BỆNH LAO VÀ BỆNH PHỔI VỚI NHIỄM HIV AIDS

BỆNH LAO VÀ BỆNH PHỔI VỚI NHIỄM HIV/AIDS
TS. BS. NGUYỄN HỮU LÂN
Mục tiêu:
1. Nhận biết được các triệu chứng lâm sàng hô hấp, toàn thân của bệnh lao, các loại
bệnh nhiễm trùng phổi không lao ở người nhiễm HIV/AIDS.
2. Chẩn đoán được bệnh lao phổi, các loại bệnh nhiễm trùng phổi không lao ở người
nhiễm HIV/AIDS.
3. Nêu các nguyên tắc chung của điều trị lao ở người nhiễm HIV/AIDS.
4. Nêu các mục đích và nguyên tắc điều trị ARV.
1. Chẩn đoán và phân giai đoạn nhiễm HIV ở người lớn
1.1. Chẩn đoán nhiễm HIV:
Nhiễm HIV ở người lớn được chẩn đoán trên cơ sở xét nghiệm kháng thể HIV.
Một người được xác định là nhiễm HIV khi có mẫu huyết thanh dương tính cả ba lần
xét nghiệm kháng thể HIV bằng ba loại sinh phẩm khác nhau với nguyên lý phản ứng
và phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác nhau (theo quy định của Bộ Y tế).
1.2. Phân giai đoạn nhiễm HIV
1.2.1. Phân giai đoạn lâm sàng:

Nhiễm HIV ở người lớn được phân thành 4 giai đoạn lâm sàng, tùy thuộc vào các triệu
chứng bệnh liên quan đến HIV (Bảng 1).
Bảng 1: Phân giai đoạn Lâm sàng HIV/AIDS ở người lớn
Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng
Không có triệu chứng
Hạch to toàn thân dai dẳng
Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ
1. Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (< 10% trọng lượng cơ thể)
2. Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viên tai giữa, viêm hầu họng)
3. Zona (Herpes zoster)
4. Viêm khoé miệng
5. Loét miệng tái diễn
6. Phát ban dát sẩn, ngứa.

7. Viêm da bã nhờn
8. Nhiễm nấm móng
1


Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển
- Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng cơ thể)
- Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng.
- Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng.
- Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn.
- Bạch sản dạng lông ở miệng.
- Lao phổi.
- Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa cơ mủ, nhiễm
trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết).
- Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng.
- Thiếu máu (Hb< 80g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0.5x109/L), và/hoặc giảm tiểu cầu
mạn tính (< 50x109/L) không rõ nguyên nhân.
Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng
- Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt kéo dài
trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân).
- Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP).
- Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh hậu môn, kéo
dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng).
- Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida ở khí quản, phế quản hoặc phổi).
- Lao ngoài phổi.
- Sarcoma Kaposi.
- Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan khác.
- Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương.
- Bệnh não do HIV.
- Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi bao gồm viêm màng não.

- Bệnh do Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả.
- Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive multifocal leukoencephalopathy -PML).
- Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia.
- Tiêu chảy mạn tính do Isospora
- Bệnh do nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma ngoài phổi,).
- Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Sallmonella không phải thương hàn).
- U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tế bào B.
- Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô).
- Bệnh do Leishmania lan toả không điển hình.
- Bệnh lý thận do HIV.
- Viêm cơ tim do HIV.
1.2.2. Phân giai đoạn miễn dịch:
2


Tình trạng miễn dịch của người lớn nhiễm HIV được đánh giá thông qua chỉ số tế
bào CD4. Số lượng CD4 phản ánh trung thực nhất tình trạng suy giảm miễn dịch của
bệnh nhân và hỗ trợ cho phân loại lâm sàng.
Bảng 2: Phân giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở người lớn
Mức độ
Số tế bào CD4/mm3
Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể
> 500
Suy giảm nhẹ
350 – 499
Suy giảm tiến triển
200 – 349
Suy giảm nặng
< 200
1.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm HIV tiến triển (bao gồm AIDS):

- Có dấu hiệu bệnh lý thuộc giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 (chẩn đoán lâm sàng hoặc xác
định) và/hoặc
- Số lượng CD4 < 350 TB/mm3
AIDS được xác định khi người nhiễm HIV có bất kỳ bệnh lý nào thuộc giai đoạn 4
(chẩn đoán lâm sàng hoặc xác định), hoặc số lượng CD4 giảm xuống < 200 TB/mm 3
2. Bệnh lao và bệnh phổi với nhiễm HIV/AIDS
Viêm phổi nhiễm trùng là bệnh lý phổi do các tác nhân vi trùng, ký sinh trùng, vi
nấm, siêu vi gây nên. Đây là những bệnh lý thường gặp và là nguyên nhân lớn gây tử
vong trên người nhiễm HIV/AIDS.
Chẩn đoán tác nhân gây bệnh là công việc khó khăn, phụ thuộc nhiều vào kỹ
thuật lấy bệnh phẩm và khả năng phân lập tác nhân gây bệnh. Kỹ thuật lấy bệnh phẩm
hô hấp qua nội soi phế quản ống mềm cho thấy tốt hơn hẳn so với phương pháp khạc
đàm sâu, khạc đàm kích thích (induced sputum) nhưng khó thực hiện. Có thể phân lập
được nhiều tác nhân gây bệnh từ bệnh phẩm hô hấp của một người bệnh.
Lao là một bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis)
gây nên. Mycobacterium tuberculosis, là vi khuẩn hiếu khí. Vi khuẩn này phân chia
mỗi 16 đến 20 giờ, rất chậm so với thời gian phân chia tính bằng phút của các vi khuẩn
khác. Mycobacterium tuberculosis không được phân loại Gram dương hay Gram âm vì
chúng không có đặc tính hoá học này, mặc dù thành tế bào có chứa peptidoglycan.
Trên mẫu nhuộm Gram, nó nhuộm Gram dương rất yếu hoặc là không biểu hiện gì cả.
Trực khuẩn lao có hình dạng giống que nhỏ, có thể chịu đựng được chất sát khuẩn yếu
và sống sót trong trạng thái khô trong nhiều tuần nhưng, trong điều kiện tự nhiên, chỉ
có thể phát triển trong sinh vật ký chủ (cấy M. tuberculosis in vitro cần thời gian dài để
lấy có kết quả, nhưng ngày nay là công việc bình thường ở phòng xét nghiệm). Trực
khuẩn lao được xác định dưới kính hiển vi bằng đặc tính nhuộm của nó: nó vẫn giữ
màu nhuộm sau khi bị xử lý với dung dịch acid, vì vậy nó được phân loại là "trực
khuẩn kháng acid" (acid-fast bacillus, viết tắt là AFB). Với kỹ thuật nhuộm thông
3

