Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, tác nhân vi sinh và một số dấu ấn sinh học trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

VÕ PHẠM MINH THƯ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
TÁC NHÂN VI SINH VÀ MỘT SỐ DẤU ẤN SINH HỌC
TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

Chuyên ngành: Nội Hô hấp
Mã số: 62.72.01.44

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI, NĂM 2016


CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. NGUYỄN VIẾT NHUNG
PGS. TS. TẠ BÁ THẮNG

Phản biện 1: GS. TS. NGÔ QUÝ CHÂU
Phản biện 2: PGS. TS. ĐINH NGỌC SỸ
Phản biện 3: PGS. TS. PHẠM ĐĂNG KHOA

Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng đánh giá Luận án cấp Trường

họp tại Học viện Quân y vào hồi … giờ ngày … tháng … năm 2016.

Có thể tìm luận án tại:
- Thư viện Quốc gia
- Thư viện Học viện Quân y


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) đang là gánh nặng
bệnh tật toàn cầu bởi tỉ lệ mắc cũng như tỉ lệ tử vong ngày càng gia
tăng, chi phí điều trị cao và hậu quả gây tàn phế của bệnh. Tỉ lệ mắc
BPTNMT thay đổi trong khoảng 3-11%, khác nhau tùy theo mỗi
nước. Ở Việt Nam (2010), tỉ lệ BPTNMT ở lứa tuổi trên 40 là 4,2%
và tỉ lệ mắc bệnh chung cho các lứa tuổi trên 15 là 2,2% [26]. Đợt
cấp BPTNMT là một hiện tượng phổ biến trong tiến trình của bệnh,
với các yếu tố thúc đẩy quan trọng là do nhiễm trùng đường hô hấp,
chủ yếu do vi khuẩn hoặc virus. Ước tính khoảng trên 50% đợt cấp
do nhiễm khuẩn, tuy nhiên, vẫn có đến 30% trường hợp rất khó chẩn
đoán xác định nguyên nhân đợt cấp [187],[193]. Do đó, một xu
hướng đang được quan tâm nhằm tìm ra các dấu ấn sinh học như một
công cụ hổ trợ chẩn đoán đợt cấp, thiết lập mối liên quan giữa các
dấu ấn sinh học với tình trạng viêm hay căn nguyên khởi phát đợt
cấp. Nồng độ nitric oxide trong khí thở ra (FeNO) đã được sử dụng
rộng rãi trong chẩn đoán tình trạng viêm và kiểm soát điều trị ở bệnh
nhân hen phế quản [197]. Tuy nhiên, việc đánh giá vai trò của FeNO
ở bệnh nhân BPTNMT chưa được xác định do kết quả từ các nghiên
cứu không thống nhất [50]. Protein C phản ứng là một dấu ấn viêm
hệ thống, đáp ứng với kích thích viêm ở pha cấp, được ghi nhận gia
tăng ở cả bệnh nhân BPTNMT ổn định và trong đợt cấp [198].
Procalcitonin (PCT) là một dấu ấn chuyên biệt đánh giá nhiễm khuẩn

hệ thống và sự thay đổi nồng độ có liên quan đến nguyên nhân và
mức độ của tình trạng nhiễm khuẩn. Hơn nữa, CRP và PCT còn có
giá trị dự đoán độ nặng và tiên lượng của bệnh. Cho đến nay, rất ít
các nghiên cứu về sự biến đổi đồng thời của PCT, CRP, FeNO cũng
như mối liên quan giữa các dấu ấn sinh học này với kiểu hình lâm


sàng của đợt cấp. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng, tác nhân vi sinh và một số dấu ấn sinh học trong
đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” nhằm các mục tiêu:
1. Xác định tác nhân vi sinh, nồng độ một số dấu ấn sinh học
trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
2. Xác định mối liên quan giữa đặc điểm vi sinh, nồng độ các
dấu ấn sinh học với thể bệnh và mức độ nặng của đợt cấp bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính.
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
1. Tỉ lệ xét nghiệm virus dương tính trong đợt cấp là 10%, trong đó
Rhinovirus chiếm tỉ lệ cao nhất.
2. Nồng độ các dấu ấn sinh học đều tăng trong đợt cấp so với giá trị bình
thường.
3. Xác định mối tương quan của các dấu ấn sinh học trong đợt cấp.
4. Nồng độ PCT tăng ≥ 0,25 ng/dL giúp dự đoán phân lập được vi
khuẩn trong đờm.
5. Xác định khả năng dự đoán nhiễm khuẩn của các dấu ấn sinh học
và các tổ hợp.
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 124 trang, 04 chương, 47 bảng, 11 hình, 04 biểu
đồ, 04 sơ đồ, 233 tài liệu tham khảo (26 tài liệu tham khảo tiếng Việt
và 207 tài liệu tiếng Anh). Đặt vấn đề 02 trang, tổng quan tài liệu 33
trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 26 trang, kết quả nghiên

