Luận án Tiến sĩ-Can thiệp nội mạch điều trị rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương (FULL)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN CHÍ CƯỜNG

Can thiÖp néi m¹ch ®iÒu trÞ
Rß ®éng m¹ch c¶nh xoang hang sau chÊn th-¬ng

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NĂM 2013


148 
 

MỤC LỤC
Trang
Danh mục các từ viết tắt
Danh mục các hình
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ: ...................................................................................................... 1 
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: ............................................................................... 3 
1  CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 4 
1.1 Giải phẫu động mạch cảnh và vùng xoang hang: ......................................... 4 
1.2 Các động mạch bào thai: ............................................................................. 20 
1.3 Các vòng tuần hoàn nối trong ngoài sọ: ..................................................... 22 

1.4 Các dạng rò động mạch cảnh xoang hang: ................................................. 29 
1.5- Chẩn đoán phân biệt: ................................................................................. 38 
1.6 Chỉ định điều trị rò động mạch cảnh xoang hang: ...................................... 40 
1.7 Tóm lược các công trình nghiên cứu ngoài nước: ...................................... 41 
1.8 Tổng quan về điều trị rò động mạch cảnh xoang hang ở Việt Nam: .......... 45 
2  CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 47 
2.1 Đối tượng nghiên cứu: ................................................................................ 47 
2.2 Phương pháp nghiên cứu: ........................................................................... 48 
3  CHƯƠNG 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................. 69 
3.1 Mô tả mẫu nghiên cứu: ............................................................................... 69 

 
 

   


149 
 

3.2 Biểu hiện lâm sàng: ..................................................................................... 70 
3.3 Cận lâm sàng: .............................................................................................. 75 
3.4 Vị trí động mạch rò: .................................................................................... 78 
3.5 Tình trạng cấp máu của động mạch sau khi bị rò: ...................................... 79 
3.6-Tuần hoàn bàng hệ qua động mạch rò: ....................................................... 79 
3.7 Phân loại lỗ rách:......................................................................................... 80 
3.8 Thương tổn phối hợp: ................................................................................. 80 
3.9 Đường thoát tĩnh mạch: .............................................................................. 80 
3.10 Đường can thiệp: ....................................................................................... 81 
3.11 Vật liệu gây tắc: ........................................................................................ 82 

3.12 Kết quả ngay sau can thiệp: ...................................................................... 84 
3.13 Tình trạng động mạch cảnh sau điều trị:................................................... 85 
3.14 Âm thổi vùng mắt sau can thiệp: .............................................................. 85 
3.15 Tái phát sau can thiệp: .............................................................................. 86 
3.16 Vật liệu gây tắc can thiệp lần 2: ................................................................ 86 
3.17 Tai biến sau thủ thuật: ............................................................................... 87 
3.18 Triệu chứng lúc tái khám sau 1 tháng: ...................................................... 88 
3.20 Mối tương quan giữa lỗ rách và khả năng tắc động mạch cảnh:.................... 89 
3.21 Mối tương quan giữa lỗ rách và thời gian ................................................ 90 
4  CHƯƠNG 4- BÀN LUẬN: .......................................................................... 92 
4.1 Đặc điểm dịch tể học:.................................................................................. 92 
4.2 Chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang hang: ............................................... 93 
4.3 Về phương pháp điều trị rò động mạch cảnh xoang hang: ....................... 104 
4.4 Về đặc điểm lỗ rách trên DSA: ................................................................. 114 
4.5  Về khả năng tiến triển của lỗ rách theo thời gian:.................................... 119 
 
 

   


150 
 

4.6  Về các vật liệu gây tắc điều trị rò động mạch cảnh xoang hang: ............. 121 
4.7  Về khả năng bảo tồn động mạch cảnh:.................................................. 123 
KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ: ............................................................................... 130
DANH SÁCH CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG MINH HỌA

PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH NHÂN
PHỤ LỤC BẢNG CÂU HỎI THU THẬP SỐ LIỆU
 

 
 

   


151 
 

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Động mạch cảnh ngoài và các nhánh  ................................................... 5 
Hình 1.2: Phân đoạn động mạch cảnh theo Bouthillier  ........................................ 9 
Hình 1.3: Các dạng cong của động mạch cảnh trong xoang hang  ...................... 11 
Hình 1.4: Các nhánh động mạch đoạn trong xoang hang và sàn sọ  ......................... 13 
Hình 1.5: Các thành phần trong xoang hang  ...................................................... 16 
Hình 1.6: Động mạch cảnh trong đoạn động mạch mắt và thông sau  ................ 17 
Hình 1.7: Xoang hang và các tĩnh mạch liên quan vùng sàn sọ  ......................... 18 
Hình 1.8: Liên quan xoang hang và các tĩnh mạch đầu mặt cổ  .......................... 19 
Hình 1.9: Liên quan thần kinh trong xoang hang  .............................................. 20 
Hình 1.10: Sơ đồ các động mạch bào thai lúc thai 5 tuần  ................................... 20 
Hình 1.11: Sơ đồ vị trí tồn tại các động mạch bào thai  ..................................... 21 
Hình 1.12: Sơ đồ các động mạch của vòng động mạch Willis  ........................... 22 
Hình 1.13: Sơ đồ các dạng thay đổi của vòng động mạch Willis  ...................... 24 
Hình 1.14: Hình DSA thiểu sản động mạch não trước bên trái đoạn A1  ............... 25 
Hình 1.15: Động mạch cảnh cấp máu cho 2 bán cầu qua thông trước  ................ 25 
Hình 1.16: Động mạch thông sau cấp máu bù cho tuần hoàn trước  ....................... 26 

