Cập nhật GINA và hen phế quản khó trị

CẬP NHẬT GINA
& HEN PHẾ QUẢN KHÓ TRỊ
PGS. TS. Nguyễn Văn Đoàn


Global
INitiative for
A sthma


Global Strategy for Asthma
Management and Prevention

1.
2.
3.
4.

5.

Định nghĩa và tổng quan
Chẩn đoán và phân loại
Thuốc điều trị HEN
Chương trình quản lý và phòng ngừa
Hen PQ
Áp dụng các hướng dẫn về HEN vào hệ
thống y tế


Định nghĩa Hen PQ


Rối loạn viêm mạn tính đường dẫn khí
Nhiều tế bào và thành phần tế bào tham gia



Viêm mạn tính, co thắt phế quản, tăng đáp ứng đường
dẫn khí



Hồi phục


Chẩn đoán Hen PQ
Lâm sàng
1. Bốn t/c: ho, khò khè, nặng ngực, khó thở Bốn
ĐĐ: tái lại, xuất hiện về đêm, liên quan thời tiết,
tăng or xuất hiện khi TX kích thích
2. Có các đợt khó thở cấp phải nhập viện
– Trong cơn khó thở cấp phổi có ran ngáy, ran rít
– Ngoài cơn sinh hoạt gần như bình thường

Chức năng hô hấp


Thuốc điều trị hen

Thuốc cắt cơn
(Reliever Medications)

1.
2.
3.

ICS
ICS + LABA
Kháng Leukotriene

1. SABA hít
2. Anticholinergic
3. Theophylline


Quản lý và phòng ngừa Hen PQ
(5 components)
1. Tạo mối quan hệ tốt giữa BN và thầy thuốc
2. Nhận biết và giảm TX với các yếu tố nguy cơ
3. Đánh giá, điều trị và theo dõi Hen PQ
4. Xử trí đợt kịch phát của Hen PQ
5. Các trường hợp đặc biệt


KHẢ NĂNG CHUYỂN ĐỔI GIỮA CÁC
MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN

Hen kiểm soát

Hen kiểm soát
một phần

Hen không
kiểm soát

Hen vào
cơn cấp

* Khả năng chuyển đổi là độc lập với thời gian

Bateman et al. ERS 2006


MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN
Đặc điểm
Triệu chứng ban ngày

Kiểm soát
Tất cả những điểm dưới đây

Không có
(≤ 2/tuần)

Giới hạn họat động
Triệu chứng ban
đêm/thức giấc
Có nhu cầu dùng
thuốc cắt cơn
Chức năng hô hấp
(PEF hay FEV1)
Đợt kòch phát

Kiểm soát một phần
Các tiêu chí có thể hiện diện
trong bất kỳ tuần nào

> 2 lần/ tuần

Không

Có

Không

Có

Không
(≤ 2 lần/tuần)

Bình thường

Không

Không kiểm soát

> 2 lần/tuần

Xuất hiện ≥ 3 yếu
tố của Hen kiểm
soát một phần
trong bất kỳ tuần
nào

<80% dự đóan
(hay số tối ưu nhất của bệnh
nhân nếu có)

