Sự hỗ trợ xã hội trong việc chăm sóc sức khỏe của gia đình nông thôn

Xã hội học số 2 (58), 1997

69

Sự hỗ trợ xã hội trong việc chăm sóc sức khỏe
của gia đình nông thôn
Trịnh Hòa Bình
Trong điều kiện kinh tế thị trờng ở nớc ta hiện nay, việc chăm sóc sức khỏe của c dân
nông thôn sau một thời gian khủng hoảng đã dần dần đợc bảm đảm, đi vào ổn định và phát triển
với những nét đặc trng đáng lu ý sau đây:
1) Trong 10 năm Đổi Mới, dân c nói chung đã quen dần với vai trò của gia đình nh là
đơn vị sản xuất tự chủ, đã và đang thích ứng với các điều kiện cạnh tranh phát triển, thì đồng thời
cũng đã thay đổi quan niệm và thói quen trông chờ vào Nhà nớc trong các yêu cầu phục vụ y tế,
chăm sóc sức khỏe để quay trở lại với vai trò tích cực vốn có của gia đình trong các quan hệ này. Sự
chuyển đổi này có ý nghĩa rất lớn đối với mục tiêu quốc gia chăm sóc sức khỏe toàn dân. Bởi khi
trở lại với vai trò của mình, mỗi gia đình không còn là đối tợng hởng thụ thụ động, mà tham gia
trực tiếp vào công việc này.
2) Nhờ chính sách mở cửa và sự cạnh tranh trong kinh tế thị trờng, hệ thống chăm sóc
sức khỏe cộng đồng ở nông thôn đã vợt đợc lên và có đủ khả năng đáp ứng về căn bản nhu cầu
của xã hội và của mỗi gia đình trong các dịch vụ y tế.
3) Nếu nh trong suốt mấy chục năm bao cấp vai trò chăm sóc sức khỏe của gia đình đã lu mờ
trớc hệ thống y tế nhà nớc, thì giờ đây đã nhận thấy mối tơng quan thích đáng trong vai trò này:
gia đình, hệ thống y tế cộng đồng (nhà nớc và t nhân) cùng hợp thành một hệ thống gắn bó, bổ sung
cho nhau, tạo ra những điều kiện thuận lợi nhất định cho việc chăm sóc sức khỏe con ngời.
Tuy nhiên, các điều kiện kinh tế thị trờng ở nớc ta cũng làm nảy sinh những vấn đề
đáng lu ý :
Thứ nhất, từ chế độ kinh tế tập trung, bao cấp nhiều thập kỷ chuyển sang kinh tế thị
trờng trong một thời gian tơng đối ngắn, nhiều mối quan hệ cha đợc điều chỉnh đồng bộ từ
các cấp quản lý khác nhau, cho nên đã gây ra nhiều điều bất hợp lý, thậm chí là bất công trong đời
sống xã hội, ảnh hởng trực tiếp đến một số đông dân c. Chẳng hạn, hàng chục triệu ngời đã
tham gia chiến tranh, đã mất đi một phần lớn sức lực, nay gặp khó khăn trong đời sống, trong các

yêu cầu chăm sóc sức khỏe khi không còn đợc bao cấp; một số chính sách xã hội có liên quan đã
trở nên vô nghĩa trớc mức tăng giá sinh hoạt và dịch vụ xã hội, nói riêng là các dịch vụ y tế, nh
mấy năm nay.
Thứ hai, từ một đất nớc nghèo, kinh tế tập trung, sự tích lũy của tuyệt đại bộ phận các
gia đình hầu nh không có gì đáng kể, nay chuyển sang kinh tế thị trờng, đa số c dân nông thôn
không có nội lực kinh tế riêng, do đó gặp rất nhiều khó khăn trong đời sống, đặc biệt là khi bị ốm
đau, bệnh tật.
Thứ ba, sự phát triển của kinh tế thị trờng tất yếu dẫn đến sự chênh lệch giàu nghèo
càng rõ. Bên cạnh một bộ phận nhỏ c dân giàu lên thì cũng có một bộ phận c dân vẫn còn đang
lâm vào tình trạng nghèo khó và các tầng lớp nghèo sẽ tăng dần lên nếu không có những giải pháp
điều chỉnh cần thiết của Nhà nớc. Đây lại chính là sự trở ngại cho phát triển bền vững và ổn định
xã hội. Với các nớc phát triển, trải qua hàng thế kỷ, cùng với nền kinh tế phát triển cao và hiện

B n quy n thu c Vi n Xó h i h c.

www.ios.org.vn


70

Sự hỗ trợ xã hội trong việc chăm sóc sức khỏe ...