Hình 1.17: Thông nối động mạch cảnh trong ngoài sọ qua ĐM mắt  ....................... 27 
Hình 1.18 : Thông nối từ động mạch chẩm vào ĐM đốt sống  ............................... 27 
Hình 1.19: Thông nối qua động mạch quanh chai  ................................................. 28 
Hình 1.20: Tuần hoàn bàng hệ qua các nhánh động mạch vỏ não  .......................... 28 
Hình 1.21: Phân loại rò mạch cảnh xoang hang theo Barrow  ............................... 29 
Hình 1.22: Hình ảnh đỏ mắt lồi mắt do rò động mạch cảnh xoang hang  ................ 31 
 
 

   


152 
 

Hình 1.23: Hình siêu âm Doppler tĩnh mạch mắt  .................................................. 32 
Hình 1.24: CT rò động mạch cảnh xoang hang  ..................................................... 33 
Hình 1.25: Hình chụp mạch máu não DSA  .......................................................... 34 
Hình 1.26: Triệu chứng đỏ mắt trong rò động tĩnh mạch màng cứng  ..................... 35 
Hình 1.27: Phù gai xuất huyết võng mạc sau rò động mạch cảnh xoang hang  ......... 36 
Hình 1.28: Hình ảnh DSA rò động mạch cảnh xoang hang type B  ........................ 37 
Hình 1.29: Hình ảnh DSA rò động mạch cảnh xoang hang type C  ........................ 37 
Hình 1.30: Hình MRI xuất huyết não sau rò động mạch cảnh xoang hang  .............. 38 
Hình 1.31: Hình DSA rò động mạch cảnh xoang hang type D  .............................. 38 
Hình 1.32: Hình minh họa u máu hốc mắt  ......................................................... 39 
Hình 1.33: Điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng bóng  .............................. 42 
Hình 1.34: Các vật dùng trong điều trị rò động mạch cảnh xoang hang  ................. 43 
Hình 1.35: Hình trước và sau điều trị rò cảnh xoang hang bằng bóng  ....................... 44 
Hình 1.36: Điều trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng thả cơ  ............................. 45 
Hình 2.1: Các thiết bị cần thiết cho nghiên cứu .................................................. 49 

Hình 2.2: Hình chụp DSA rò động mạch cảnh xoang hang lỗ rách nhỏ  ..................... 51 
Hình 2.3: Hình DSA rò động mạch cảnh xoang hang lỗ rách vừa  ............................. 52 
Hình 2.4: Hình chụp DSA rò động mạch cảnh xoang hang lỗ rách lớn  ...................... 52 
Hình 2.5: Vị trí đặt các ống thông vào động mạch đùi và động mạch cảnh  ............... 53 
Hình 2.6: Vi ống thông mang bóng ........................................................................ 54 
Hình 2.7: Cách gắn bóng vào dây dẫn .................................................................... 54 
Hình 2.8: Chuẩn bị bóng trước khi đặt  ................................................................... 54 
Hình 2.9: Các loại Coil và vi ống thông .................................................................. 57 
Hình 2.10: Hình minh họa triệu chứng sung huyết kết mạc  ............................... 64 
 
 

   


153 
 

Hình 4.1: Rò động mạch cảnh xoang hang không đỏ mắt ................................... 95 
Hình 4.2: Hình rò động mạch cảnh xoang không dẫn lưu ra tĩnh mạch mắt ...... 95 
Hình 4.3: Rò động mạch cảnh xoang hang có giả phình trong xoang bướm. ...... 97 
Hình 4.4: Rò động mạch cảnh xoang hang kèm liệt thần kinh vận nhãn. ............ 98 
Hình 4.5: Rò động mạch cảnh xoang hang gây xuất huyết dưới nhện. ............... 99 
Hình 4.6: Rò động mạch cảnh xoang hang tuần hoàn bàng hệ kém .................. 100 
 

 
 

   