thường nhất là nhuộm Ziehl-Neelsen, AFB có màu đỏ tươi nổi bật trên nền xanh. Trực
khuẩn kháng acid cũng có thể được xem bằng kính hiển vi huỳnh quang và phép
nhuộm auramine-rhodamine.
Bệnh lao tồn tại cùng loài người hơn sáu ngàn năm. Trên thế giới, không một
quốc gia nào, một dân tộc nào mà không có người bị nhiễm vi khuẩn lao, bị mắc bệnh
lao và chết vì lao. Bác sĩ Robert Kock đã tìm ra vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis
từ ngày 24/3/1882 và thuốc lao đầu tiên là Streptomycine cũng được tìm ra từ 1944.
Nhưng sau 129 năm tìm ra vi khuẫn lao và 67 năm tìm ra thuốc trị lao, lao vẫn là bệnh
gây chết người nhiều nhất hằng năm tại các nước đang phát triển. Năm 2009, trên toàn
thế giới ước tính có khoảng 9,4 triệu người mắc lao, 5.780.714 người bệnh lao mới hay
tái phát (trong đó số lao phổi có phết đàm dương là 57%) và khoảng 1,3 triệu người
chết vì bệnh lao. Tại Việt Nam, trong năm 2009 ước tính có khoảng 180.000 người
mắc lao, 95.036 người bệnh lao mới hay tái phát (trong đó số lao phổi có phết đàm
dương là 73%) và khoảng 32.000 người chết vì bệnh lao. Người nhiễm HIV có nguy
cơ phát triển bệnh lao 50 lần cao hơn người không nhiễm. Bệnh lao là “sát thủ” hàng
đầu gây tử vong ở người nhiễm HIV. Năm 2009, tần suất HIV (+) trong số những
người mắc lao trên toàn thế giới là 12%, tại Việt Nam là 4,2%. Bệnh lao có thể gặp ở
50% người nhiễm HIV. Ở một vài nơi tại Châu Phi, 75% bệnh nhân lao bị nhiễm HIV
và từ 1990, HIV được xem là nguyên nhân chính làm gia tăng số người mắc lao tại lục
địa này. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể
lao phổ biến nhất và là nguồn lây chính cho người xung quanh. Nhiễm HIV làm thay
đổi tần suất các cơ quan trong cơ thể bị tổn thương lao (bảng 3, biểu đồ 1), triệu
chứng, dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lao (bảng 4, biểu đồ 2).
Bảng 3: Vị trí tổn thương lao và tình trạng HIV

Bảng 4: Tác động của nhiễm HIV trên triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng của bệnh lao

4

Số lượng tế bào CD4
Biểu đồ 1: Biểu hiện ngoài phổi (%) và độ nặng của suy giảm miễn dịch

Phết đàm
Biểu đồ 2: Phết đàm và tình trạng HIV
5


Theo số liệu thống kê của Bệnh Viện Phổi Trung ương Hà Nội cho thấy lao
ngoài phổi chiếm tỷ lệ từ 16% (2004) lên 18% (2009). Theo số liệu của chương trình
chống lao thành phố Hồ Chí Minh, từ 2000 – 2010, tỷ lệ lao ngoài phổi/dân số chung
tại thành phố Hồ Chí Minh có xu hướng gia tăng với tốc độ 1% mỗi năm. Nguyên
nhân do (1) Tăng lao ngoài phổi ở nam giới nhóm bệnh nhân < 35 tuổi mà nguyên
nhân là do đồng nhiễm HIV, (2) Tăng lao ngoài phổi ở độ tuổi 55 trở lên ở cả 2 giới.
HIV hầu như không tác động lên nhóm tuổi này. Vị trí lao ngoài phổi phổ biến ở nam
giới là lao màng phổi và màng não, trong khi ở nữ giới lao hạch chiếm ưu thế hơn.
HIV không thấy có ảnh hưởng đến sự phát triển lao ở vị trí khác nhau giữa nam và nữ
thể hiện tỷ lệ phẩn bố lao ngoài phổi theo vị trí không thay đổi từ 2000 – 2010 mặc dù
tỷ lệ HIV có thay đổi ở người mắc lao ngoài phổi phân tích theo giới tính.
Theo “Báo cáo kiểm soát lao toàn cầu năm 2010” của Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO), tỷ lệ nhiễm lao đa kháng thuốc hiện nay ở mức cao chưa từng có. Năm 2008,
có khoảng 440.000 người bị lao đa kháng thuốc. Báo cáo này cũng đề cập đến tình
hình lao siêu kháng thuốc, một dạng lao gần như không chữa lành được. Trong năm
2010 có 58 quốc gia và vùng lãnh thổ có báo cáo ít nhất một trường hợp lao siêu
kháng thuốc. Lao siêu kháng thuốc là nguy cơ cho sức khỏe cộng đồng có thể trầm
trọng hơn cả nhiễm HIV/AIDS.
Hiện trạng này đòi hỏi các nước đầu tư khẩn cấp để nâng cấp các cơ sở y tế,
tăng cường các phòng thí nghiệm và cơ sở chẩn đoán nhanh, điều trị sớm bệnh lao.
2.1. Các tác nhân gây bệnh được phân lập
a. Theo các nghiên cứu đã báo cáo trên thế giới:

- Vi trùng:
Mycobacterium tuberculosis
M. avium – intracellulate
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Legionella pneumophila
Nocardia asteroids
Staphylococcus aureus…
6


- Ký sinh trùng: Pneumocystis jiroveci
- Nấm:

Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Candida albicans.
Penicilium marneffei

- Siêu vi:

Cytomegalovirus, HIV…

b. Theo nghiên cứu tại BV.Bệnh Nhiệt Đới ( thực hiện trên 100 bệnh nhân):
- Vi trùng:
Acinetobacter spp
Pseudomanas:
Pseudomonas spp
Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas mendoceria

Pseudomonas putida.
Staphylococcus aureus
Klebsiella spp
Streptococcus pneumoniae.
Haemophilus parainfluenzae
Chryseomonas luteola
Burkholderia cepacia
Haemophilus ducreyi
Pneumocystis jiroveci
Trực trùng kháng acid – alcool
Vi nấm
Candida albicans
Penicilium marneffei
Cryptococcus neoformans

7


2.2. Tiếp cận chẩn đoán, điều trị người nhiễm HIV/AIDS có triệu chứng hô hấp
Sơ đồ 1: Tiếp cận chẩn đoán, điều trị người nhiễm HIV/AIDS có triệu chứng hô hấp

Hô hấp (a, b)
-

Tiền sử tiêm chích ma tuý
Sốt, khó thở
X-quang phổi: nốt mờ lan toả, tổn thương áp xe
Khởi phát cấp tính
Sốt, ho có đờm, đau ngực (±)
X-quang phổi: thâm nhiễm thuỳ

X-quang phổi bình thường hoặc thâm nhiễm lan toả hoặc tràn khí màng phổi
BN khó thở nhẹ hoặc trung bình
Bệnh tiến triển từ từ, BN suy giảm miễn dịch nặng
Cân nhắc viêm phổi do tụ cầu ± viêm nội tâm mạc, điều trị kháng sinh (e)
Cân nhắc viêm phổi do phế cầu. Điều trị kháng sinh (e)
Cân nhắc PCP, điều trị thử co-trimoxazole (e)
Điều trị lao
AFB (+)
AFB (-)
Điều trị căn nguyên nếu xác định được (e)
Tình trạng BN không tiến triển:
- Đánh giá lại lâm sàng
- Làm lại các xét nghiệm cần thiết (X-quang phổi, đờm, cấy máu, chọc hạch, v.v..)
- Điều trị theo hướng lao nếu trước đó chưa điều trị
- Xem xét các căn nguyên khác (nấm, CMV), điều trị thích hợp
- Hỏi bệnh và đánh giá lâm sàng (c)

