-40% do vӃt thѭѫng xuyên thҩu (chӫ yӃu
là do hoҧ khí). Các nguyên nhân khác: vӥ bàng quang do thӫ thuұt/phүu thuұt (phүu
thuұt sҧn phө khoa, nӝi soi bàng quang), vӥ bàng quang tӵ phát…
Vӥ bàng quang do chҩn thѭѫng: 50-70% vӥ trong phúc mҥc, 25-40% vӥ ngoài phúc
mҥc, 7-15% vӥ phӕi hӧp trong và ngoài phúc mҥc.
Nghi ngӡ có tәn thѭѫng bàng quang khi:
o Tam chӭng “vӥ bàng quang”:
ƒ TiӇu máu toàn thӇ
ƒ Ĉau vùng hҥ vӏ
ƒ Khó khăn hay không thӇ ÿi tiӇu ÿѭӧc
o Vӥ xѭѫng chұu có di lӋch nhiӅu. BN vӥ xѭѫng chұu: 10% có tәn thѭѫng bàng
quang, 10-25% có tәn thѭѫng niӋu ÿҥo. 10-29% BN tәn thѭѫng niӋu ÿҥo sau có
tәn thѭѫng bàng quang kӃt hӧp.
Khi nghi ngӡ có tәn thѭѫng bàng quang và loҥi trӯ tәn thѭѫng niӋu ÿҥo sau: ÿһt Foley
chөp bàng quang có cҧn quang ÿӇ xác ÿӏnh tәn thѭѫng trong hay ngoài phúc mҥc.
Nguyên tҳc ÿiӅu trӏ:
o Vӥ bàng quang ngoài phúc mҥc, chӛ vӥ nhӓ: lѭu thông niӋu ÿҥo 7-10 ngày. Sau
ÿó chөp bàng quang kiӇm tra, nӃu thҩy lành tӕt thì rút thông. Thӵc tӃ tҩt cҧ các
vӃt thѭѫng nhӓ cӫa bàng quang ÿӅu lành sau 3 tuҫn.
o Vӥ bàng quang trong phúc mҥc, vӥ bàng quang ngoài phúc mҥc chӛ vӥ to: phүu
thuұt.
Nӝi dung phүu thuұt:
o Mӣ bàng quang
o Quan sát hai lә niӋu quҧn ÿӇ bҧo ÿҧm chúng còn nguyên vҽn
o Cҳt lӑc, khâu chӛ vӥ bàng quang 2-3 lӟp, bҵng chӍ tan. NӃu chӛ vӥ gҫn lә niӋu
quҧn, ÿһt thông niӋu quҧn trѭӟc khi khâu

o Mӣ thông bàng quang ra da

546


NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007

o Khâu ÿóng lҥi bàng quang. Bѫm nѭӟc kiӇm tra ÿӇ bҧo ÿҧm các chӛ khâu ÿӅu
kín
o Ĉһt dүn lѭu túi cùng Douglas
Chăm sóc hұu phүu:
o Dùng kháng sinh cho ÿӃn khi các thông ÿѭӧc rút
o Rút dүn lѭu xoang bөng khi lѭӧng dӏch ra tӕi thiӇu
o Chөp bàng quang vào ngày hұu phүu 10-14. NӃu bình thѭӡng, rút thông niӋu
ÿҥo
o Kҽp thông bàng quang trên xѭѫng mu, nӃu BN ÿi tiӇu bình thѭӡng thì rút thông
BiӃn chӭng:
o Dò nѭӟc tiӇu qua chӛ khâu
o Chҧy máu trong bàng quang
o NhiӉm trùng vùng chұu
o Hӝi chӭng bàng quang nhӓ
3.4.4-Chҩn thѭѫng thұn:
VӃt thѭѫng thұn:
o Do vӃt thѭѫng thành bөng trѭӟc: mӣ bөng thám sát.
o Do vӃt thѭѫng vùng hông hay lѭng: CT khҧo sát tәn thѭѫng:
ƒ VӃt thѭѫng khu trú trong thұn, máu quanh thұn ít: ÿiӅu trӏ nӝi khoa.
ƒ Có tө nѭӟc tiӇu quanh thұn: mӣ bөng thám sát niӋu quҧn.
Chҩn thѭѫng thұn:
o NӃu BN có sinh hiӋu không әn ÿӏnh, chөp X-quang ÿӝng mҥch thұn:
ƒ Thuӕc cҧn quang thoát mҥch: gây tҳc mҥch. NӃu thҩt bҥi và bên ÿӕi diӋn