cứu và bàn luận 60 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
1.1.1. Định nghĩa
Đợt cấp BPTNMT được định nghĩa như một biến cố trong
tiến trình tự nhiên của bệnh đặc trưng bởi sự thay đổi trạng thái khó
thở nền tảng của bệnh nhân, ho và/ hoặc khạc đờm vượt quá sự thay
đổi hàng ngày bình thường, cấp tính trong khởi phát và cần có sự thay
đổi trong cách điều trị hàng ngày [2],[222].
1.1.2. Tác nhân vi sinh
Các nghiên cứu cho thấy khoảng 70-80% của đợt cấp
BPTNMT được kích hoạt bởi nhiễm trùng đường hô hấp do virus
hoặc vi khuẩn [193],[194],[195]. Khoảng 20-30% trường hợp còn lại
có liên quan đến việc tiếp xúc với ô nhiễm môi trường hoặc không rõ
nguyên nhân [187]. Đợt cấp BPTNMT có thể khởi phát bởi các tình
trạng bệnh lý khác [51].
1.2. VAI TRÒ CỦA NITRIC OXIDE TRONG KHÍ THỞ RA
TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
Khi bệnh nhân BPTNMT trong giai đoạn ổn định, NO chủ
yếu được tạo ra từ các cấu trúc ngoại vi của phổi [57]. Tuy nhiên, khi
bệnh nhân vào đợt cấp, NO được sản xuất ở cả đường thở trung tâm
lẫn ngoại vi phổi [28].
- Maziak W. và cs (1998): FeNO trung bình ở nhóm đợt cấp
BPTNMT là 12,1 ± 1,5 ppb [142].
- Bhowmik A. và cs (2005): FeNO trong giai đoạn ổn định là 5,4 ppb
tăng đến 7,4 ppb khi vào đợt cấp (p < 0,001) [54].

- Soter S. và cs (2013) cho thấy có mối tương quan thuận giữa tỉ lệ
bạch cầu ái toan trong đờm và nồng độ FeNO, cả trong đợt cấp (r =
0,593, p <0,001) và ngoài đợt cấp (r = 0,337, p = 0,044) [206].
1.3. VAI TRÒ CỦA PROTEIN C PHẢN ỨNG TRONG ĐỢT
CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
Trong đợt cấp BPTNMT, nồng độ của CRP tăng cao so với
giai đoạn ổn định và nhóm chứng. Ngoài ra, CRP còn thể hiện vai trò
dự đoán phân lập vi khuẩn, sử dụng kháng sinh và đánh giá đáp ứng
điều trị [55].
- Arslan S. và cs (2013): (i) CRP tăng cao nhất ở nhóm vào đợt cấp
(34,55 ±15,87 mg/L) (ii) CRP và bạch cầu máu ngoại vi có liên quan
trong đợt cấp và giai đoạn ổn định (r = 0,467 và 0,54, p = 0,001) [37].
- Bircan A. và cs (2008): CRP là dấu ấn có khả năng nhận diện một
đợt cấp BPTNMT với Se và Sp lần lượt là 72,5% và 100% [55]. Kết
quả CRP tăng cao theo mức độ nặng của đợt cấp cũng được tìm thấy
trong nghiên cứu của Chang C.H. và cs (2015) [69], Karadeniz G. và
cs (2013) [114], Hurst và cs (2006) [106].
1.4. VAI TRÒ CỦA PROCALCITONIN TRONG ĐỢT CẤP
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
Procalcitonin là một dấu ấn đặc hiệu cho các bệnh lý nhiễm
khuẩn. Trong BPTNMT, nồng độ PCT tăng trong các đợt cấp do
nhiễm khuẩn đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu khác nhau.
- Agmy G. và cs (2011): nồng độ PCT ở nhóm bệnh nhân BPTNMT
trong đợt cấp (1,59 ± 0,52 ng/mL) cao hơn nhóm không phân lập
được vi khuẩn (0,08 ± 0,02 ng/mL) [27].
- Falsey A. R. và cs (2012): sử dụng ngưỡng PCT 0,25 ng/mL để
phân biệt giữa nhiễm virus và nhiễm vi khuẩn ở bệnh nhân BPTNMT
là rất kém [95].

- Bafadhel M. và cs (2011) cho thấy nồng độ PCT tăng cao nhất ở
nhóm bệnh nhân bị viêm phổi (1,27 ng/mL), tiếp đến là đợt cấp
BPTNMT (0,05 ng/mL) và hen phế quản (0,03 ng/mL). Điều đó cho
thấy, PCT tăng nhiều trong nhiễm khuẩn hơn [40].
Từ các nghiên cứu về sự biến đổi và vai trò của các dấu ấn
sinh học đơn lẻ, chúng tôi nhận thấy cần có những nghiên cứu để xác
định bản chất sự thay đổi trong cơ chế bệnh sinh trong đợt cấp. Điều
này sẽ tạo cơ sở cho việc phối hợp các triệu chứng lâm sàng, các dấu
ấn sinh học toàn thân và tại chỗ trong đánh giá mức độ nặng, tiên
lượng và phân nhóm điều trị thích hợp cho từng nhóm bệnh nhân đợt
cấp.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bao gồm 120 bệnh nhân được chẩn đoán đợt cấp BPTNMT
điều trị nội trú tại Khoa Hô hấp – Bệnh viện Đa khoa Trung ương
Cần Thơ trong thời gian nghiên cứu từ tháng 10/2011 đến 12/2013.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu
- Bệnh nhân đã chẩn đoán xác định BPTNMT theo GOLD [222].
- Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp theo tiêu chuẩn Anthonisen N.R. và
cs (1987) [33].
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không có đợt cấp đã sử dụng kháng sinh trong vòng 2
tuần trước khi nhập viện.
- Bệnh nhân có các bệnh hô hấp khác kết hợp.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia.