-

Xét nghiệm cơ bản
Chụp XQ phổi, soi đờm tìm AFB (d)
Các xét nghiệm và thăm dò khác

-

XQ phổi nghi lao
Diến biến mạn tính hoặc bán cấp
Ho đờm, sốt, suy kiệt hoặc không
Các bước chẩn đoán lao phổi AFB (-) theo Hướng dẫn quốc gia (d)

8


(a). Các biểu hiện hô hấp: ho, khó thở; thường đi kèm với sốt
(b). Nguyên nhân:
- Nguyên nhân hay gặp: Lao phổi-màng phổi, viêm phổi PCP, MAC, viêm phổi do vi khuẩn.
- Nguyên nhân khác: bệnh do nấm Penicillium, Cryptococcus, Histoplasma (gây biểu hiện ở phổi trong bệnh cảnh nhiễm nấm toàn
thân); bệnh do Cytomegalovirus; các nguyên nhân không nhiễm trùng: u lympho, sarcoma Kaposi.
(c). Những điểm lưu ý khi hỏi và khám bệnh:
Hỏi bệnh:
Lâm sàng:
- Khởi phát cấp tính, bán cấp
- Tình trạng suy hô hấp: khó thở, tím tái
- Tình trạng khó thở liên quan đến gắng sức
- Các biểu hiện toàn thân: sốt, sụt cân, phát ban, sưng hạch, v.v..
- Tính chất đờm
- Khám hô hấp: rale, rung thanh,…
- Dấu hiệu đi kèm: sốt, đau ngực…
- Dấu hiệu khác biểu hiện suy giảm miễn dịch: nấm họng, suy kiệt…
- Tiền sử tiêm chích ma tuý
- Tiền sử lao của bản thân và trong gia đình

9


(d). Xét nghiệm chẩn đoán: Dựa trên các triệu chứng lâm sàng và bệnh sử
- Xét nghiệm cơ bản, tế bào CD4,
- X-quang phổi, soi đờm tìm AFB; soi cấy đờm tìm các vi khuẩn khác.
- Cấy máu nếu BN có sốt
- Chọc dò màng phổi, hạch nếu có tràn dịch màng phổi hoặc hạch to; xét

nghiệm dịch màng phổi và dịch từ hạch
- Nếu có điều kiện: chụp cắt lớp lồng ngực
(e). Xem phần Chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội
2.3. Lao phổi trên người nhiễm HIV/AIDS
2.3.1. Chẩn đoán lao:
2.3.1.1. Sàng lọc lao:
Người nhiễm HIV phải được hỏi về các triệu chứng nghi lao trong tất cả các lần
đến khám tại các cơ sở y tế:
Ho khạc đờm, có thể có ho ra máu
Sốt kéo dài
Ra mồ hôi ban đêm
Đau ngực, khó thở
Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi không rõ nguyên nhân
Xuất hiện hạch ngoại vi
Người nhiễm HIV khi mắc lao thường không biểu hiện triệu chứng điển hình.
Do vậy cần nghĩ đến lao khi người nhiễm HIV có ít nhất 1 trong các triệu chứng sau:
sốt, ho, gầy sút, ra mồ hôi đêm trên 2 tuần.
Người nghi lao cần được khám lâm sàng, chụp X-quang phổi và xét nghiệm đờm
tìm AFB để chẩn đoán lao phổi và lao ngoài phổi.
2.3.1.2. Chẩn đoán lao phổi
2.3.1.2.1. Chẩn đoán lao phổi AFB (+)
Người nhiễm HIV có ít nhất 1 tiêu bản xét nghiệm đờm AFB (+) được coi là
lao phổi AFB (+) và cần được đăng kí và điều trị càng sớm càng tốt (quy trình phát
hiện).
2.3.1.2.2. Chẩn đoán lao phổi AFB (-)
Lao phổi AFB (-) ở người nhiễm HIV được xác định theo quy trình chẩn đoán và
thoả mãn các điều kiện sau đây: ≥ 2 tiêu bản đờm AFB (-), hình ảnh X-quang phổi nghi
lao tiến triển và bác sỹ chuyên khoa quyết định.
Quy trình chẩn đoán lao phổi ở người nhiễm HIV được trình bày trong sơ đồ 2,
sơ đồ 3.

10


Sơ đồ 2: Quy trình chẩn đoán lao phổi ở người nhiễm HIV
NGƯỜI CÓ HIV (+) NGHI LAO và KHÔNG CÓ DẤU HIỆU NGUY HIẺM a

Xét nghiệm đờm tìm AFB
Chụp Xquang phổi
AFB dương tínhb
AFB âm tínhc
Đáp ứngj
Điều trị lao, CPTd
Đánh giá HIVe
XN AFB và cấy đờmf , Đánh giá lâm sàng, phim X-quangg
Ít khả năng mắc lao
Điều trị kháng sinh phổ rộng h
CPTd, Đánh giá HIVe
Điều trị PCP h
Đánh giá HIVe
Không/ít đáp ứng
Đáp ứngj
Đánh giá lại chẩn đoán lao
Có khả năng mắc lao

Chú thích:
a
b
c
d
e

f
g

h
i

Người bệnh đến không có dấu hiệu nặng (tự đi lại được, không khó thở, không sốt cao,
mạch dưới 120/phút).
Lao phổi AFB (+) khi có ít nhất một lần xét nghiệm AFB đờm dương tính,
AFB âm tính khi có ≥ 2 mẫu đờm AFB(-).
CPT: Điều trị dự phòng bằng Cotrimoxazol.
Đánh giá HIV bao gồm: phân loại lâm sàng, xét nghiệm đếm CD4 và xem xét điều trị
HIV/AIDS (bao gồm cả điều trị ARV).
Chỉ một số nơi có điều kiện nuôi cấy.
Phim chụp X-quang đã sẵn có từ lần khám đầu tiên, nếu có phim chụp các lần trước
đây để so sánh càng tốt. Người bệnh được đánh giá kỹ về lâm sàng và X-quang phổi để
chẩn đoán xác định hoặc loại trừ.
Kháng sinh phổ rộng (trừ nhóm Quinolone)
Đánh giá lại theo quy trình nếu triệu chứng tái xuất hiện.
11


Sơ đồ 3: Quy trình chẩn đoán lao phổi với người bệnh nặng có nhiễm HIV
NGưỜI CÓ HIV (+) NGHI LAO và CÓ DẤU HIỆU NGUY HIỂM a
Chuyển lên tuyến trên
Không thể chuyển ngay
Kháng sinh tiêm phổ rộngb
XN AFB và cấy đờm, Xquang phổiC
Kháng sinh tiêm phổ rộngb
Điều trị PCP