đại, hệ thống an sinh xã hội (trong đó có y tế) của họ cũng dần dần phát triển nh một yếu tố bảo
đảm sự ổn định xã hội. ở nớc ta thì ngợc lại, từ những điều kiện an sinh xã hội đã đạt đợc
trong một thời gian dài, cùng với việc xóa bao cấp, áp dụng cơ chế thị trờng, đa số các gia đình
nông thôn lâm vào tình trạng không đợc bảo trợ xã hội nói chung, về y tế nói riêng, trong khi họ
không có nội lực vật chất tích lũy để tự lo toan những yêu cầu này. Thực tế đời sống hiện nay đang
chứa đựng nhiều điều bức xúc trong các yêu cầu chữa trị bệnh tật. Nhiều gia đình trong các tầng
lớp nghèo và rất nghèo (chiếm khoảng 30% dân c) đã phải bó tay chấp nhận số phận khắc nghiệt
vì không có tiền chữa trị.

Trớc thực trạng này, những năm gần đây đã xuất hiện và dần dần phát triển các tổ chức từ
thiện, các quỹ từ thiện nhằm tạo ra sự hỗ trợ xã hội đối với những trờng hợp gặp cảnh ngộ bất hạnh,
nói riêng là các trờng hợp bị bệnh tật nan y. Gần đây, ở một số địa phơng (nh Hà Nội, thành phố
Hồ Chí Minh...) đã thực hiện việc cấp sổ bảo hiểm y tế miễn phí cho các gia đình nghèo. Đó là những
sự hỗ trợ tích cực của xã hội nhằm giúp các gia đình có thêm điều kiện thực hiện vai trò chăm sóc sức
khỏe của mình. Nhng phải chăng là đã đủ với những sự hỗ trợ lẻ tẻ, tự phát nh vậy, thay vì phải có
một chính sách xã hội nhằm tạo ra một hệ thống trợ giúp xã hội thống nhất?
Từ những suy nghĩ nh vậy, chúng tôi tìm hiểu sự hỗ trợ xã hội ở nông thôn đồng bằng đối
với các gia đình trong vai trò chăm sóc sức khỏe của họ.
ở tầm chiến lợc quốc gia, với việc tham gia Hội nghị quốc tế về chăm sóc sức khỏe ban đầu
và Tuyên ngôn Alma Ata từ năm 1978, với việc triển khai 7 chơng trình y tế lớn (Tiêm chủng mở
rộng; Chống suy dinh dỡng; Phòng chống sốt rét; Phòng chống bệnh lao; Phòng chống bệnh phong;
Phòng chống bệnh bớu cổ và Dân số - Kế hoạch hóa gia đình), Nhà nớc ta đã khẳng định những nỗ
lực của mình trong việc thực hiện mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân. Các chơng trình y tế này là
sự hỗ trợ rất tích cực cả về cung cấp kiến thức lẫn đầu t phơng tiện vật chất để giúp các cộng đồng
cũng nh từng gia đình thực hiện thuận lợi vai trò chăm sóc sức khỏe của mình. Hiện nay các gia đình
có ngời bị bệnh phong không còn phải bất lực chấp nhận số phận nghiệt ngã nh trớc đây, họ đợc
hỗ trợ về mọi mặt để có thể chăm sóc tốt nhất những ngời thân bị bệnh; hôm nay các bà mẹ có thể yên
tâm trong việc nuôi dỡng con cái nhờ sự hỗ trợ của các chơng trình tiêm chủng mở rộng, chống suy
dinh dỡng... Tất cả những điều đó đã tạo ra thuận lợi căn bản cho hoạt động phục vụ của các thầy
thuốc, của hệ thống y tế cộng đồng nói chung.
Hiển nhiên là, sự hỗ trợ xã hội này của Nhà nớc đối với các cộng đồng dân c và các gia
đình có ý nghĩa rất lớn và rất căn bản, phục vụ cho chiến lợc chăm sóc sức khỏe lâu dài cũng nh
trớc mắt. Tuy nhiên, trong điều kiện kinh tế thị trờng hiện nay, với những đặc điểm nh đã nói
trên, còn rất cần những sự hỗ trợ cụ thể, thiết thực về vật chất để giúp các gia đình, đặc biệt là
tầng lớp nghèo, thực hiện tốt vai trò chăm sóc sức khỏe của mình: hệ thống trợ giúp miễn giảm chi
phí y tế và bảo hiểm y tế.
Trên thực tế, trong những năm gần đây, chế độ bảo hiểm y tế cùng những sự trợ giúp khác
nhau dới hình thức miễn giảm các chi phí y tế đối với các tầng lớp dân c nghèo đã bắt đầu đợc
thực hiện với những mức độ khác nhau tùy từng địa phơng. Hiện nay chúng ta đang áp dụng chế

