LOÃNG XƯƠNG và LOẠN DƯỠNG cơ TIẾN TRIỂN

LOÃNG XƯƠNG
Gs Ts Nguyễn Thị Ngọc Lan – ĐHYHN
1. Đại cương
Định nghĩa
LX là bệnh hệ thống làm giảm khối lượng xương, hư biến cấu trúc xương ® tăng tính
dễ gãy của xương ® tăng nguy cơ gãy xương
Theo WHO 1994 LX được định nghĩa dựa trên mật độ chất khoáng của xương (BMDBone Mineral Density) theo chỉ số T – score như sau:
É Bình thường: Tscore > -1
É Thiếu xương: - 2,5 < Tscore < –1
É Loãng xương: Tscore < –2,5
É Loãng xương nặng: Tscore < -2.5 và có gẫy xương
Phân loại loãng xương
Tiên phát: không tìm thấy nguyên nhân nào khác ngoài tuổi và mãn kinh.
É Typ 1: LX sau mãn kinh: thiếu hụt estrogen, nữ tuổi 50 – 60, thường 10 – 15 năm
sau mãn kinh. Mất khoáng xương bè (xương xốp), biểu hiện lún đốt sống hoặc gãy
Pauteau Colles.
É Typ 2: LX tuổi già: liên quan tuổi và mất cân bằng tạo xương, cả 2 giới > 70 tuổi.
Mất khoáng xương xốp và xương đặc (xương vỏ), biểu hiện: gãy cổ xương đùi, tuổi
xuất hiện muộn hơn > 75.
Thứ phát: suy thận, COPD, thuốc (corticoid, thuốc lá, ethanol, heparin..), bệnh nội tiết
(hội chứng cushing, cường cận giáp, cường giáp, đái tháo đường), tăng vitamin A máu,
bất động, hội chứng kém hấp thu, bệnh ác tính (đa u tuỷ xương...), sarcoidose...
Yếu tố nguy cơ
- Kém phát triển thể chất từ khi còn nhỏ, đặc biệt là Còi xương, Suy dinh dưỡng, chế
độ ăn thiếu Protid, thiếu Calci hoặc tỷ lệ Calci /Phospho trong chế độ ăn không hợp
lý, thiếu vitamin D hoặc cơ thể không hấp thu được vitamin D… vì vậy khối lượng
khoáng chất đỉnh của xương ở tuổi trưởng thành thấp, đây được coi là yếu tố nguy
cơ quan trọng nhất của bệnh LX.


- Ít hoạt động thể lực (hoạt động thể lực thường xuyên sẽ giúp cho cơ thể đạt được

khối lượng xương cao nhất lúc trưởng thành), ít hoạt động ngoài trời (các tiền vita
min D nên ảnh hưởng tói việc hấp thu calci).
- Sinh đẻ nhiều lần, nuôi con bằng sữa mẹ mà không ăn uống đủ chất đặc biệt là
Protid cà Calci để bù đắp lại.
- Bị các bệnh mãn tính đường tiêu hoá (dạ dầy, ruột…) làm hạn chế hấp thu calci,
vitamin D, protid…
- Có thói quen sử dụng nhiều rượu, bia, cà phê, thuốc lá… làm tăng thải calci qua
đường thận và giảm hấp thu calci ở đường tiêu hóa.
- Thiểu năng các tuyến sinh dục nam và nữ (suy buồng trứng sớm, mãn kinh sớm, cắt
buồng trứng, thiểu năng tinh hoàn…).
- Bất động quá lâu ngày do bệnh tật (chấn thương cột sống, phải bất đông), do nghề
nghiệp (những người du hành vũ trụ khi tàu vũ trụ đi ra ngoài không gian) vì khi bất
động lâu ngày các tế bào huỷ xương tăng hoạt tính.
- Bị các bệnh nội tiết : cường tuyến giáp, cường tuyến cận giáp, cường tuyến vỏ
cường thận, tiểu đường…
- Bị bệnh suy thận mãn hoặc phải chạy thận nhân tạo lâu ngày gây rối loạn chuyển
hóa và mất calci qua đường tiết niệu.
- Mắc các bệnh xương khớp mãn tính khác đặc biệt là Viêm khớp dạng thấp và Thoái
hoá khớp
- Phải sử dụng dài hạn một số thuốc: chống động kinh (Dihydan), thuốc chữa bệnh
tiểu đường (Insulin),thuốc chống đông (Heparin) và đặc biệt là các thuốc kháng
viêm nhóm Cortiosteroid (cortiosteroid một mặt ức chế trực tiếp quá trình tạo
xương, mặt khác làm giảm hấp thu calci ở ruột, tăng bài xuất calci ở thận và làm
tăng quá trình huỷ xương).
2. Triệu chứng
2.1. Triệu chứng lâm sàng
Tập trung vào phát hiện yếu tố nguy cơ → phát hiện sớm LX từ khi chưa gãy xương.
Thông thường loãng xương không gây đau, trừ đau cấp do gãy xương
Các triệu chứng đầu tiên liên quan đến quá trình xẹp đốt sống hoặc gãy xương ngoại vi

É Xẹp đốt sống: Có thể xẹp đốt sống không đau. Giảm chiều cao CS > 3cm có thể là
dấu hiệu của gãy lún CS.
É Đau CS do xẹp đốt sống: xuất hiện tự nhiên hoặc sau gắng sức hoặc sang chấn
nhỏ. Biểu hiện đau cấp tính có t/c cơ học, khởi phát đột ngột, không lan, không
chèn ép TK, giảm rõ khi nằm. Đau giảm và hết sau vài tuần. Đau xuất hiện khi DS
mới bị xẹp hoặc DS cũ bị xẹp thêm, thường ở các đốt sống chịu lực (D6 trở xuống).
Tổn thương từ D2 trở lên hiếm khi do gãy xương.
É Đau CS mạn tính: sau nhiều đợt đau cấp tính → xuất hiện đau CS mạn tính do các
rối loạn tư thế CS: giảm chiều cao, gù đoạn lưng, tới mức các xương sườn cuối cọ
sát vào cánh chậu gây đau.
É Gãy xương: các vị trí thường gặp là đầu trên xương đùi, xương cánh tay, đầu dưới
xương cẳng tay, xương sườn, xương chậu và xương cùng. Có thể gãy sau một sang
chấn rất nhẹ.
2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
XQ Cột sống
Giai đoạn sớm:
É ĐS tăng thấu quang, hình ĐS răng lược.
É Khi khối lượng xương mất > 30% mới phát hiện được.
Giai đoạn muộn: thấy biến dạng cột sống, tiến triển theo chỉ số Meunier: (1) đốt sống
bình thường → (2) đốt sống lõm mặt trên → (3) đốt sống lõm 2 mặt → (4) đốt sống
hình chêm → (5) đốt sống xẹp hình lưỡi. X quang cho thấy tình trạng và số lượng các
ĐS bị lún.
Triệu chứng âm tính quan trọng:
É Không có vùng huỷ xương trên thân đốt sống
É Các đốt sống có mật độ đồng nhất, có kết đặc ở vùng mâm đốt sống
É Khe đĩa đệm không bị hẹp
É Các cung sau hầu như bình thường
XQ vị trí khác
Chỉ số Barnet: đo tỷ lệ độ dày giữa vỏ/ tuỷ xương bàn ngón, thường ngón 2, nếu >