XN AFB, Xquang phổic
HIV + hay không rõf
AFB dươngd
AFB âmd
Không lao
Lao
Cải thiện sau 3-5 ngày
Không cải thiện sau 3-5 ngày
Đánh giá lại khả năng chẩn đoán laoe
Bắt đầu điều trị lao
Kết thúc kháng sinh
Chuyển chăm sóc điều trị lao /HIV
Lượng giá lại các bệnh liên quan HIV
Khả năng không mắc lao
Chăm sóc, điều trị lao/HIV

Chú thích:
a

Dấu hiệu nguy hiểm bao gồm một trong các dấu hiệu sau: nhịp thở >30/phút,
sốt >39oC, mạch >120/phút và không tự đi lại được.

b

Kháng sinh phổ rộng trừ nhóm Quinolon.

c

Các xét nghiệm này cần được thực hiện sớm để tăng tốc độ chẩn đoán.

d

AFB dương tính được xác định khi có ít nhất một lần dương tính, AFB âm tính khi có 2 hay nhiều hơn các mẫu AFB âm tính.

e

Lượng giá lại lao bao gồm xét nghiệm AFB và lượng giá lâm sàng.

2.3.2. Điều trị lao
2.3.2.1. Nguyên tắc chung:
- Người nhiễm HIV cần được đăng ký và điều trị lao sớm ngay sau khi có chẩn
đoán lao.

12


- Điều trị lao theo phác đồ của Chương trình chống lao quốc gia giống như bệnh
nhân lao không nhiễm HIV
- Cần phối hợp với điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội khác bằng
Cotrimoxazole. Điều trị ARV cần được xem xét sớm và chú ý đến tương tác giữa ARV
và rifampicin, INH.
2.3.2.2. Các thuốc chống lao thiết yếu (hàng 1):
Chương trình chống lao Quốc gia quy định 5 loại thuốc chống lao thiết yếu:
Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S) và Ethambutol (E).
2.3.2.3. Chỉ định phác đồ điều trị lao:
Phác đồ I: 2S (E)HRZ/6HE hoặc 2S(E)RHZ/4RH (Chỉ áp dụng khi thực hiện kiểm
soát trực tiếp cả giai đoạn duy trì): Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại
thuốc dùng hàng ngày, E có thể thay thế cho S. Giai đoạn duy trì kéo dài 6 tháng gồm 2
loại thuốc là H và E dùng hàng ngày hoặc 4 tháng gồm 2 loại thuốc R và H dùng hàng
ngày.

Chỉ định: Cho các trường hợp người bệnh lao mới (chưa điều trị lao bao giờ
hoặc đã từng điều trị lao nhưng dưới 1 tháng).
Phác đồ II: 2SHRZE/1HRZE/5H3 R3 E3:
Giai đoạn tấn công kéo dài 3 tháng, 2 tháng đầu tiên với cả 5 loại thuốc chống
lao thiết yếu (SHRZE) dùng hàng ngày, 1 tháng tiếp theo với 4 loại thuốc (HRZE) dùng
hàng ngày. Giai đoạn duy trì kéo dài 5 tháng với 3 loại thuốc H, R và E dùng 3 lần một
tuần.
Chỉ định: Cho các trường hợp người bệnh lao tái phát, thất bại phác đồ I, điều trị lại
sau bỏ trị, một số thể lao nặng và phân loại khác (phần phân loại theo tiền sử điều trị).
Phác đồ III: 2HRZE/4HR hoặc 2HRZ/4HR:
Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc (HRZE) hoặc 3 loại thuốc
(HRZ) dùng hàng ngày, điều trị cho tất cả các thể lao trẻ em. Giai đoạn duy trì kéo dài 4
tháng gồm 2 loại thuốc là H và R dùng hàng ngày.
Chỉ định: Cho tất cả các thể lao trẻ em. Trong trường hợp lao trẻ em thể nặng có
thể cân nhắc dùng phối hợp với S.
13


Trên cơ sở cơng văn số 721/BVPTU-CTCLQG ngày 19 tháng 6 năm 2013 về việc
đề nghò thành phố Hồ Chí Minh triển khai quản lí bệnh Lao theo tài liệu hướng dẫn
mới của CTCLQG. Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch - CTCLTPHCM thông báo đến
TTYTDP/khoa Lao của 24 quận huyện một số nội dung như sau:
1. Chỉ đònh phát đồ điều trò bệnh nhân Lao, theo dõi và đánh giá điều trò được thực
hiện theo hướng dẫn mới của CTCLQG và các hướng dẫn của đợt tập huấn ngày
26/6/2013 do BV. Phạm Ngọc Thạch tổ chức.
2. Thời gian thực hiện và đối tượng bệnh nhân phục vụ: kể từ ngày 1/7/2013 cho tất
cả các bệnh nhân được thu dung ngày 1/5/2013 trở về sau. Các trường hợp bệnh
nhân từ các bệnh viện thành phố hoặc nơi khác chuyển đến sẽ được điều chỉnh
chỉ đònh phác đồ theo hướng dẫn mới (nếu cơ sở y tế nơi chuyển đi còn sử dụng
phát đồ cũ năm 2009). Các trường hợp bệnh được chỉ đònh phát đồ đặc biệt

không thuộc trong phạm vi điều chỉnh này và nếu cần sẽ được hội chẩn với
tuyến thành phố.
3. Cơ sở y tế các tuyến quận huyện,phường xã thực hiện chức năng quản lý điều trò, tổ
chức giám sát điều trò tất cả những trường hợp được chỉ đònh phát đồ có thành phần
thuốc là Rifampicin trên cơ sở:
3.1. Giai đoạn điều trò tấn công: bệnh nhân được giám sát từng liều bởi nhân viên phụ
trách Lao tại cơ sở y tế.
3.2. Giai đoạn điều trò duy trì: thuốc được cấp mỗi đợt 15 ngày điều trò, bệnh nhân được
giám sát từng liều bởi giám sát viên 2 là thân nhân, người nhà của bệnh nhân tai
nhà.
Cán bộ phụ trách Lao tuyến phường xã thực hiện vãng gia hàng tháng tối thiểu
1 lần/tháng/bệnh nhân. Ngoài việc giám sát sự tuân thủ điều trò của người bệnh còn
giám sát và hướng dẫn nhiệm vụ giám sát điều trò của người nhà, thân nhân bệnh
nhân (GSV2).
Nhằm mục đích tăng cường nhiệm vụ của giám sát viên 2, khoa Lao cần tổ chức
giáo dục truyền thông cho mỗi giám sát viên 2 ít nhất 3 lượt vào cuối tháng thứ 2,
cuối tháng thứ 3 và cuối tháng thứ 5 trong quá trình điều trò.
4. Khoa Lao tuyến quận huyện phối hợp với tram y tế phường xã xây dựng lực lượng
giám sát viên 2 cho mỗi một bệnh nhân, thực hiện sự cam kết giám sát điều trò giữa
các GSV2 và GSV1. Các nội dung thực hiện qui trình kỹ thuật, biểu mẫu về giám
sát điều trò được áp dụng trên tinh thần tập huấn đã thống nhất.
Lưu ý: trường hợp ca bệnh sử dụng phác đồ không có Rifampicin trong giai đoạn
điều trò duy trì (ví dụ: EH,…) không nhất thiết vận dụng nội dung mục 3.2 và mục 4
14


của hướng dẫn này.việc cấp phát thuốc và vãng gia thực hiện theo quy đònh cũ bệnh
nhân lãnh thuốc mỗi tháng và vãng gia tối thiểu mỗi tháng 1 lần.
5. Khoa lao trung tâm y tế dự phòng quận huyện thực hiện giám sát tuyến phường xã,
vãng gia bệnh nhân theo quy đònh của chương trình

