Bệnh viêm huyết khối tĩnh mạch sâu

Bệnh viêm – huyết khối tĩnh mạch sâu
Định nghĩa
Mục lục [Ẩn]
•
•
•
•
•
•
•
•
•

Định nghĩa
Giải phẫu bệnh
Triệu chứng
Các thể lâm sàng
Chẩn đoán
Xét nghiệm cận lâm sàng
Xét nghiệm bổ sung
Chẩn đoán phân biệt, với những trường hợp sau:
Điều trị
Hình thành huyết khối trong thân tĩnh mạch lớn ở sâu, có thể dẫn tới
nghẽn mạch phổi.
Tỷ lệ mới mắc bệnh: 1/1000 dần hàng năm.
Những yếu tố có thể tạo thuận lợi hình thành huyết khối tĩnh mạch:

•

ứ trệ tĩnh mạch: trong những hoàn cảnh:
+ Suy tim.

+ Bất động: hậu phẫu (nguyên nhân hay gặp), nhất là sau phẫu thuật ở
bụng, ở khung chậu và phẫu thuật phụ khoa, trong thời kỳ sau đẻ, bị các
bệnh mạn tính (nằm liệt giường), tư thế ngồi hoặc đứng lâu.
+ Có thai.
+ Có bệnh tĩnh mạch: giãn tĩnh mạch, suy yếu tĩnh mạch mạn tính, dị dạng
tĩnh mạch.

•

Có tôn thương nội mô (lớp áo trong) tĩnh mạch: do đặt ống thông
(catheter) để lưu, do tiêm đường tĩnh mạch các chất có tính kích thích, do
các yếu tố vật lý hoá học, nhiễm khuẩn, miễn dịch và ở những người
nghiện ma tuý tiêm chích tĩnh mạch.


Ung thư: ung thư đường tiêu hoá, ung thư tuỵ, ung thư phổi, ung thư

•

vú.
•

Hội chứng kháng phospholipid, xem từ này.

•

Trong máu có những yếu tố sinh huyết khối:
+ Tăng số lượng tiểu cầu, giảm thời gian sống của tiểu cầu, tăng tính bám
dính của tiểu cầu.
+ Tăng khả năng đông máu: có thromboplastin mô (chấn thương, ung thư),

nội độc tố vi khuẩn.
+ Thiếu hụt các yếu tố chống đông máu: thiếu hụt các yếu tố: kháng
thrombin III, protein C và đồng yếu tố là protein S. Những estrogen và
thuốc tránh thai uống tạo thuận lợi hình thành huyết khối tĩnh mạch có lẽ
do cơ chế làm giảm kháng thrombin III.

•

Những nguyên nhân khác: chấn thương, gãy xương, phẫu thuật
chỉnh hình (thay khớp háng giả), các bệnh máu (chứng đa hồng cầu, loạn
protein huyết), cơ thể mất nước, tình trạng sốc, nhiễm khuẩn, viêm mạch
máu huyết khối tắc nghẽn.

•

Hội chứng Cockett là hội chứng do tĩnh mạch chậu, nhất là tĩnh mạch
chậu trái, bị chèn ép ở giữa động mạch chủ phân đôi cao và mỏm nhô của
xương cùng quá nhô ra trước. Hội chứng này khởi phát từ lúc còn trẻ tuổi
bởi chứng phù chi dưới và sau đó có thể xuất hiện viêm tĩnh mạch chậu
hoặc viêm tĩnh mạch nông tái phát nhiều lần.
Giải phẫu bệnh
Huyết khối tĩnh mạch sâu bắt đầu hình thành từ vùng bắp chân (vùng cẳng
chân sau), hiếm hơn ở vùng tĩnh mạch chậu-đùi, bởi một đám ngưng tụ
tiểu cầu (thường gọi là cục máu trắng), dính vào thành tĩnh mạch. Cục
huyết khối này ngày càng lan xa theo hướng của dòng máu bởi cục máu
đỏ, hình thành bởi sợi huyết (fibrin), hồng cầu, và một ít tiểu cầu với bạch
cầu, không bám dính vào thành tĩnh mạch.
Triệu chứng

