TIẾP cận CHẨN đoán nôn máu, TIẾP cận CHẨN đoán LÁCH TO và TIẾP cận CHẨN đoán BN nôn

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN NÔN MÁU
Gs Nguyên Xuân Huyên
1. Chẩn đoán nôn ra máu
Nôn ra máu là biểu hiện chảy máu ở dạ dày - do: vỡ mạch máu, hoặc máu thẩm thấu
qua thành mạch vì 1 rối loạn vận mạch.
Xác định dựa trên:
É Sự xuất hiện sau 1 cảm giác khó chịu ở thượng vị rồi BN nôn ra.
É Máu đen: có khi loãng pha lẫn với dịch vị, có khi nôn hẳn ra những cục máu đen.
Trường hợp nặng có thể nôn ra máu đỏ tươi vì mới chảy máu đã nôn ra ngay.
É Máu thường lẫn với thức ăn.
Cần phân biệt với ho ra máu:
É Ho ra máu thường xuất hiện sau 1 cơn ho
É Máu đỏ tươi, nhiều bọt, không lẫn thức ăn
É Phổi có ran nổ 2 thì.
Đánh giá mức độ nặng - dựa vào:
É Lượng máu nôn
É Số lần tái phát và khoảng cách thời gian giữa các lần tái phát.
É Tình trạng thiếu máu cấp: niêm mạc nhợt nhạt, hoa mắt, chóng mặt, thậm chí có
khi ngất. Xác định chính xác bằng: HA hạ; mạch nhanh - nhỏ; số lượng HC và Hb
giảm.
2. Nguyên nhân
Do 2 nguyên nhân:
É Tổn thương niêm mạc dạ dày - tá tràng: loét dạ dày - tá tràng, K dạ dày, viêm dạ
dày cấp/ mạn.
É Tăng áp hệ TM cửa: làm cho các TM thực quản và dạ dày bị giãn, lách to (vì lách
là 1 phần của hệ TM cửa). Thông thường, trong tăng áp hệ TM cửa do nguyên nhân
trong gan (điển hình là xơ gan): yếu tố tăng áp cửa còn phối hợp thêm với:
·

Yếu tố rối loạn chảy máu

·

Tình trạng dễ vỡ của mao quản (do tình trạng suy gan kết hợp).

Cả 2 nguyên nhân nói trên thường dễ thấy ở LS nhờ các triệu chứng chỉ điểm:


É Đau thượng vị: đối với các tổn thương ở dạ dày - tá tràng.
É Lách to hoặc cổ trướng: đối với tăng áp TM cửa.
Phân loại nôn ra máu theo nguyên nhân:
É Nôn máu kèm đau vùng thượng vị: loét dạ dày tá tràng, K dạ dày, viêm dạ dày, do
sử dụng thuốc (Aspirin, Choặcticoid).
É Nôn máu kèm lách to: tăng áp TM cửa.
É Nôn máu kèm cổ trướng: xơ gan, loét dạ dày tá tràng/ xơ gan cổ trướng.
É Nôn ra máu đơn độc: loét dạ dày - tá tràng, hội chứng Mallhoặcy Weiss, ure máu
cao.
Loét dạ dày tá tràng
Nôn máu có thể kèm đau vùng thượng vị, cổ trướng hoặc đơn thuần.
Loét DDTT kèm theo đau vùng thượng vị
É Số lượng máu nôn: trung bình hoặc nhiều → tử vong ngay, hoặc lượng ít thì không
biểu hiện bằng nôn máu mà chỉ bằng tiêu phân đen.
É Nôn máu thường xảy ra trong chu kỳ đau của người bệnh, cũng có khi là triệu
chứng khởi phát của bệnh.
É Chẩn đoán dựa vào tiền sử: trước đây có những cơn đau thượng vị có chu kỳ
thường về mùa rét, cơn đau có liên quan với bữa ăn.
É Cũng có những trường hợp loét dạ dày - tá tràng khởi phát bằng 1 chảy máu tiêu
hóa.
É Xác định chẩn đoán bằng nội soi, chụp dạ dày barit (thấy hình loét hoặc biến dạng
ở dạ dày hay tá tràng, cố định trên nhiều phim).
Loét DDTT kèm theo cổ trướng

É Loét DDTT thường gặp ở BN xơ gan, tuy LS kín đáo chủ yếu chẩn đoán bằng nội
soi và X quang. Cần chú ý đến sự kết hợp thường có này để thái độ xử trí và thăm
dò thích đáng.
Trước 1 BN xơ gan có nôn ra máu, bên cạnh chẩn đoán nguyên nhân nôn ra máu là
do tăng áp TM cửa, cần đề cập đến nguyên nhân loét dạ dày tá tràng kết hợp.
É Trước khi xử trí như 1 tăng áp TM cửa, phẫu thuật viên nên kiểm tra dạ dày để
loại trừ nguyên nhân ở đó.