độ "bảo hiểm y tế bắt buộc" cho các đối tợng hởng lơng nhà nớc và các đối tợng hởng chính
sách u đãi do các cơ quan, tổ chức tơng ứng trả phí bảo hiểm. Thực chất, đây cũng chỉ là một
khoản bao cấp. Còn lại, đại đa số dân c, nếu muốn có bảo hiểm y tế thì phải tự mua, đợc gọi là
"bảo hiểm y tế tự do". Nh các cuộc khảo sát xã hội học của chúng tôi cho thấy, những ngời dân
nông thôn mua bảo hiểm y tế tự do chiếm tỷ lệ rất thấp, gần nh không đáng kể. Phần lớn dân c
nghèo ở nông thôn nhờ vào chế độ miễn giảm chi phí y tế dựa trên cơ sở đề nghị và xác nhận của
chính quyền địa phơng (ủy ban nhân dân xã) về hoàn cảnh khó khăn, cần sự trợ giúp.
Rõ ràng là, trong điều kiện kinh tế thị trờng ở nớc ta hiện nay, khi còn tồn tại nhiều
mối quan hệ "giở giăng giở đèn", không hẳn bao cấp, không hẳn thị trờng, thì hệ thống an sinh xã
B n quy n thu c Vi n Xó h i h c.

www.ios.org.vn


Trịnh Hòa Bình

71

hội nói chung, trong lĩnh vực y tế nói riêng, cũng chắp vá, không ổn định, không chủ động. Điều
này gây phức tạp cho công việc của hệ thống y tế nhà nớc, đặc biệt là ở cơ sở, đồng thời là một cản
trở trong việc thực hiện sự hỗ trợ xã hội để các cộng đồng cũng nh mỗi gia đình có thể thực hiện
tốt hơn vai trò chăm sóc sức khỏe của mình, mà điều này lại là căn bản để thực hiện mục tiêu quốc
gia "sức khỏe cho toàn dân". Các cuộc khảo sát trong chơng trình Bamakô do Viện Xã hội học tiến
hành năm 1994 có thể cho đôi nét phác thảo hiện trạng này.
Trớc hết, trong điều kiện nông thôn đồng bằng, các đối tợng đợc miễn giảm chi phí y tế
ở các cơ sở y tế nhà nớc phân bố rất rộng trong hơn mời nhóm dân c khác nhau - trẻ em, ngời
già, thơng binh, thân nhân gia đình liệt sỹ, ngời tàn tật, ngời nghèo, thất bát mùa màng, các
nhân viên y tế và bạn bè của họ, các cán bộ xã, và tất nhiên là những ngời có mua bảo hiểm y tế
thì cơ quan bảo hiểm chi trả cho họ. Tuy nhiên, các gia đình có ngời đợc miễn giảm chi phí y tế
lại chiếm tỷ lệ khá thấp (16,1%) trong cả 4 huyện đợc khảo sát, còn lý do để miễn giảm thì chủ

yếu là thơng binh, thân nhân gia đình liệt sỹ, ngời tàn tật mất khả năng lao động.
Bảng 1 : Hộ gia đình có ngời đợc miễn giảm chi phí y tế (%)
Vũ Th

Kiến Xơng

Yên Phong

Hiệp Hòa

(Thái Bình)

(Thái Bình)

(Hà Bắc)

(Hà Bắc)

16,4

20,3

- Gia đình liệt sĩ

11,9

- Thơng binh

35,7

- Ngời tàn tật

Có đợc miễn giảm

Chung

12,1

15,6

16,1

15,4

9,7

12,5

12,7

13,5

12,9

17,5

20,0

2,4

1,9

0,0

0,0

1,2

50,0

69,2

77,4

70,0

66,1

- Gia đình liệt sĩ

14,3

14,3

0,0

60,0

21,7

- Thơng binh

14,3

0,0

0,0

0,0

4,3

85,7

100,0

40,0

73,9

Lý do thứ 1:

- Có bảo hiểm y tế
Lý do thứ 2:

- Có bảo hiểm y tế
71,4
Nguồn: Nghiên cứu Bamacô, Viện Xã hội học, 1994.