154 
 

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Triệu chứng thực thể trong rò động mạch cảnh xoang hang .............. 32 
Bảng 3.1: Nguyên nhân chấn thương .................................................................. 69 
Bảng 3.2: Tiền sử điều trị trước đây ................................................................... 70 
Bảng 3.3: Lý do nhập viện .................................................................................. 71 
Bảng 3.4: Thời gian từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện trung bình ............... 71 
Bảng 3.5: Triệu chứng thực thể .......................................................................... 72 
Bảng 3.6: Liệt thần kinh sọ ................................................................................ 73 
Bảng 3.7: Triệu chứng giảm thị lực .................................................................... 74 
Bảng 3.8: Siêu âm tĩnh mạch mắt ........................................................................ 76 
Bảng 3.9: CT Scan sọ não ................................................................................... 77 
Bảng 3.10: Cộng hưởng từ sọ não ....................................................................... 78 
Bảng 3.11: Vị trị động mạch rò .......................................................................... 78 
Bảng 3.12: Tình trạng cấp máu động mạch bị rò ................................................ 79 
Bảng 3.13: Tuần hoàn bàng hệ qua động mạch rò............................................... 79 
Bảng 3.14: Phân loại lỗ rách ............................................................................... 80 
Bảng 3.15: Giả phình động mạch cảnh kèm theo ................................................ 80 
Bảng 3.16: Đường thoát tĩnh mạch ..................................................................... 81 
Bảng 3.17: Đường can thiệp ................................................................................ 81 
Bảng 3.18: Vật liệu gây tắc ................................................................................. 82 
Bảng 3.19: Chọn vật liệu gây tắc và lỗ rách ........................................................ 83 
Bảng 3.20: Kết quả ngay sau điều trị .................................................................. 84 

 
 

   


155 
 

Bảng 3.21: Tình trạng động mạch cảnh sau điều trị ............................................ 85 
Bảng 3.22: Âm thổi vùng mắt sau can thiệp ........................................................ 85 
Bảng 3.23: Tái phát sau can thiệp ....................................................................... 86 
Bảng 3.24: Vật liệu gây tắc can thiệp lần 2 ......................................................... 86 
Bảng 3.25: Tai biến sau thủ thuật ........................................................................ 87 
Bảng 3.26: Cải thiện triệu chứng sau 1 tháng ...................................................... 88 
Bảng 3.27: Mối tương quan lỗ rách và tắc động mạch cảnh................................ 89 
Bảng 4.1: So sánh triệu chứng lâm sàng rò động mạch cảnh xoang hang ........... 93 

 
 

   


156 
 

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi bệnh nhân ................................................................... 69 
Biểu đồ 3.2: Triệu chứng thực thể ....................................................................... 73 
Biểu đồ 3.3: Triệu chứng liệt thần kinh sọ .......................................................... 74 
Biểu đồ 3.4: Triệu chứng giảm thị lực ................................................................. 75 

Biểu đồ 3.5: Siêu âm tĩnh mạch mắt .................................................................... 77 
Biểu đồ 3.6: Vật liệu gây tắc ............................................................................... 83 
Biểu đồ 3.7: Kết quả ngay sau điều trị ................................................................ 84 
Biểu đồ 3.8 : Tình trạng động mạch cảnh sau điều trị ......................................... 85 
Biểu đồ 3.9: Cải thiện triệu chứng sau 1 tháng ................................................... 88 
Biểu đồ 4.1: So sánh kết quả điều trị rò động mạch cảnh xoang hang .............. 107 
Biểu đồ 4.2: So sánh thời gian từ lúc chấn thương – nhập viện giữa 3 nhóm  ........ 119 

 
 

   


157 
 

CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1- Trần Chí Cường, “Can thiệp nội mạch điều trị rò động mạch cảnh xoang
hang, tổng kết 62 trường hợp tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM”.
Tạp chí Y Học TPHCM, 2007; tập 11 phụ bản số 1, 29-35.
2- Trần Chí Cường “Rò động mạch cảnh xoang hang do chấn thương và can
thiệp nội mạch cấp cứu”, 2008, Tạp chí Y Học TPHCM,tập 12, phụ bản số
1, 233-240.
3- Trần Chí Cường “Đặc điểm lỗ rách động mạch cảnh xoang hang sau chấn
thương trên chụp mạch máu xóa nền và phương pháp chọn lựa vật liệu gây
tắc”. Tạp chí Y Học TPHCM, tập 16, phụ bản số 1-2012: 271 – 275
4- Trần Chí Cường “Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học trong chẩn đoán rò
động mạch cảnh-xoang hang sau chấn thương”. Tạp chí Y Học TPHCM,
tập 16, phụ bản số 1-2012: 276 – 280.

5- Cuong Tran Chi “Head and neck traumatic vascular lesions and direct
carotid cavernous fistulas: review 124 consecutive cases” Interventional
Neuroradiology,Vol.15, Suppl. November 2009:67.
6- Cuong Tran Chi “Endovascular treatment of traumatic carotid cavernous
fistulas:

review

172

consecutive

Neuroradiology,Vol.17, Supp. November 2011:77.
  

 
 

   

cases”

Interventional


1 
 

ĐẶT VẤN ĐỀ:
Rò động mạch cảnh xoang hang là sự thông nối bất thường từ động mạch

cảnh qua xoang tĩnh mạch hang. Được phân thành 4 type A, B, C, D theo Barrow
[37]

. Trong đó rò động mạch cảnh xoang hang type A được gọi là rò trực tiếp do

rách thành động mạch cảnh trong, đoạn đi trong xoang hang, nguyên nhân
thường gặp nhất là sau chấn thương đầu, nguyên nhân khác là do vỡ phình mạch
cảnh trong xoang hang. Các type còn lại được gọi là rò gián tiếp, thường là bệnh
tự phát nguồn động mạch rò là từ các nhánh động mạch nhỏ nuôi màng cứng
vùng xoang hang của động mạch cảnh trong hoặc cảnh ngoài.
Ở nước ta hay gặp nhất là thể rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp sau
chấn thương đầu do tai nạn giao thông. Theo nhiều nghiên cứu

