THAI CHẾT TRONG tử CUNG

I. ĐẠI CƯƠNG
 Định nghĩa:
Thai chết lưu trong tử cung là thai chết và lưu lại
trong buồng tử cung trên 48 giờ.
Quan niệm hiện nay chưa được thống nhất.
Theo tổ chức y tế thế giới, thai chết trong tử
cung bao gồm tất cả các trường hợp thai chết
trong quá trình thai nghén, trước khi sổ thai ra
ngoài tử cung. Khác với quan điểm của Anh và
Mỹ, thai chết chỉ tính những thai trên 20 tuần mà
thôi.


Sau khi thai chết, người mẹ có thể đứng
trước hai nguy cơ lớn:
- Các sản phẩm thoái hóa của thai đi
vào tuần hoàn mẹ gây nên tình trạng rối
loạn đông máu gây chảy máu, nguy hiểm
đến tính mạng người mẹ.
- Khả năng nhiễm trùng nhanh và nặng
nhất là sau khi ối vỡ.
Ngoài ra thai chết còn làm ảnh hưởng
đến tâm lý, tình cảm người mẹ nữa


II. NGUYÊN NHÂN
Trong thực tế hiện nay có khoảng 30% trường hợp
thai chết trong tử cung không tìm thấy nguyên
nhân. Số còn lại có thể phân nhóm nguyên nhân
như sau:

1. Nguyên nhân từ phía mẹ:
- Các bệnh nhiễm độc
- Các bệnh mạn tính
- Các bệnh nội tiết
- Các bệnh nhiễm khuẩn


2. Nguyên nhân do thai:
- Rối loạn nhiễm sắc thể
- Thai dị dạng
- Bất đồng nhóm máu
- Thai già tháng
- Song thai


3. Nguyên nhân do phần phụ của thai:
- Bệnh lý bánh rau
- Do bất thường dây rốn
- Do bất thường nước ối
4. Nguyên nhân do hóa chất:
5. Các yếu tố thuận lợi khác: tuổi mẹ, điều
kiện kinh tế xã hội thấp, tiền sử sản khoa.


III.GIẢI PHẪU BỆNH

1.
2.
3.
4.

Tùy thuộc vào tuổi thai chết mà có các
hình thái khác nhau:
Thai bị tiêu: Những tuần đầu
Thai bị teo đét: Vào tháng thứ 3-4
Thai bị ủng mục: Sau 5 tháng
Thai bị thối rữa: Khi ối vỡ


IV.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ
CHẨN ĐOÁN:
1. Thai dưới 20 tuần bị chết:
- Bệnh nhân có các dấu hiệu có thai
- Ra máu âm đạo tự nhiên
- Tử cung không những không lớn lên mà
ngược lại nhỏ đi và nhỏ hơn tuổi thai.
- XN hCG nước tiểu âm tính(2 tuần sau khi
thai chết)
-Siêu âm có giá trị chẩn đoán sớm


2.Thai chết trên 20 tuần:
Triệu chứng lâm sàng khá rõ ràng và dễ
xác định thời gian chết hơn.
- Bệnh nhân có các dấu hiệu có thai với
các dấu hiệu thai sống
- Xuất hiện dấu hiệu thai chết
- Thăm khám:
* Chiều cao tử cung nhỏ hơn tuổi thai.
* Nắn bụng không rõ phần thai.

* Không nghe được tim thai.


-Cận lâm sàng:
* Siêu âm
*X quang
3.Chẩn đoán phân biệt:
- Thai ngoài tử cung
- U xơ tử cung
- Thai trứng
- Thai còn sống


v.TIẾN TRIỂN CỦA
THAI LƯU
1. Chuyển dạ đẻ thai chết trong tử cung:
90% là chuyển dạ tự nhiên, thai sẽ tống ra ngoài
sau khi chết 2-3 tuần
2. Biến chứng:
- Rối loạn đông máu
- Biến chứng nhiễm trùng
- Ảnh hưởng đến tâm lý của người mẹ


VI. THÁI ĐỘ XỬ TRÍ
1. Điều chỉnh lại các rối loạn cầm máu trước khi
can thiệp:
Khi có các rối loạn cầm máu, cần theo dõi diễn
biến sinh học của nó, cho dù có hoặc không có
chảy máu trên lâm sàng. Tùy theo giai đoạn rối

loạn cầm máu mà điều chỉnh. Khi hàm lượng
fibrinogene huyết tương dưới 2g/l, phải chuẩn bị
sẵn máu tươi toàn phần, huyết tương tươi đông
lạnh, fibrinogen truyền tĩnh mạch hoặc tủa lạnh
để phòng chảy máu khi can thiệp.