2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, chọn mẫu thuận tiện.
2.2.2. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu
- Đo thông khí phổi (trong 6 tháng trước khi nhập viện)
- Chụp X quang phổi chuẩn
- Đo lường nồng độ nitric oxide trong khí thở ra
- Kỹ thuật nuôi cấy và định lượng vi khuẩn
- PCR virus: cúm A, cúm B, RSV, Rhinovirus, Adenovirus
- Định lượng nồng độ CRP, PCT huyết thanh
- Các xét nghiệm huyết học và sinh hoá máu
2.2.3. Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu
- Nhiệt độ: mức độ sốt: nhẹ (37-<38oC), vừa (38-39oC), cao (≥ 39oC).
- Đánh giá đờm: thanh dịch (trong, lỏng), nhầy (quánh, dính), đục,
mủ (thay đổi màu sắc).
- Đánh giá suy hô hấp theo Seaton A. (1989), Gibsonon G.J (1995)
- Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp theo tác giả Anthonisen N.R. và
cs (1987) [33].
- Tiêu chuẩn xác định bệnh nhân BPTNMT ổn định theo GOLD
[222].
- Tiêu chuẩn đánh giá mức độ khó thở theo Hội đồng nghiên cứu y
khoa của Anh [52].
- Phân loại thể bệnh: mô hình đánh giá toàn diện BPTNMT theo
GOLD [223].
- Đánh giá kết quả thông khí phổi: Bùi Xuân Tám (2004) [21].
- Đánh giá kết quả nồng độ nitric oxide trong khí thở ra: Hội Lồng
ngực Hoa Kỳ [31], Antus B. và cs [34], Dương Quý Sỹ và cs [19].


Chúng tôi chia kết quả FeNO thành hai nhóm: nhóm bệnh nhân có
FeNO thấp < 25 ppb và nhóm bệnh nhân FeNO tăng ≥ 25 ppb.

- Kết quả virus trong mẫu phết họng: có hay không nhiễm virus theo
kết quả PCR.
- Kết quả nuôi cấy và định lượng vi khuẩn trong đờm: dương tính khi
số lượng vi khuẩn ≥ 105 CFU/mL; âm tính khi <105 CFU/mL.
- Đánh giá sự biến đổi nồng độ CRP huyết thanh: tăng khi ≥ 5
mg/dL, không tăng khi < 5 mg/dL để xác định nhiễm khuẩn trong đợt
cấp BPTNMT [168].
- Xét nghiệm Procalcitonin trong huyết thanh: tăng khi ≥ 0,25 ng/mL,
không tăng khi < 0,25 ng/mL [143].
- Xét nghiệm bạch cầu máu [8]: Số lượng bình thường: 4.000 –
10.000/mm3, tăng khi ≥ 10.000/mm 3; tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính
tăng khi > 70%; tỉ lệ bạch cầu ái toan tăng khi >3% [16], [93], [176].


CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
3.1.1. Đặc điểm chung
Bảng 3.1. Đặc điểm chung
Chỉ tiêu

n

Tuổi ( ± 2 SD)

Nhóm tuổi

Giới tính

%

74,11 ± 10,41

50 – 59

11

9,17

60 – 69

24

20

70 – 79

40

33,33

≥ 80

45

37,5

Nam

119

99,2

Nữ

01

0,8

Số gói – năm ( ± 2 SD)

45,5 ± 14,08

Ngày điều trị trung bình

7,90 ± 5,90

Đang hút thuốc lá

11

9,2

Sử dụng ICS

31

25,8

3.1.2. Đặc điểm tiền sử bệnh giai đoạn ổn định
Số bệnh nhân có tần suất đợt cấp ≥ 2 và < 2 lần/năm xấp xỉ

nhau. Mức độ khó thở theo mMRC tập trung ở giai đoạn 2 và 3. Mức
độ tắc nghẽn trung bình và nặng chiếm đa số (43,3% và 50,8%).
3.1.3. Đặc điểm chức năng thông khí phổi và thể bệnh
Có 44% bệnh nhân có RLTK dạng tắc nghẽn, 56% bệnh
nhân RLTK hỗn hợp.
Thể bệnh chủ yếu là thể B (43,3%) và thể C (45,8%).


3.1.4. Đặc điểm lâm sàng đợt cấp
Mức độ đợt cấp thường gặp nhất là đợt cấp nặng (37,5%) và
trung bình (35,8%).
3.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng
Số lượng bạch cầu máu: 11.100 [8.710 – 15.750] /mm 3. Tăng
bạch cầu gặp trong 60% trường hợp.
Số lượng bạch cầu ái toan trong máu: 95/mm 3, tỉ lệ bạch cầu
ái toan tăng ở 27,5% bệnh nhân.
3.2. ĐẶC ĐIỂM TÁC NHÂN VI SINH VÀ NỒNG ĐỘ CÁC
DẤU ẤN SINH HỌC TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC
NGHẼN MẠN TÍNH
3.2.1. Đặc điểm tác nhân vi sinh
3.2.1.1. Tỉ lệ phân bố tác nhân vi sinh

Biểu đồ 3.4. Phân bố tác nhân vi sinh trong đợt cấp
Có 83/120 (69,1%) mẫu đờm có kết quả cấy khuẩn dương
tính, 10/120 (8,3%) đồng nhiễm (vi khuẩn và virus), 35/120 (29,1%)
không phân lập được vi khuẩn và virus.


3.2.1.2. Đặc điểm phân bố loài vi khuẩn
Vi khuẩn phân lập được nhiều nhất là Streptococcus spp.