Loét DDTT mà đơn thuần nôn ra máu: loét DDTT khởi phát bằng nôn máu, trường
hợp này không kèm đau, lách to, cổ trướng.
Ung thư dạ dày
Máu nôn ra: thường ít, đã được tiêu hóa → đen như bã cà phê.
Thường xảy ra ở người lớn tuổi có những rối loạn thượng vị trên nền khỏe mạnh: ăn
vào thấy đầy hơi, ậm ạch, khó tiêu, buồn nôn, có khi có những cơn đau giống như loét
dạ dày.
Nếu K xảy ra trên 1 ổ loét (loét ung thư hóa): tính chất đau của loét không giống tiền
sử về chu kỳ cũng như cường độ.
Nếu K muộn: BN gầy đi, nổi u rắn - gồ ghề ở thượng vị, có khi có cả di căn sang gan
hoặc lên hạch thượng đòn. Tuy nhiên, nếu đến giai đoạn này thì không còn khả năng
điều trị.
XQ: thấy 1 đoạn cứng đờ ở bờ cong nhỏ, hoặc 1 hình lồi → đủ để xác định chẩn đoán.
Nội soi: thấy khối u nham nhở, rớm máu trên nền niêm mạc dạ dày kém hoặc không
còn nhu động. Nếu là 1 ổ loét ung thư hóa thì thì bờ ổ loét nham nhở và rớm máu ở bờ.
Chắc chắn nhất nên sinh thiết. (cần sinh thiết trong khi soi để sinh thiết được đúng vào
u hoặc đúng ngay bờ ổ loét).
Nếu không có điều kiện nội soi và sinh thiết, mà hình ảnh XQ lại giống như 1 ổ loét dạ
dày có thêm 1 đoạn cứng đờ ở bờ cong vùng đó, cần phải: điều trị thử như loét dạ dày,
theo dõi bằng LS kết hợp với X quang. Sau 1 - 2 tháng điều trị điều trị tích cực và
đúng phương pháp, nếu không thấy giảm bệnh về LS cũng như XQ → nên nghi K, sau

đó xác định chắc chắn bằng sinh thiết.
Viêm dạ dày
Máu nôn ra: thường ít và đen.
BN có cảm giác đau vùng thường vị, đau rát bỏng, ngay trong bữa ăn và không có chu
kỳ rõ rệt trong năm.
XQ: chủ yếu để loại trừ các nguyên nhân khác ở dạ dày như loét, ung thư. Đôi khi có
thấy các nếp niêm mạc nổi to: viêm dạ dày thể phì đại (rất hiếm).
Nội soi: niêm mạc dạ dày nhạt màu, có thể có vết xước (viêm dạ dày thể xước), những
chấm chảy máu (viêm dạ dày thể chảy máu), các nếp niêm mạc có thể sưng to và dầy


(viêm thể phì đại) nhưng phần nhiều teo nhỏ (viêm dạ dày thể teo - thường gặp hơn),
giữa các nếp niêm mạc có thể có nhiều chất nhầy hoặc nhầy máu ứ đọng.
Sinh thiết niêm mạc dạ dày trong khi soi: có giá trị xác định chẩn đoán đồng thời phân
loại viêm dạ dày theo
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Nôn máu kèm lách to. Lách to có thể do nguyên nhân khác (như sốt rét mạn) dù vậy
cũng phải nghĩ đến Tăng áp TM cửa. Nôn máu: thường lượng nhiều, có khi BN tử
vong do không kịp sơ cứu. Lách có thể to nhiều hay ít, nhưng mềm; nhất là nhỏ bớt lại
sau tai biến nôn ra máu.
CLS:
É XQ dạ dày: để loại trừ nguyên nhân ở dạ dày (loét, K..).
É Nội soi: thấy được TM giãn (nếu có).
É Đo áp lực lách: rất cao (bt 12cm H2O).
Xơ gan
Nôn máu kèm cổ trướng (bụng báng).
Cơ chế của nôn ra máu chủ yếu do tăng áp TM cửa nên tính chất máu nôn ra giống
như trong tăng áp TM cửa: nôn lượng nhiều.
Bụng báng thường rất to, có tính thẩm thấu (phản ứng Rivalta (-) và albumin < 30g/l)
tái phát nhanh sau khi chọc tháo. Thường bao giờ cũng kèm theo tuần hoàn bàng hệ

cửa chủ.
có thể có lách to.
CLS: cũng cần XQ, đo áp lực lách như trong Tăng áp TM cửa; nhưng trong Xơ gan
cần làm thêm:
É Xét nghiệm thăm dò chức năng gan → bị rối loạn nhiều: xác định được mức độ
suy gan.
É Soi ổ bụng: cần chọc tháo hết nước cổ trướng trước khi soi để soi được thuận lợi
→ xác định chẩn đoán.
Hội chứng Malloy Weiss
Hội chứng Malloy Weiss là tổn thương niêm mạc tâm vị cấp tính sau nôn ói nhiều.