6. Theo kế hoạch đăng ký của từng đơn vò, từ 1/7/2013 có 23/24 quận huyện được triển
khai quy trình điều trò mới này. Riêng quận 12 do chưa chuẩn bò kòp kế hoạch nên
dự kiến sẽ triển khai bắt đầu từ 1/8/2013 (lứa bệnh thu dung 1/6/2013).
ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO theo cơng văn số 721/BVPTU-CTCLQG ngày 19 tháng 6
năm 2013
1. Chỉ đònh và phác đồ điều trò
a. Các thuốc chống lao thiết yếu (Hàng 1)
Chương trình Chống lao Việt Nam quy đònh 5 thuốc chống lao thiết yếu
là : Isoniazid (H), Rifamplcln (R), Pyrazinamind (Z) , Streptomycin (S) và
Ethabutol (E) . Thuốc cần phải bảo quản trong nhiệt độ mát, tránh ẩm.
Chương trình Chống lao chòu trách nhiệm cung cấp đầy đủ, liên tục thuốc
chống lao có chất lượng.
b. Chỉ đònh và phác đồ điều trò lao
Phác đồ 1A : 2RHEZ/4RHE
− Hướng dẫn:
• Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hằng
ngày
• Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng gồm 3 loại thuốc là R, H va E
dùng hàng ngày
− Chỉ đònh : cho các trường hợp bệnh lao mới người lớn (chưa điều trò
lao bao giờ hoặc đã từng điều trò lao nhưng dưới 1 tháng).
Phác đồ 1B: 2RHEZ/4RH
− Hướng dẫn:
• Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc dùng hàng
ngày.
• Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng gồm 2 loại thuốc là R va H
dùng hàng ngày.
− Chỉ đònh: cho các trường hợp bệnh lao mới trẻ em (chưa điều trò lao
bao giờ hoặc đã từng điều trò lao nhưng dưới 1 tháng).
Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE

15


−

Hướng dẫn: giai đoạn tấn công kéo dài 3 tháng, 2 tháng đầu tiên
với cả 5 loại thuốc chống lao thiết yếu (SHRZE) dùng hàng ngày, 1

tháng tiếp theo với 4 loại thuốc (HRZE) dùng hàng ngày. Giai đoạn
duy trì kéo dài 5 tháng với 3 loại thuốc H, R và E dùng hàng ngày
− Chỉ đònh: cho các trường hợp bệnh lao tái phát, lao điều trò lại và
các trường bệnh lao được phân loại là “ khác” mà không có điều
kiện làm xét nghiệm chuẩn đoán lao đa kháng nhanh.
2. Theo dõi điều trò
Trong quá trình điều trò, người bệnh cần được kiểm soát dùng thuốc, đánh giá
đáp ứng lâm sàng, Xquang và tác dụng phụ của thuốc, và cần phải được xét
nghiệm đờm theo dõi:
− Đối với thể lao phổi AFB(+): cần phải xét nghiệm đờm 3 lần
• Phác đồ 6 tháng: xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2, 5 và 6
• Phác đồ 8 tháng : xét nghiệm đờm vào cuối thang thứ 3, 5, 7
(hoặc 8).
− Đối với thể lao phổi AFB (-) : xét nghiệm đờm hai lần ở cuối tháng
thứ 2 và 5.
3. Xử trí kết quả xét nghiệm đờm theo dõi
 Với PĐ I đờm còn AFB(+) cuối tháng thứ 2, chuyển điều trò duy trì,
làm xét nghiệm soi trực tiếp cuối tháng thứ 3. Nếu cuối tháng thứ 3
còn AFB(+) , cần chuyển đờm làm Hain test, Xpert (hoặc nuôi cấy và
KSĐ)
 Với PĐ II, nếu AFB(+) cuối tháng thứ 3 thì chuyển đờm làm Hain test,
Xpert (hoặc nuôi cấy và KSĐ).

 Cả PĐ I và II, nếu AFB(+) ở cuối giai đoạn tấn công thì vẫn chuyển
điều trò duy trì mà không kéo dài tấn công thêm 1 tháng như trước đây
 Lưu ý: ở bất kì thời điểm điều trò nào với thuốc chồng lao hàng 1 , khi
xác đònh được chuẩn vi khuẩn lao kháng đa thuốc thì người bệnh cần
được chỉ đònh PĐ IV
4. Đánh giá kết quả điều trò đối với lao phổi AFB(+)
 Khỏi: người bệnh điều trò đủ thời gian và có kết quả xét nghiệm đờm
âm tính tháng cuối cùng và ít nhất 1 lần trước đó.
 Hoàn thành điều trò: người bệnh điều trò đủ thuốc, đủ thời gian nhưng
không xét nghiệm đờm hoặc chỉ có xét nghiệm đờm 1 lần âm tính từ
tháng thứ 2.
16




Thất bai: người bệnh xét nghiệm đờm còn AFB(+) hoặc AFB(+) trở lại
từ tháng thứ năm trở đi, hoặc có kết quả xác đònh chủng vi khuẩn

kháng lao thuốc bất kì thời điểm nào.
 Bỏ điều trò: người bệnh bỏ thuốc lao liên tục trên hai tháng trong quá
trình điều trò
 Chuyển đi: người bệnh được chuyển đi nơi khác điều trò và có phản
hồi. Nếu không có phản hồi coi như người bệnh bỏ trò.
 Chết: người bệnh chết vì bất cứ căn nguyên gì trong quá trình điều trò
lao
 Không đánh giá: những người bệnh đã đăng kí điều trò lao nhưng vì lý
do nào đó không tiếp tục điều trò cho đến khi kết thúc phác đồ điều
trò(ví dụ: thay đoiå chẩn đoán khác)
Đối với người bệnh lao AFB(-) hoặc lao ngoài phổi, kết quả điều trò sẽ

được đánh giá như trên nhưng không có kết quả khỏi.