(66,2%), kế tiếp là các vi khuẩn gram âm (20,4%).
3.2.1.3. Đặc điểm phân bố các loài virus
Rhinovirus là virus chiếm tỉ lệ cao nhất trong đợt cấp
(41,6%).
3.2.2. Nồng độ Protein C phản ứng
Trung vị của nồng độ CRP: 17,9 [3,9-65] mg/dL, 32,5%
bệnh nhân có tăng CRP.
3.2.3. Nồng độ Procalcitonin
Trung vị của nồng độ PCT: 0,2 [0,05-1,07] ng/mL, 45,8%
bệnh nhân có tăng PCT.
3.2.4. Nồng độ nitric oxide trong khí thở ra
Trung vị của nồng độ FeNO:17,5 [10-31,5] ppb, 35% bệnh
nhân có tăng FeNO.
3.2.5. Mối tương quan giữa các dấu ấn sinh học
Bảng 3.17. Mối tương quan giữa các dấu ấn sinh học
Dấu ấn sinh học
BC
CRP
FeNO
FeNO

Hệ số tương quan Spearman

p

CRP

0,15

0,09

PCT

0,19

0,03

PCT

0,44

CRP

– 0,11

0,21

PCT

– 0,02

0,8

Bạch cầu ái toan

0,41

0,00
1

0,00
1

Có mối tương quan thuận, yếu giữa CRP với PCT; BC với
PCT; FeNO và BC ái toan.


3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM VI SINH, NỒNG ĐỘ
CÁC DẤU ẤN SINH HỌC VỚI THỂ BỆNH VÀ MỨC ĐỘ
NẶNG ĐỢT CẤP
3.3.1. Tác nhân vi sinh
3.3.1.1. Với các dấu ấn sinh học
Bảng 3.18. Phân bố căn nguyên vi khuẩn theo nồng độ dấu ấn sinh
học
Cấy đờm (+)

Cấy đờm (–)

(n = 83)

(n = 37)

Tăng

30

09

Không tăng

53

28

Tăng

45

10

Không tăng

38

27

Tăng

32

10

Không tăng

51

27

Dấu ấn sinh học
CRP

PCT
FeNO

p (test χ2)
0,29
0,009
0,31

Ở điểm cắt 0,25 ng/mL, PCT có khả năng phân biệt nhiễm khuẩn.
3.3.1.2. Với thể bệnh
Bảng 3.19. Phân bố căn nguyên vi khuẩn theo thể bệnh
Thể bệnh

A

B

C

D

Tổng cộng

Cấy đờm (+)

0

35

39

9

83

Cấy đờm (–)

3

17

16

1

37

3

52

55

10

120

Kết quả

Tổng cộng

(test χ2= 8,9; p=0,03)
Trong đợt cấp, cấy đờm dương tính cao ở thể bệnh C, D
(p=0,03).


Bảng 3.20. Phân bố căn nguyên virus theo thể bệnh
Thể bệnh

A

B

C

D

Tổng cộng

PCR virus (+)

0

5

6

1

12

PCR virus (–)

3

47

49

9

108

Tổng cộng

3

52

55

10

120

Kết quả

(test χ2= 0,39; p=0,94)
Trong đợt cấp, khả năng tìm được virus qua PCR giữa các thể
bệnh không khác biệt.

3.3.1.3. Với mức độ nặng
Bảng 3.21. Phân bố căn nguyên vi khuẩn theo mức độ nặng
Độ nặng
Kết quả

Trung

Nhẹ

bình

Nặng

Tổng
cộng

Cấy đờm (+)

19

31

33

83

Cấy đờm (–)

13

12

12

73

Tổng cộng

32

43

45

120

(test χ = 1,97; p = 0,37)
2

Khả năng phát hiện vi khuẩn qua cấy đờm ở các mức độ
nặng không khác biệt.
Bảng 3.22. Phân bố căn nguyên virus theo mức độ nặng
Độ nặng

Tổng

Nhẹ

Trung bình

Nặng

PCR virus (+)

27

41

40

12

PCR virus (–)

5

2

5

108

Tổng cộng

32

43

45

120

Kết quả

cộng


(test χ2 = 2,55; p = 0,27)
Khả năng tìm được virus qua PCR theo mức độ nặng không
khác nhau.
3.3.2. Protein C phản ứng
3.3.2.1. Với thể bệnh
Nồng độ CRP không có sự khác biệt giữa các thể bệnh (p = 0,76)
3.3.2.2. Với mức độ nặng
Bảng 3.24. Phân loại Protein C phản ứng theo mức độ nặng
Độ nặng

Nhẹ

Phân loại CRP

Trung
bình

Nặng

Tổng
cộng

Tăng

7

8

24

39

Không tăng

25

35

21

81

Tổng cộng

32

43

45

120

(test χ = 14,33; p = 0,008)

2

Nồng độ CRP tăng gặp nhiều nhất ở đợt cấp nặng.
3.3.3. Procalcitonin
3.3.3.1. Với thể bệnh
Nồng độ PCT không có sự khác biệt giữa các thể bệnh (p=0,27).
3.3.3.2. Với mức độ nặng
Bảng 3.27. Phân loại nồng độ Procalcitonin theo mức độ nặng
Độ nặng
Phân loại PCT

Nhẹ

Trung
bình

Nặng

Tổng
cộng

Tăng

15

14

26

55

Không tăng

17

29

19

65

43

45

120

Tổng cộng

32

(test χ = 5,6; p = 0,05)
2

PCT tăng gặp nhiều nhất ở đợt cấp nặng.