Vị trí tổn thương: phần dưới thực quản,chỗ tiếp giáp thực quản với dạ dày,tổn thương
có chiều dài và chiều sâu thay đổi,có thể bị chảy máu với thể tích lớn.
Nôn máu xuất hiện trong hoặc sau những lần nôn không cầm giữ được hoặc sau những
cơn nấc kéo dài.ngộ độc rượu có thể có vai trò bệnh sinh của hội chứng này.
Hội chứng Boehaave là thể nặng nhất của hội chứng Malloy Weiss, đưa tới thủng hoặc
dập thực quản, kèm theo nôn ra nhiều máu và đau dữ dội sau xương ức, đôi khi lan lên
vai trái. Tỉ lệ tử vong cao mặc dù can thiệp ngay.
Chẩn đoán: dựa vào nội soi. Khảo sát vận chuyển Baryt không làm rõ được tổn
thương.
HC Ure máu cao
Nôn ra máu lượng ít, là triệu chứng phụ trong bệnh cảnh thường đã rõ của 1 ure máu
cao về LS cũng như định lượng CLS.
Sử dụng thuốc chống viêm
Nôn ra máu: là tai biến xảy ra vài giờ sau uống thuốc → số lượng máu thường không
nhiều, ít khi làm BN tử vong. Phần nhiều, những loại thuốc này chỉ là tác nhân thuận
lợi gây nôn ra máu ở BN đã mang sẵn bệnh ở dạ dày - tá tràng.

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN LÁCH TO
Gs Nguyễn Xuân Huyên
1. Sinh lý bệnh
Giải phẫu: 2 thành phần
É Nhu mô lách: chủ yếu là những tổ chức liên võng nội mạc
É Màng lưới mao mạch: có liên quan trực tiếp với hệ TM cửa.
Chức năng: lách tham gia trong:
É Các hoạt động tạo máu - hoại máu
É Sự sinh sản kháng thể để bảo vệ cơ thể chống lại VK
É Liên quan lách - tủy xương trong vấn đề tạo máu.
2. Chẩn đoán
2.1. Chẩn đoán xác định
Khi to nhiều: lách nổi hẳn thành u dọc theo hạ sườn (T), bờ trong có chỗ lõm vào, di
động lên xuống theo nhịp thở, gõ đục.
Khi to ít: sờ: theo nhịp thở - nếu lách hơi to, đỉnh lách chạm vào tay BS trong thì hít
vào của BN, gõ: vùng đục của lách quá bờ sườn (T), về phía trên có thể lên quá liên
sườn 9.
Khi đã sờ được lách to, nên đồ lại trên giấy bóng để theo dõi tiếng triển.
Cận lâm sàng: siêu âm là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán
2.2. Chẩn đoán phân biệt
Thùy (T) gan to
É Khi thùy (T) gan to, có thể lấn sang hạ sườn (T), nhưng không chiếm vào hết vùng
này và không có lõm vào như lách.
É Phân biệt chắc chắn bằng soi ổ bụng.
Thận (T) to
É Bao giờ cũng chạm thận (+). (Trong Lách to độ 4 cũng có dấu hiệu này).
É Bờ trong không sờ được rõ, không có chỗ lõm rõ như của lách.
É Gõ trong: vì có đại tràng & các quai ruột nằm ngang phía trước.

É Thường kèm rối loạn tiết niệu chỉ điểm: tiểu máu, tiểu mủ, tiểu đạm, hoặc vô niệu.
Nếu có các yếu tố này càng nghĩ u là thận to, nhưng nếu không có cũng không loại
được thận to vì có thể thận đó vẫn to nhưng đã bị loại trừ không bài tiết được nước
tiểu xuống bàng quang, nước tiểu thải ra là của bên thận lành.
U đại tràng: hình dài hơn, có những rối loạn đại tiện kèm theo: tiêu ra máu, hội chứng
kiết lỵ hoặc bán tắc ruột.
Đám quánh màng bụng - khối u thành bụng
É Ở nông hơn. Không có ranh giới rõ.
É Không di động lên xuống theo nhịp thở.
2.3. Chẩn đoán nguyên nhân
Từ hệ võng liên nội mạc:
É Bệnh Hanot
É Bệnh Hodgkin.
Từ hệ TM cửa: tăng áp TM cửa.
Từ hệ thống tạo máu:
É Bạch cầu cấp, bạch cầu kinh
É Bệnh chảy máu kéo dài do thiếu tiểu cầu: bệnh Werlhof.
Do nhiễm trùng - ký sinh trùng: thương hàn, sốt rét, viêm màng trong tim loét sùi,
nhiễm trùng máu.