45% → loãng xương.


Chỉ số Singh 1970: đánh giá các bè xương ở đầu trên xương đùi → nguy cơ gẫy cổ
xương đùi.
Cộng hưởng từ
Lún xẹp đốt sống mới: giảm tín hiệu T1, tăng tín hiệu T2, khó phân biệt với xẹp do di
căn K, tuy nhiên không có cấu trúc tròn kiểu di căn trong thân đốt sống
Lún xẹp muộn, sau 2 tháng: giảm tín hiệu T2.
Xét nghiệm
Các xét nghiệm hội chứng viêm (VSS, CRP, điện di protein máu) bình thường
Bilan phospho calci: bình thường. Phosphatase kiềm có thể tăng khi mới gãy xương.
TH nghi ngờ loãng xương thứ phát: xét nghiệm thêm:
É Ca và PTH để loại trừ cường cận giáp
É TSH và T3, T4 để loại trừ cường giáp
É Vit D, corticoid, diện di protein huyết thanh...
3. Chẩn đoán
Đo độ loãng xương
Đo khối lượng xương BMD bằng nhiều phương pháp:
É Đo hấp phụ năng lượng tia X kép (Dual Energy Xray Absorptiometry- DEXA,
DXA)
É Đo hấp phụ năng lượng quang phổ đơn (Sing le Energy Photon AbsorptiomtrySPA)
É Đo hấp phụ năng lượng quang phổ kép (Dual Energy Photon AbsorptiometryDPA)
É Chụp cắt lớp điện toán định lượng (Quantiative Computed Tomography- QCT)
Khuyến cáo:
É Tất cả phụ nữ > 65 tuổi
É Có yếu tố nguy cơ:
·

Tiền sử gia đình loãng xương

·

Tiền sử gãy xương, nhất là tuổi trẻ

É Loãng xương nên nghi ngờ ở BN:
·

Gãy xương sau một chấn thương rất nhẹ


·

Ở người già có nhiều yếu tố nguy cơ có đau CSTL không giải thích được

·

BN tình cờ phát hiện giảm tỷ trọng trên X quang

·

BN có nguy cơ loãng xương thứ phát

Vị trí thường làm:
É Thân ĐS: → đánh giá nguy cơ lún xẹp CS
É Cổ xương đùi → đánh giá nguy cơ gãy cổ xương đùi
Chẩn đoán xác định: Dựa theo tiêu chuẩn WHO 1994
T score: so sánh giá trị BN với mật độ xương trung bình của quần thể trẻ tuổi bình
thường cùng giới.
Z score: so sánh giá trị BN với mật độ xương trung bình của quần thể cùng giới, cùng

tuổi và cùng điều kiện sống.
4. Điều trị
4.1. Các biện pháp điều trị không dùng thuốc
Cần duy trì các bài tập thể dục nếu không có chống chỉ định để:
É Chịu đựng sức năng của cơ thể (đi bộ, chạy bộ..)
É Các bài tập tăng sức mạnh của cơ (kháng lực, nhấc vật nặng ,cử tạ)
Chế độ ăn giàu calci từ khi còn thiếu niên và khi còn trẻ
Tránh sử dụng thuốc lá, rượu
BN đã có nguy cơ loãng xương cần tránh ngã để tránh gẫy xương. Đánh giá các yếu tố
nguy cơ của ngã (tình trạng cơ lực, thần kinh, thị lực...) có thể dùng nẹp bảo vệ khớp
háng, tránh gãy cổ xương đùi
Khi có biến dạng cột sống, có thể đeo áo bột cố định cột sống để trợ giúp cột sống
4.2. Điều trị bằng thuốc:
Các phác đồ điều trị:
É Bisphosphonate + Calci và Vitamin D
É Calcitonin + Calci và Vitamin D
É Hormon thay thế + Calci và Vitamin D
É Isphosphonate + Hormon thay thế + Calci và Vitamin D
É Calcitonin + Hormon thay thế + Calci và Vitamin D
É Biphosphonate + Calcitonin + Hormon thay thế + Calci và Vitamin D


Kết hợp calci và vitamin D3
Trong mọi phác đồ, cần cung cấp đủ Calci, liều tuỳ thuộc tuổi.
É Liều calci khuyến cáo:
·

TE: 500 – 800mg/ ngày

·

Tuổi dạy thì: 1300mg/ ngày

·

Từ 20 - 50 tuổi: 1000mg/ ngày

·

Trên 50 tuổi: 1200mg/ ngày

·

Có thai và cho con bú: 1000 – 1300mg/ ngày

É Nếu chế độ ăn không đủ, cần cung cấp calci dưới dạng sữa nonskim, hoặc viên calci
carbonat, calcium citrat
Nên kết hợp bổ sung Calci và vitamin D3.
É Liều vitamin D3 khuyến cáo:

É

·

TE và người lớn < 50 tuổi: 200 UI/ ngày

·

Từ 50 – 70 tuổi: 400 UI/ ngày

·

Trên 70 tuổi: 600 UI/ ngày

·

Phụ nữ có thai và cho con bú: 200UI/ ngày
Có nhiều loại Vit D3, trong đó Calcitriol là dạng hoạt tính sinh học: Rocaltrol
0,25microgam/ viên x 1 – 2 viên/ ngày