3.3.4. Nồng độ nitric oxide trong khí thở ra
3.3.4.1. Với thể bệnh
Nồng độ FeNO không có sự khác biệt giữa các thể bệnh (p=0,53).

3.3.4.2. Mức độ nặng
Bảng 3.30. Phân loại nồng độ nitric oxide theo mức độ nặng
Độ nặng

Tổng

Nhẹ

Trung bình

Nặng

Tăng

13

14

15

42

Không tăng

19

29

30

78

32

43

45

120

Phân loại FeNO

Tổng cộng

cộng

(test χ = 0,61; p=0,73)
2

Phân loại nồng độ FeNO không khác nhau ở các mức độ nặng.
3.3.5. Khả năng dự đoán nhiễm khuẩn của triệu chứng lâm sàng
và các dấu ấn sinh học
3.3.5.1. Khả năng xác định căn nguyên vi khuẩn của bạch cầu,
Protein C phản ứng và Procalcitonin
(a) Bạch cầu: AUC 0,53 (95%KTC: 0,488 – 0,671). Điểm cắt: BC ≥
9300/mm3 thì Se và Sp lần lượt là 69,88% và 48,65%.
(b) CRP: AUC 0,53 (95%KTC: 0,44 – 0,63). Điểm cắt: CRP ≥ 11
mg/dL thì Se và Sp lần lượt là 65,1% và 48,65%.
(c) Procalcitonin: AUC 0,59 (95%KTC: 0,50 – 0,68). Điểm cắt: PCT
≥ 0,54 ng/mL thì Se và Sp lần lượt là 48,2% và 81,1%.

3.3.5.2. Khả năng xác định nhiễm vi khuẩn của tổ hợp các triệu chứng
Bảng 3.35. Giá trị chẩn đoán nhiễm khuẩn của tổ hợp các triệu chứng
Kiểu tổ hợp các triệu chứng

OR ( 95% KTC)

p

1. Đợt cấp nặng và tăng CRP

1,9 (0,65 – 5,55)

0,24

2. Đợt cấp nặng và tăng BC

1,8 (0,68 – 5,07)

0,22

3. Đợt cấp nặng và tăng PCT

4,34 (1,21 – 15,5)

0,02

1,90 (0,5– 7,2)

0,33

5. Tăng CRP và tăng FeNO

1,04 (0,25 – 4,2)

0,95

6. Tăng (BC, CRP) và tăng FeNO

0,72 (0,16 – 3,21)

0,67

7. Tăng CRP và tăng PCT

4,08 (1,14 – 14,65)

0,03

3,19 (1,37 – 7,4)

0,007

4. Đợt cấp nặng và tăng FeNO

8. Tăng PCT

Dấu ấn sinh học PCT và các tổ hợp: “đợt cấp nặng và tăng
PCT”, “tăng CRP và tăng PCT” có khả năng dự đoán được căn

nguyên vi khuẩn qua cấy đờm với OR lần lượt là 3,19; 4,34 và 4,08.
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
4.1.1. Đặc điểm chung
Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ nam giới chiếm đa số phù
hợp với nhiều nghiên cứu trên bệnh nhân BPTNMT nhập viện vì đợt
cấp [4],[12],[14],[15]. Độ tuổi trung bình tương tự với các tác giả
khác về lứa tuổi thường gặp trong BPTNMT thường gặp trên 65.
4.1.2. Đặc điểm tiền sử giai đoạn ổn định
Tần suất đợt cấp thường xuyên tái diễn từ 2 lần trong năm trở
lên xấp xỉ bằng nhóm ít đợt cấp. Điều này là do bệnh nhân nghiên
cứu đang được quản lý điều trị. Tương tự, mức độ khó thở mạn tính
theo mMRC được ghi nhận tập trung chủ yếu ở giai đoạn 2 và 3,


cũng được giải thích bằng hiệu quả của công tác quản lý BPTNMT
trong giai đoạn ổn định.
4.1.3. Đặc điểm thông khí phổi và thể bệnh
Kiểu rối loạn thông khí dạng hỗn hợp trong nhóm bệnh nhân
nghiên cứu của chúng tôi không tăng nổi bật so với rối loạn thông khí
tắc nghẽn như các nghiên cứu trước đây. Theo kết quả nghiên cứu
của Nguyễn Đình Tiến (1999) và của Mai Xuân Khẩn (2005), rối
loạn thông khí hỗn hợp chiếm đa số với tỉ lệ lần lượt là 93,3% và
76,1% so với rối loạn thông khí tắc nghẽn là 6,7%; 23,9% [11], [23].
Điều này có thể lý giải bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có mức
độ nặng ở giai đoạn trung bình, nặng chiếm đa số.
Kết quả nghiên cứu phù hợp với Kim S. và cs (2013) bệnh
nhân nhóm B và C với tỉ lệ lần lượt là 47,1% và 23,3% [119]. Điều
này cho thấy bệnh nhân ở giai đoạn sớm chủ yếu được phát hiện ở

cộng đồng, sàng lọc bởi việc đo hô hấp ký tầm soát khi chưa có triệu
chứng lâm sàng.
4.1.4. Đặc điểm lâm sàng đợt cấp
Đợt cấp mức độ trung bình và nặng chiếm ưu thế trong số
bệnh nhân nhập viện điều trị, phù hợp với Đồng Khắc Hưng [10],
Burley C. J. và cs [62], Chang C. và cs [69] với tỉ lệ lần lượt 81,2%,
70,1%, 72,2%.
4.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng
Tình trạng tăng bạch cầu trong đợt cấp BPTNMT được ghi
nhận ở nhiều nghiên cứu với giá trị dao động 10.000 – 12.000/ mm 3
[36],[69],[55],[82],[214]. Trong nghiên cứu, 27,5% bệnh nhân có tăng
tỉ lệ bạch cầu ái toan, tương tự kết luận của Siva R. và cs (2007) [203].