Số lượng tiểu cầu giảm, lượng fibrinogen
huyết tương giảm nặng (<1,5g/l) hoặc tiếp
tục giảm so với trước, kèm theo rối loạn
đông máu khác, có chỉ định dùng heparin
trước khi can thiệp: truyền tĩnh mạch liên
tục 1000 đơn vị/giờ cho đến khi lượng
fibrinogen huyết tương và khối lượng tiểu
cầu trở về bình thường, sau đó dùng mỗi
4-6 giờ/lần cho đến 8-12 giờ sau khi lấy
thai ra.


2. Nong và nạo:
Được áp dụng cho các trường hợp thai
chết lưu mà thể tích tử cung bé hơn thể
tích tử cung có thai 3 tháng hay chiều cao
tử cung dưới 8cm. Nong và nạo thai chết
lưu khó khăn hơn nạo thai sống vì xương
thai to và rắn, vì nhau thai xơ hóa bám
chặt vào tử cung.


3. Gây sẩy thai, gây chuyển dạ

Gây sẩy thai, gây chuyển dạ được áp dụng
cho các trường hợp thai chết lưu to hơn mà
không thể nong và nạo được. Có nhiều phương
pháp để tống thai nhưng phương pháp dùng
prostaglandine được ưa chuộng hiện nay vì hiệu
quả , an toàn, rẻ tiền và kỹ thuật sử dụng đơn
giản.
Ngoài ra còn có phương pháp truyền oxytocin
truyền tĩnh mạch đơn thuần, kết quả của
phương pháp này khoảng 70% được áp dụng
với các trường hợp chống chỉ định với
prostaglandin.


VII. DỰ PHÒNG
1. Đăng ký quản lý thai nghén
2. Phát hiện, chẩn đoán và điều trị sớm
3. Khi nghi ngờ thai chết lưu phải tư vấn và
chuyển ngay lên tuyến trên


TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN
CẦM MÁU TRONG THAI
CHẾT TRONG TỬ CUNG


A. NHỮNG BIẾN ĐỔI CẦM MÁU
TRONG THAI KỲ VÀ SAU SINH
Phụ nữ mang thai có tình trạng tăng đông sinh lý,
nhờ vậy giảm tối thiểu xuất huyết khi sinh.

1. Trong thai kỳ:
Số lượng tiểu cầu giảm nhẹ quan sát thấy ở tỷ lệ
thấp ở phụ nữ mang thai, không gây nguy cơ xuất
huyết cũng không hạn chế thủ thuật mổ lấy thai,
nhưng còn gây tranh cãi khi gây tê ngoài màng
cứng.
Nhìn chung các yếu tố đông máu huyết tương tăng
trong thai kỳ,


trong khi các yếu tố ức chế giảm: lượng
fibrinogen và yếu tố II,V,VII,VIII, IX,X,XII, yếu tố
von-willebrand tăng tiếp diễn trong thai kỳ, trong
khi antithrombin và nhất là protein S hoạt hóa
giảm trong thai kỳ
2. Khi sinh và sau sinh:
Tiểu cầu tăng lên nhanh chóng sau khi sinh.
Lượng fibrinogen và yếu tố VIII giảm nhẹ khi
sinh và sau đó tăng trở lại trong giai đoạn hậu
sản. Các yếu tố đông máu sẽ trở về bình thường
trong 3-6 tuần lễ sau sinh. Riêng yếu tố VII thì
đặc biệt hơn: hàm lượng vẫn giữ cao khi sinh
nhưng sẽ giảm rất đột ngột sau đó.