thұn bình thѭӡng: phүu thuұt.
ƒ Mҥch máu ÿã bӏ bít: ÿiӅu trӏ nӝi khoa.
o NӃu BN có sinh hiӋu әn ÿӏnh: ÿiӅu trӏ nӝi khoa.
o Tө nѭӟc tiӇu quanh thұn không phҧi là chӍ ÿӏnh phүu thuұt.
Tәn thѭѫng cuӕng thұn:
o Chҭn ÿoán có tәn thѭѫng cuӕng thұn: thұn bҳt thuӕc nghèo nàn trên CT hay
“câm” trên IVU.
o NӃu BN có sinh hiӋu әn ÿӏnh, chөp quang ÿӝng mҥch:
ƒ Thuӕc cҧn quang thoát mҥch: gây tҳc mҥch. NӃu thҩt bҥi: can thiӋp phүu
thuұt.
ƒ Mҥch máu tәn thѭѫng ÿã bӏ bít, có thӇ do mҧnh nӝi mҥc tróc gây bít lòng
mҥch: ÿiӅu trӏ nӝi khoa. Cѫ hӝi sӕng cӫa thұn (tái tѭӟi máu) sӁ cao nӃu
thӡi gian chҩn thѭѫng < 6 giӡ.
o BN có sinh hiӋu không әn ÿӏnh: can thiӋp phүu thuұt.

547


NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007

Nӝi dung ÿiӅu trӏ nӝi khoa:
o Lѭu thông Foley cho ÿӃn khi hӃt tiӇu máu ÿҥi thӇ.
o Hct kiӇm tra mӛi 6 giӡ. NӃu Hct әn ÿӏnh: kiӇm tra mӛi 3 ngày.
o Kháng sinh có thӇ không cҫn thiӃt khi có tө nѭӟc tiӇu trong chҩn thѭѫng thұn
kín.
o Khi xuҩt viӋn:
ƒ NghӍ tҥi nhà 1-2 tuҫn
ƒ Không chѫi thӇ thao trong 3 tháng
Nguyên tҳc phүu thuұt:
o Phҧi khҷng ÿӏnh thұn bên ÿӕi diӋn bình thѭӡng trѭӟc khi quyӃt ÿӏnh cҳt thұn tәn

thѭѫng.
o KiӇm soát ÿѭӧc ÿӝng, tƭnh mҥch thұn ÿoҥn ngoài cân Gerota sӁ làm tăng cѫ hӝi
bҧo tӗn thұn (tӍ lӋ cҳt thұn tӯ 53% giҧm còn 18%).
Các phѭѫng pháp phүu thuұt:
o Thұn dұp nát, không kiӇm soát ÿѭӧc chҧy máu, có tәn thѭѫng phӕi hӧp cҫn thӡi
gian ÿӇ xӱ trí: cҳt bӓ thұn.
o Tәn thѭѫng mӝt cӵc thұn: cҳt thұn bán phҫn
o Các phѭѫng pháp cҫm máu khác:
ƒ Bao thұn bҵng tҩm mesh
ƒ Thoa chҩt keo gây cҫm máu
ƒ Nhét mҥc nӕi lӟn…
BiӃn chӭng sau mә:
o Chҧy máu
o Tө máu/nѭӟc tiӇu sau phúc mҥc
o Cao HA do hҽp ÿӝng mҥch thұn
3.4.5-Chҩn thѭѫng tuӷ:
Chҭn ÿoán chҩn thѭѫng tuӷ:
o Trѭӟc tiên phҧi nghƭ ÿӃn khҧ năng có chҩn thѭѫng tuӷ.
o Chҩn thѭѫng bөng kín:
ƒ CT là phѭѫng tiӋn chҭn ÿoán ÿѭӧc chӑn lӵa trѭӟc tiên, tuy nhiên giá trӏ
chҭn ÿoán cӫa CT còn thҩp.
ƒ Khi nghi ngӡ có vӥ ӕng tuӷ, ERCP ÿѭӧc chӍ ÿӏnh.
o VӃt thѭѫng thҩu bөng:
ƒ Luôn có tәn thѭѫng phӕi hӧp (tá tràng, dҥ dày, ÿҥi tràng ngang…) và chӍ
ÿӏnh phүu thuұt vì các tәn thѭѫng phӕi hӧp ÿó.
ƒ Chú ý thám sát tuӷ khi có các dҩu hiӋu nghi ngӡ: tө máu vùng tuӷ, chҧy
dӏch trong hay dӏch mұt…