3. Phân loại
Lách to có sốt:
É Cơn sốt rét
É Thương hàn
É Viêm màng trong tim loét sùi
É Nhiễm trùng máu
É Bệnh bạch cầu kinh thể tủy bào (thể lách to đơn thuần).
Lách to có sốt + hạch to:
É Bạch cầu cấp
É Bạch cầu kinh thể tủy bào

É Bạch cầu kinh thể lympho


É Bệnh Hodgkin
É Bệnh Lymphosarcoma.
Lách to + XHTH: Tăng áp TM cửa (hội chứng Banti).
Lách to + cường lách:
É Hội chứng tăng áp TM cửa
É Bệnh chảy máu kéo dài do thiếu tiểu cầu (bệnh Werlhof).
Lách to đơn thuần:
É Sốt rét cơn mạn tính
É K lách.


TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BN NÔN
1. Cơ chế bệnh sinh
Buồn nôn là kết quả của tín hiệu thần kinh được truyền qua lại giữa dạ dày và não
(trục não ruột). Nôn là một tác động do kích thích tới trục não – ruột, hệ thần kinh dẫn
tới kích thích các cơ thành bụng đột nhiên co bóp mạnh, hoành cách mô đẩy lên, tiền
vị của dạ dày mở ra, các cơ dạ dày co thắt mạnh tống dịch, thức ăn trong dạ dày lên
miệng và ra ngoài. Trước khi nôn, ta thường có cảm giác buồn nôn và nếu làm mất
cảm giác này thì sẽ không nôn. Buồn nôn và nôn là triệu chứng của nhiều rối loạn và
do nhiều nguyên nhân gây ra.
Từ một điểm tổn thương nào đó phát ra một kích thích bất thường, luồng kích thích
này tới 2 trung tâm:
É Trung tâm gây nôn (ở hành tủy nằm gần dây X và tổ chức lưới ở ngang dưới dây
X) nhận kích thích từ ống tiêu hoá tới.
É Trung tâm thu nhận kích thích hoá học (bề mặt nền não thất 4) nhạy cảm với
apomocphin, đóng vai trò liên kết không hoạt động độc lập. Các xung từ trung tâm
nôn mượn đường dây thần kinh hoành tới cơ hoành. Đường thần kinh tủy sống tới

cơ liên sườn và cơ bụng; đường thần kinh X tới cơ vận động thanh quản họng. Khi
xung động tới: lập tức cơ hoành, cơ bụng co thắt lại, tăng áp lực ổ bụng, co các cơ
hô hấp, thanh môn đóng lại, môn vị đóng lại, tâm vị mở ra, cơ thực quản giãn ra
tống các chất từ dạ dày ra ngoài.
Trong cơ chế nôn:
É Dạ dày thụ động.
É Chủ yếu tăng áp lực ổ bụng.
É Sóng phản nhu động của ruột đại tràng làm thức ăn lộn lại dạ dày.
2. Nôn ói cấp tính
2.1. Nguyên nhân
Bảng 1: Các nguyên nhân gây nôn mửa cấp tính
Thường gặp


Viêm dạ dày-ruột
Nhiễm khuẩn ngoài tiêu hóa (ví dụ nhiễm khuẩn niệu trên người già)
Dùng thuốc
Không được bỏ sót
Các nguyên nhân ngoại khoa:
É Viêm tụy
É Viêm túi mật
É Viêm ruột thừa
É Tắc ruột non
Nhiễm toan-keton tiểu đường
Bệnh Addison
Tăng áp lực trong sọ (thường có các triệu chứng thần kinh khác)
Viêm gan
Ăn những thức ăn gây kích ứng/dị nguyên
Nguyên nhân thường gặp nhất của nôn/ói cấp tính là viêm dạ dày-ruột do virus hoặc
ngộ độc thức ăn nhiễm khuẩn. Viêm nhiễm dạ dày-ruột thường hay gặp ở trẻ em và