THỂ KHÔNG TRIỆU CHỨNG: 65% số trường hợp huyết khối tĩnh mạch
chi dưới không có biểu hiện triệu chứng và không bị biến chứng. Những
thể này thường bị che lấp bồi bệnh cảnh lâm sàng của một bệnh nội khoa
hoặc ngoại khoa làm cho bệnh nhân phải nằm liệt giường. Có thể triệu
chứng đầu tiên của huyết khối tĩnh mạch là triệu chứng nghẽn mạch phổi.
THỜI KỲ KHỞI ĐẦU:
Dấu hiệu toàn thân: mạch nhanh dần, nhanh không cân xứng so với thân
nhiệt chỉ ở mức sốt nhẹ. cảm giác khó chịu và hoảng sợ.
Dấu hiệu tại chỗ: đau thay đổi, từ cảm giác nặng bắp chân tới co cứng đau
dữ dội (chuột rút). Nếu đê thõng chân, thấy da nóng, màu da tím tái kín
đáo và giãn những tĩnh mạch nông.
Sờ vào vùng da ở bên chi bị huyết khối tĩnh mạch thấy nóng hon so với
vùng tương ứng ở chi bên đối diện, miễn là không bị co thắt động mạch kết
hợp giống như trường hợp tắc động mạch cấp tính. Chu vi của bắp chân
bên có huyết khối tăng vượt hơn 2 cm, so với bên chi lành. Ân vào bắp
chân, gót chân, gan bàn chân đều gây ra đau nhẹ.
Dấu hiệu Homans (đau ở trong bắp chân khi gấp bàn chân lên cẳng chân)
thường thấy có.
Nếu để khớp gối hơi gấp, thì thấy giảm đung đưa bắp chân, đó là vị trí có
huyết khối tĩnh mạch sâu.
THỜI KỲ TOÀN PHÁT: màu da trở nên trắng, căng, bóng láng, có một lưới
tĩnh mạch nông. Phù khá rắn khi sờ nắn, và vết lõm để lại không rõ rệt.
Không hiếm trường hợp xảy ra tràn dịch khớp gối (với dấu hiệu va chạm
xương bánh chè). Hạch bạch huyết không sưng hoặc kín đáo. Đau hết đi
sau vài ngày và phù cũng rút sau vài tuần. Thường hay có di chứng để lại
dưới dạng hội chứng sau viêm tĩnh mạch.
Các thể lâm sàng
CÁC THỂ THEO ĐỊNH KHU

•

Huyết khối tĩnh mạch chậu-đùi: đau tự phát hoặc khi ấn vào ở vùng
bẹn, phù toàn bộ chí dưới và giãn tĩnh mạch tràn lan. Các dấu
hiệu toàn thân rõ rệt, di chứng thường nặng nề. Thể này hay xảy ra nhất là
sau phẫu thuật bụng, phẫu thuật tiết niệu-sinh dục, hoặc phẫu thuật chỉnh
hình ở khớp háng (khớp hông).

•

Huyết khối tĩnh mạch khoèo: đau tự phát hoặc khi ấn vào hố khoeo,
phù bắp chân.

•

Huyết khối tĩnh mạch của cang chân: đau ở trong bắp chân, dấu hiệu
Homans, phù mắt cá cô chân. Dấu hiệu toàn thân kém rõ rệt.
VIÊM TĨNH MẠCH DI CHUYÊN:

•

Vô căn: hay gặp nhất là ở những nám giới trẻ tuổi hoặc trung niên.
Huyết khối thường ở các tĩnh mạch cẳng chân, hay tái phát, không có bất
thường về thể chất của máu.

•

Thứ phát do ung thư (ung thư tuy, ung thư dạ dày, ung thư phổi), đôi
khi thứ phát từ bệnh tạo keo hoặc sau bệnh viêm mạch máu-huyết khối tắc
nghẽn (viêm nghẽn mạch máu).

