hồ sơ bệnh án

Chẩn đoán
điều dưỡng
1)
-Khó thở
-R=32 l/phút
-SpO2=90%
-Da niêm nhợt
nhạt

Mục tiêu hành
động
-Giảm khó thở
-Tần số thở ổn
định
R=16-20 l/phút
-Thông khí hiệu
quả
SpD2=92%-98%
-Môi da niêm
hồng
-Duy trì huyết áp
ổn định

Can thiệp điều dưỡng

Biện minh

Lượng giá

-Cho nằm đầu cao 30 độ 40 độ
-Nới rộng quần áo,hút đàm

nhớt,cho thở oxy theo y
lệnh
-Theo dõi nhịp thở ,SpO2
lần tới khi ổn định
-Thực hiên y lệnh
thuốc(nếu có)
-Cho uống thuốc hạ áp
Amplodipin 5mg ,1v uống
sáng theo y lệnh
-Theo dõi huyết áp thường
xuyên,chế độ ăn giảm
béo,giảm muối hạn
chế,chống strees,nghỉ nghỉ
ngơi tại giường
-Giáo dục nguy cơ về bệnh
cao huyết áp

-Bệnh nhân thở
ổn định
-R=20 lần/phút
-SpO2=98%
môi,da niêm
hồng

-Cho uống nhiều nước ấm
-Thực hiện thuốc
paracetamol 0.5g *2 viên
uống
-Lau mát bằng nước ấm 37
độ C

-Theo dõi nhiệt độ sau lau
mát rồi dung thuốc
Cho bệnh nhân nằm phòng
thoáng mát,thay áo
quần,drap giường khi ẩm
ướt, bẩn

-Hết sốt
-Nhiệt độ 37
độ C

4)
-Ho,khạc đàm dễ
-Ho nhiều,khạc dàng giảm đau
đàm màu
ngực
vàng,đau ngực
phải

-Giữ ấm cổ ngực,vỗ
lưng,vệ sinh răng miệng
sau khi khạc đàm cho
uống nhiều nước ấm,theo
dõi cơn ho
-Thực hiện thuốc theo y
lệnh

-Tần số ho
giảm,hết đau
ngực,bớt khạc

đàm màu vàng

5)
Bón 5-6 ngày
đi tiêu/lần

-Cho bệnh nhân uống
nhiều nước,ăn thức ăn
nhiều chất xơ trái cây,xoa
vùng bụng

-Bệnh nhân đi
tiêu lại bình
thường

2)
-Cao HA
160/90 mmHg

3)
Sốt 38.9 độ C

-Giảm sốt

-Bệnh nhân tiêu
tiểu dễ dàng

-Huyết áp ổn
định 120/80
mmHg

-Tập vận động 2 giờ lần
-Thực hiện thuốc theo y
lệnh
6)
Vận động yếu

Bệnh nhân được -Hướng dẫn người nhà xoa
vận động dễ dàng bóp bệnh nhân,cho bệnh
nhân tập đi lại nhẹ nhàng
dưới sự hỗ trợ người
thân,an toàn không té
ngã,tập vận động
-Theo hướng dẫn vật lý trị
liệu

-Bệnh nhân
vận động được
-Tránh co cứng
khớp

7)
Tinh thần lo
lắng ngủ ít 3-4
giờ/ngày

-Ổn định tinh
thần
-Bệnh nhân ngủ

ngon giấc

-Giải thích trấn an bệnh
nhân tạo môi trường sạch
sẽ yên tĩnh,lau mát bằng
nước ấm trước khi đi
ngủ.Hướng dẫn bệnh nhân
các biện pháp dễ ngủ
như:nghe nhạc,đọc sách…

Bệnh nhân hết
lo lắng,ngủ
được,an tâm
điều trị bệnh

8)
Thực hiên
thuốc
Cefazidine 1g
*2 (TMC)

-Sử dụng thuốc
an toàn hợp
lý,không tai biến.
-Điều trị bệnh

-Thực hiện 3 kiểm tra,5
đối,6 đúng
-Tiêm đúng kĩ thuật,vô
khuẩn

-Hỏi tiền sử dị ứng thuốc
trước khi tiêm.thử test
trước khi tiêm
-Theo dõi trong và sau khi
tiêm

-An toàn không
tai biến,bệnh
giảm dần

9)
Cá nhân,phụ
cận không
được sạch sẽ
gọn gàng

-Bệnh nhân được
sạch sẽ gọn
gàng,phòng ốc
thoáng mát

Cơ thể sạch
sẽ,gọn gàng
phòng ốc
thoáng mát đẹp
mắt

10)
Dinh dưỡng

Dinh dưỡng hợp
lý

-Hỗ trợ khuyến khích tắm
rửa bằng xà phòng nước
ấm sau khi đi vệ sinh
-Vệ sinh mũi miệng hằng
ngày,thay drap giường khi
ẩm ướt
-Hướng dẫn chế độ ăn đủ
theo nhu cầu về chất và
lượng,cho uống nhiều
nước, ăn nhiều thức ăn
mềm lỏng,dễ tiêu hóa

*Khó khăn lâu dài
-Viêm phổi nặng tràng dịch màng phổi
-Nhiễm khuẩn hô hấp
-Nhiễm trùng bệnh viện
-Biến chứng cao huyết áp:xuất huyết não.nhồi máu cơ tim,suy tim
*Giáo dục y tế

Bệnh nhân ăn
được ngon
miệng ăn nhiều
có tăm cân
60.5kg


-Theo dõi điều trị bênh cao huyết áp

-Điều trị sau xuất viện,tái khám đúng,ký hẹn,phòng ngừa phát sinh bệnh
-Vệ sinh cá nhân sạch sẽ,tránh tiếp xúc khói bụi người bệnh lây lan
-Tiêm chủng phổi cúm định kỳ
-Giáo dục bệnh nhân về triệu chứng bệnh lý để tự theo dõi,phòng,phát hiện sớm các biến chứng xảy
ra