≥ 1 lần/năm

1 lần/bất cứ tuần
nào

PEF: Peak Expiratory Flow rate
FEV1: Forced Expiratory Volume in 1 second

GINA 2006. Available from www.ginasthma.com
Page 58


GIẢM

MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT

ĐIỀU TRỊ/HÀNH ĐỘNG
Duy trì và tìm được bậc kiểm soát
thấp nhất

Kiểm soát một phần

Xét tăng bậc để đạt kiểm
soát

Không kiểm soát được

Tăng bậc cho đến khi đạt kiểm soát

Đợt kịch phát

GIẢM

BẬC
1

TĂNG

Kiểm soát

Điều trị đợt kịch phát

NHỮNG BẬC ĐIỀU TRỊ
BẬC
BẬC
BẬC
2
3
4

TĂNG

BẬC
5

GIẢM

TĂNG
BẬC ĐIỀU TRỊ

BẬC

BẬC

BẬC

BẬC

BẬC

1

2

3

4

5

Giáo dục hen
Kiểm soát môi trường
Chủ vận β2 tác dụng
nhanh khi cần

Chủ vận β2 tác dụng nhanh khi cần

TRỊ LIỆU KIỂM
SOÁT BỆNH

CHỌN 1

CHỌN 1

THÊM ≥ 1

THÊM ≥ 1

ICS liều thấp *

ICS liều thấp cùng
chủ vận β2 tác dụng
kéo dài

ICS liều trung bình
hoặc cao cùng chủ
vận β2 tác dụng kéo
dài

Glucocorticosteroid
uống

Kháng leukotriene **

ICS liều trung bình
hoặc cao

Kháng leukotriene

Liệu pháp kháng thể
anti-IgE

ICS liều thấp cùng
thuốc kháng
leukotriene

Theophylline dạng
phóng thích kéo dài

ICS liều thấp cùng
Theophylline dạng
phóng thích kéo dài
* Glucocorticosteroid dạng hít
** Chất đối vận thụ thể hoặc chất ức chế sự tổng hợp

Vùng màu xanh lá – chính là điều trị kiểm soát được lựa chọn ưu tiên


Khi nào dùng thuốc dự phòng
Điều trị dự phòng từ bước II - IV
– Bước 2 là điều trị khởi đầu cho hầu hết các
trường hợp người bệnh hen đến khám có triệu
chứng hen dai dẳng mà chưa dùng
corticosteroid.

– Bước 3 là khám lần đầu cho thấy hen không
kiểm soát nghĩa là có ≥ 3 tiêu chí trong cột hen
kiểm soát một phần hoặc ACT < 19 điểm.


Tăng và giảm bước điều trị hen?
1. Tăng bước điều trị hen
- Tình trạng hen chưa được kiểm soát trong vòng 1 tháng.
- Xuất hiện cơn hen cấp
- Tăng liều ICS 2 lần không có hiệu quả

2. Giảm bước điều trị hen?

Tiêu chuẩn hen được kiểm soát theo GINA

1.
2.
3.
4.
5.

Không (≤2 lần/tuần) có triệu
chứng ban ngày
Không giới hạn hoạt động
Không có triệu chứng hay
thức giấc ban đêm
Không (≤2 lần/tuần) sử dụng
thuốc cắt cơn
Chức năng hô hấp (PEF hay
FEV1) bình thường

Khi hen đã được kiểm soát và duy trì ít nhất 3 tháng
1) – Nếu đang dùng ICS liều trung bình, cao giảm 50% mỗi ba tháng
- Nếu đang dùng ICS liều trung bình, cao + LABA
- Nếu đang dùng thuốc kiểm soát khác ngoài ICS liều trung bình, cao + LABA
 giảm liều ICS 50% mỗi 3 tháng, duy trì liều thuốc kiểm soát khác.
2) - Nếu đang dùng ICS liều thấp + LABA
- Nếu đang dùng ICS liều thấp + LABA + khác
 ngừng thuốc kiểm soát khác  ngừng LABA
3) Nếu đang dùng ICS liều thấp
 chuyển dang dùng liều thấp dần
 có thể ngừng điều trị thuốc.


Ngưng điều trị
GINA: có thể ngưng thuốc nếu hen vẫn được kiểm soát với liều thấp
nhất và không có triệu chứng tái phát trong 1 năm (bằng chứng D)

% cải thiện

Tỷ lệ đáp ứng với các tiêu chí khác nhau sau 18 tháng
điều trị bằng ICS
AHR: airway hyperresponsiveness
AHR là 1 marker viêm

T/C đêm

Nhu cầu thuốc cắt cơn
Bất thường FEV1

Khởi trị (tháng)

2

AHR: tính tăng đáp ứng PQ

Bất thường PEF

4

6

18

Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009


Test KiỂm so¸t Hen NGƯỜI LỚN - ACT


TRÁNH CÁC YẾU TỐ KÍCH PHÁT CƠN HEN

Con bä nhµ

Vật nuôi

Con gián

Nấm mốc
Phấn hoa

Khói (thuốc lá, nhang,
bếp củi, dầu, gaz)