Nhóm biphosphonat
Là nhóm thuốc hiệu quả nhất trong điều trị loãng xương. Có hoạt tính kháng huỷ
xương với sự giảm tiêu xương, làm chậm chu trình tân tạo xương. Thuốc dùng kết hợp
calci và vitamin D
É Alendronate (FOSAMAX) viên 10mg, ngày uống 1 viên hoặc viên 70mg, tuần
uống 1 viên
É Risedronate: viên 5mg ngày uống 1 viên hoặc viên 35mg, tuần uống 1 viên
É Pamidronate (AREDIA) 30mg/ ống: chỉ định trong TH loãng xương nặng hoặc
loãng xương thứ phát do K di căn, đa u tuỷ xương hoặc trong TH tăng Calci máu.
Đối với các thuốc viên, cần uống nhiều nước, uống lúc đói để tăng hấp thu thuốc, phải
đứng hoặc ngồi thẳng ít nhất 30 phút sau khi uống
Tác dụng phu: không dung nạp dạ dày ruột, loét thực quản
Calcitonin


Chỉ định trong TH loãng xương nhẹ hoặc mới gãy xương vì có tác dụng giảm đau khá
tốt. Nếu T score < -2,5: nên dùng biphosphonate
Thuốc: Miacalcic 50 UI, TB ngày 1 lọ hoặc xịt niêm mạc mũi ngày 1 lần
Tác dụng phụ: buồn nôn
SERM

Nhóm thuốc thay đổi thụ thể estrogen chọn lọc. Là chất đối kháng estrogen, do đó có
tác dụng ức chế huỷ xương. Với tính chất như trị liệu hormon thay thế nhưng không
phải hormon thực nên tránh được các nguy cơ của hormon như ung thư nội mạc tử
cung, ung thư buồng trứng.
Thuốc: Bonmax 60mg, 1 viên/ ngày
Các steroid tăng đồng hoá
Dẫn xuất tổng hợp của androgen testosteron
Đã không được dùng ở Pháp, Mỹ để điều trị loãng xương
Thuốc: Durabolin 35mg hoặc Deca Durabolin 50mg
Hormon cận giáp trạng (PTH 1-34)
Là thuốc đầu tiên có khả năng tạo xương, hiệu quả chống loãng xương
Chống chỉ định loãng xương có nguy cơ ung thư vì thuốc gây ung thư ở chuột
Thuốc: Forsteo, 20 – 40microgam/ ngày, TDD, ngày 1 lần
4.3. Điều trị khi gãy xương
Bó bột tốt hoặc cố định bất động với xương ngoại vi
Xẹp đốt sống có thể bơm xi măng vào đốt sống
Nghỉ ngơi tại giường trong cơn đau cấp (72h – 2 tuần), sau đó vận động từ từ
Giảm đau bằng các thuốc giảm đau theo bậc, tránh dùng chế phẩm thuốc phiện vì gây
táo bón
Nẹp áo đỡ cột sống có thể cần dùng
Gãy xương háng cần có đai bó bột và khi cần có thể can thiệp phẫu thuật, thay khớp và
vật lý trị liệu
4.4. Điều trị dự phòng
Thay đổi lối sống và các biện pháp không dùng thuốc như trên
Các nội tiết tố:


É Chỉ có lợi về bổ sung hormon sinh dục mà ít hiệu quả trong dự phòng loãng xương
sau mãn kinh
É Thường chỉ định ở phụ nữ sau mãn kinh cần bổ sung liệu pháp hormon , Livial

2,5mg
É Ở nam giới có thể dùng nội tiết tố nam
É Cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ. Nguy cơ là tăng sinh nội mạc tử cung và
ung thư hoá, các nguy cơ bệnh tim mạch

SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG



LOẠN DƯỠNG CƠ TIẾN TRIỂN
PGS Ts. Nguyễn Thị Ngọc Lan – Bv Bạch Mai
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Bệnh loạn dưỡng cơ (Progressive muscular dystrophies) phải có năm đặc điểm sau:
É Là một bệnh cơ được xác định bằng các triệu chứng lâm sàng, tổ chức học và điện
cơ đồ (EMG). Không có rối loạn cảm giác và mất chi phối thần kinh trừ khi có một
bệnh khác kết hợp.
É Tất cả các triệu chứng là hậu quả của sự yếu các cơ của đầu và chi (tim và các cơ
quan nội tạng cũng bị tổn thương).
É Các triệu chứng trên tiến triển ngày một nặng dần.
É Những biến đổi tổ chức học cho thấy sự thoái hoá và sự tái tạo của cơ, nhưng
không có triệu chứng của bệnh rối loạn chuyển hoá.
É Được coi là bệnh di truyền mặc dù trong phả hệ có thể không tìm thấy người bị
bệnh.
Định nghĩa này đòi hỏi một số điều kiện như: một số bệnh cơ gia đình biểu hiện bằng
các triệu chứng yếu chi, nhưng không được gọi là loạn dưỡng như bệnh myoglobin
niệu tái phát gia đình (bệnh cơ do chuyển hoá), hay bệnh liệt chu kỳ gia đình, có từng
đợt yếu cơ cũng không được gọi là bệnh liệt cơ tiến triển. Các hội chứng tăng trương
lực cơ bẩm sinh được gọi là loạn dưỡng cơ tăng trương lực chỉ khi có yếu chi.
1.2. Phân loại

Phân loại loạn dưỡng cơ hiện đại có từ 3 thập kỷ trước đây, là sự kết hợp giữa lâm
sàng, di truyền học phân tử và hoá sinh. Phân loại này do John Walton và cộng sự đưa
ra bảng phân loại dựa trên các đặc điểm lâm sàng và di truyền học:
É Loạn dưỡng cơ Duchenne.
É Loạn dưỡng cơ mặt – vai – cánh tay.
É Loạn dưỡng cơ tăng trương lực cơ.
Mỗi loại trên khác nhau về tuổi khởi phát, sự phân bố yếu các cơ, tốc độ tiến triển, có
hay không phì đại cơ cẳng chân, hoặc tăng hay giảm nồng độ các men của cơ tương và
kiểu di truyền.