PHÙ TRẮNG ĐAU (tiếng Latinh: phlegmatia alba dolens): là trường hợp
viêm tĩnh mạch sâu huyết khối ở một chi, viêm tĩnh mạch huyết khối chậuđùi.
HUYẾT KHỐI VỚI CO THẮT động MẠCH VÀ THIẾU CẤP MÁU TẠI CHỖ
(TIÊNG LATINH: phlegmatia caerulea dolens = phù màu lục đau) hoặc
viêm tĩnh mạch màu lục Gregoire: nói chung là thứ phát sau viêm tĩnh
mạch chậu-đùi. Những thể nặng có thể bị biến chứng hoại thư.
HUYẾT KHỐI DO GẮNG SỨC (HỘI CHỨNG PAGET VÀ VON
SCHROETTERY. gặp ở nam giới trẻ tuổi thể trạng lực sỹ. Huyết khối tĩnh
mạch nách hoặc tĩnh mạch dưới đòn xảy ra sau khi gắng sức mãnh liệt và
kéo dài ở chi trên. Trong trường hợp này thì cánh tay và vùng hố nách sẽ
bị sưng to và đau. Diễn biến chậm chạp và hay tái phát. Có thể phát triển
những rối loạn dinh dưỡng ở da.
Chẩn đoán


Phải nghĩ tới huyết khối tĩnh mạch sâu ở tất cả những bệnh nhân nằm liệt
giường, mà bị đau ở bắp chân, sốt nhẹ, và mạch nhanh. Chẩn đoán huyết
khối tĩnh mạch sâu thường hay bị sai lầm, vì độ nhạy và độ đặc hiệu của
những xét nghiệm lâm sàng trong bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu đều
không vượt quá 50%.
Xét nghiệm cận lâm sàng
Chất lưỡng trùng phân-D là một sản phẩm phân huỷ của sợi huyết (fibrin),
có thể định lượng được bằng phương pháp với latex hoặc phương pháp
ELISA. Tét này chủ yếu được sử dụng để theo dõi sau phẫu thuật vì giá trị
dự đoán âm tính của nó (độ nhạy 95%; độ đặc hiệu 40%). Trong thực tế,
khi hàm lượng đo được bằng kỹ thuật ELISA thấp hơn 0,5 μg/ml thì có thể
loại trừ chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu, ngược lại khi hàm lượng này
cao hơn 0,5 μg/ml, thì cần làm thêm các xét nghiệm bổ sung.
Xét nghiệm bổ sung
•

Siêu âm Doppler, đo thể tích ký: những kỹ thuật này kém chính xác,
nhưng cũng có ích vì trong đa số trường hợp, chúng có thể phát hiện được
huyết khối ở trong những tĩnh mạch lớn (tĩnh mạch khoeo, đùi, chậu).

•

Chụp tĩnh mạch: là xét nghiệm nhạy nhất và đặc hiệu nhất. Chụp tĩnh
mạch cho phép xác định vị trí và độ lớn của cục huyết khối. Phải chụp tĩnh
mạch cả hai bên. Tuy nhiên, chụp tĩnh mạch không phải là xét nghiệm để
làm một cách hệ thống, vì phí tổn cao, thời gian dài và những tai biến do
nó gây ra. Cũng có thể chụp tĩnh mạch bằng kỹ thuật phóng xạ.

•

Chụp nhấp nháy với chất sinh sợi huyết (fibrinogen) đánh dấu: chủ
yếu được chỉ định để phát hiện huyết khối đang hình thành, ngay cả trong
các tĩnh mạch nhỏ ở bắp chân.