Việc miễn giảm đợc thực hiện rất khác nhau không chỉ giữa các địa phơng, mà còn giữa

các cấp bệnh viện. Chẳng hạn, ở trạm y tế xã, nói chung có khoảng một nửa số ngời đợc hỏi nói
rằng họ không phải trả tiền và gần một nửa phải trả 100%; những ngời phải trả một nửa tiền
chữa trị chỉ chiếm tỷ lệ rất thấp (1,9%). ở bệnh viện huyện thì các tỷ lệ này thay đổi hẳn và tơng ứng
là 35,7%, 40,5% và 23,8%. Nội dung miễn giảm cũng có những sự khác biệt tơng tự. Chẳng hạn, ở
trạm y tế xã phần lớn không phải trả tiền khám bệnh, nhng tiền thuốc và công điều trị thì rất ít
ngời đợc miễn giảm. ở bệnh viện huyện thì ngợc lại, những ngời đợc miễn hoàn toàn tiền thuốc
chiếm tỷ lệ trên một nửa, 17,6% đợc miễn tiền khám bệnh, còn các trờng hợp khác đều chiếm tỷ lệ
thấp - từ 2 đến 7,8% (xin xem bảng 2 dới đây). Lý do chủ yếu giải thích cho điều này cũng dễ hiểu: chi
phí y tế ở bệnh viện huyện không nhỏ đối với dân c, cho nên thờng thì chỉ những ngời có bảo hiểm
y tế, có chế độ u đãi mới hay đến bệnh viện điều trị, họ chiếm đa số trong bệnh nhân ở đây.
Rất đáng lu ý ở đây là những sự khác biệt lớn của hầu hết các chỉ báo về trợ giúp miễn
giảm các chi phí chăm sóc sức khỏe, phản ánh tình hình không ổn định, mang tính tự phát tùy
theo mỗi địa phơng, đặc biệt là ở cấp xã. Chẳng hạn, trong khi ở Yên Phong chỉ có 20% đợc miễn
giảm một nửa còn 80% không đợc miễn giảm, thì ở các huyện còn lại trong mẫu khảo sát chỉ có
các trờng hợp đợc miễn giảm hoàn toàn và không đợc miễn giảm, không có các trờng hợp
miễn giảm một nửa. ở bệnh viện huyện Yên Phong không có trờng hợp miễn giảm hoàn toàn,
trong khi ở các huyện khác lại có các tỷ lệ từ 26,7% đến 50,0%. Không có các cứ liệu thích hợp nào
cho phép giải thích những sự khác biệt này: tất cả là do các quy định của mỗi nơi và theo "thông

B n quy n thu c Vi n Xó h i h c.

www.ios.org.vn


72

Sự hỗ trợ xã hội trong việc chăm sóc sức khỏe ...

lệ" đã tự phát hình thành. Vì vậy, trên cơ sở các kết quả khảo sát, chỉ có thể phác họa đôi nét
chung về hệ thống trợ giúp xã hội này nh sau:

- ở cấp xã, sự miễn giảm đợc áp dụng rất khác nhau bởi không có quy định chung. Thông
thờng thì trạm y tế xã không lấy tiền khám bệnh, các chi phí điều trị rất thấp; tiền thuốc men thì
trả theo giá thông thờng nh mua ở ngoài, hoặc mang đơn tự đi mua thuốc của t nhân.
Bảng 2 : Nội dung miễn giảm, % ý kiến trả lời.
Các chỉ báo

Vũ Th
(Thái Bình)

Kiến Xơng
(Thái Bình)

Yên Phong
(Hà Bắc)

Hiệp Hòa
(Hà Bắc)