Ghi điện cơ và sinh thiết cơ đã trở thành một xét nghiệm thường quy. Ngày nay, người
ta có thể phân tích DNA trong tế bào bạch cầu. Có thể nghiên cứu điện di và hoá tổ
chức của loạn dưỡng cơ trong hội chứng chi - đai vai hay chi - đai hông. Các xét
nghiệm điện tim và men creatininkinaza (CK) huyết thanh trong tất cả các bệnh nhân
nghi mắc bệnh cơ.
Các đặc điểm chính của 3 thể
Đặc điểm

Duchenne

Mặt - vai - CT

Tăng trương lực

Tuổi khởi phát

Trẻ em

Thanh niên

Thanh niên

Giới

Nam

Cả hai

Cả hai

Giả phì đsại

Thường gặp

Không

Không

Khởi phát

Dai chậu

Đai vai

Cơ ngọn chi

Yếu mặt

ít gặp

Luôn có

Thường gặp

Tốc độ tiến triển

Tương đối nhanh

Chậm

Chậm

Co cứng, dị dạng

Thường gặp

Hiếm

Hiếm
Rối loạn dẫn

Rối loạn tim mạch Muộn

Không

Di truyền

Lặn, NST X

Trội

Trội

Tính diễn đạt

Đầy đủ

Biến đổi

Biến đổi

Không

Yếu gốc chi

Tính không đồng
nhất về di truyền

truyền

Thuộc alen
Duchenne và
Becker

2. Lâm sàng
2.1. Loạn dưỡng cơ liên quan NST X (X linked dystrophies)
Các thể loạn dưỡng cơ Duchenne và chi - đai (Becker) được xác định bởi các đặc điểm
nêu trên. Tuy nhiên các loạn dưỡng cơ này cũng có thể được định nghĩa theo thuật ngữ
phân tử. Hai bệnh trên là kết quả của sự đột biến gen giành cho dystrophin (sản phẩm

gen được lấy ra từ quá trình tạo chuỗi DNA được gọi là dystrophin) tại vị trí Xp21.
Mặc dù các bệnh có liên quan đến vị trí Dp21 có thể khác các bệnh Duchenne và chi –
đai; không thể chẩn đoán được hai bệnh này nếu không tìm thấy sự bất thường của gen


và sản phẩm gen. Vì vậy các bệnh này là các bệnh dystrophin. Các bệnh không
dystrophin liên quan đến cùng vị trí có thể được gọi là các bệnh cơ Xp21.
2.1.1. Loạn dưỡng cơ Duchenne
Loạn dưỡng cơ Duchenne là một bệnh di truyền lặn liên quan với NST X. Phụ nữ
mang gen bệnh được gọi là người mang không có triệu chứng lâm sàng, nhưng cũng
có người biểu hiện lâm sàng như yếu chi, phì đại bắp chân và nồng độ men CK tăng
cao trong máu.
Có thể phát hiện bệnh khi mới sinh bằng định lượng men CK trong huyết thanh.
Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhi thường xuất hiện lúc 3 – 5 tuổi; Trẻ thường
chậm biết đi và không chạy được một cách bình thường, trẻ có nhiều cử động nhưng
tiến về phía trước thì rất khó, vì trẻ không nâng đầu gối lên một cách thích hợp được;
dáng đi lạch bạch và đi nhón chân xuất hiện sớm.
Dần dần bệnh nhân đi lại, trèo cầu thang và đứng dậy khi đang ngồi ghế đều khó khăn,
cột sống ưỡn quá mức để giữ thăng bằng.
Trẻ thường dễ bị ngã khi xô đẩy, chen lấn, sau đó khó dậy được. Để ngồi và đứng dậy
được, trẻ thường dùng thao tác đặc trưng (dấu hiệu Gowers): trẻ lăn cuộn mình để quỳ,
vươn cẳng tay chống xuống đất để nâng mông lên và làm chân duỗi thẳng, sau đó
chuyển tay về đầu gối và đẩy nâng người lên (thao tác trèo trên thân mình). Triệu
chứng này có thể gặp trong những bệnh khác như yếu thân và gốc chi (bệnh teo cơ do
tủy sống).
Giai đoạn sau, phản xạ gối có thể mất nhưng vẫn còn phản xạ gót, điều này chứng
minh do sự yếu cơ gốc chi.
Giai đoạn tiến triển, tay và bàn tay cũng bị ảnh hưởng. Có thể gặp yếu cơ bám da mặt
nhẹ, nhưng nói, nuốt và vận động nhãn cầu vẫn bình thường. Co cứng cơ chậu, đùi và
cơ chày làm hạn chế động tác gấp khớp háng, co cứng gân gót góp phần tạo nên dáng

đi nhóm chân. Vào tuổi 9 – 12, trẻ không đi được nữa và phải ngồi xe đẩy, cột sống bị
vẹo, co cứng khuỷu tay và đầu gối làm trẻ bị tàn tật nặng nề. Khoảng 20 tuổi cơ hô hấp
bị yếu, nên dễ viêm phổi và suy hô hấp.
Các triệu chứng lâm sàng khác như rối loạn tim mạch, trên điện tim thấy biên độ QRS
tăng ở VI, Q sâu và hẹp ở các đạo trình trước ngực trái, có thể có triệu chứng suy tim ứ