[90],[98]

rò động

mạch cảnh xoang hang trực tiếp có thể chiếm tỉ lệ 0,2-0,3% số bệnh nhân sau
chấn thương đầu. Với con số thống kê có hàng nghìn trường hợp chấn thương
đầu, chấn thương sọ não do TNGT của ban an toàn giao thông làm cho số lượng
bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang ở nước ta rất đông. Hàng tháng nước ta
có hàng nghìn trường hợp tử vong do TNGT trong đó không ít các trường hợp do
chảy máu mũi xoang ồ ạt không cầm được có thể là do rò động mạch cảnh xoang
hang vỡ vào xoang bướm như đã được mô tả trong y văn [32]. Do đó cho thấy vấn
đề cấp cứu và điều trị các bệnh liên quan đến chấn thương nhất là chấn thương
mạch máu như rò động mạch cảnh xoang hang luôn là vấn đề bức thiết của xã hội.
Ở nước ta trước khi có can thiệp nội mạch thì rò động mạch cảnh xoang
hang được điều trị bằng phẫu thuật thả cơ qua một lỗ mở động mạch cảnh ở cổ và
phẫu thuật thắt động mạch cảnh ở cổ. Can thiệp nội mạch được thực hiện trong
những năm gần đây nhưng chưa có nhiều công trình nghiên cứu trong nước đánh

 
 

   


2 
 

giá. Do đó việc nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả kỹ thuật can thiệp nội
mạch trong điều trị các thương tổn động mạch cảnh sau chấn thương đặc biệt là
điều trị rò động mạch cảnh xoang hang thật sự là điều cần thiết.
Theo nhiều tài liệu và nghiên cứu ngoài nước

[50],[62],[66],[90],[113]

phương

pháp can thiệp nội mạch mang lại hiệu quả cao hơn các phương pháp trước đây
như phẫu thuật thắt động mạch cảnh và thả cơ gây tắc. Tuy nhiên, phương pháp
này cũng đòi hỏi sử dụng các máy móc thiết bị hiện đại, dụng cụ sử dụng khá đắt
tiền. Về phương pháp can thiệp nội mạch, có hai vật liệu chính dùng gây tắc lỗ rò
là bóng và coil (cuộn lò xo, vòng xoắn). Bóng gây tắc được làm bằng latex kích
thước khi chưa bơm căng khoảng 1-2mm, coil gây tắc là một sợi kim loại có thể
cuộn lại như hình lò xo đường kính của sợi từ 0,01-0,018 inch và có chiều dài từ
2cm đến 30cm. Hiện nay chưa có nghiên cứu và hướng dẫn cụ thể nào giúp phân
loại tình trạng lỗ rách động mạch cảnh cũng như chưa có hướng dẫn hay phác đồ
cụ thể nào giúp chọn lựa vật liệu gây tắc là bóng hay coil.
Trong tình hình thực tế ở nước ta các dụng cụ can thiệp là khá đắt tiền do

đó việc lựa chọn vật liệu điều trị sao cho phù hợp cũng là điều hết sức quan
trọng. Việc lựa chọn đúng vật liệu để điều trị sẽ mang lại kết quả tốt và tiết kiệm
chi phí cho bệnh nhân. Thật vậy, khi điều trị một trường hợp rò động mạch cảnh
xoang hang thì các vấn đề đặt ra là: phân loại lỗ rách thế nào là lỗ rách lớn, nhỏ?
Chọn lựa vật liệu gây tắc là bóng hay coil dựa vào phân loại lỗ rách? Khi nào
phải bảo tồn hay tắc luôn động mạch cảnh đoạn rò? Với kết quả từ nghiên cứu
này tác giả hy vọng sẽ đưa ra phân loại lỗ rách trên hình chụp mạch máu não xóa
nền, đồng thời góp phần cụ thể hóa phương pháp xử trí và cách chọn lựa vật liệu
điều trị thích hợp ứng với từng loại thương tổn của mạch máu thực tế trên bệnh
nhân nước ta nhằm đạt hiệu quả điều trị cao nhất và giúp bệnh nhân đỡ tốn kém.

 
 

   


3 
 

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
 

Chúng tôi nghiên cứu đề tài “ Can thiệp nội mạch điều trị rò động mạch

cảnh xoang hang sau chấn thương” nhằm các mục tiêu sau:
Mục tiêu nghiên cứu:
- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học chẩn đoán bệnh rò động
mạch cảnh xoang hang sau chấn thương type A, xác định trên chụp mạch
máu não xóa nền (DSA).

- Khảo sát diễn tiến kích thước của lỗ rách và thời gian từ lúc bệnh nhân bị
chấn thương đến khi được điều trị.
- Đánh giá kết quả điều trị và tiên lượng khả năng điều trị theo độ lớn lỗ
rách.