4.2. ĐẶC ĐIỂM TÁC NHÂN VI SINH VÀ NỒNG ĐỘ CÁC
DẤU ẤN SINH HỌC TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC
NGHẼN MẠN TÍNH
4.2.1. Đặc điểm tác nhân vi sinh
4.2.1.1. Đặc điểm tác nhân vi sinh
Vi khuẩn là tác nhân phổ biến phân lập được trong đợt cấp,
được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu trước đây [157]. Tần suất xác
định nhiễm virus khá khác nhau phụ thuộc kỹ thuật, số loài được
nghiên cứu và đặc điểm địa lý ở vùng tiến hành nghiên cứu.
4.2.1.2. Đặc điểm loài vi khuẩn
Tỉ lệ vi khuẩn dương tính trong đờm trong nghiên cứu phù
hợp với ý kiến của nhiều tác giả khác. Các nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ
cấy khuẩn dương tính đạt 20-60% ở đợt cấp trung bình và nặng [62],
[79],[132],[231]. Vi khuẩn Streptococcus spp. chiếm đa số trong khi
đó vi khuẩn gram âm chiếm tỉ lệ thấp. Điều này là do bệnh nhân của
chúng tôi thuộc nhóm B và C chiếm đa số.

4.2.1.3. Đặc điểm loài virus
Rhinovirus chiếm tỉ lệ cao nhất (41,6%), tiếp đến là cúm A
(16,6%), phù hợp với nhiều nghiên cứu [64],[182]. Tổng kết 8 nghiên
cứu, picornavirus là virus thường gặp nhất ở Châu Âu, trong khi đó,
virus cúm phổ biến trong đợt cấp ở vùng Châu Á [148].
4.2.2. Nồng độ Protein C phản ứng
Nồng độ CRP tăng trong đợt cấp, tương đồng với nghiên
cứu của Lacoma A và cs (2011) [128]. Ở điểm cắt 5 mg/dL, Daniels
J.M. và cs (2010) cho thấy nồng độ CRP tăng gặp ở 37% trường hợp
đợt cấp BPTNMT nhập viện do nhiễm khuẩn [79],[80].
4.2.3. Nồng độ Procalcitonin
Nhiều nghiên cứu ghi nhận PCT tăng có ý nghĩa trong đợt


cấp [40],[69],[128],[174],[213]. Tuy nhiên, do nhiễm khuẩn khu trú
tại đường thở nên PCT tăng không đáng kể [128],[210]. Theo
Daniels J.M. và cs (2010), 16% bệnh nhân có PCT 0,1-0,25 ng/mL
và chỉ 9% bệnh nhân có PCT > 0,25 ng/mL[80]. Theo Daubin C. và
cs (2008), 29% bệnh nhân có PCT ≥ 0,25 ng/mL[82].
4.2.4. Nồng độ nitric oxide trong khí thở ra
Đa số bệnh nhân có giá trị FeNO < 25 ppb chiếm 78/120
(65%) bệnh nhân, có 42/120 (35%) bệnh nhân có FeNO tăng > 25
ppb. Khi đánh giá sự thay đổi của FeNO ở bệnh nhân BPTNMT khởi
phát đợt cấp, các tác giả đã cho thấy ngưỡng dao động lớn của thông
số này.
4.2.5. Mối tương quan giữa các dấu ấn sinh học
4.2.5.1. Mối tương quan giữa bạch cầu với Protein C phản ứng và
Procalcitonin
Chúng tôi ghi nhận không có tương quan giữa số lượng bạch
cầu máu và CRP ở bệnh nhân đợt cấp. Kết luận của chúng tôi về

tương quan giữa bạch cầu và CRP chưa phù hợp với một số nghiên
cứu trước đây [55], [86], [110].
4.2.5.2. Mối tương quan giữa nồng độ Protein C phản ứng và
Procalcitonin
Khi phân tích mối tương quan giữa CRP và PCT, chúng tôi
ghi nhận có tương quan thuận, mức độ yếu giữa CRP và PCT (r=
0,44; p=0,001). Mối tương quan này đã được ghi nhận trong nhiều
nghiên cứu của các tác giả khác [40],[80], [147].
4.2.5.3. Mối tương quan giữa nồng độ nitric oxide trong khí thở ra
với nồng độ Protein C phản ứng và Procalcitonin
Các nghiên cứu đánh giá mối liên quan giữa 3 dấu ấn sinh
học này ở bệnh nhân BPTNMT còn khá ít. Nghiên cứu của Rawy