huyết. Đôi khi gặp giãn dạ dày cấp. Một số trẻ chậm phát triển trí tuệ, trẻ dần dần đi
đến tàn tật và tử vong. Giải phẫu bệnh không có tổn thương đặc hiệu.
Dịch tễ
Tỷ lệ mới mắc của loạn dưỡng cơ Duchene khoảng 1/3.500 trẻ em nam, không có sự
khác nhau về địa lý và chủng tộc trong bệnh này. Khoảng 1/3 số trường hợp bệnh nhân
do các đột biến mới gây nên. Số còn lại mang tính di truyền rõ rệt. Do tuổi thọ của
bệnh nhân loạn dưỡng cơ Duchenne thấp, nên tỷ lệ hiện mắc khoảng 1/18.000 nam
giới. Loạn dưỡng cơ Becker ít gặp hơn, khoảng 1/20.000.
Chẩn đoán
Chẩn đoán lâm sàng loạn dưỡng cơ Duchenne các thể điển hình thường không khó,
chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng đã nêu trên. Những thể không điển hình
thường nhầm với teo cơ do tủy sống; teo cơ do tuỷ sống thường có co cứng cơ cục bộ
và sự mất chi phối thần kinh trên điện cơ; trong một số ít trường hợp cần phân tích gen
để chẩn đoán loạn dưỡng cơ. Men CK tăng cao trong huyết thanh trên 20 lần, lâm sàng
không có bệnh nào đạt tới giá trị này. Chú ý những đứa trẻ bị nhiễm trùng được xét
nghiệm máu thường quy nếu thấy men CK huyết thanh tăng cao cần phải nghi ngờ một
bệnh cơ.
Theo quan điểm của di truyền học phân tử: gen đối với hai loại bệnh Duchenne và
Becker đều giống nhau, đây là quá trình nhân dòng theo vị trí. Sản phẩm gen được lấy
ra từ quá trình tạo chuỗi DNA được gọi là dystrophin. Một protein của khung tế bào
nằm ở trong hoặc gần màng bào tương, các protein này có thể đóng vai trò thiết yếu
trong việc duy trì sự thống nhất của sợi cơ. Nếu không có dystrophin như trong bệnh
loạn dưỡng cơ Duchenne hoặc dystrophin bất thường trong bệnh loạn dưỡng cơ

Becker, màng sợi cơ vân trở nên không ổn định khi co và duỗi, dòng canxi vào tế bào
quá mức gây hoại tử tế bào cơ. Những phát hiện này đã được dùng trong chẩn đoán
loạn dưỡng cơ Duchenne và Becker, đồng thời đưa ra những tư vấn về di truyền. Phân
tích DNA thấy có sự xoá bỏ hoặc nhân đôi ở Xp21 trong 60 – 70% trường hợp bị
Duchenne hoặc Becker. Dột biến điểm giải thích phần còn lại nhưng khó xác định. Sự
xoá bỏ ở vị trí Xp21 cùng với các triệu chứng lâm sàng đặc trưng có giá trị chẩn đoán
cao. Những người mang gen cũng được xác định một cách tương tự, test này có thể
dùng để chẩn đoán sớm cho thai nhi.


Các nghiên cứu về hoá tế bào miễn dịch và điện di với sự xác định protein bằng hoá
miễn dịch không gặp dystrophin trong loạn dưỡng cơ Duchenne, nhưng trong loạn
dưỡng cơ Becker, phương pháp hoá tế bào cho thấy kiểu bắt màu đứt quãng trên màng
bề mặt; phương pháp điện di hoá miễn dịch cho thấy sự giảm nhiều dystrophin và tìm
thấy một protein bất thường. Ở những người mang gen bệnh, trên tiêu bản sinh thiết có
kiểu khảm một số sợi chứa dystrophin, còn các sợi khác không chứa. Người ta đã tìm
thấy mối quan hệ của sự xoá bỏ ở Xp21 và các triệu chứng lâm sàng trong loạn dưỡng
cơ Becker. Gen này chứa 79 exon.
2.1.2. Loạn dưỡng cơ Becker (Loạn dưỡng cơ chi – đai)
Lịch sử và định nghĩa
Loạn dưỡng cơ chi - đai được đưa ra như một chẩn đoán loại trừ, bao gồm các hội
chứng không đáp ứng với các tiêu chuẩn của loạn dưỡng cơ Duchenne: mặt – vai –
cánh tay hoặc tăng trương lực. Nó được mô tả có cả di truyền lặn và trội, các triệu
chứng lâm sàng gồm yếu cơ chi, yếu cơ cả ngọn và gốc chi, những rối loạn này được
coi là không thuần nhất. Các bệnh cơ do chuyển hoá đã được tách riêng, đặc biệt là các
thiếu hụt men, những hội chứng chi - đai khác được xác định như loạn dưỡng cơ
Becker, bệnh ti lạp thể, viêm đa cơ, viêm cơ thể vùi hoặc các bệnh cơ khác.
Loạn dưỡng cơ chi - đai có thể được xác định nghĩa như sau: là một chẩn đoán loại trừ
bao gồm các hội chứng bệnh cơ yếu cơ gốc chi và thường tiến triển chậm, các hội
chứng đã được vẽ bàn đồ gen bằng phương pháp nhân dòng theo vị trí.

Thể bệnh này giống loạn dưỡng cơ Duchenne ở một số đặc điểm chủ yếu sau: Liên
quan đến NST X, phì đại bắp chân, yếu các cơ gốc chi là chính và nồng độ men CK
huyết thanh tăng cao. Điện cơ và sinh thiết cơ giống nhau. Hai điểm khác là khởi phát
thường sau 12 tuổi và tiến triển chậm hơn, còn đi được sau 20 tuổi.
Triệu chứng lâm sàng
Bệnh loạn dưỡng cơ chi - đai không có biến chứng, thấy yếu cơ gốc chi xảy ra ở tuổi
thanh niên hoặc người lớn, di truyền trội hoặc lặn, mức độ nặng nhẹ ở các gia đình có
khác nhau. Chân thường bị teo cơ đầu tiên, vì vậy bệnh nhân leo cầu thang và ngồi ghế
đứng dậy khó, sau đó xuất hiện dáng đi lạch bạch. Giai đoạn muộn bệnh nhân khó đưa
tay lên trên và có thể thấy xương bả vai gồ lên như cánh gà, phản xạ gân cơ tứ đầu


thường mất trước phản xạ gót, các cơ mặt ít khi bị teo, bệnh tiến triển chậm.
Điện cơ và sinh thiết cơ có biến đổi kiểu bệnh cơ. Nồng độ men CK huyết thanh tăng
nhẹ. Một hội chứng chi - đai khác là loạn dưỡng cơ di truyền lặn ở trẻ em, mức độ
nặng có thể giống loạn dưỡng cơ Duchenne, nhưng không có giả phì đại và nồng độ
men cao, hơn nữa lại khác về kiểu di truyền. Bệnh được xác định ở vị trí gen 13q12 và
sản phẩm gen là một glucoprotein, đó là một phần của phức hợp dystrophin ở màng tế
bào. Bệnh này hiếm gặp, có thể thấy được ở những quần thể lai cùng dòng.
Một hội chứng chi - đai khác được phát hiện sớm bằng nhân dòng theo vị trí là loạn
dưỡng cơ vai – mác, với biểu hiện giống loạn dưỡng cơ mặt – vai – cánh tay nhưng có
mặt không bị teo và không liên quan đến NST X.
Di truyền học phân tử: phương pháp nhân dòng theo vị trí bắt đầu có ảnh hưởng đến sự
phân loại và hiểu biết về các hội chứng chi - đai. Một thể di truyền lặn ở vị trí 15q và
một thể di truyền trội ở vị trí 5q22.3 – 31.3. Loạn dưỡng cơ nặng ở trẻ em do di truyền
lặn ở vị trí 13q12.
2.2. Bệnh cơ Xp21 không dystrophin
Điển hình là hội chứng Meleod, bệnh này được phát hiện lần đầu tiên tại các ngân
hàng máu vì người cho thiếu một kháng nguyên hồng cầu (kháng nguyên Kell), tế bào
hồng cầu có hình dạng bất thường (hồng cầu gai) và nồng độ men CK huyết thanh tăng