Hoạt độ tiêu sợi huyết giảm nhiều vào giai đoạn
cuối của thai kỳ sẽ tăng nhẹ hoặc không tăng
sau sinh và trở về bình thường 30 phút sau sinh.
Hiện tượng nhanh chóng bình thường hóa sự
tiêu sợi huyết này có lẽ liên quan đến sự giảm

PAI-2 có nguồn gốc nhau thai.
Tóm lại các biến đổi đông máu và tiêu sợi
huyết trong thai kỳ sẽ gây tình trạng tăng đông
máu và giảm tiêu sợi huyết. Mặc dù vậy nguy cơ
tắc mạch, huyết khối vẫn thấp trong thai
nghén(>1/1000) nhưng cao hơn ở phụ nữ
không mang thai. Tuy nhiên nguy cơ huyết khối
trầm trọng hơn trong hậu sản.


B. BIẾN ĐỔI CẦM MÁU TRONG
BỆNH LÝ THAI CHẾT TRONG
TỬ CUNG

Là một biến chứng nặng của thai chết trong tử
cung. Thromboplastin có trong nước ối trong tổ
chức thai chết đi vào tuần hoàn người mẹ, đặc
biệt khi tử cung có cơn go hay can thiệp vào
buồng tử cung, hoạt hóa quá trình đông máu và
do vậy fibrin được hình thành ngay trong lòng
mạch. Các sợi fibrin bệnh lý này tạo ra các cục
máu đông to nhỏ khác nhau lưu hành trong tuần
hoàn và gây hiện tượng nghẽn mạch ở bất cứ
nơi nào chúng dừng chân( thường ở mao mạch)


Đó là đông máu nội mạch lan tỏa. Và diễn biến
tiếp theo là:
- Tiêu fibrin: thực ra quá trình tiêu fibrin trong DIC
được phát động rất sớm, gần như song hành

với quá trình tạo ra thrombin. Đông máu xảy ra
càng mạnh thì tiêu fibrin càng tăng. Hai quá trình
bệnh lý này gắn chặt với nhau gây ra một hậu
quả bệnh lý rất nặng nề. Chính hiện tượng tiêu
fibrin này đã tạo ra các sản phẩm thoái hóa một
cách ồ ạt, gây ức chế hoạt động đông máu và
chức năng tiểu cầu và góp phần làm tăng hiện
tượng chảy máu.


- Tiêu thụ quá nhiều tiểu cầu và các yếu tố đông
máu: quá trình cầm máu đông máu xảy ra càng
mạnh khi tiêu thụ nhiều các yếu tố đông máu và
tiểu cầu.
 Hậu quả của DIC:
- Chảy máu: là hậu quả lớn nhất của DIC, hầu
hềt các rối loạn từ nhẹ dến nặng (từ nốt xuất
huyết dưới da , đến chảy máu nội tạng ồ
ạt....thậm chí là shock ) đều là do chảy máu gây
ra .
- Thiếu máu tổ chức: do hiện tượng các mạch
máu bít tắc .


-Tan máu trong lòng mạch: củng do nghẽn
mạch làm bít tắc mạch máu .
Tùy theo mức độ và số lượng vị trí nghẽn
mạch mà tan máu xảy ra nhiều hay ít. Cần
lưu ý: Tan máu là hậu quả của DIC nhưng
đồng thời cũng là một trong những

nguyên nhân làm cho DIC tiếp tục phát
triển.
- Do chảy máu và do tan máu nên bệnh
nhân bị DIC có thể bị thiếu máu


Tất cả các hậu quả của DIC đã tạo ra một bức
tranh về triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm hết
sức phức tạp và đa dạng.
Đối với thai chết lưu, thông thường yếu tố
bệnh nguyên tác động lên hệ thống đông máu
một cách từ từ. Vì vậy, người ta phân biệt các
rối loạn thành hai giai đoạn:
- Giai đoạn tiêu thụ một phần các yếu tố đông
máu: có thể bù trừ do sản xuất các yếu tố đông
máu gia tăng tự nhiên trong thai kỳ, do các cơ
chế kiểm soát DIC có đủ thời gian để đáp ứng
lại, và bổ sung thêm các yếu tố đông máu và do