 
 

   


4 
 

1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu động mạch cảnh và vùng xoang hang:
Xoang hang nằm ở vùng sàn sọ là nơi có cấu trúc khá phức tạp về giải phẫu
vì vị trí nằm sâu, có nhiều hình dạng khác nhau, liên quan nhiều cấu trúc quan
trọng như mạch máu, thần kinh, xương và xoang hơi. Các thành phần trong
xoang hang liên quan chặt chẽ với nhau, đan xen nhau, do đó khi có thương tổn
vùng này thường là thương tổn nhiều cấu trúc động mạch, tĩnh mạch và thần
kinh. Xoang hang là nơi giới hạn giao điểm ngăn cách giữa trong sọ và ngoài sọ
chỉ bởi một lớp màng cứng mỏng là thành trên xoang hang, thành dưới xoang
hang nằm trên xoang bướm và ngăn cách với xoang bướm chỉ bằng một lớp
xương mỏng, do đó thương tổn xoang hang có thể biểu hiện triệu chứng vào
trong sọ hoặc ngoài sọ. Ví dụ trong bệnh cảnh rò động mạch cảnh xoang hang
nếu kèm thương tổn màng cứng trên xoang hang sẽ gây xuất huyết nội sọ, ngược

lại, nếu kèm vỡ thành trên xoang bướm có thể gây chảy máu mũi xoang.
Vùng xoang hang còn là nơi có nhiều dạng biến đổi về giải phẫu, có thể
tồn tại các động mạch bào thai như động mạch hạch sinh ba (trigerminal artery)
và các vòng tuần hoàn trong ngoài sọ qua đoạn xoang hang cũng rất quan trọng
như: từ cảnh trong cảnh ngoài, động mạch cảnh và đốt sống, các kiểu thông nối
qua vòng động mạch Willis. Các vòng nối này có ý nghĩa rất quan trọng trong
việc điều trị các bệnh lý vùng xoang hang, nhất là trong tình huống cần gây tắc
động mạch cảnh đoạn xoang hang.
Nói chung, việc nắm vững cấu trúc giải phẫu vùng xoang hang và các
động mạch cảnh trong ngoài sọ cũng như các dạng thay đổi giải phẫu vùng này
là điều rất cần thiết không chỉ trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý mạch máu
mà còn liên quan trong điều trị các bệnh lý vùng sàn sọ và trong não.

 
 

   


5 
 

1.1.1 Động mạch cảnh ngoài:
Động mạch cảnh ngoài xuất phát tại nơi chia đôi của động mạch cảnh
chung khoảng ngang mức đốt sống cổ C4. Tại nơi xuất phát nó nằm phía trước
và bên trong động mạch cảnh trong sau đó đi ra phía sau và ngoài động mạch
cảnh trong. Động mạch cảnh ngoài nằm trước tĩnh mạch cảnh trong được che
phủ bởi cơ ức đòn chũm và có thần kinh hạ thiệt chạy ngang, động mạch cảnh
ngoài nằm trước bên thần kinh phế vị. Theo tác giả Lê Văn Cường [3] nghiên cứu
trên 51 mẫu xác người Việt Nam có 2 trường hợp không có thân động mạch cảnh

ngoài riêng biệt, chiếm 3,9%, trong trường hợp này các nhánh của động mạch
cảnh ngoài xuất phát trực tiếp từ động mạch cảnh chung.

Hình 1.1: Động mạch cảnh ngoài và các nhánh
(Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [31] )

 
 

   


6 
 

Phân nhánh: Động mạch cảnh ngoài cho 8 nhánh chính cấp máu cho đầu
mặt cổ và tạo thành các vòng nối trong ngoài sọ cùng với động mạch đốt sống và
động mạch cảnh trong.
Động mạch giáp trên (Superior thyroid artery):
Động mạch giáp trên thường là nhánh đầu tiên của động mạch cảnh ngoài,
nó thường mọc lên từ thành trước của động mạch cảnh ngoài đi vào cấp máu cho
vùng đỉnh của tuyến giáp. Khoảng 20% trường hợp động mạch giáp trên xuất
phát từ nơi chia đôi của động mạch cảnh, khoảng 10% xuất phát từ động mạch
cảnh chung, 2% có thể xuất phát từ động mạch lưỡi [36]. Động mạch giáp trên cấp
máu cho thanh quản, phần trên tuyến giáp. Động mạch này cho nhánh nối với
động mạch giáp trên bên đối diện, nối với động mạch giáp lưỡi, nhánh của động
mạch thân giáp cổ.
Động mạch hầu lên (Ascending Pharyngeal artery) :
Động mạch hầu lên là nhánh nhỏ và đầu tiên nằm phía sau của động mạch
cảnh ngoài, nó thường xuất phát từ nơi chia đôi của động mạch cảnh chung hay

tại đoạn đầu của động mạch cảnh ngoài. Động mạch hầu lên cấp máu cho nhiều
cấu trúc quan trọng: hầu họng, hòm nhĩ và các cấu trúc tai giữa và cho nhánh
thần kinh màng não (neuromeningeal branch): là nhánh rất quan trọng cấp máu
cho màng cứng vùng sàn sọ và các dây thần kinh sọ thấp : dây VII, IX, XII.
Động mạch hầu lên cho nhiều nhánh nối quan trọng với các nhánh của
động mạch cảnh trong như: động mạch cảnh nhĩ (đoạn xương đá), động mạch
thân bên dưới (inferolateral trunk) trong đoạn xoang hang của động mạch cảnh
trong. Động mạch hầu lên còn cho nhánh nối với động mạch đốt sống ở khoảng
C3 qua các nhánh cơ cột sống các nhánh màng não của động mạch sống vùng
sàn sọ và còn cho nhánh nối với động mạch dưới đòn qua nhánh cổ lên.