người lớn còn trẻ. Các virus gây viêm dạ dày-ruột cấp gồm có rotavirus, adenovirus và
norovirus (đặc biệt là trong các vụ dịch). Độc tố vi khuẩn vấy nhiễm trong thức ăn có
thể gây ói mửa đơn thuần, và thường do ăn những thức ăn chưa được nấu chín, bảo
quản không đúng cách và bị nhiễm Staphylococcus aureus hoặc Bacillus cereus.
Nguyên nhân nhiễm khuẩn được nghĩ đến khi có triệu chứng tiêu chảy, đau bụng nhẹ,
sốt, khó ở, một nguyên nhân/tiếp xúc tiềm năng (ví dụ đi xa, nhà có người bệnh, ăn
những thực phẩm ‘đáng ngờ’) và không có dấu hiệu bụng nhạy đau khi khám. Ói mửa
do độc tố thường xảy ra 1–6 giờ sau khi ăn thức ăn bị vấy nhiễm. Các nhiễm khuẩn
khác như viêm tai giữa, nhiễm khuẩn niệu, viêm màng não và viêm gan cũng có thể
gây ói mửa như là một triệu chứng trong bệnh cảnh chung, nhưng hiếm khi xảy ra đơn
độc trừ trường hợp bệnh nhân cao tuổi.
Tác dụng phụ của thuốc thường có tính chất cấp tính, xảy ra sớm sau khi bắt đầu dùng
thuốc, nhưng cũng có thể xuất hiện muộn hoặc không được nhận biết và có tính chất


bán cấp. Nên hỏi kỹ bệnh nhân về việc dùng thuốc, kể các các vitamin, dược thảo, và
thuốc mua không cần toa bác sĩ, cũng như bệnh sử uống rượu và dùng chất gây
nghiện. Những thay đổi gần đây trong việc dùng thuốc đặc biệt có ý nghĩa. Mọi thuốc
mới bắt đầu dùng gân đây phải được xem như một nguyên nhân tiềm năng của nôn/ói,
tuy rằng chỉ có một số thuốc là hay gây tác dụng phụ này (Bảng 2).
Bảng 2. Thuốc thường gây nôn ói
Hóa trị ung thư
Thuốc kháng viêm không-steroid
Digoxin (buồn nôn có thể xảy ra ở liều điều trị)
Thuốc chống loạn nhịp
Thuốc chữa tiểu đường dạng uống (đặc biệt là metformin)
Kháng sinh (erythromycin, co-trimoxazole)
Sulfasalazin
Miêng dán nicotin
Thuốc ngủ

Thuốc chữa bệnh Parkinson
Thuốc chống động kinh (kể cả ở liều điều trị)
Vitamin liều cao
Trong tắc nghẽn cơ học ở đường ruột, ói mửa thường là triệu chứng nổi bật, mà không
kẻm cảm giác buồn nôn, ít ra là trong giai đoạn dầu. Chất ói ra có thể là một manh mối
về nơi tắc nghẽn: thức ăn chưa tiêu hóa và nước bọt trong tắc nghẽn thực quản, thức ăn
đã tiêu hóa một phần trong tắc nghẽn dạ dày (hẹp môn vị), và thức ăn lẫn mật hoặc hôi
thối khi tắc nghẽn ở những vị trí thấp hơn. Tắc ruột non thường có ói mửa cấp tính, dai
dẳng và đi kèm với các cơn đau quặn bụng; nhưng đôi khi có thể xảy ra cách hồi hoặc
bán cấp.
Chóng mặt, các triệu chứng thần kinh, cứng cổ hoặc nhức đầu gợi ý một nguyên nhân
thần kinh và cần được khẩn trương thăm khám thích hợp. Trên phụ nữ tuổi sinh đẻ,
đừng quên chẩn đoán thai, nhất là phụ nữ có triệu chứng buồn nôn vào sáng sớm.
2.2. Đánh giá ban đầu


Trong bệnh cảnh cấp tính, việc hỏi bệnh, khám thực thể và những xét nghiệm đơn giản
thường có thể giúp chẩn đoán. Triệu chứng ói mửa thường tự hạn chế. Tiếp cận chẩn
đoán tập trung vào việc nhận diện nguyên nhân (hoặc ít ra là loại trừ những bệnh tiềm
ẩn quan trọng) nhằm xử trí theo dõi hoặc điều trị đặc hiệu.
Nên tìm cách phát hiện những biến chứng của nôn/ói và loại trừ những trường hợp cấp
cứu. Phần lớn các trường hợp không nặng đến độ phải nhập viện, nhưng điều trị đường
tĩnh mạch có thể cần thiết đối với:
É Mất nước nặng (mà không thể bù nước bằng đường uống)
É Có bất thường chuyển hóa quan trọng liên quan với ói mửa (bao gồm hạ kali-máu,
nhiễm kiềm chuyển hóa hoặc tăng urê-máu)
É Các cấp cứu ngoại khoa (ví dụ tắc cơ học, thủng tạng hoặc viêm phúc mạc)
É Các yếu tố y khoa và xã hội khác làm tăng khả năng biến chứng (ví dụ suy thận,
suy tim hoặc suy gan).
2.3. Thăm khám

