benh an truyen nhiem

Bệnh án truyền nhiễm

Nguyễn văn hùng
Nguyễn hoàng long


I. Hành chính
1.

Họ và tên: NGÔ ĐỨC CƯỜNG

2.

Nghề nghiệp: Tự do

3.

Địa chỉ: An Dương - Yên Phụ - Tây Hồ - Hà Nội

4.

Ngày vào viện: 19/12/2013

5.

Địa chỉ liên lạc: Trương Thị Tuyết SĐT :0912820292

Tuổi: 37 Nam


II. Lý do vào viện

Chướng bụng


III. Bệnh sử
Cách vào viện 10 ngày, BN xuất hiện chướng bụng từ từ, tăng dần, không kèm đau bụng, không khó
thở, khi ngồi thấy dễ chịu hơn nằm, không rõ thay đổi cân nặng. Sau đó, BN xuất hiện phù chân, ăn nhạt
không giảm phù, gác chân không đỡ phù, BN tiểu ít hơn bình thường, nước tiểu vàng. BN không sốt, không
ho, ăn uống được, đại tiện phân vàng. Trong thời gian này BN không đi khám ở đâu, không tự mua thuốc
điều trị. Do bụng chướng tăng lên, bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Nhiệt đới Trung Ương trong tình trạng:



Bệnh nhân tỉnh, không sốt



Không khó thở



Bụng chướng, chân phù



Tiểu ít, nước tiểu vàng, đại tiện bình thường


IV. Tiền sử


Bản thân:

Bệnh tật



Phát hiện HIV cách đây 1 năm tại NHTD, đang duy trì thuốc ARV không rõ phác đồ.



Phát hiện lao phổi AFB(+) tại NHTD cách đây 1 năm đã hoàn thành điều trị trong 8 tháng, hiện tại AFB
(-).



Phát hiện xơ gan, viêm gan B, C tại NHTD cách đây 1 năm, không điều trị gì tại nhà.



Không có tiền sử dị ứng thuốc, nhiễm nấm. Không điều trị kháng sinh, kháng nấm dự phòng.


IV. Tiền sử


Lối sống



Tiêm chích ma túy khoảng 6 năm.



Có quan hệ tình dục không an toàn với gái mại dâm.



Uống rượu, hút thuốc lá khoảng 15 năm, số lượng nhiều.



Gia đình và môi trường: Không có ai nhiễm HIV, xung quanh không có người bị lao.


V. KHÁM BỆNH
(Khám vào viện, ngày thứ 11)
1. Khám toàn thân



Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.



o
Mạch: 110 l/p, HA: 110/70mmHg, nhiệt độ: 36.7 C



Thể trạng trung bình CC: 1m70 , CN: 62kg, BMI:21.45.



Da vàng sạm, củng mạc mắt vàng, có tổn thương nghi ngờ nấm da. Không xuất huyết dưới da. Không
sao mạch.



Phù nhẹ hai chi dưới; phù mềm, ấn lõm.



Tuyến giáp không to.



Hạch vùng cổ, nách, bẹn không sờ thấy.


V. KHÁM BỆNH
(Khám vào viện, ngày thứ 11)
2. Khám bộ phận
Bụng:



Bụng chướng, di động theo nhịp thở, không có sẹo mổ, không có tuần hoàn bàng hệ.



Bụng mềm, không u cục, không điểm đau khu trú.



Gõ đục vùng thấp, diện đục thay đổi theo tư thế



Dấu hiệu cục đá nổi (-).



Gan, lách khó xác định.



Chạm thắt lưng (-), bập bềnh thận (-).



Ấn các điểm niệu quản không đau.


V. KHÁM BỆNH
(Khám vào viện, ngày thứ 11)
*Hô hấp:



Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không u cục, không sẹo mổ.



Rung thanh bình thường, đều 2 bên.



Rì rào phế nang rõ, không rales.

*Tuần hoàn:
- Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn Trái, không có ổ đập bất thường
- Không có rung miu, chạm dội Bart (- ), Hartze (-)
- Tim nhịp tim đều, tần số ck/phút, T1, T2 bình thường, không nghe thấy tiếng thổi bệnh lý.


V. KHÁM BỆNH
(Khám vào viện, ngày thứ 11)
*Thần kinh:

•

Cứng gáy (-)

•

Không liệt thần kinh khu trú

•

Trương lực cơ: bình thường

•

Phản xạ gân xương bình thường

*Tai-Mũi-Họng

•

Không có nấm lưỡi, không loét miệng.

•

Họng không loét, không thấy chảy mủ.