 
 

   


7 
 

Động mạch lưỡi (Lingual atery):
Động mạch lưỡi là nhánh trước thứ hai của động mạch cảnh ngoài. Đầu
tiên đi lên, nằm giữa các cơ hầu và cơ móng lưỡi, sau đó đi vào cấp máu cho lưỡi
và khoang miệng. Trong 10 – 20% các trường hợp động mạch lưỡi xuất phát
cùng gốc với động mạch hàm [129].
Động mạch mặt (Facial artery):
Là nhánh trước thứ ba của động mạch cảnh ngoài, còn được gọi là động
mạch hàm ngoài, nó xuất phát phía trên động mạch lưỡi đi lên sau đó đi cong
xuống và ra ngoài vào tuyến dưới hàm vùng hàm dưới, sau đó đi lên trên và ra
trước ngang qua vùng má. Động mạch mặt tận cùng gần vùng giữa xương hốc

mắt và đổi tên thành động mạch góc (angular artery). Tại đây động mạch mặt
thông nối với các nhánh của động mạch mắt thuộc hệ cảnh trong tạo thành vòng
nối trong ổ mắt, đây là vòng nối rất quan trọng giữa động mạch cảnh trong và
động mạch cản ngoài, đặc biệt trong trường hợp động mạch cảnh trong bị tắc và
còn thông nối với các nhánh khác của động mạch cảnh ngoài như động mạch
hàm trong, động mạch mặt ngang.
Động mạch mặt cấp máu cho vùng mặt, khẩu cái, môi, má, cho nhiều
nhánh : động mạch khẩu cái lên, động mạch dưới cằm, động mạch môi trên, môi
dưới, các nhánh mũi.
Động mạch chẩm (Occipital artery):
Động mạch chẩm xuất phát từ phía sau của động mạch cảnh ngoài, sau đó
nó đi ra sau lên trên, đi ngang qua giữa xương chẩm và đốt sống cổ một. Động
mạch chẩm cho nhánh cấp máu cho các cấu trúc cơ, da vùng sau cổ và còn cho
nhánh màng não vùng hố sau.

 
 

   


8 
 

Động mạch chẩm cho rất nhiều nhánh thông nối với các nhánh của động
mạch cảnh ngoài, động mạch hầu lên, thái dương nông, tai sau, với động mạch
đốt sống qua các nhánh cơ ở khoảng C1-C2 và còn nối với động mạch cổ lên của
động mạch dưới đòn, các động mạch màng não vùng hố sau.
Động mạch tai sau (Posterioir Auricular Artery):
Động mạch tai sau là nhánh nhỏ phía sau của động mạch cảnh ngoài, xuất

phát trên động mạch chẩm hay có thể xuất phát từ động mạch chẩm. Sau khi xuất
phát động mạch này đi lên trên ra sau cấp máu cho ống tai ngoài, loa tai, da đầu.
Động mạch tai sau cho nhánh rất quan trọng là động mạch mỏm trâm
chủm (Stylomastoid artery) cấp máu cho thừng nhĩ. Động mạch mỏm trâm chủm
có thể xuất phát từ động mạch chẩm, động mạch này nối với nhánh xương đá của
động mạch màng não giữa.
Động mạch thái dương nông (Superficial temporal artery):
Động mạch thái dương nông là một trong hai nhánh tận của động mạch
cảnh ngoài. Động mạch cảnh ngoài cho hai nhánh tận ngay dưới lồi cầu xương
hàm dưới. Tại nơi xuất phát động mạch thái dương nông nằm phía sau lồi cầu
sau đó đi từ sâu ra nông, lên trên ra trước, là nhánh quan trọng cấp máu cho hai
phần ba trước của da đầu, một phần tai ngoài và tuyến mang tai.
Động mạch hàm (Maxillary artery):
Động mạch hàm còn được gọi là động mạch hàm trong, là nhánh tận lớn
của động mạch cảnh ngoài. Động mạch hàm xuất phát trong tuyến mang tai, phía
sau cổ xương hàm dưới, sau đó đi chếch ra trước vào trong, đi vào khoang chân
bướm khẩu cái cấp máu cho phần sâu của mặt và mũi. Động mạch hàm cho
nhánh rất quan trọng vào trong sọ là động mạch màng não giữa. Tại nơi xuất
phát vùng gốc động mạch hàm trong vùng tuyến mang tai, động mạch màng não

 
 

   


9 
 

giữa chui qua lỗ gai vào sọ cấp máu cho màng não vùng hố sọ giữa lên vùng

đỉnh, màng não vùng sàn sọ, và một phần màng cứng vùng trán và chẩm thấp.
Động mạch hàm cho rất nhiều nhánh nối : với động mạch cảnh trong qua
động mạch mắt và thân dưới bên (inferolateral trunk) trong đoạn xoang hang của
động mạch cảnh trong, với các nhánh khác của động mạch cảnh ngoài : động
mạch thái dương nông, động mạch mặt.
1.1.2 Động mạch cảnh trong:
Động mạch cảnh trong là nguồn cấp máu chính cho não bộ, thuộc tuần
hoàn trước, thông nối với tuần hoàn của động mạch đốt sống thân nền qua vòng
động mạch Willis. Có nhiều hệ thống phân đoạn động mạch cảnh, chúng tôi sử
dụng hệ thống phân đoạn mới theo Bouthillier và cộng sự [38].