Cảm cúm

Thuốc Aspirin

Thay đổi thời tiết

Các mùi hắc

Một số thức ăn

Vận động gắng sức


Những điều quan tâm đặc biệt
Những điều đặc biệt cần quan tâm để quản lý hen:
1. Thai nghén
2. Phẫu thuật
3. Viêm mũi, viêm xoang, và polyp mũi
4. Hen nghề nghiệp
5. Các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp
6. Trào ngược dạ dày thực quản
7. Hen kích phát bởi aspirin
8. Phản ứng phản vệ và hen


HEN KHÓ TRỊ

THUẬT NGỮ HEN KHÓ TRỊ
– Hen khó trị (difficult to control asthma)
– Hen nặng (severe asthma)
– Hen kháng trị (therapy refractory asthma)
– Hen phế quản phụ thuộc corticosteroid
(steroid-dependent asthma)


ĐỊNH NGHĨA HEN KHÓ TRỊ
HEN KHÓ (Difficult Asthma) là hen không kiểm
soát, có đợt cấp thường xuyên, tắc nghẽn đường
thở kéo dài và hay thay đổi, luôn có nhu cầu
phải dùng kích thích giao cảm β2 giảm triệu
chứng, mặc dù đã dùng liều ICS tối đa liên tục
trong 6 – 12 tháng.
Định nghĩa của ERS - ERJ; 1999; 13:1198-208


ĐỊNH NGHĨA HEN KHÁNG TRỊ
HEN KHÁNG TRỊ (refractory asthma)
gồm 1 tiêu chuẩn chính+ 2 tiêu chuẩn phụ

Tiêu chuẩn chính:
1. Phải dùng corticoid uống > 50% thời gian.
2. Phải dùng ICS liều cao (>1200 mcg beclomethasone).
Tiêu chuẩn phụ:
1. Phải điều trị kết hợp LABA, LTRA, Xanthines mỗi ngày.
2. Triệu chứng hen mỗi ngày phải dùng thuốc cắt cơn.

3. FEV1 < 80% kéo dài, dao động PEF/ ngày > 20%
4. Khám cấp cứu vì hen ≥ 1 lần / năm
5. Phải dùng corticoid uống vì đợt cấp ≥ 3 lần/ năm.
6. Hen nặng lên khi giảm > 25% liều ICS hoặc OS.
7. Tiền sử đã từng bị cơn Hen cấp nặng dọa tử vong.
Định nghĩa của ATS - AJRCCM 2000; 162: 2341-51


ĐỊNH NGHĨA HEN NẶNG
HEN NẶNG (Severe Asthma) là thuật ngữ dùng
để chỉ bệnh nhân bị hen kháng trị, bệnh nhân có
hen vẫn khó kiểm sóat mặc dù đã được đánh giá kỹ
lưỡng về chẩn đóan, xử trí và đã được theo dõi
trong thời gian ít nhất 6 tháng tại bác sỹ chuyên
khoa về hen.

Workshop Hen Nặng (Paris – 2006) – Chanez et al, JACI 2007


Tỉ lệ HPQ khó trị


TIẾP CẬN HEN KHÓ TRỊ


Đánh giá bệnh nhân HPQ khó trị
Phương pháp điều trị và đáp ứng điều trị

Số lần nhập viện cấp cứu HPQ và ICU

Tiếp xúc với dị nguyên, nghề nghiệp
Tiền sử hút thuốc

Khám

5.

BMI
Bằng chứng của bệnh phối hợp
Bừng chứng bệnh lý tim mạch
Bằng chứng của tác dụng phụ do thuốc

Đánh giá HPQ nặng
     

Tần suất đợt cấp

Bệnh lý phối hợp
     

1.

Tiền sử gia đình HPQ

Yếu tố môi trường
 

1.

Tuổi khởi phát

Đợt cấp
 

1.

5.

   

Tiền sử HPQ
  

1.

PFT
Challenge tests
IgE
Eosinophil
Test lẩy da
XN chẩn đoán bệnh lý phối hợp

Viêm mũi xoang
Đang dùng thuốc NSAIDs, chẹn beta, ACE, estrogen
GERD
Ngừng thở khi ngủ
Ảnh hưởng của chu kỳ kinh
Bệnh lý tâm thần

J Allergy Clin Immunol 2007;119:1337-48.