*Các cơ quan khác không phát hiện bất thường gì


VI. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam, 37t vào viện ngày thứ 11 của bệnh vì chướng bụng, phù chân. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các
triệu chứng và hội chứng sau:
- Hội chứng suy tế bào gan:
+ Cổ chướng tự do mức độ vừa.
+ Phù nhẹ hai chi dưới, phù mềm, ấn lõm.
+ Hội chứng hoàng đảm (+).
- Hội chứng tăng áp lực mạch cửa (-)
- Gan không sờ thấy.
- HCNT (-), HCTM (-), HCXH (-).
- Da có tổn thương nghi ngờ nấm. Không thấy nấm họng

- TS: Xơ gan – VGB-C cách 1 năm chưa điều trị thuốc VR.
HIV cách 1 năm điều trị ARV. Lao phổi cách 1 năm hoàn thành phác đồ


VII. Chẩn đoán sơ bộ
Xơ gan – VGB – C/HIV giai đoạn III
Chẩn đoán phân biệt:
 Ung thư gan
 Lao màng bụng
 Hội chứng thận hư


VIII. Cận lâm sàng đề xuất
1. Xét nghiệm men gan ALT, AST, GGT.
2. Chức năng gan:



Đông máu cơ bản.



Sinh hóa: Bilirubin (TP,TT,GT), albumin máu.



CTM (Thiếu máu nhược sắc, tiểu cầu giảm).

3. Markers virus: HBsAg, anti-HBs, HBeAg, Anti-Hbe, HBV DNA, Anti-HCV, HCV-RNA
4. Bilance viêm: CRP, Procalcitonin, BC.

5. Siêu âm ổ bụng( đánh giá xơ gan, phát hiện u, kích thước gan, đường mật, tình trạng mạch cửa, cổ chướng, TDMP)
6. Chụp CT, Chụp MRI gan


VIII. Cận lâm sàng đề xuất
7. Sinh thiết gan( TC vàng để CĐXĐ mức độ viêm gan, hoại tử, xơ hóa, K gan)
8. Chọc DMB, xét nghiệm TB, SH, VS.
9. Chất chỉ thị u aFP.
9. TCD4
10. XQ phổi, AFB đờm.
11. Soi tìm nấm da, họng.
12. Tổng PT nước tiểu.
13. Chức năng thận.


VIII. Cận lâm sàng

CTM

Ngày

HC

HGB

Hct

MCV

MCH

BC

NEUT

LYMP

MONO

PLT

19/12

3.73

131

0.399

106.9

35

4.0

62.9

25.9

8.9

43


VIII. Cận lâm sàng
Đông máu (19/12)

Các chỉ số

Giá trị

PT %

49.6

INR

1.52

Fibrinogen

2.07

APTT B/C

1.45


VIII. Cận lâm sàng
SHM

Ngày

Glu

Ure

Cre

Alb

Bil TP

Bil TT

CRP

AST

ALT

GGT

19/12

4.7

3.5

72

32

38.1

12.3

4.7

122

60

193


VIII. Cận lâm sàng

 Soi trực tiếp tìm nấm da: Hiện tại không có.
 Soi trực tiếp tìm nấm họng: Hiện tại không có.


VIII. Cận lâm sàng
TPT nước tiểu

Các chỉ số

Giá trị

LEU

-

NIT

-

URO

+/-

PRO

-

pH

8.0

BLD

-

SG

1.010

KET

-

BIL

-

GLU

-


VIII. Cận lâm sàng


VIII. Cận lâm sàng


VIII. Cận lâm sàng
Siêu âm ổ bụng:



Kích thước gan không to. Nhu mô gan thô, bờ không đều. Nhu mô hạ phân thùy II có khối giảm âm KT
~ 30x33 mm, ranh giới không rõ. Nhu mô hạ phân thùy VII có nốt tăng âm KT ~ 23x26 mm.



Đường mật trong gan không giãn, không sỏi. Ống mật chủ không giãn, không sỏi.



Túi mật có đám sỏi KT ~ 11x15 mm.



Lách KT ~ 62x161 mm, nhu mô đều.



Ổ bụng nhiều dịch. Không có hạch ổ bụng.

Hình ảnh u gan/xơ gan. Lách to. Sỏi túi mật. Dịch ổ bụng


VIII. Cận lâm sàng


Chụp CT-Scanner ổ bụng kèm tiêm thuốc cản



Gan biến đổi hình thái, gan T to, bờ không đều. HPT II có khối giảm tỷ trọng trước tiêm, sau

quang.

tiêm ngấm thuốc cản quang thì động mạch, thải thuốc thì tĩnh mạch cửa, KT~35x42 mm,
ranh giới không rõ. HPT VII có nốt giảm tỷ trọng ĐK ~ 12mm, tính chất ngấm thuốc như
trên.



Sỏi túi mật. Lách to. Dịch ổ bụng

Hình ảnh tổn thương gan có tính chất ngấm thuốc của HCC/Xơ gan. Lách to. Sỏi túi mật. Dịch
ổ bụng


IX. Chẩn đoán xác định

HCC giai đoạn phát triển/Xơ gan- Child B - VGB-C/HIV giai đoạn
III


X. Điều trị


Điều trị khối u: Nút mạch hóa chất



Điều trị hỗ trợ:

 Nghỉ ngơi hoàn toàn, dinh dưỡng hợp lý.
 Thuốc bổ gan, bảo vệ tế bào gan
 Lợi niệu, truyền albumin
 Vitamin


Kháng sinh dự phòng



Điều trị nguyên nhân VG: thuốc ức chế VR



Điều trị HIV