548

NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007

o Amylase tăng trong chҩn thѭѫng bөng kín không là dҩu hiӋu ÿһc hiӋu cho chҩn
thѭѫng tuӷ.
ChӍ ÿӏnh ÿiӅu trӏ nӝi khoa: BN bӏ chҩn thѭѫng bөng kín, trên CT không có các dҩu hiӋu
sau: tuӷ bӏ ÿӭt rӡi, tө máu trong tuӷ, tө máu sau phúc mҥc, tө dӏch trong hұu cung mҥc
nӕi.
Các phѭѫng pháp can thiӋp phүu thuұt:
o Rách bao tuӷ, dұp nhu mô tuӷ, tө máu nhu mô tuӷ: ÿӇ nguyên tәn thѭѫng, dүn
lѭu tӕt vùng tuӷ bҵng ӕng mӅm.
o Tәn thѭѫng ӕng tuӷ trong chҩn thѭѫng bөng kín:
ƒ Thѭӡng vӏ trí tәn thѭѫng giӳa cә và thân tuӷ.
ƒ Cҳt thân và ÿuôi tuӷ là phѭѫng pháp phүu thuұt ÿѭӧc chӑn lӵa. Thѭӡng
phҧi cҳt lách kèm theo (hình 5). Khâu kín ӕng tuӷ bҵng chӍ không tan
(hoһc Vicryl). Mӓm cӫa phҫn tuӷ còn lҥi có thӇ ÿѭӧc khâu ÿóng bҵng tay
hay stapler hay ÿӇ nguyên. Dүn lѭu tӕt vùng tuӷ bҵng ӕng mӅm. Phҫn ÿҫu
và cә tuӷ chiӃm 40-50% khӕi lѭӧng tuӷ nên ít có khҧ năng dүn ÿӃn suy
tuӷ sau cҳt thân và ÿuôi tuӷ.

Hình 5- Ph̳u thu̵t c̷t thân và ÿuôi tuͻ (a-b̫o t͛n lách, b-lách ÿ˱ͫc c̷t b͗ kèm thân và ÿuôi
tuͻ)

o Tәn thѭѫng ӕng tuӷ trong vӃt thѭѫng thҩu bөng:

549


NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007

ƒ Thѭӡng kӃt hӧp tәn thѭѫng các mҥch máu lӟn lân cұn (tƭnh mҥch chӫ
dѭӟi, tƭnh mҥch cӱa, tƭnh mҥch mҥc treo tràng trên). TӍ lӋ tӱ vong cao
(40-50%), chӫ yӃu do xuҩt huyӃt không cҫm ÿѭӧc hѫn là do tәn thѭѫng ӣ
tuӷ.
ƒ Xӱ trí các tәn thѭѫng mҥch máu là chính. NӃu BN әn ÿӏnh: xӱ trí tәn
thѭѫng tuӷ trong lҫn phүu thuұt kӃ tiӃp.
o Cҳt bӓ vùng ÿҫu tuӷ-tá tràng là phүu thuұt ÿѭӧc chӑn lӵa cho tәn thѭѫng phӭc
tҥp vùng ÿҫu tuӷ, hay tәn thѭѫng tá-tuӷ phӕi hӧp.
BiӃn chӭng phүu thuұt:
o Dò tuӷ
o Nang giҧ tuӷ
o Viêm tuӷ
o Phình ÿӝng mҥch lách (nӃu lách còn ÿѭӧc giӳ lҥi)
3.4.6-Chҩn thѭѫng mҥch máu lӟn:
Chҭn ÿoán dӵa vào các dҩu hiӋu: sӕc mҩt máu, bөng chѭӟng, có dҩu hiӋu tәn thѭѫng
vùng bөng (vӃt thѭѫng hay dҩu trҫy xát).
Thѭӡng phҧi can thiӋp phүu thuұt ngay mà không cҫn phҧi thӵc hiӋn các phѭѫng tiӋn
chҭn ÿoán hình ҧnh.
Có bӕn vùng tәn thѭѫng mҥch máu dӵa vào vӏ trí cӫa khӕi máu tө:
— Khӕi máu tө ÿѭӡng giӳa, trên mҥc treo ÿҥi tràng ngang:
Mҥch máu bӏ tәn thѭѫng: ÿӝng mҥch chӫ trên thұn, ÿӝng mҥch thân tҥng, ÿӝng-tƭnh
mҥch mҥc treo tràng trên, ÿӝng-tƭnh mҥch thұn.
Xӱ trí:
o Kҽp ÿӝng mҥch chӫ bөng dѭӟi tâm vӏ.
o Làm thӫ thuұt Kocher mӣ rӝng ÿӇ tiӃp cұn trӵc tiӃp tәn thѭѫng. Thѭӡng phҧi
cҳt ngang cә tuӷ ÿӇ tiӃp cұn tәn thѭѫng ÿӝng-tƭnh mҥch mҥc treo tràng trên.
o Ĉӝng mҥch thân tҥng có thӇ ÿѭӧc thҳt an toàn.
o Khâu nӕi tәn thѭѫng ÿӝng và tƭnh mҥch mҥc treo tràng trên là ѭu tiên sӕ mӝt.
Tuy nhiên, có thӇ thҳt tƭnh mҥch mҥc treo tràng trên.
— Khӕi máu tө ÿѭӡng giӳa, dѭӟi mҥc treo ÿҥi tràng ngang:

Mҥch máu bӏ tәn thѭѫng: ÿӝng mҥch chӫ bөng dѭӟi thұn, tƭnh mҥch chӫ dѭӟi.
Xӱ trí:
o Rҥch phúc mҥc sau cҥnh trái chân mҥc treo ruӝt non, lұt ruӝt non ra ngoài thành
bөng, lұt mҥc treo ÿҥi tràng ngang lên trên.
o Kҽp ÿӝng mҥch chӫ bөng ngay dѭӟi tƭnh mҥch thұn trái và chӛ phân ÿôi.
o Khâu lҥi tәn thѭѫng ÿӝng mҥch chӫ bөng.
o NӃu ÿӝng mҥch chӫ bөng còn nguyên vҽn, tәn thѭѫng ӣ tƭnh mҥch chӫ dѭӟi.
o TiӃp cұn tәn thѭѫng tƭnh mҥch chӫ dѭӟi bҵng cách di ÿӝng ÿҥi tràng phҧi và tá
tràng.
550


NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007

o Tәn thѭѫng lӟn ӣ tƭnh mҥch chӫ dѭӟi có thӇ ÿѭӧc khâu vá bҵng mӝt mҧnh phúc
mҥc.
— Khӕi máu tө quanh thұn hai bên:
Mҥch máu bӏ tәn thѭѫng: thұn, ÿӝng tƭnh mҥch thұn.
Xӱ trí (xem phҫn chҩn thѭѫng thұn): nӃu ÿã có CT, quang ÿӝng mҥch, IVU trѭӟc mә
cho kӃt quҧ âm tính thì không cҫn thiӃt phҧi mӣ khӕi máu tө.
— Khӕi máu tө vùng hӕc chұu hai bên:
Mҥch máu bӏ tәn thѭѫng: ÿӝng tƭnh mҥch chұu chung, ÿӝng tƭnh mҥch chұu ngoài, ÿӝng
tƭnh mҥch chұu trong.
Xӱ trí:
o Kҽp ÿӝng mҥch chӫ bөng nѫi phân ÿôi và kҽp ÿӝng mҥch ÿùi phía dѭӟi dây
chҵng bҽn.
o ĈӇ ÿánh giá tәn thѭѫng tƭnh mҥch chұu, có thӇ phҧi cҳt ÿӝng mҥch chұu phiá
trên.
o ĈӇ quan sát ÿӝng mҥch chұu trong, có thӇ nâng ÿӝng mҥch chұu chung và chұu
ngoài lên.