Hình 1.2: Phân đoạn động mạch cảnh theo Bouthillier
( Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [31])

 
 

   


10 
 

Động mạch cảnh trong đoạn cổ : C1
Động mạch cảnh trong xuất phát từ động mạch cảnh chung thường ở
khoảng mức C3-C4 hoặc C4-C5. Đoạn C1 của động mạch cảnh trong gồm 2 phân
đoạn : củ cảnh và cổ lên, đoạn củ cảnh là đoạn ngay sau tách ra từ động mạch
cảnh trong, thường có kích thước hơi lớn hơn đoạn sau. Đoạn cổ lên tiếp nối từ củ
cảnh và đi vào khoang cảnh và chạy lên trên đến nền sọ tận cùng ở ống cảnh.
Trong đoạn này động mạch cảnh trong liên quan nhiều cấu trúc quan trọng: tĩnh

mạch cảnh, hạch lympho, thần kinh hậu hạch giao cảm, các dây sọ IX, X, XII.
Động mạch cảnh trong đoạn này không có nhánh nhưng có nhiều dạng biến
đổi về giải phẫu và có thể không tồn tại động mạch cảnh trong khoảng 0,01% [41].
Động mạch cảnh trong đoạn xương đá (C2):
Động mạch cảnh trong đi lên vùng cổ và đi vào nền sọ qua ống cảnh của
xương đá, gồm 2 phần là phần đứng và phần ngang. Trong ống cảnh, động mạch
cảnh trong được bao bọc bởi đám rối tĩnh mạch, đây là phần tĩnh mạch được kéo
dài từ xoang hang xuống, và vài rễ thần kinh tự chủ tách ra từ hạch cổ trên cũng
bao quanh động mạch cảnh đoạn này.
Các nhánh của động mạch cảnh trong đoạn xương đá không hằng định,
tuy nhiên có vai trò quan trọng là tăng cường tuần hoàn thông nối từ cảnh ngoài
vào cảnh trong khi động mạch cảnh trong bị tắc. Trong đoạn này có 2 nhánh
động mạch là động mạch ống cảnh hay còn gọi là động mạch vidian, cho nhánh
nối với động mạch cảnh ngoài, tồn tại trong khoảng 30% các mẫu xác được phẫu
tích [31] và động mạch cảnh nhĩ cung cấp máu cho các cấu trúc trong tai giữa, cho
nhánh nối với động mạch nhĩ dưới là nhánh của động mạch hầu lên. Trên hình
chụp DSA có thể thấy động mạch ống cảnh, còn động mạch cảnh nhĩ thường
không thấy được trừ khi có sự giãn lớn bất thường.

 
 

   


11 
 

Động mạch cảnh trong đoạn xương đá lạc chỗ (aberrant petrous internal
carotid artery) là bất thường về giải phẫu quan trọng nhất của động mạch cảnh

trong đoạn xương đá. Động mạch cảnh trong đoạn này không đi lên trên và cong
nhẹ ra trước mà đi ngang ra sau vào khoang tai giữa, sau đó đi quặt ra trước tạo
thành một góc nhọn và nhiều trường hợp gây ra tiếng mạch đập trong tai. Nhiều
tác giả cho rằng động mạch cảnh trong xương đá lạc chỗ là do sự kém phát triển
của động mạch trong thời kỳ bào thai. Trong trường hợp này tuần hoàn bàng hệ
thường phát triển tăng cường từ động mạch cảnh nhĩ với động mạch hầu lên qua
nhánh màng nhĩ dưới. Ngoài ra, động mạch cảnh trong đoạn xương đá còn có các
bất thường khác về giải phẫu khác như tồn tại động mạch bào thai như: tồn tại động
mạch bàn đạp (stapedial artery), tồn tại động mạch mang tai (otic artery).
Động mạch cảnh trong đoạn lỗ rách (C3):
Động mạch cảnh trong đoạn lỗ rách bắt đầu sau khi động mạch cảnh đi ra
khỏi ống cảnh đi lướt qua lỗ rách. Đoạn này động mạch cảnh được bao bọc bởi một
lớp màng xương và hạch thần kinh sinh ba. Đoạn C3 thường không có nhánh.
Động mạch cảnh trong đoạn xoang hang (C4):

Hình 1.3: Các dạng cong của động mạch cảnh trong xoang hang
(Nguồn: Anne G.Osborn (1999) Diagnostic Cerebral Angiography [31] )

 
 

   