A.M. và cs (2015) cho thấy nồng độ FeNO và CRP có xu hướng biến
đổi nghịch chiều ở hai nhóm bệnh nhân hen cấp và BPTNMT [177].
Ngoài ra, tác giả còn ghi nhận mối tương quan yếu trong nhóm bệnh
nhân BPTNMT (r = 0,23, p = 0,46).
4.2.5.4. Mối tương quan giữa nồng độ nitric oxide trong khí thở ra
với số lượng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi
Khi tham khảo y văn, cho đến nay có rất ít nghiên cứu về
mối tương quan giữa FeNO và số lượng hay tỉ lệ của bạch cầu ái toan
trong máu ngoại vi. Nghiên cứu của Rawy A.M. và cs (2015) cho
thấy FeNO có liên quan với bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi với r
= 0,605 (p = 0,002) và với bạch cầu eosinophil trong đờm với r =
0,758 (p = 0,0001) [177]. Trên cơ sở này, chúng tôi cũng khẳng định
lại mối tương quan giữa FeNO và bạch cầu ái toan trong máu ngoại
vi với r = 0,41 (p <0,001).
4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM VI SINH, NỒNG ĐỘ
CÁC DẤU ẤN SINH HỌC VỚI THỂ BỆNH VÀ MỨC ĐỘ

NẶNG CỦA ĐỢT CẤP
4.3.1. Mối liên quan giữa tác nhân vi sinh với các dấu ấn sinh học
Khi sử dụng điểm cắt 0,25 ng/mL, PCT có sự khác biệt ý
nghĩa giữa hai nhóm cấy vi khuẩn trong đờm dương tính hay âm tính
(bảng 3.13). Kết luận của chúng tôi phù hợp với nhiều nghiên cứu
khác [27], [147], [82]. Trong một số nghiên cứu khác, nồng độ PCT
tăng cao rõ rệt ở đợt cấp nhiễm khuẩn so với nhóm không phân lập
được tác nhân vi sinh, tuy nhiên, xét về thống kê lại không có ý nghĩa
[95],[128],[204]. Trong nghiên cứu này, mức độ tăng của FeNO
không có ý nghĩa với tỉ lệ phân lập tác nhân vi sinh trong đợt cấp.
Tuy nhiên, theo Antus B. và cs (2013), mẫu đờm từ nhóm FeNO thấp


có nhiều khả năng cấy khuẩn dương tính so với những FeNO cao
(p=0,038) [34].
4.3.2. Mối liên quan giữa tác nhân vi sinh với thể bệnh, mức độ nặng
Khả năng cấy đờm dương tính tập trung ở các phân nhóm C
và D (p = 0,03). Tuy nhiên, sự khác biệt về khả năng phân lập virus ở
các thể bệnh không có ý nghĩa thống kê (p = 0,94). Do bệnh nhân ở 2
nhóm C và D có mức độ tắc nghẽn từ mức độ nặng và tần suất đợt
cấp tái diễn cao, các điều kiện thuận lợi như giảm thanh thải đờm,
tăng sản xuất nhầy tạo điều kiện thuận lợi cho sự xâm nhập và sự kết
dính của vi khuẩn. Bên cạnh đó, sự suy giảm các cơ chế bảo vệ miễn
dịch cũng quyết định tính nhạy cảm của đợt cấp [53], [101].
Chúng tôi ghi nhận không có sự khác biệt có ý nghĩa về sự
kết quả phân lập tác nhân vi sinh và mức độ nặng. Tuy nhiên, nếu
phân tích khả năng cấy đờm ở nhóm đợt cấp nhẹ và trung bình–nặng,
chúng tôi nhận thấy tỉ lệ lớn cấy vi khuẩn trong đờm tập trung ở
nhóm đợt cấp trung bình–nặng. Theo các nghiên cứu cho thấy chỉ có
56% đợt cấp type I được xác nhận do nhiễm khuẩn [58] hay 46,4%

cấy khuẩn dương tính ở đợt cấp type I và II [146].
4.3.3. Mối liên quan giữa nồng độ Protein C phản ứng với thể bệnh,
mức độ nặng
Nồng độ CRP không có sự khác biệt ở các thể bệnh. Tuy
nhiên, một số nghiên cứu cho thấy nhóm bệnh nhân giai đoạn III có
CRP tăng nổi bật so với nhóm 0, I, II [186]. Điều này có thể được
giải thích ở những bệnh nhân có mức độ tắc nghẽn từ giai đoạn nặng
trở lên sẽ có khả năng có sự hiện diện của vi khuẩn thường trú trong
đường hô hấp dưới. Hiện tượng này làm gia tăng các dấu ấn viêm tại
chỗ và toàn thân nổi bật, trong đó có CRP [139]. Nồng độ CRP tăng
>5 mg/dL gặp nhiều nhất ở đợt cấp type I có ý nghĩa (p = 0,008).


Tăng CRP có liên quan đến nhiễm dòng vi khuẩn mới [195] và điều
này khởi phát một đợt cấp mới [192].
4.3.4. Mối liên quan giữa nồng độ Procalcitonin với thể bệnh, mức
độ nặng
Không có sự khác biệt của nồng độ PCT ở các thể bệnh của
BPTNMT. Điều này một lần nữa khẳng định vai trò của PCT như
một dấu ấn của nhiễm khuẩn, khác với CRP là một dấu ấn viêm hệ
thống. Theo Aydemir I. và cs (2014), sự phân lập được vi khuẩn
không có khác biệt theo từng thể bệnh BPTNMT mặc dù khả năng
này cao và đa dạng về chủng vi khuẩn ở nhóm D [38].
Nồng độ PCT tăng dần theo các mức độ nặng theo
Anthonisen (p = 0,03). Kết quả của chúng tôi đồng thuận với các
nghiên cứu khác [165], [210].
4.3.5. Mối liên quan giữa nồng độ nitric oxide trong khí thở ra với
thể bệnh, mức độ nặng
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của FeNO giữa
các thể bệnh với p = 0,53. Kết luận này cũng phù hợp với hai nghiên