2.3.3. Dự phòng lao
Người nhiễm HIV có nguy cơ nhiễm lao và mắc lao cao hơn rất nhiều, do vậy dự
phòng lao cho người nhiễm HIV rất quan trọng, bao gồm giảm nguy cơ nhiễm vi khuẩn
lao và giảm nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao. Các cơ sở y tế cần thực hiện
tốt quy chế chống nhiễm khuẩn của Bộ Y tế.
2.3.3.1. Dự phòng nhiễm lao
2.3.3.1.1.Kiểm sốt vệ sinh mơi trường
- Giảm đậm độ các hạt nhiễm khuẩn trong khơng khí bằng thơng gió tốt:
+ Cửa đi và cửa sổ của buồng khám, khu chờ và buồng bệnh cần được mở cho
thơng gió tự nhiên hoặc dùng quạt điện đúng chiều để làm lỗng các hạt nhiễm khuẩn
và đẩy vi khuẩn ra ngồi, dưới ánh nắng mặt trời vi khuẩn lao sẽ dễ bị tiêu diệt.
+ Bố trí vị trí làm việc hợp lý theo chiều thơng gió: Khơng để khơng khí đi từ
người bệnh đến cán bộ y tế.
- Thay đổi hành vi của người bệnh nhằm làm giảm các hạt nhiễm khuẩn ra mơi
trường:
17


+ Dùng khẩu trang hoặc ít nhất có khăn che miệng khi tiếp xúc nói chuyện với
người khác, khi hắt hơi, ho.
+ Khạc đờm vào giấy hoặc ca cốc, bỏ đúng nơi quy định, rửa tay xà phòng
thường xuyên.
+ Lấy đờm xét nghiệm đúng nơi quy định, tốt nhất là ngoài trời, môi trường thông
thoáng. Nếu không, cần ở nơi có thông gió tốt, ít khả năng tiếp xúc của những người khác.
Không nên đặt nơi lấy đờm ở những phòng nhỏ đóng kín hoặc nhà vệ sinh.
2.3.3.1.2. Giảm tiếp xúc nguồn lây
- Cách ly: Nên có phòng riêng để chăm sóc điều trị cho người bệnh lao phổi
AFB(+), đặc biệt với lao phổi kháng đa thuốc.

- Cần phát hiện sớm người bệnh lao để điều trị kịp thời trong khu vực dành
riêng, đặc biệt là trong các cơ sở như trại giam, trung tâm chữa bệnh, giáo dục và lao
động xã hội (Trung tâm 05/06)...
- Nhân viên y tế cần đảm bảo thực hienẹ tốt quy trình dự phòng phổ cập để tránh
lây nhiễm lao
- Dự phòng nhiễm vi khuẩn lao nói chung và đặc biệt cho người nhiễm HIV đến
khám thông qua 5 bước thực hiện như sau:
Bảng 5: Dự phòng lây truyền lao ở các cơ sở chăm sóc và điều trị HIV
Bước
1

Hoạt
động
Sàng lọc

Mô tả
- Sàng lọc người bệnh có triệu chứng nghi lao ngay khi họ tới các cơ sở
khám chữa bệnh.
- Người bệnh lao, người ho khạc nghi lao nên được quản lý theo các

2

Tuyên

bước tiếp theo.
- Hướng dẫn và yêu cầu người bệnh lao hoặc người nghi lao (đã sàng

truyền

lọc ở bước 1) sử dụng khẩu trang hoặc khăn che mũi, miệng khi ho, hắt

Giáo dục hơi trong suốt thời gian tại cơ sở khám chữa bệnh.
3

Cách ly

- Cung cấp khẩu trang, khăn giấy (nếu có thể)
- Đưa người nghi lao và người bệnh lao đến khu vực chờ riêng có thông
gió tốt.
18


4

5

Ưu

tiên - Ưu tiên khám cho những người nghi lao và người bệnh lao để giảm

khám

thiểu thời gian mà những người khác bị phơi nhiễm từ họ và ngược lại.

trước

- Đây là bước đặc biệt cần thiết nếu không có khu chờ riêng biệt cho

người bệnh này.
Khám lao - Những xét nghiệm chẩn đoán lao cần được tiến hành tại chỗ, nếu

/ chuyển

không có, cần thiết lập mối liên hệ với cơ sở chống lao để có thể sẵn
sàng giới thiệu người bệnh có HIV nghi lao đến khám chẩn đoán.

2.3.3.2. Dự phòng mắc lao (chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao) bằng INH
- Đối tượng: Tất cả những người nhiễm HIV (người lớn và trẻ em) đã được sàng
lọc hiện không mắc bệnh lao tiến triển.
- Phác đồ: Rimifon (INH) liều dùng 5 mg/kg/ngày (liều tối đa ở người lớn: 300
mg/ngày); uống một lần hàng ngày trong 9 tháng; phối hợp vitamin B6 liều lượng 25mg
hàng ngày.
- Theo dõi đánh giá: Cấp thuốc hàng tháng và đánh giá việc dùng thuốc ít nhất 1
tháng/lần. Tiếp tục điều trị sau bỏ trị: Nếu người bệnh bỏ điều trị số liều ít hơn 50%
tổng liều thì có thể bổ sung cho đủ, nếu số liều bỏ quá 50% tổng liều thì nên bắt đầu
điều trị từ đầu.
- Tác dụng phụ:
+ Nhẹ: Viêm thần kinh ngoại vi. Xử trí bằng vitamin B6 liều lượng 100mg/ngày.
+ Nặng: Tổn thương gan (vàng da, chán ăn, men gan tăng cao). Xử trí: Dừng
INH và chuyển đến các cơ sở y tế để điều trị. Không được uống rượu, bia trong thời
gian dùng thuốc.
2.3. Bệnh cảnh lâm sàng và điều trị một số bệnh viêm phổi nhiễm trùng
(không do lao) trên người nhiễm HIV/AIDS:
Tác nhân nhiễm trùng trên phổi người nhiễm HIV/AIDS nằm viện rất đa dạng và
thường có nhiều tác nhân trên cùng một bệnh nhân. Hầu hết bệnh nhân đã vào giai đoạn
AIDS nên có nhiều bệnh nhiễm trùng cơ hội đi kèm, một trường hợp đã dùng kháng
sinh, kháng nấm trước khi đến bệnh viện. Những điều này làm cho biểu hiện lâm sàng,
cận lâm sàng của các bệnh phổi do các tác nhân khác nhau trên người nhiễm HIV/AIDS
giảm đi tính đặc thù, gây khó khăn cho chẩn đoán và điều trị bệnh.
2.3.1. Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci
19