Đánh giá mất nước lâm sàng qua các dấu hiệu khô niêm mạc, giảm độ đàn hôi da, nhịp
tim nhanh và hạ huyết áp tư thế.
Cần khám bụng để tìm dấu hiệu nhạy đau (đặc biệt là nhạy đau khu trú), trướng bụng
hoặc tiếng óc ách (dùng ống nghe đặt trên thành bụng để nghe tiếng óc ách khi lắc
bụng) trong trường hợp tắc ruột hoặc tắc môn vị.
Nên đặc biệt chú ý những vùng thường có thoát vị. Âm ruột có thể nghe vang trong tắc
ruột cơ học hoặc không nghe được trong liệt ruột. Nếu có các dấu hiệu khi khám bụng,
nên hội chẩn ngoại khoa ngay.
Xét nghiệm thăm dò
Nhiều trường hợp cần làm xét nghiệm thăm dò. Các xét nghiệm sinh hóa cơ bản gồm
có (tùy trường hợp):
É Điện giải đồ và chức năng thận
É Công thức máu đầy đủ
É Men tụy và men gan
É Glucose.
Nếu nghi tắc ruột non, cần xem xét chụp Xquang ở tư thế đứng và nằm ngửa. Tuy vậy,
cần nhớ rằng X-quang thiếu độ đặc hiệu và độ nhạy (Hasler WL, Chey WD, 2003).


Hình ảnh của chúng có thể bình thường trên bệnh nhân bị tắc ruột không hoàn
toàn/bán cấp và viêm dạ dày-ruột cấp có thể gây dãn nở ruột non và có mức mước-hơi.
2.4. Xử trí
Khi đã loại trừ được nguyên nhân ngoại khoa và bệnh lý quan trọng, cần bù dịch tốt
nhất là bằng đường uống và dùng thuốc chống nôn ói dạng uống hoặc tiêm bắp. Có thể
cho bệnh nhân về nhà kèm lợi dặn quay lại bệnh viện nếu triệu chứng xấu đi hoặc
không cải thiện. Nếu không thể điều trị ngoại trú, cần truyền dịch tĩnh mạch và dùng
thuốc tiêm chống nôn.
Các thuốc chống nôn được chọn bao gồm:
É

metaclopramide (uống hoặc tiêm). Nên thận trọng khi dùng ở phụ nữ trẻ vì nguy
cơ có cơn trợn mắt

É prochlorrperazine (uống, tọa dược, hoặc tiêm)
É ondansetron (uống hoặc tiêm).
Thường không cần theo dõi đối với một đợt nôn/ói tự hạn chế.
3. Nôn ói mạn tính
3.1. Nguyên nhân
Nhiều bệnh đường tiêu hóa có triệu chứng buồn nôn kèm theo những triệu chứng khác.
Nôn/ói sau bữa ăn gợi ý nguyên nhân ở đường tiêu hóa trên, bao gồm trào ngược dạ
dày-thực quản, khó tiêu cơ năng, liệt dạ dày hoặc tắc dạ dày-ruột. Ói mửa trong tắc
nghẽn lối ra ở dạ dày thường xảy ra khoảng một giờ sau khi ăn (mặc dù giờ giấc có thể
thay đổi khác nhau). Bệnh sprue, loét dạ dày-tá tràng, bệnh ác tính đường tiêu hóa
trên, viêm gan hoặc cung thư tụy có thể có triệu chứng buồn nôn và ói mửa trong bệnh
cảnh chung, nhưng đôi khi có thể là triệu chứng chính. Nhiễm Helicobacter pylori
không biến chứng không phải là nguyên nhân của ói mửa mạn tính (Saad RJ 2006).
Bảng 3: Nguyên nhân buồn nôn và ói mửa mạn tính
Do thuốc gây ra
Thuốc được kê toa
Rượu
Chất gây nghiện


Bệnh đường tiêu hóa
Bệnh trào ngược dạ dày-thực quản
Khó tiêu cơ năng
Liệt dạ dày
Loét dạ dày-tá tràng
Bệnh Crohn
Thoát vị ruột cách hồi

Bệnh lý nội khoa toàn thân
Tăng urê-máu
Cường giáp/nhược giáp
Tăng calci-máu
Bệnh Addison
Suy tim
Bệnh ác tính ẩn ở
Tụy
Phổi
Hệ nội tiết
Dạ dày-ruột
Bệnh lý thần kinh
Tăng áp lực trong sọ
Đau đầu migrain
Rối loạn mê đạo
Nguyên nhân tâm thần/cơ năng/vô căn
Trầm cảm/loạn thần
Lo âu
Buồn nôn cơ năng
Hội chứng ói mửa theo chu kỳ
Liệt dạ dày
Liệt dạ dày là một bệnh trạng chưa được hiểu rõ, trong đó dạ dày tháo rỗng chậm,
được giả định là do rối loạn vận động dạ dày hoặc tá tràng. Dạ dày không thể tống


xuất hết thức ăn và chất tiết dẫn đến căng trướng, tức bụng, buồn nôn và ói mửa. Mối
quan hệ giữa độ nặng của liệt dạ dày và các triệu chứng tương đối kém rõ ràng vì
những lý do chưa được biết rõ, và cần nhớ rằng bản thân buồn nôn cũng có thể làm
chậm tháo rỗng dạ dày. Liệt dạ dày có thể xảy ra sau mổ dạ dày (một nguyên nhân
ngày càng hiếm thấy) hoặc do những bệnh như tiểu đường lâu ngày hoặc xơ cứng bì.