12 
 

Động mạch cảnh trong đoạn xoang hang bắt đầu từ vùng giới hạn trên của
dây chằng đá lưỡi, chia làm 3 đoạn nhỏ là đoạn lên, đoạn ngang và đoạn lên trên
ra trước. Như vậy 2 đoạn lên và đoạn ngang tạo thành 2 góc cong động mạch

cảnh, đoạn này gọi là gối sau và gối trước. Đoạn C4 đi ra khỏi xoang hang khi đi
qua vòng màng cứng ở thành trên.
+ Các cấu trúc liên quan vùng xoang hang:
- Phía ngoài:
Hạch Gasser (hạch thần kinh sinh ba) bao phủ động mạch cảnh trong từ
đoạn C3 và phần lên của C4, và ngăn cách với động mạch bởi một lớp màng
cứng gọi là hố Meckel. Phía trước bên của động mạch cảnh là các dây thần kinh
vận nhãn : III, IV, VI. Trong đó dây III và dây IV dính vào màng cứng thành
bên, chỉ có dây VI thật sự đi trong lòng xoang hang xen giữa đám rối tĩnh mạch
không dính vào thành ngoài và gần động mạch cảnh nhất, do đó nó dễ bị thương
tổn nhất khi có sự chèn ép hay thương tổn vùng xoang hang.
- Phía trong:
Động mạch cảnh trong là cấu trúc nằm trong nhất trong xoang hang, nó
được bao quanh bởi nội mô xoang hang và các thành mỏng của tĩnh mạch, nó
chạy trên một rãnh xương rất mỏng của trần xoang bướm, khoảng hai phần ba
các mẫu xác phẫu tích có mẫu xương bướm ngăn cách xoang bướm và động
mạch cảnh là dưới 1mm, khoảng 4% các trường hợp vách ngăn này chỉ là một
lớp màng cứng mỏng [109],[55].
- Phía trên:
Lều tiểu não liên tục từ hố sọ sau phủ phía trên xoang hang và động mạch
cảnh C4 và cùng với phần màng cứng che phủ xoang hang phía trước tạo thành
vòng màng cứng bao quanh động mạch cảnh trong, vòng màng cứng này là giới

 
 

   


13 

 

hạn ngăn cách động mạch cảnh trong đoạn C4 và C5. Hố yên và tuyến yên nằm
phía trên trong so với động mạch cảnh C4 và ngăn cách với động mạch cảnh bởi
một lớp xương và màng cứng mỏng che phủ xoang hang.
- Phía dưới:
Phía dưới động mạch cảnh C4 là rãnh động mạch cảnh của trần xoang
hang, thần kinh V1 và V2 nằm dính vào thành ngoài của xoang hang và phía
dưới ngoài so với động mạch cảnh C4.
- Phía trước:
Phía trước động mạch cảnh C4 là các xương ổ mắt, mỏm yên trước (mấu
giường trước) nằm hơi trước trên và phía bên so với phần trên của đoạn C4.
+ Các nhánh của động mạch cảnh trong đoạn C4:
Đoạn trong xoang hang cho vài nhánh nhỏ, và không hằng định, bao gồm :

Hình 1.4: Các nhánh động mạch đoạn trong xoang hang và sàn sọ
(Nguồn: Harnsberger H.Ric, (2006), Diagnostic and Surgical Imaging anatomy
Brain, Head and Neck, Spine:[64])

 
 

   


14 
 

A: Động mạch thân màng não tuyến yên
B: Động mạch lều tiểu não

C: Động mạch viền lều tiểu não
D: Động mạch tuyến yên dưới
E: Động mạch tuyến yên
F: Động mạch mấu giường dưới
G: Động mạch mấu giường bên
H: Động mạch mấu giường bên ngoài
I: Động mạch mấu giường bên trong
K: Nhánh động mạch hầu lên
L,M: Nhánh động mạch màng não giữa
N: Thân động mạch bên dưới
P: Động mạch thân nền
- Động mạch thân màng não tuyến yên (A) (meningiohypophyseal artery)
còn được gọi là động mạch thân sau (posterior trunk) gặp trong hầu hết các mẫu
phẫu tích, nó xuất phát từ vùng đỉnh của đoạn cong thứ nhất (gối sau) của C4.
Động mạch này cho nhánh cấp máu cho tuyến yên, lều tiểu não mấu giường [31],
đây là nhánh quan trọng nhất gồm 2 nhánh nhỏ : động mạch lều tiểu não bên
(Lateral tentorial artery) : đi từ nơi xuất phát trong đoạn xoang hang dọc theo rìa
bên của lều tiểu não (B) có thể cho nhánh nối với động mạch màng não giữa và
động mạch chẩm và động mạch viền lều não (Marginal tentorial artery) : đi từ
nơi xuất phát trong đoạn xoang hang dọc theo bờ tự do của lều tiểu não (C).
- Động mạch tuyến yên dưới (D) (Inferior hypophyseal artery): ngoài
nhánh cấp máu cho tuyến yên (E) còn cho nhánh mấu giường dưới (Inferior
clival artery) (F) cấp máu cho màng cứng vùng dưới mấu giường và cho nhánh
nối với động mạch mấu giường phía trên của động mạch hầu lên.