Chiến lược xử trí xuất huyết tiêu hóa khi đang dùng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu

CHIẾN LƯỢC XỬ TRÍ
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
KHI ĐANG DÙNG THUỐC
KHÁNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU
ThS. BS VĂN ĐỨC HẠNH
Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam


Tiều cầu đóng Vai trò chính
trong Huyết khối do Xơ vữa động mạch
1

Kết
 dính
TC

Vỡ
 mảng
 
XV

2

Hoạt
 hóa
TC
 bị
 hoạt
 
hóa

3
TxA2
ADP

ADP=adenosine
 diphosphate;
 TxA2=thromboxane
 A2
 
1.
 Cannon
 CP
 et
 al.
 Heart
 Disease:
 A
 Textbook
 of
 Cardiovascular
 Medicine.
 6th
 ed.
 Philadelphia,
 PA:
 
WB
 Saunders,
 2001:
 1232–1263.

Kết
 tập
Fibrinogen


+

=


Dự phòng biến cố tim mạch
Primary
prevention

1

2

3

Secondary
Prevention

4

5

6

Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, đặc biệt là Aspirin đóng vai trò quan trọng
trong dự phòng (tiên phát và thứ phát) bệnh lý tim mạch


Kháng
 -ểu
 cầu
 kép
 là
 điều
 trị
 nền
 tảng
Hiệu
 quả
 đã
 được
 chứng
 minh
 trên
 các
 đối
 tượng
 trong
 nhiều
 nghiên
 cứu:
•PCI:
 
 

 
  CLASSICS,
 CREDO,
 PCI-­‐CLARITY,
 PCI-­‐CURE
•NSTE-­‐ACS:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 CURE
•STEMI:
 
 
 
  CLARITY,
 COMMIT-­‐CCS2

 Tỷ
 lệ
 
 có
 biến
 cố
 -m

 mạch
 chính
 (%)

25

20

Tử
 vong
 Zm
 mạch,
 NMCT
 hay
 đột
 quỵ
 não
Xuất
 huyết
 nặng

Giảm nguy cơ

20%
↓25%

15

biến cố

15%

↓20%
↓16%/18%

12%

10

10%

5
↑60%
0

Tăng nguy cơ

0.8%

Không
 kháng
 
Zểu
 cầu
 

1.3%

ASA1,2

↑38%
1.8%

ASA
 +
clopidogrel3

xuất huyết

↑18%/33%
2.4%

ASA
 +
 prasugrel
 3
 
hay
 &cagrelor
 4

1.
 An&platelet
 Trialists'
 Collabora&on.
 BMJ
 1994;308:81–106;
 2.
 An&thrombo&c
 Trialists'

 Collabora&on.
 
BMJ
 2002;324:71–86;
 3.
 WivioG
 et
 al.
 N
 Engl
 J
 Med
 2007;357:2001–2015;
 4.
 Wallen&n
 et
 al
 New
 Engl
 J
 Med
 2009;361:1045-­‐57


Chống đông và&chống
kết tậpTtiểu
cầu
An-coagulants
 

 An-platelet
 
herapy


Thuốc
 chống
 đông/và
 chống
 ngưng
 tập
 -ểu
 cầu
 ở
 
bệnh
 nhân
 UA/NSTEMI
 trong
 2
 thập
 kỷ
 qua
Tăng
 hiệu
 quả
 phải
 
 phù
 hợp

 với
 không
 tăng
 nguy
 cơ
 chảy
 máu
Chảy máu

Tử
 vong/NMCT

<
 1988

16-­‐20%

1988
ASA

12-­‐15%

1992
ASA+
Heparin

1998
 
ASA+
Heparin+

An--­‐
GPIIB/IIIA

8-­‐12%

6-­‐10%

With
 permission
 from
 Christopher
 Cannon

2003
ASA+
LMWH
 +
Clopidogrel
 +
Interven-on

4-­‐8%


Nguy cơ tim mạch khi BN xuất huyết là gì?

Tăng nguy cơ
tử vong

antithrombotic therapy

Nguy cơ tim mạch khi BN xuất huyết
phải truyền máu là gì?

Tăng nguy cơ tắc
stent và thiếu máu
cơ tim


Lợi ích
Truyền máu

Nguy cơ
Tắc stent


DÀN BÀI ?
1. Ai có nguy cơ chảy máu?
2. Xử trí chảy máu như thế nào?
3. Nội soi: Thời điểm và Vai trò?
4. Cân bằng nguy cơ và lợi ích?


1. Ai có nguy cơ xuất huyết?


Nguy cơ chảy máu ở BN HC ĐMV cấp

Nguy cơ chảy máu ở BN NMCT không có ST chênh lên


Nguy cơ chảy máu ở BN
đau thắt ngực không ổn định


Ai nguy cơ cao nhất ?
Tiền sử xuất huyết: gấp 2,83 lần.
Dùng tiêu sợi huyết và ức chế GP
IIb/IIIa: gấp 2,38 lần.


Nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao ở BN
dùng liệu pháp chống ngưng tập TC kép

Journal of the Chinese Medical Association 76 (2013) 9 - 14


2. Chiến lược xử trí chảy máu?


Nguy cơ tử vong cao
(Xuất huyết ồ ạt, tình trạng sốc)
và / hoặc kèm theo thiếu máu cơ tim
hoặc suy tim sung huyết
KHÔNG
Chỉ truyền máu
khi Hb <8g/l

Bắt đầu ngay PPI
Ngừng antiplatelet trong vòng 24h
Chẩn đoán xác định vị trí XHTH trên
trong vòng 24h từ khi vào viện

CÓ
Truyền máu
ngay, mục tiêu
Hb> 10g/l
Theo dõi CVP

Đánh giá nguy cơ tắc stent liên quan
tới ngừng thuốc antiplatelet?
Đánh giá nguy cơ xuất huyết tái phát?

Nguy cơ chảy máu
tái phát thấp:
Tiếp tục liệu pháp
antiplatelet kép

Nguy cơ chảy máu cao:

Tiếp tục xuất huyết:

Ngừng aspirin, duy trì
clopidogrel
(Mục tiêu: dùng lại aspirin
trong vòng 2 tuần)

Dừng antiplatelet kép

Đánh giá hàng ngày
Mục tiêu: dùng lại
clopidogrel trong 1 - 2 tuần
Q J Med doi:10.1093/qjmed/hcm148


BN nào có nguy cơ cao tắc stent?
Suy chức năng thất trái
Suy thận
Stent > 20 mm
Mới can thiệp ĐMV (3 tháng với stent
thường, 12 tháng với stent phủ
thuốc)

Q J Med doi:10.1093/qjmed/hcm148


Thang điểm dự báo tái phát?

* Rockall score trước NS =0 ! nguy cơ thấp, có thể xuất viện
* Rockall score đầy đủ < 3 ! nguy cơ tái XH hoặc tử vong thấp, có
thể ra viện sớm
Q J Med doi:10.1093/qjmed/hcm148



Thang CRUSADE dự báo nguy cơ xuất huyết
ở BN HC vành cấp

European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054

3. Nội soi: Thời điểm
và vai trò?

Nghiên cứu trên 135 BN NMCT cấp bị xuất huyết tiêu hoá
J Clin Gastroenterol 2007; 41: 462 -7


Kết quả

Có 2 BN có biến chứng tim mạch nặng lên khi Nội soi
dạ dày vào ngày thứ nhất của bệnh.

J Clin Gastroenterol 207; 41: 462 -7