o Tәn thѭѫng ÿӝng mҥch chұu chung, ÿӝng mҥch chұu ngoài: khâu nӕi lҥi tәn
thѭѫng.
o Tәn thѭѫng tƭnh mҥch chұu chung, tƭnh mҥch chұu ngoài: thҳt tƭnh mҥch.
o Tәn thѭѫng ÿӝng-tƭnh mҥch chұu trong: thҳt bó mҥch.
3.4.7-VӃt thѭѫng dҥ dày:
Chҭn ÿoán trѭӟc mә dӵa vào:
o Chҩn thѭѫng/ vӃt thѭѫng vùng trên rӕn
o Nôn ra máu/thông dҥ dày có máu
o X-quang: liӅm hѫi dѭӟi hoành
Chú ý các tәn thѭѫng phӕi hӧp, ÿһc biӋt là tәn thѭѫng tuӷ và tá tràng.
Hҫu hӃt các vӃt thѭѫng dҥ dày có thӇ khâu kǤ ÿҫu.
Chú ý mӣ mҥc nӕi vӏ-ÿҥi tràng ngang thám sát cҧ mһt sau dҥ dày.
VӃt thѭѫng phӭc tҥp vùng môn vӏ: cҳt hang vӏ, nӕi vӏ-tá tràng hay vӏ-hӛng tràng.
VӃt thѭѫng vùng tâm vӏ: khâu lҥi vӃt thѭѫng, khâu che phӫ bҵng ÿáy vӏ.
3.4.8-VӃt thѭѫng tá tràng:
CT (vӟi thuӕc cҧn quang trong lòng ruӝt và qua ÿѭӡng tƭnh mҥch) là phѭѫng tiӋn ÿѭӧc
chӑn lӵa ÿӇ chҭn ÿoán tәn thѭѫng tá tràng. Các hình ҧnh tәn thѭѫng tá tràng trên CT:
o Thành tá tràng giҧm ÿұm ÿӝ và không tăng quang
o Thuӕc cҧn quang thoát khӓi tá tràng
ĈӇ thám sát tәn thѭѫng tá tràng, cҫn hҥ ÿҥi tràng góc gan và làm thӫ thuұt Kocher ÿӇ di
ÿӝng toàn bӝ khung tá tràng.
Xӱ trí:

551


NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007

o VӃt thѭѫng ÿѫn giҧn, vӃt thѭѫng ÿӭt ngang tá tràng: nӃu loҥi trӯ tәn thѭѫng nhú
Vater, khâu ÿóng lҥi tá tràng (2 lӟp) theo chiӅu ngang (hình 6).

o VӃt thѭѫng toác rӝng: mӝt quai hӛng tràng có thӇ ÿѭӧc ÿѭa lên (phѭѫng pháp
Roux-en-Y) khâu che lên tәn thѭѫng.
o VӃt thѭѫng ӕng mұt chӫ hay nhú Vater: có thӇ phҧi cҳt bӓ khӕi tá tuӷ (phүu
thuұt Whipple).
o VӃt thѭѫng tá-tuӷ phӕi hӧp:
ƒ Sau khi xӱ trí vӃt thѭѫng tá tràng, tiӃn hành thӫ thuұt loҥi trӯ môn vӏ (cҳt
hang vӏ, ÿóng mӓm tá tràng và nӕi vӏ tràng hay khâu ÿóng môn vӏ và nӕi
vӏ tràng (hình 7).
ƒ Sau mә hút thông dҥ dày cho ÿӃn khi BN có trung tiӋn và cho BN ăn
loãng (7-10 ngày).
ƒ NӃu xét thҩy có nguy cѫ dò tuӷ, dò tá tràng:
Ž Mӣ dҥ dày ra ra
Ž Ĉһt thông hӛng tràng nuôi ăn
Ž Dүn lѭu ӕng mұt chӫ bҵng thông T
Ž Dүn lѭu tӕt ә tuӷ.