gấp trên 29 lần bình thường, đôi khi có yếu chi, có liên quan đến Xp21. Vì vậy, bệnh
này cũng được coi như một bệnh dystrophin.
2.3. Loạn dưỡng cơ Emery – Dreifurs
Bệnh này có đủ các triệu chứng lâm sàng của một bệnh loạn dưỡng cơ như yếu cơ nổi
bật ở mặt ngoài cánh tay, cơ nhị đầu, cơ tam đầu hơn các cơ đai vai. Các cơ mác ở
cẳng chân cũng bị yếu, sự co cứng cơ có khi gặp trước khi yếu cơ, co cứng cơ thường
ở khuỷu, đầu gối, mắt cá chân, ngón tay, cột sống. Vì vậy động tác ngửa cổ bị hạn chế;
có thể gặp block nhĩ – thất, nên một số bệnh nhân cần đặt máy tạo nhịp. Gen bệnh nằm
ở nhánh dài NST X tại Xp28.
Phân biệt loạn dưỡng cơ Emery – Dreifurs với các bệnh khác như hội chứng cứng cột
sống, nhưng không có biểu hiện bệnh tim và không có di truyền liên quan đến NST X.
2.4. Loạn dưỡng cơ mặt – vai – cánh tay


Định nghĩa
Bệnh di truyền theo kiểu trội, yếu cơ phân bố đặc trưng ở cơ mặt, vai, cánh tay; tiến
triển chậm, khởi phát thường xảy ra ở tuổi thanh niên, ít khi ở trẻ em và nồng độ men
CK huyết thanh bình thường. Đó là điểm khác nhau cơ bản với loạn dưỡng cơ
Duchenne.
Di truyền học phân tử: bệnh di truyền trội nhiễm sắc thể ở vị trí 4q35 – qter, sản phẩm
gen chưa được xác định.
Triệu chứng lâm sàng
Trong loạn dưỡng cơ mặt – vai – cánh tay điển hình có các đặc điểm lâm sàng sau:
Yếu cơ mặt không chỉ biểu hiện bằng hạn chế vận động môi, mà còn thấy môi hơi trễ
và lộn ra ngoài, khe mắt hở to. Bệnh nhân phàn nàn rằng họ không thể huýt sáo hoặc
thổi bóng được.
Cánh xương bả vai nhô lên trông như cánh gà, thử nghiệm lâm sàng hay làm là cho
bệnh nhân đẩy tay vào tường ở ngang vai hoặc cố dang cánh tay, triệu chứng này rõ
hơn. Bệnh nhân không giơ tay lên ngang vai được, mặc dù cơ delta không yếu. Sự hạn
chế vận động này là do sự cố định xương bả vai một cách không thích hợp.

Đai vai có hình dạng đặc trưng, nhìn từ phía trước xương đòn có vẻ xuống thấp, đỉnh
xương bả vai nhô lên bên trên hố thượng đòn.
Yếu cơ gốc chi ở chân, tay hơn là cơ mác và cơ chày trước. Trong một gia đình, bệnh
có thể ở mức độ nhẹ hay tàn tật trên các thành viên khác nhau, tiến triển chậm, giảm
tuổi thọ ít. Các bệnh nhân nặng có thể phải ngồi xe lăn.
Các triệu chứng khác như điếc, chậm phát triển trí tuệ, liệt mặt hai bên, bệnh mạch
máu võng mạc như giãn từng điểm và xuất tiết có thể gặp.
Cận lâm sàng
Điện cơ và sinh thiết cơ có biểu hiện đặc trưng của một bệnh cơ, những biến đổi tổ
chức nhẹ, men CK huyết thanh tăng nhẹ hoặc bình thường. Điện cơ đồ bình thường
hoặc có biến đổi nhẹ. Chẩn đoán khi trong gia đình có một thành viên bị triệu chứng
loạn dưỡng cơ.
Chẩn đoán


Dựa vào lâm sàng đã nêu trên.
Sinh thiết cơ và điện cơ có biến đổi.
Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh sau:
É Teo cơ do tuỷ sống: có sự phân bố yếu cơ giống loạn dưỡng cơ mặt – vai – cánh
tay, nhưng sự khác nhau cơ bản dựa vào sinh thiết cơ và điện cơ.
É Viêm đa cơ: thấy các tế bào viêm trong tiêu bản sinh thiết cơ.
É Teo cơ vai – mác: không có teo cơ mặt.
Điều trị
Hiện nay chỉ là điều trị triệu chứng, dùng corticoid kéo dài có nhiều tác dụng phụ; các
vitamin E, A, D và ATP…
Một số tác giả đề nghị được buộc xương bả vai vào thành ngực, sẽ làm cánh tay thực
hiện động tác tốt hơn nhưng còn ít kinh nghiệm về phẫu thuật này.
2.5. Loạn dưỡng cơ tăng trương lực
Loạn dưỡng cơ tăng trương lực là một bệnh biểu hiện đa dạng ở nhiều cơ quan, di
truyền trội, bao gồm: loạn dưỡng cơ có sự phân bố duy nhất, tăng trương lực, tổn