•

X quang phổi, chụp động mạch phổi, chụp nhấp nháy phổi: nếu phát
hiện thấy có nghẽn mạch phổi thì đó là bằng chứng gián tiếp của huyết
khối tĩnh mạch sầu.
Chẩn đoán phân biệt, với những trường hợp sau:

•

Giập cơ hoặc khối máu tụ ở bắp chăn: trường hợp này xảy ra sau
một chấn thương hoặc một gắng sức mạnh mẽ. Đau đột ngột và đôi khi dữ

dội. Bắp chân phồng lên trong vài phút. Siêu âm có thể cho thấy khối máu
tụ. Trong trường hợp nghi ngờ thì chụp tĩnh mạch để xác định.
•

Viêm khớp cổ chân hoặc khớp gối: viêm ở quanh khớp (chứ không ở
trong khối cơ), vận động gây đau khớp.

•

Đau dây thần kinh toạ (thần kinh hông lớn): không có hiện tượng
viêm, không phù. Có dấu hiệu Lasègue và những triệu chứng thần kinh
khác.

•

Viêm mạch bạch huyết, viêm mô tế bào, viêm (da) quầng: cổ những
dấu hiệu toàn thân và tại chỗ của nhiễm khuẩn cấp tính, sưng hạch bạch
huyết to và đau.

•

Chèn ép tĩnh mạch bởi một u nang bao hoạt dịch Baker nằm ở trong
hố khoeo: khám xét hố khoeo, nếu cần thì bằng siêu âm, phát hiện nguyên
nhân gây phù.

•

Tắc động mạch cấp tính: co thắt động mạch trong chứng phù màu

lục đau (phlegmatia caerulae dolens) có kèm theo phù chi và có một mạng
tĩnh mạch nhìn thấy được. Tuy nhiên, chụp động mạch đôi khi cần thiết để
đảm bảo chẩn đoán.
Biến chứng và tiên lượng
Nếu được điều trị đúng thì huyết khối tĩnh mạch sâu sẽ khỏi trong vòng 3-6
tuần, nhưng nguy cơ nghẽn mạch phổi vẫn lớn trong vòng 10-15 ngày đầu
tiên. Tỷ lệ tử vong do biến chứng nghẽn mạch phổi của huyết khối tĩnh
mạch sâu là rất cao , chiếm khoảng 5-6% những trường hợp tử vong sau
phẫu thuật.
Người ta ước lượng trong 20-30% số trường hợp mô tử thi hệ thống, thấy
có dấu hiệu nghẽn mạch phổi.
Hội chứng sau viêm tĩnh mạch:
biến chứng có đặc điểm là một bên cô chân có cảm giác nặng, dễ mệt, đau
và phù, nếu khám siêu âm Doppler tĩnh mạch thì thấy những tĩnh mạch
sâu bị suy yếu nặng. Có khả năng diễn biến tới loét giãn tĩnh mạch.


Điều trị
NỘI KHOA
•

Nằm bất động hoàn toàn trên giường bệnh, kê chân cao, đi tất ép
đàn hồi.

•

Heparin chuẩn theo đường tĩnh mạch: điều trị ở bệnh viện những
trường hợp nặng; thời gian điều trị nội trú phụ thuộc vào diễn biến của thời
gian cephalin kaolin (trung bình 5-7 ngày).

•

Heparin trọng lượng phân tử thấp (xem từ này): đê điều trị ngoại trú
những thể nhẹ hơn bằng cách tiêm dưới da 2 lần mỗi ngày; biện pháp điều
trị này chỉ được thực hiện nếu đảm bảo được theo dõi chặt chẽ.

•

Thuốc chống đông máu uống: dùng trong những thời kỳ tạm ngừng
heparin (bắt đầu 1-2 ngày trước khi ngừng heparin), và cho trong vòng 3
tháng sau khi bị huyết khối trong những trường hợp đơn thuần.
Trong trường hợp nghẽn mạch phổi, huyết khối tái phát, hội chứng sau
viêm tĩnh mạch và có những yếu tố nguy cơ khác dai dẳng, thì cho thuốc
chống đông máu uống trong thời gian lâu hơn, đồng thời theo dõi diễn biến
của thời gian prothrombin.