Chung

ở trạm y tế xã:
- Miễn cho mọi ngời

89,5

86,4

0,0

100,0

- Miễn tiền thuốc

5,3

9,1

20,0

0,0

80,8
7,7

- Miễn tiền khám chữa

5,3

4,5

60,0

0,0

9,6

- Trả 1 phần tiền thuốc

0,0

0,0

20,0

0,0

1,9

ở bệnh viện huyện:
Mức 1:
- Miễn cho mọi ngời

5,9

8,7

0,0

0,0

5,9

- Miễn tiền thuốc

64,7

43,5

66,7

20,0

51,0

- Miễn tiền khám chữa

11,8

17,4

0,0

60,0

17,6

- Trả 1 phần tiền thuốc

5,9

4,3

33,3

0,0

7,8

- Giảm tiền khám

0,0

13,0

0,0

0,0

5,9

- Giảm tiền điều trị

5,9

0,0

0,0

0,0

2,0

- Khác

0,0

13,0

0,0

0,0

5,9

- Không biết

5,9

0,0

0,0

20,0

3,9

- Miễn tiền khám chữa

72,7

47,1

100,0

33,3

57,6

- Trả 1 phần tiền thuốc

18,2

23,5

0,0

66,7

24,2

- Giảm tiền khám

9,1

11,8

0,0

0,0

9,1

- Giảm tiền điều trị

0,0

11,8

0,0

0,0

6,1

5,9

0,0

0,0

3,0

Mức 2:

- Không biết
0,0
Nguồn: Nghiên cứu Bamacô, Viện Xã hội học, 1994.

- Từ cấp bệnh viện huyện trở lên, ngoài những ngời có bảo hiểm y tế ra, các đối tợng
khác đợc miễn giảm một phần hay hoàn toàn viện phí dựa trên cơ sở đề nghị và xác nhận của
chính quyền địa phơng. Thông thờng, đợc miễn giảm trớc hết là thân nhân các gia đình liệt
sỹ, thơng binh, ngời tàn tật, các hoàn cảnh khó khăn đặc biệt.
- Do nhiều nguyên nhân, trong đó có trình độ "văn hóa y tế" thấp, việc mua bảo hiểm y tế
tự do cha phát triển ở nông thôn. Vì vậy, ngoài các đối tợng có bảo hiểm y tế bắt buộc, còn lại đa
số dân c, đặc biệt là những ngời không thuộc diện u tiên theo chính sách, chỉ đến bệnh viện
điều trị khi không còn khả năng tự giải quyết ở gia đình và ở y tế cộng đồng cơ sở tại nơi c trú trạm y tế xã và các cơ sở y tế t nhân.
Trong điều kiện hiện nay, đa số c dân nông thôn đang còn có những hạn hẹp về khả năng
vật chất dành cho việc chăm sóc sức khỏe, sự hỗ trợ xã hội lại nhỏ nhoi, cho nên có sự thúc ép tâm lý
khiến cho phần lớn gia đình có xu hớng cố gắng tự chữa trị cho ngời thân trớc hết là tại nhà và dựa
vào hệ thống y tế cơ sở. Từ đây luôn ẩn chứa mối đe dọa (và trên thực tế đã từng xảy ra, đặc biệt là ở

các vùng xa xôi, hẻo lánh): với các trờng hợp bệnh nặng thì thờng là đã chậm trễ khi đa đến điều
trị ở các cơ sở y tế có khả năng chữa trị. Điều này không chỉ tổn hại đến sức khỏe, sinh mạng của con
ngời, mà còn làm tăng thêm gánh nặng chi phí điều trị cho gia đình và cho xã hội. Một hệ thống trợ
giúp xã hội trong các chi phí y tế đợc thiết kế tốt và điều chỉnh hợp lý để tạo điều kiện cho các gia
đình, các cộng đồng thực hiện tốt vai trò chăm sóc sức khỏe con ngời, nh là nền tảng xã hội của việc

B n quy n thu c Vi n Xó h i h c.

www.ios.org.vn


Trịnh Hòa Bình

73

thực hiện mục tiêu sức khỏe cho toàn dân, phải chăng đang là một đòi hỏi của thực tiễn cuộc sống
trong điều kiện chuyển sang nền kinh tế hàng hóa nhiều thành phần hoạt động theo cơ chế thị trờng
với định hớng xã hội chủ nghĩa của chúng ta?

B n quy n thu c Vi n Xó h i h c.

www.ios.org.vn