Trên bệnh nhân còn trẻ, liệt dạ dày thường là vô căn, đôi khi được cho là do ‘virus’ vì
xảy ra sau một đợt nhiễm virus.
Bệnh nội khoa tiềm ẩn
Các bệnh lý thần kinh bao gồm tăng áp lực trong sọ, đau đầu migrain, động kinh co
giật và rối loạn mê đạo. Chóng mặt, các triệu chứng thần kinh, cứng cổ hoặc nhức đầu
gợi ý một nguyên nhân thần kinh. Các nguyên nhân nội tiết bao gồm tăng calci-máu,
nhược giáp và bệnh Addison. Suy tim nặng có thể gây buồn nôn do sung huyết gan và
ruột. Sốt, đổ mồ hôi đêm và sút cân có thể xảy ra trong bệnh ác tính.
Nôn ói cơ năng
Buồn nôn và ói mửa không rõ nguyên nhân có thể là nôn ói cơ năng.
3.2. Đánh giá và chẩn đoán
Bệnh sử
Bệnh sử có thể gợi ý nguyên nhân nôn ói, nhưng cần lưu ý rằng triệu chứng có thể là
những dấu hiệu dự báo kém cho bệnh lý thực thể so với rối loạn cơ năng, vì ngay cả
sút cân nhiều cũng có thể xảy ra trong một bệnh cơ năng (Spiller RC, 2003), Về mặt
dịch tễ, những yếu tố tiên đoán tốt nhất cho bệnh thực thể là giới nam và lớn tuổi
(Spiller RC, 2003). Tình trạng kiệt sức, số lần đi khám bệnh, thời gian nghỉ việc, các
triệu chứng ‘cơ năng’ đi kèm như đau đầu và đau mạn tính, dùng thuốc hướng thần, và
xét nghiệm H. pylori âm tính đều là những yếu tố tiên đoán cho rối loạn cơ năng.
Nên tìm sự liên quan với sự thay đổi trong việc dùng thuốc, với bất kỳ thuốc nào được
xem là nguyên nhân tiềm năng, kể cả thuốc mua không cần toa, ‘thuốc tự nhiên’,
vitamin hoặc dược thảo, cũng như các loại thuốc bổ và thực phẩm chức năng. Những
thuốc thường gây nôn ói gồm có thuốc họ á phiện, thuốc kháng viêm không-steroid,
thuốc dopaminergic (ví dụ levodopa), digoxin, thuốc kháng sinh (ví dụ doxycyclin và
sulphonamid), thuốc hạ đường huyết dạng uống và thuốc đường tiêu hóa (ví dụ


sulfasalazin). Cần chú ý hỏi kỹ tình trạng nghiện rượu nặng. Buồn nôn do dùng cần sa
lâu ngày có đặc điểm là được cải thiện khi tắm nước nóng (Wallace D và cs, 2007).
Ói mửa buổi sáng thường kết hợp với thai nghén, tăng urê-máu, uống rượu và tăng áp