Hình 6- V͇t th˱˯ng tá tràng tá tràng, n͇u ÿã
lo̩i trͳ t͝n th˱˯ng nhú Vater, ÿ˱ͫc khâu ÿóng
hai lͣp theo chi͉u ngang.

Hình 7- X͵ trí v͇t th˱˯ng tá tuͻ ph͙i hͫp: khâu
các v͇t th˱˯ng, khâu ÿóng môn v͓ và n͙i v͓
tràng.

3.4.9-VӃt thѭѫng ruӝt non:
Ruӝt non là tҥng dӉ bӏ tәn thѭѫng, cҧ trong chҩn thѭѫng bөng kín và vӃt thѭѫng thҩu
bөng.
Tәn thѭѫng ruӝt non có thӇ kӃt hӧp tәn thѭѫng mҥc treo ruӝt non.
NhiӅu tәn thѭѫng nhӓ cӫa ruӝt non, nӃu chӍ dӵa vào lâm sàng, thѭӡng bӏ bӓ sót.
CT (vӟi thuӕc cҧn quang trong lòng ruӝt và qua ÿѭӡng tƭnh mҥch) là phѭѫng tiӋn ÿѭӧc

chӑn lӵa ÿӇ chҭn ÿoán tәn thѭѫng ruӝt non và mҥc treo ruӝt:
Ḓu hi͏u tr͹c ti͇p
T͝n th˱˯ng ru͡t Thành ru͡t gián ÿo̩n
non
Thu͙c c̫n quang thoát kh͗i ru͡t non

552

Ḓu hi͏u gián ti͇p
H˯i/d͓ch trong xoang phúc m̩c
Thành ru͡t gi̫m ÿ̵m ÿ͡ khu trú
(phù n͉ khu trú) và tăng quang
(thi͇u máu, ͱ thu͙c c̫n quang)


NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007

T͝n th˱˯ng m̩c Thu͙c c̫n quang thoát m̩ch.
treo ru͡t

Thành ru͡t gi̫m ÿ̵m ÿ͡ lan to̫.
Tͭ máu m̩c treo ru͡t non

Khi phүu thuұt chú ý thám sát suӕt chiӅu dài ruӝt non, tӯ góc Treitz ÿӃn góc hӗi manh
tràng.
Thái ÿӝ xӱ trí các tәn thѭѫng ruӝt non:
o Khâu ruӝt non, nӃu vӃt thѭѫng < 50% chu vi ruӝt non.
o Cҳt ÿoҥn ruӝt non nӕi tұn tұn khi:
ƒ VӃt thѭѫng > 50% chu vi ruӝt non
ƒ VӃt thѭѫng dұp nát

ƒ Ruӝt non bӏ thiӃu máu do tәn thѭѫng mҥch máu mҥc treo ruӝt
o VӃt thѭѫng mҥc treo ruӝt non:
ƒ Ĉoҥn ruӝt non tѭѫng ӭng bӏ thiӃu máu: cҳt ÿoҥn ruӝt non và nӕi tұn-tұn.
ƒ Ĉoҥn ruӝt non tѭѫng ӭng hӗng tӕt: tìm và buӝc các mҥch máu ӣ hai mép
vӃt thѭѫng, khâu ÿóng vӃt thѭѫng ÿӇ tránh thoát vӏ nӝi.
3.4.10-VӃt thѭѫng ÿҥi tràng:
NӃu BN không có các yӃu tӕ nguy cѫ:
o VӃt thѭѫng < 50% chu vi ÿҥi tràng: khâu vӃt thѭѫng, bҩt kӇ vӃt thѭѫng ӣ ÿoҥn
ÿҥi tràng nào (hình 8).