thương ở tim, đục thuỷ tinh thể và rối loạn nội tiết.
Dịch tễ học
Loạn dưỡng cơ tăng trương lực có thời gian sống kéo dài và biểu hiện ngoại hình của
gen bệnh là 100%, vì vậy loạn dưỡng cơ tăng trương lực có tỷ lệ hiện mắc cao, ước
chừng khoảng 5/100.000 dân, không phân biệt chủng tộc, địa lý, là thể hay gặp nhất
của loạn dưỡng cơ. Tỷ lệ mới mắc khoảng 13,5/100.000 trẻ sinh ra còn sống.
Triệu chứng lâm sàng
Giống như những bệnh di truyền trội khác, các biến đổi lâm sàng rất đa dạng về tuổi
khởi phát và mức độ khác nhau của các triệu chứng lâm sàng, một số người không có
triệu chứng đặc trưng, nhưng khi khám toàn diện lại phát hiện ra các triệu chứng khác
của bệnh.
Bệnh loạn dưỡng cơ này có sự phân bố yếu cơ khác các loạn dưỡng cơ khác, các cơ ở
đầu và mặt đều bị teo và yếu, sụp mi, đôi khi vận động nhãn cầu bị hạn chế. Nói khó
và nuốt khó cũng có thể gặp. Các cơ thái dương teo nhỏ, vì vậy bệnh nhân có khuôn
mặt rất đặc trưng: mặt dài, gầy và sụp mi; ở nam giới hói phía trước càng làm cho


khuôn mặt có hình dạng đặc biệt.
Các cơ ức đòn chũm teo nhỏ và yếu. Ở chi, các cơ ngọn chi như bàn tay, bàn chân đều
bị tổn thương như nhau, nổi bật là yếu các cơ gấp ngón, yếu cơ chân nên tạo ra dáng đi
“chân rơi” hoặc từng bước, thể trạng toàn thân gầy, mất phản xạ gân xương. Các cơ hô
hấp cũng có thể bị yếu, đôi khi xuất hiện trước yếu cơ chi. Các triệu chứng có thể gặp
như: ngủ lịm, tăng tính nhạy cảm với thuốc mê. Tốc độ tiến triển chậm và tuổi thọ ít bị
ảnh hưởng, nhưng một số ít người có thể trở thành tàn tật.
Tăng trương lực cơ có biểu hiện lâm sàng giai đoạn giãn cơ bị tổn thương. Điện cơ
thấy sự yếu mỏi và tạo hình sáp, hoạt động lặp đi, lặp lại khi giãn cơ bắt đầu, do đó
kéo dài và cản trở hoạt động, ở nhóm bệnh này tăng trương lực hay gặp nhất ở bàn tay,
vì vậy có thể làm giảm các vận động tinh tế của bệnh nhân hoặc làm bệnh nhân khó
chịu khi họ cố gắng bắt tay hoặc xoay nắm cửa, vì thực hiện những động tác này khó
khăn. Sự giãn cơ chậm có thể được phát hiện bằng cách gõ nhẹ vào cơ mô cái hoặc gõ

vào bụng các cơ duỗi ngón tay; hoặc cho bệnh nhân nắm tay thật chặt cũng kích thích
tạo triệu chứng này, sau đó ngón tay, bàn tay duỗi ra rất chậm.
Đục thuỷ tinh thể là triệu chứng hầu như hay gặp nhất, nhưng phải nhiều năm mới phát
hiện, những biểu hiện lâm sàng sớm khám thấy: những chấm đục dưới mống mắt hoặc
thủy tinh thể. Dùng đèn khe để khám phát hiện đục thủy tinh thể là nhạy nhất; đôi khi
đục thuỷ tinh thể là triệu chứng duy nhất của bệnh.
Bệnh nội tiết hay gặp ở nam giới. Hói trán là triệu chứng luôn luôn có và có thể gặp
teo tinh hoàn. Tuy nhiên tính sinh sản chỉ bị hạn chế rất ít, do đó bệnh tiếp tục được
truyền trong gia đình theo dòng họ. Ở phụ nữ, các bất thường về kinh nguyệt và suy
buồng trứng ít gặp, tính sinh sản giảm ít. Đái tháo đường gặp tỷ lệ cao hơn so với cộng
đồng.
Rối loạn tim mạch: biểu hiện chủ yếu trên điện tim, có các bất thường về rối loạn dẫn
truyền như: block nhĩ thất độ I hoặc block nhánh, đôi khi rối loạn nhịp được phát hiện
nhưng ít khi có biểu hiện lâm sàng và hiếm khi phải đặt máy tạo nhịp. Các nghiên cứu
gần đây cho thấy tỷ lệ suy tim ứ huyết, ngất và đột tử ở nhóm bệnh nhân này không
cao hơn nhưng người bình thường cùng nhóm tuổi.
Các rối loạn dạ dày, ruột không hay gặp nhưng chứng đại tràng dài và bán tắc có thể
gây nguy hiểm đến tính mạng. Bệnh nhân thường bị táo bón.


Các triệu chứng tổn thương não ít gặp nhưng một số triệu chứng được quan sát thấy
trên lâm sàng như rối loạn nhân cách nhẹ, tính tình khác thường.
Cận lâm sàng
Điện cơ biểu hiện bằng chứng của bệnh cơ và sự tạo hình sáp, yếu mỏi cơ đặc trưng
sau khi phóng xung của tăng trương lực cơ. Sinh thiết cơ có biến đổi nhẹ nhưng không
đặc hiệu. Nồng độ men CK có thể bình thường hoặc tăng nhẹ nhưng không đến mức
tăng cao như bệnh loạn dưỡng cơ Duchenne hoặc viêm đa cơ. Rối loạn điện tim và
khám mắt được mô tả ở phần trên. Chụp cắt lớp vi tính sọ não không thấy có biến đổi
đặc hiệu.
Di truyền học phân tử và sinh lý bệnh