lực trong sọ. Ói mửa do nguyên nhân thần kinh thường ói thành vòi và phụ thuộc tư
thế, trong khi các rối loạn cơ năng thường gây ra các triệu chứng liên tục.
Thăm khám
Việc thăm khám nên tập trung chú ý đến các bệnh nội khoa toàn thân và các bệnh tiêu
hóa được nêu trong Bảng 3, cùng với việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng và thần kinh.
Trên người lớn, hiếm khi bệnh trong sọ chỉ có triệu chứng ói mửa đơn thuần (Quigley
EM và cs, 2001). Nếu không có các triệu chứng khác, chỉ xét đến nguyên nhân thần
kinh khi ói mửa kéo dài và nặng mà không có lý do giải thích được.
Xét nghiệm thăm dò
Sau khi đánh giá lâm sàng đầy đủ và thăm dò bước đầu, có thể tìm ra hoặc nghi ngờ
một nguyên nhân nào đó gây ra các triệu chứng của bệnh nhân, và có thể bắt đầu điều
trị. Nếu nghi thuốc chống trầm cảm/lo âu gây ra triệu chứng nôn ói thì nên sớm loại bỏ
hoặc thay thế thuốc này, và nếu triệu chứng được cải thiện thì không cần xét nghiệm
thăm dò thêm. Nếu không tìm ra nguyên nhân khi đánh giá ban đầu, cần quyết định
xem nên xét nghiệm thăm dò thế nào cho thích hợp và việc này cần phải dựa vào hoàn
cảnh lâm sàng. Trong khi chờ đợi, có thể thử điều trị với một thuốc chống nôn nếu
không có các triệu chứng báo động, tuy rằng hiệu quả kinh tế của việc điều trị thử này
chưa được đánh giá. Thay đổi chế độ ăn cũng có thể có ích, với việc chia nhỏ thành
nhiều bữa ăn, giảm lượng mỡ và thức ăn nhiều gia vị hoặc tránh dùng các thức ăn
được để ý là gây nôn.
Việc xét nghiệm thăm dò cần điều chỉnh phù hợp với tình huống lâm sàng, tập trung
vào những nguyên nhân tiềm năng và các hậu quả chuyển hóa/dinh dưỡng.
Nội soi tiêu hóa trên là test chẩn đoán nhạy và đặc hiệu nhất đối với các tổn thương
niêm mạc và nên làm sinh thiết tá tràng để đánh giá bệnh sprue, nhiễm khuẩn hoặc
viêm ruột bạch cầu ái toan. Có thể nghi liệt dạ dày khi nội soi thấy còn thức ăn trong
dạ dày. Các xét nghiệm thăm dò thêm bằng chụp cắt lớp điện toán (CT) bụng để tìm
tắc nghẽn, u bướu, bệnh gan-mật hoặc tuyến tụy. Chụp Xquang ruột non hàng loạt
hiếm khi hữu ích, nhưng có thể có giá trị nếu được thực hiện khi có các triệu chứng

cấp tính để chẩn đoán thoát vị kín (CT có cản quang có lẽ sẽ tốt hơn trong trường hợp
này) ).
Có thể phải cần gửi xét nghiệm chuyên khoa tiêu hóa hoặc thần kinh, bao gồm khảo
sát sự tháo rỗng dạ dày (để chính thức đánh giá liệt dạ dày – nếu bệnh nhân là người
tiểu đường cần đánh giá khi đường huyết bình thường, vì nồng độ glucose cao trong
máu có thể làm chậm tháo rỗng dạ dày) và chụp cộng hưởng từ (MRI) não nếu nghi có
bệnh lý trong sọ.
Đánh giá tâm lý hoặc tâm thần có thể có ích nếu vẫn không tìm được nguyên nhân gây
ra triệu chứng, nhưng việc này cần được giải thích cặn kẽ và bàn bạc với bệnh nhân.
Một số bệnh nhân bị nôn ói mạn tính đã từng đi khám nhiều nơi và rất nhạy cảm với
việc triệu chứng của họ được bác sĩ cho là tầm thường hoặc do ‘bệnh tưởng’ mà ra.
Khi nghi ngờ một nguyên nhân tâm thần hoặc cơ năng, nên giải thích cho bệnh nhân
biết là ruột có một hệ thần kinh hoàn chỉnh và được kết nối rộng rãi với bộ não. Khi
ấy, sẽ dễ dàng để giới thiệu khái niệm rằng những sự kết nối ấy ‘có vấn đề’ và đó có
thể là nguyên nhân gây ra triệu chứng. Ngôn ngữ thường ngày có rất nhiều cách diễn
đạt cho thấy mối quan hệ khăng khít giữa não và ruột trong tình huống xúc động hoặc
stress: ‘ruột gan rối bời’ ‘lòng như lửa đốt’, ‘thấy muốn ói’, ‘tức cành hông’, ‘rầu thối
ruột’,… Có thể dùng những ví dụ ấy để chứng minh cho bệnh nhân thấy cảm xúc và
stress có thể kết hợp với cảm giác ở đường tiêu hóa.
Xử trí
Trên bệnh nhân bị buồn nôn và ói mửa mạn tính mà không tìm ra được nguyên nhân
cụ thể thì điều trị thuốc chống nôn là một việc làm đầy thách thức, đặc biệt khi có triệu
chứng nặng. Dùng cốm ondansetron cách hồi (để được hấp thu nhanh không phụ thuộc
vào sự tháo rỗng dạ dày), tuy đắt tiền nhưng có thể dùng như một điều trị giải nguy khi
triệu chứng xảy ra từng đợt. Maxalon, Stemetil, hoặc domperidone cũng có thể hữu
ích. Những thuốc này có thể dùng kéo dài nhưng làm tăng nguy cơ tác dụng phụ ngoài
tháp. Nôn ói mạn tính có thể đáp ứng với một liều thấp thuốc chống trầm cảm ba vòng
(ví dụ amitrytalin 30 mg ban đêm, bắt đầu với
liều 10 mg rồi từ từ tăng dần).