•

Thuốc tan huyết khối: được chỉ định trong vòng 4-7 ngày đối với
những trường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu, nặng, và mới xuất hiện (dưới
4-5 ngày), cũng như trong trường hợp phù màu lục đau (phlegmatia
caerulae dolens), là những trường hợp phải điều trị trong cơ sở chuyên
sâu.
NGOẠI KHOA

•

cắt huyết khối: được chỉ định sớm trong trường hợp huyết khối tĩnh
mạch chậu-đùi, có dấu hiệu doạ hoại thư (phlegmatia caerulae dolens),
phối hợp với biện pháp tan huyết khối tại chỗ.

•

Ngăn tĩnh mạch chủ dưới: có nhiều cách như tạo van một phần ở
tĩnh mạch chủ dưới, đặt một kẹp ở tĩnh mạch chủ dưới, đặt một “dù” nhằm
giữ lại huyết khối, là những biện pháp đã được đề nghị trong trường hợp
nghẽn mạch phổi tái phát mặc dù đã điều trị bằng thuốíc chống đông máu


một cách đúng đắn hoặc trong trường hợp chống chỉ định thuốc chống
đông máu.
Những can thiệp kể trên ít khi thực hiện vì nói chung gây ra phù chi dưới
nặng.
PHÒNG NGỪA HỘI CHỨNG SAU VIÊM TĨNH MẠCH: băng hoặc tất đàn
hồi nếu siêu âm Doppler cho thấy tĩnh mạch sâu bị suy yếu.
Dự phòng tai biến huyết khối tĩnh mạch sâu sau phẫu thuật:
Những trường hợp nghẽn mạch phổi sau phẫu thuật phần lớn là có nguồn
gốc từ huyết khối tĩnh mạch sâu.
PHƯONG PHÁP VẬT LÝ
•

•

Cho bệnh nhân vận động sớm. Vận động chủ động và thụ động sớm
trong thời kỳ hậu phẫu.
Đi tất chống huyết khối có chia độ.
PHƯONG PHÁP DƯỢC

•

Heparin chuẩn: đối với trường hợp có huyết khối nội-mạch máu
được xác định bởi chụp tĩnh mạch, hoặc ở những bệnh nhân có nguy cơ
cao (bệnh nhân phải phẫu thuật lớn, hoặc phẫu thuật chỉnh hình, có bệnh
huyết khối- nghẽn mạch, ung thư, liệt chi dưới, suy tim, tuổi trên 60, .V..)
người ta tiêm dưới da 5000 đơn vị quốc tế 2 giờ trước khi phẫu thuật, rồi
cứ 8-12 giờ thì tiêm lại 5000 đơn vị một lần trong suốt một tuần.
Có thể thay heparin chuẩn bằng heparin trong lượng phân tử thấp. Biện
pháp điều trị này làm giảm tỷ lệ bị huyết khối tĩnh mạch sâu sau mổ, và có
lẽ cả tỷ lệ nghẽn mạch phổi gây tử vong. Tuy nhiên cho heparin một cách
hệ thống thì không đúng, vì có nguy cơ chảy máu và giảm tiểu cầu. Chống
chỉ định heparin trong trường hợp cơ địa chảy máu, phẫu thuật não, hoặc
phẫu thuật tuỷ sống.

•

Dextran 70 (phân tử lượng cao) 6%: được đề nghị sử dụng để dự
phòng huyết khối trong phẫu thuật chỉnh hình, nhất là chỉnh hình khớp


háng. Truyền tĩnh mạch 500 ml ngay khi gây mê, rồi 500ml trong 24 giờ
vào những ngày tiếp sau. Dextran 70 hình như không có hiệu quả hơn so
với heparin.
•

Thuốc chống đông máu uống: không thích hợp cho thời kỳ phẫu
thuật, vì nguy cơ chẩy máu. Tuy nhiên, nó có ích đối với những bệnh nhân
dễ bị huyết khối tĩnh mạch sâu tái phát.

•

Thuốc chống tiểu cầu: hiệu quả chưa được chứng minh trong dự
phòng huyết khối tĩnh mạch.