Gen bệnh nằm ở vị trí 19q13.2, nhưng sản phẩm gen vẫn chưa được đặc trưng hoá.
Sản phẩm gen có thể nằm trong cơ chế bệnh sinh là proteinkinaza, men này giảm trong
cơ tương ứng với các mức độ của bệnh. Gen này là một trong số những gen đầu tiên
biểu hiện sự khuếch đại hoặc mở rộng cho phép chẩn đoán DNA trực tiếp.
Chẩn đoán
Bệnh loạn dưỡng cơ tăng trương lực có những triệu chứng lâm sàng đặc trưng đến
mức chỉ nhìn qua cũng chẩn đoán được. Chẩn đoán thường được khẳng định khi thấy
các cơ ức đòn chũm nhỏ, teo cơ ngọn chi và tăng trương lực khi gõ hoặc nắm tay. Cần
chú ý nếu bệnh nhân nam không hói hoặc có khuôn mặt không điển hình như đã mô tả.
Triệu chứng “chân rơi” có thể là triệu chứng đầu tiên của loạn dưỡng cơ tăng trương
lực (cần chẩn đoán phân biệt với bệnh teo cơ thần kinh Charcot – Marie – Tooth).
Điện cơ đồ có thể biểu hiện của bệnh cơ như tăng trương lực. Kiểu di truyền trội ở
những thành viên khác trong gia đình cũng giúp cho việc chẩn đoán loạn dưỡng cơ
tăng trương lực.
Loạn dưỡng cơ tăng trương lực bẩm sinh có thể nhầm với các nguyên nhân gây thiểu
năng trí tuệ (chậm phát triển tâm thần).
Một bệnh khác với tên gọi là bệnh loạn dưỡng cơ tăng trương lực type 2, giống với
loạn dưỡng cơ tăng trương lực về đặc điểm di truyền trội, tăng trương lực và đục thuỷ
tinh thể, nhưng lại có những điểm khác biệt là yếu cơ gốc chi và phì đại bắp chân.
Loạn dưỡng co type 2 không có sự lan rộng của các cơ khác, nó là kết quả của một đột


biến khác (rối loạn về alen ở loạn dưỡng cơ tăng trương lực) hoặc sự hoạt động của
một gen nằm ở nhiễm sắc thể khác (tính không đồng nhất locus).
Tăng trương lực cơ còn gặp ở một số bệnh khác như liệt chu kỳ do hạ Kali máu, loạn
trương lực cơ bẩm sinh, tăng trương lực cơ bẩm sinh. Những biến đổi giống tăng
trương lực trên điện cơ có thể gặp trong bệnh thiếu hụt maltase axit, nhưng trên lâm
sàng không có biểu hiện tăng trương lực cơ.
Điều trị và tư vấn di truyền
Tăng trương lực có thể được cải thiện khi dùng quinine và phenytoin hoặc các thuốc

chống co giật khác. Tăng trương lực cơ chỉ là một triệu chứng gây khó chịu, trong khi
yếu cơ là triệu chứng có thể gây tàn phế thì lại không có thuốc điều trị. Các phương
pháp phục hồi chức năng có tác dụng giữ các cơ thực hiện chức năng ở mức độ tốt
nhất và hỗ trợ bệnh nhân trong các sinh hoạt hàng ngày. Triệu chứng mắt và tim mạch
nên được điều trị theo chuyên khoa, cần ghi điện tim và khám mắt định kỳ cho bệnh
nhân. Tư vấn sức khoẻ cho các gia đình có người bị bệnh về bản chất, di truyền và
chẩn đoán qua DNA cho bào thai là việc làm cần thiết.
2.6. Các loạn dưỡng cơ bẩm sinh
Đây là những bệnh duy nhất được gọi là loạn dưỡng mà không tiến triển rõ ràng. Tên
gọi này được xuất phát từ những biến đổi về tổ chức học ở cơ.
Trong loạn dưỡng cơ bẩm sinh Fukuyama, các triệu chứng thần kinh cơ xuất hiện ngay
sau khi sinh như khó nuốt, yếu vận động chi, đồng thời có các bất thường bẩm sinh ở
não như chứng đầu nhỏ và não úng tuỷ, co giật động kinh và chậm phát triển trí tuệ.
Trẻ không bao giờ biết đi và tàn phế nặng nề, tử vong trước 10 tuổi.
Trong hội chứng Walker – Warburg có các biểu hiện ở cơ và ở não như dị dạng nhãn
cầu, đục thuỷ tinh thể, loạn sản võng mạc. Bệnh não Lissen không có hồi não là một dị
dạng não nổi bật.
Các bệnh này chưa được xác định bản đồ gen, nhưng có mối quan hệ huyết thống
trong nhiều gia đình bị một trong các hội chứng trên, điều này gợi ý là sự di truyền lặn.
Các bệnh loạn dưỡng cơ ngọn chi được xác định bằng các triệu chứng lâm sàng như
teo cơ ở bàn tay, bàn chân trước khi teo cơ gốc chi. Là những bệnh di truyền với đặc
điểm của bệnh cơ nhưng tiến triển chậm. Sự phân biệt các bệnh thần kinh di truyền
dựa vào các đặc điểm chẩn đoán điện và không có rỗi loạn cảm giác của bệnh cơ. Giữa


các loạn dưỡng cơ ngọn chi có sự không đồng nhất về các triệu chứng lâm sàng. Một
số gia đình thì bàn tay bị teo trước, ở những gia đình khác lại gặp bệnh tim nặng hơn.
Tóm lại: loạn dưỡng cơ tiến triển là một bệnh cơ nguyên phát, thoái hoá và di truyền;
tổn thương chủ yếu ở tổ chức cơ, không có tổn thương hệ thần kinh đặc hiệu, tuỳ từng
thể bệnh mà thoái hoá cơ ở các vị trí khác nhau, cơ bị teo hoặc phì đại. Tuổi thọ của

bệnh nhân phụ thuộc vào mỗi thể bệnh khác nhau. Điều trị còn gặp nhiều khó khăn,
chủ yếu là điều trị triệu chứng và phục hồi chức năng. Ngày nay với sự tiến bộ của
khoa học, người ta đã lập được bản đồ gen của cơ thể con người, chắc chắn trong thời
gian không xa, bằng kỹ thuật thay gen, bệnh loạn dưỡng cơ tiến triển có thể điều trị
được.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Hồ Hữu Lương: Loạn dưỡng cơ tiến triển. Lâm sàng thần kinh HVQY 1994.

2.

Adams RD, Victor M. Principles of neurology. MC. Grow Hill 1993.

3.

Lewis P. Rowland. Merritts texbook of neurology. Williams and Wilkins 1995.

4.

Water G. Bradley, Robert B. Daroff, Gesald M, Fenichel et al. Neurology in
clinical practice, Butterworth – Heinemann 1996.

5.

William E. Demyer. Technique of the neurologic examination, A progammed tex
fourth Edition. Megraw – Hill, Inc 1994.