Là bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp trên bệnh nhân AIDS ở nhiều vùng trên
thế giới (Bắc Mỹ: 60 – 80%). Thời kỳ ủ bệnh thường kéo dài 20 – 28 ngày. Đặc điểm
lâm sàng là dấu hiệu hô hấp xuất hiện từ từ, khi bệnh diễn tiến lâu bệnh nhân rơi vào
suy hô hấp với khó thở khi hoạt động sau đó nặng dần khó thở ngay cả khi nằm nghỉ.
X quang phổi thường có hình ảnh viêm phổi mô kẻ nhưng 5% có thể bình thường.
Rửa phế nang qua nội soi phế quản, lấy bệnh phẩm làm miễn dịch huỳnh quang
giúp chẩn đoán PCP.
Điều trị
TMP 15 mg/kg/ngày + SMX 75 mg/kg/ngày
Hoặc
Clindamycin 600 mg tiêm mạch 3 lần/ngày
Hoặc
Clindamycin 300 – 450 mg uống 4 lần/ngày + Primaquine (base) 30 mg/ngày.
Thời gian điều trị 21 ngày. Duy trì TMP-SMX 960 mg/ngày liên tục đến cuối đời,
có thể dừng khi BN được điều trị ARV có CD4>200/mm3 trên 3 tháng.
Nếu Pa02 < 70 mmHg sử dụng thêm Prednisone 40 mg x 2 lần/ngày/x 5 ngày. Sau
đó giảm còn 1 lần trong ngày trong 5 ngày kế rồi 20 mg cho những ngày còn lại tới khi
hoàn tất điều trị. Nếu dùng Methylprednisolone TM thì liều dùng bằng 75% liều của
prednisone.
Pneumocystis jtroveci là một trong những tác nhân gây bệnh thường gặp tại Việt
Nam nên việc sử dụng Trimethoprime – Sulfamethoxazole dự phòng là cần thiết.
2.3.2. Viêm phổi do vi trùng
Viêm phổi do vi trùng trên người nhiễm HIV Là bệnh phổ biến trên người HIV
(+)/100 ca/1000 năm, cao hơn người không nhiễm HIV 7-8 lần. Đối với một vài người
HIV (+) là dấu hiệu của AIDS
Bệnh nhân HIV/AIDS có thể mắc nhiễm phế cầu nặng mặc dù số lượng TCD4 vẫn
tương đối bình thường.
Tần xuất viêm phổi do vi trùng cũng như nhiễm vi trùng đường hô hấp là kết quả

của nhiều yếu tố từ giảm khả năng tiết Ig đặc biệt của lympho B, sai lạc chức năng của
bạch cầu đa nhân và giảm số lượng và những yếu tố không liên quan đến HIV như hút
thuốc lá, dùng dẫn xuất cocaine, uống rượu hay mắc bệnh gan.
Dấu hiệu báo trước hằng định nhất là số lượng TCD4 thấp.
20


Vi trùng thường gặp và hằng định nhất là Streptococcus pneumoniae rồi đến
Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa và Staphilococcus aureus, còn
Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Cladmidya pneumoniae thường
hiếm khi gặp.
Tái nhiễm viêm phổi do Pneumocoque pneumoniae do cùng chủng hay không có
liên quan về chủng huyết thanh thường xẩy ra 8-25% trên người HIV (+) trong 6 tháng.
Tái nhiễm với chủng khác thường gặp hơn là tái phát.
Trên người suy giảm miễn dịch nặng S.aureus, P.aeruginosa có thể gây ra viêm
phổi nặng có nhiễm khuẩn huyết vãng lai và hay tái phát khi ngừng điều trị.
Trên 33% viêm phổi ở người HIV (+) là không xác định được chắc chắn chủng
gây bệnh. Những trường hợp như vậy căn cứ trên lâm sàng và xét nghiệm cùng với kết
quả điều trị kháng sinh mà có chẩn đoán là viêm phổi do vi trùng.
Biểu hiện lâm sàng
Viêm phổ ở người HIV (+) không khác gì nhiều với người HIV (-) cũng khởi phát
đột ngột, sốt, rét run, đau màng phổi, thở nhanh, nhịp tim nhanh, nghe phổi có ran và
dấu hiệu đông đặc phổi và đờm có mủ.
Đông đặc thuỳ phổi là dấu hiệu thường gặp khi chụp X quang phổi, tuy vậy vẫn có
thể viêm phổi nhiều thỳ, viêm phổi nốt, cũng đã được mô tả. Bệnh nhân mắc bệnh kéo
dài nhiều tuần đến nhiều tháng thì có thể có viêm phổi do P.jiroveci, bệnh Lao, hay
nhiễm bệnh nấm mạn tính.
Chẩn đoán
Biển hiện lâm sàng của một bệnh đường hô hấp, số lượng TCD4, số lượng bạch
cầu đa nhân, và dấu hiệu X quang hướng về chẩn đoán về viêm phổi do vi trùng.

Tối thiểu dễ chẩn đoán phải chụp phổi, cấy máu, đếm bạch cầu đa nhân, nhuộm
Gram đờm, cấy đờm và phải làm trước khi điều trị kháng sinh.
Vì PCP là bệnh phổ biến trong nhiễm trùng đường hô hấp liên quan đến HIV1 nên
xét nghiệm đờm tìm P.jiroveci là cần thiết cũng như đếm TCD4 và tìm dấu hiệu suy
giảm miễn dịch nặng như bệnh chỉ điểm về nấm miệng, tiền sử có PCP, hay các bệnh
chỉ điểm AIDS khác.
Phải luôn luôn chú ý phát hiện Lao phổi nhất là tuberculin tét da (+) nếu ở vùng có
số người mắc Lao cao.
21


Nếu điều trị kháng sinh không kết quả những xét nghiệm bổ sung sau đây cần làm:
test nước tiểu với kháng nguyên L.pneumophilia và Histoplassma, huyết thanh IgM,
IgG của L.pneumoniae, C.pneumoniae, huyết thanh kháng nguyên Crypto cocal, chụp
CT phổi, sinh thiết phổi, soi phế quản và lấy nước rửa phế quản phế nang để xét nghiệm
nguyên nhân.
2.3.3. Viêm phổi do nấm
Cryptococcus neoformans, Penicilium marneffei, Candida albicans… khó
chẩn đoán trên lâm sàng và trên X quang. Việc chẩn đoán tác nhân gây bệnh đòi hỏi
phải có thiết bị (máy nội soi hô hấp) và phòng xét nghiệm hiện đại.
Điều trị: thuốc kháng nấm (AmphotericinB, Fluconazole, Itraconazole).
2.3.4. Viêm phổi do siêu vi
- Khó xác định tác nhân và điều trị.
- Thường gặp do CMV.
- Điều trị bằng Ganciclovir.
3. Điều trị thuốc kháng HIV (điều trị ARV)
3.1. Mục đích của điều trị ARV:


Ức chế sự nhân lên của virus và kìm hãm lượng virus trong máu ở mức thấp nhất.



Phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội.



Cải thiện chất lượng sống và tăng khả năng sống sót cho người bệnh
3.2. Nguyên tắc điều trị ARV:



Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ về y tế, tâm lý
và xã hội cho người nhiễm HIV/AIDS.



Điều trị ARV chủ yếu là điều trị ngoại trú và được chỉ định khi người bệnh có đủ tiêu
chuẩn lâm sàng, và/hoặc xét nghiệm và chứng tỏ đã sẵn sàng điều trị.



Bất cứ phác đồ điều trị nào cũng phải có ít nhất 3 loại thuốc. Điều trị ARV là điều trị
suốt đời; người bệnh phải tuân thủ điều trị tuyệt đối để đảm bảo hiệu quả và tránh
kháng thuốc.



Người nhiễm HIV được điều trị ARV vẫn phải áp dụng các biện pháp dự phòng lây
nhiễm virus cho người khác.

22




Người nhiễm HIV được điều trị ARV khi tình trạng miễn dịch chưa phục hồi cần tiếp
tục điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội.
3.3. Các nhóm thuốc ARV được sử dụng tại Việt nam:


Nhóm ức chế men sao chép ngược nucleoside và nucleotide (NRTI).