Hình 8- X͵ trí v͇t th˱˯ng ÿ̩i tràng ÿ˯n gi̫n: khâu v͇t th˱˯ng, b̭t k͋ v͇t th˱˯ng ͧ ÿo̩n ÿ̩i
tràng nào

o VӃt thѭѫng > 50% chu vi ÿҥi tràng, vӃt thѭѫng dұp nát, ÿҥi tràng bӏ thiӃu máu
do tәn thѭѫng mҥch máu mҥc treo:
ƒ NӃu ӣ ÿҥi tràng phҧi: cҳt ÿҥi tràng phҧi, nӕi hӗi-ÿҥi tràng ngang (hình 9).
ƒ NӃu ӣ ÿҥi tràng trái: cҳt ÿoҥn ÿҥi tràng, ÿѭa cҧ hai ÿҫu ra ngoài làm hұu
môn nhân tҥo kiӇu hai nòng súng (hình 10).

553


NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007

Hình 9- X͵ trí v͇t th˱˯ng ÿ̩i tràng ph̫i phͱc Hình 10- X͵ trí v͇t th˱˯ng ÿ̩i tràng trái phͱc
t̩p: c̷t ÿ̩i tràng ph̫i, n͙i h͛i-ÿ̩i tràng t̩p: c̷t ÿo̩n ÿ̩i tràng, ÿ˱a c̫ hai ÿ̯u ra
ngang
ngoài làm h̵u môn nhân t̩o

NӃu BN có các yӃu tӕ nguy cѫ (có tәn thѭѫng phӕi hӧp, sӕc kéo dài trѭӟc mә, truyӅn

máu khӕi lѭӧng lӟn, BN ÿӃn sau 4-6 giӡ…): ÿѭa ÿoҥn ÿҥi tràng có vӃt thѭѫng ra ngoài
làm hұu môn nhân tҥo.
3.4.11-VӃt thѭѫng trӵc tràng:
VӃt thѭѫng trӵc tràng ÿoҥn trong phúc mҥc: xӱ trí nhѭ vӃt thѭѫng ÿҥi tràng.
VӃt thѭѫng trӵc tràng ÿoҥn dѭӟi phúc mҥc:
o Làm hұu môn nhân tҥo trên dòng kiӇu chuyӇn lѭu phân hoàn toàn (hình 11)
o Tháo rӱa hӃt phân trong bóng trӵc tràng
o Dүn lѭu trѭӟc xѭѫng cùng (hình 12)

Hình 11- X͵ trí v͇t th˱˯ng tr͹c tràng ÿo̩n Hình 12- KͿ thu̵t d̳n l˱u tr˱ͣc x˱˯ng cùng:
d˱ͣi phúc m̩c: làm h̵u môn nhân t̩o trên r̩ch da giͷa h̵u môn và ÿ͑nh x˱˯ng cùng, bóc
dòng và d̳n l˱u tr˱ͣc x˱˯ng cùng.
tách tù (b̹ng ngón tay) vào khoang giͷa h͙
x˱˯ng cùng và tr͹c tràng, ÿ̿t m͡t Penrose d̳n
l˱u, c͙ ÿ͓nh Penrose vào da.

3.5-Chăm sóc sau mә ;
Mӝt sӕ nguyên tҳc chính cӫa chăm sóc sau mә BN chҩn thѭѫng bөng:
o TiӃp tөc hӗi sӭc bҵng dӏch truyӅn và máu.

554


NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007

o Chú ý phát hiӋn sӟm các rӕi loҥn ÿông máu.
o TruyӅn bә xung 6 ÿѫn vӏ tiӇu cҫu và 2 ÿѫn vӏ huyӃt tѭѫng tѭѫi cho mӛi 5 ÿѫn vӏ
máu toàn phҫn.
o Ĉánh giá sӕ lѭӧng và tính chҩt dӏch qua các ӕng dүn lѭu.
o X-quang ngӵc kiӇm tra ngay sau mә.

o Siêu âm bөng kiӇm tra 3-5 ngày sau mә.
Các biӃn chӭng có thӇ xҧy ra sau mә:
o Chҧy máu tiӃp tөc
o Suy hô hҩp
o Rӕi loҥn ÿông máu
o NhiӉm trùng (áp-xe tӗn lѭu trong xoang bөng, nhiӉm trùng vӃt mә, nhiӉm trùng
tiӇu…)
o Hӝi chӭng ngăn bөng kín (abdominal compartment syndrome)
o Dò tiêu hoá.

555