Nhóm ức chế men sao chép ngược không phải là nucleoside (NNRTI).



Nhóm ức chế men protease (PI).

3.4. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV
Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV:
3
 Người nhiễm HIV có số lượng tế bào TCD4 ≤ 350 tế bào/mm không phụ thuộc
giai đoạn lâm sàng hoặc


Người nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3, 4, không phụ thuộc số lượng tế bào
TCD4.

3.5. Chuẩn bị sẵn sàng điều trị ARV
Quá trình chuẩn bị điều trị ARV cần phải được tiến hành ngay từ khi người bệnh
được quản lý tại cơ sở điều trị; các nội dung chuẩn bị sẵn sàng điều trị có thể lồng ghép
trong các lần khám để đảm bảo người bệnh được điều trị kịp thời ngay khi đủ tiêu
chuẩn điều trị.
3.5.1. Đánh giá trước điều trị ARV:


Các nội dung đánh giá trước điều trị đối với người bệnh HIV đủ tiêu chuẩn điều trị



ARV về lâm sàng và/hoặc CD4, − Ghi nhận giai đoạn lâm sàng và số CD4 (nếu có)
trước điều trị.



Sàng lọc lao và các bệnh nhiễm trùng cơ hội; điều trị lao và các bệnh NTCH cấp



tính nếu có; phối hợp với các dịch vụ y tế khác (lao, sản, da liễu, v.v..) khi cần. Làm các
xét nghiệm cơ bản và xét nghiệm để lựa chọn phác đồ như: CTM/Hgb và men gan
ALT); xét nghiệm HBsAg và anti-HCV (nếu có điều kiện)



Hỏi tiền sử dùng thuốc ARV trước đó: lý do sử dụng, nơi cung cấp, phác đồ cụ thể, lưu
ý tiền sử dùng các phác đồ không đúng (phác đồ hai thuốc); sự tuân thủ, tiến triển trong
quá trình điều trị, v.v…



Đánh giá mong muốn được điều trị của người bệnh và khả năng có người hỗ trợ điều trị
23




Dự kiến phác đồ ARV thích hợp cho bệnh nhân; xem xét tương tác giữa các thuốc ARV
và các thuốc điều trị nhiễm trùng cơ hôi đồng thời và các thuốc khác



(Phụ lục 6)



Thông báo về kế hoạch chuẩn bị điều trị ARV cho bệnh nhân



Điều trị dự phòng cotrimoxazole ; các dự phòng khác nếu có chỉ định .
3.5.2. Cung cấp thông tin và Tư vấn về điều trị ARV:



Tiến hành cung cấp thông tin theo nhóm về diễn biến nhiễm HIV, dự phòng lây nhiễm
HIV, sống khỏe mạnh, dinh dưỡng và điều trị ARV sau đó tư vấn cá nhân. Mỗi người
bệnh cần được tư vấn trước khi điều trị ARV 3 lần.



Tư vấn cụ thể về điều trị ARV, phác đồ điều trị của từng bệnh nhân, tầm quan trọng của
tuân thủ điều trị và kế hoạch hỗ trợ tuân thủ điều trị cũng như xử trí các vấn đề nảy sinh
trong quá trình điều trị như quên thuốc, tác dụng phụ,…Tư vấn các nội dung cụ thể,
thích hợp cho các người bệnh còn sử dụng ma túy, phụ nữ có thai.
3.3. Đánh giá sẵn sàng điều trị:



Đánh giá hiểu biết của người bệnh về nhiễm HIV, về điều trị ARV và tầm quan trọng
của tuân thủ điều trị và cách xử trí khi quên uống thuốc.



Đánh giá hiểu biết của người bệnh về cách sử dụng thuốc, các tác dụng phụ thường gặp
và hướng xử trí.



Đánh giá khả năng tuân thủ điều trị của người bệnh qua việc tham gia các buổi tư vấn
đầy đủ, tái khám đúng hẹn, tuân thủ điều trị dự phòng cotrimoxazole, có kế hoạch tuân
thủ điều trị (lịch uống thuốc, các biện pháp nhắc nhở uống thuốc, có người hỗ trợ tuân
thủ điều trị); và người bệnh đồng ý và cam kết tham gia điều trị.



Kiểm tra lại các yếu tố khác như: nơi cư trú, khả năng liên lạc khi cần
⇒ Người bệnh đủ tiêu chuẩn về sẵn sàng điều trị: bắt đầu điều trị ARV

Lưu ý:



Đối với người bệnh có tình trạng nặng (giai đoạn lâm sàng 4, hoặc CD4 < 100
TB/mm3), hoặc người bệnh là phụ nữ có thai: Rút ngắn thời gian chuẩn bị điều trị, tư
vấn tuân thủ điều trị cho người hỗ trợ điều trị và hoặc cho người bệnh vào các lần thăm
khám tiếp theo hoặc khi người bệnh đã ổn định
24


3.7. Bắt đầu điều trị:


Hướng dẫn lại cách sử dụng thuốc, lịch cấp thuốc, lịch hẹn tái khám; đảm bảo người
bệnh có kế hoạch tuân thủ điều trị và biết cách xử trí khi gặp khó khăn.



Chỉ định phác đồ bậc một cho người nhiễm HIV mới bắt đầu điều trị ARV; − Người
nhiễm HIV có tiền sử dùng các thuốc ARV trước đó hoặc điều trị gián đoạn, cần được
đánh giá lâm sàng và xét nghiệm để quyết định sử dụng phác đồ bâc 1 thích hợp hoặc
chuyển phác đồ bậc 2 nếu có thất bại điều trị.
3.7.1. Các phác đồ điều trị ARV bậc một:

3.7.1.1. Phác đồ chính: TDF + 3TC + EFV hoặc TDF + 3TC + NVP
Chỉ định: Sử dụng một trong hai phác đồ này cho tất cả các người bệnh bắt đầu
điều trị ARV.
Đối với phác đồ TDF + 3TC + EFV: thuốc 3TC được sử dụng với liều 300mg 1
lần/ngày.

Liều lượng:
•

AZT 300 mg 2 lần/ngày

•

3TC 150 mg 2 lần/ngày.

•

NVP liều 200mg 1lần/ngày trong 2 tuần đầu sau đó tăng lên 2 lần/ngày
o

Uống cách nhau 12 giờ, có thể uống thuốc lúc đói hoặc lúc no.

o

Xét nghiệm Hgb, ALT trước điều trị, sau 1 tháng và sau đó 6 tháng/lần
hoặc khi nghi ngờ có thiếu máu hoặc ngộ độc gan

o

Không bắt đầu điều trị phác đồ này cho người bệnh khi Hgb < 80 g/l; thận
trọng khi sử dụng NVP trên người bệnh có ATL > 2,5 lần trị số bình
thường, người bệnh điều trị lao phác đồ có rifampicin, phụ nữ có CD4
>250/mm3.

•

d4T 30 mg 2 lần/ngày

•

3TC 150 mg 2 lần/ngày

25