cứu gần đây [34], [138]. Tương tự, FeNO tăng (≥ 25 ppb) hay giảm
(< 25 ppb) không khác nhau giữa các mức độ nặng. Đối với bệnh
nhân nhập viện vì đợt cấp được biểu hiện chỉ bằng một đến hai triệu
chứng theo Anthonisen, sau khi đã tầm soát các nguyên nhân nhiễm
trùng và các bệnh đồng mắc, cần xem xét tình trạng tăng phản ứng
phế quản ở bệnh nhân vào đợt cấp.
4.3.6. So sánh khả năng định hướng nhiễm khuẩn của các triệu
chứng lâm sàng và các dấu ấn sinh học
4.3.6.1. Khả năng định hướng nhiễm khuẩn của các dấu ấn sinh học
Hầu hết các nghiên cứu ghi nhận PCT có khả năng định
hướng nhiễm khuẩn tốt hơn bạch cầu và CRP ở các bệnh lý nhiễm


khuẩn nói chung và trong BPTNMT đợt cấp [40], [150], [198], [125],
[83]. Theo các nghiên cứu trước đây, điểm cắt của CRP thay đổi ở
từng nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Ở điểm cắt 4,8 mg/dL, Protein C
phản ứng có thể nhận diện viêm phổi Se: 91% (95% CI, 80%-97%) và
Sp: 93% (95% CI, 86%-98%) [40]. Nhận xét của chúng tôi khá tương
đồng với Nseir S. và cs (2008), khi PCT > 0,5 ng/mL sẽ có Se: 45%,
Sp: 70,7% [153]. Từ các nhận xét trên, chúng tôi nhận thấy, PCT là
dấu ấn sinh học có ý nghĩa chẩn đoán nhiễm khuẩn tốt hơn so với
CRP trong đợt cấp BPTNMT.
4.3.6.2. Khả năng định hướng nhiễm khuẩn của các triệu chứng và
dấu ấn sinh học
Chúng tôi nhận thấy trong các biến số được đưa vào phân
tích, các biến số bạch cầu ≥ 10000/mm3, CRP ≥0,5 mg/dL, PCT≥
0,25 ng/mL được ghi nhận có khả năng định hướng nhiễm khuẩn với
giá trị p lần lượt là 0,09; 0,19 và 0,007 (p<0,2). Tuy nhiên, khi phân
tích hồi qui logistic đa biến, chúng tôi nhận thấy chỉ có PCT có khả
năng dự đoán nhiễm khuẩn với OR = 3,31. Do đó, để tăng tính ứng

dụng của các triệu chứng và dấu ấn sinh học trong thực hành lâm
sàng, chúng tôi đề xuất kết hợp các biến số này để tạo thành các tổ
hợp và so sánh giá trị của các tổ hợp trong chẩn đoán nhiễm khuẩn.
Tổ hợp 1 “đợt cấp mức độ nặng và tăng CRP” có khả năng định
hướng cấy khuẩn dương tính cao gấp 1,9 lần so với nhóm bệnh nhân
không có các dấu hiệu trong tổ hợp này. Tương tự cho các tổ hợp còn
lại, tổ hợp 2 và 4 có khả năng cao gấp 1,8 và 1,9 lần; tổ hợp 5,6 lần
lượt cao gấp 1,04; 0,72 lần so với nhóm bệnh nhân không có các dấu
hiệu trong các tổ hợp tương ứng. Riêng dấu hiệu tăng PCT, tổ hợp 3
(đợt cấp nặng và tăng PCT), tổ hợp 7 (CRP và PCT đều tăng) có OR
cao lần lượt là 4,34; 4,08 và 3,19 trong khả năng dự đoán nhiễm


khuẩn với p lần lượt là 0,007; 0,02 và 0,03. Trong nghiên cứu này,
chúng tôi ghi nhận giá trị của PCT trong chẩn đoán nhiễm khuẩn ở
bệnh nhân đợt cấp BPTNMT. Từ đó, việc sử dụng PCT ở những
bệnh nhân BPTNMT vào đợt cấp đã được đánh giá đúng mức nhằm
định hướng chẩn đoán, theo dõi điều trị và tiên lượng thích hợp.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 120 bệnh nhân, chúng tôi rút ra một số kết
luận như sau:
1. Đặc điểm tác nhân vi sinh, nồng độ các dấu ấn sinh học trong
đợt cấp
- Đặc điểm tác nhân vi sinh
Tác nhân thường gặp là vi khuẩn 69,2% so với virus là 10%,
trong đó, Streptococcus pneumoniae (66,2%) và Rhinovirus (41,6%)
chiếm đa số; 10 trường hợp đồng nhiễm.
- Nồng độ các dấu ấn sinh học
32,5% tăng CRP với trung vị là 17,9 mg/dL;
45,8% tăng PCT với trung vị là 0,2 ng/mL;

35% tăng FeNO với trung vị là 17,5 ppb.
- Mối tương quan giữa các dấu ấn sinh học
Có mối tương quan thuận, yếu giữa CRP với PCT (r = 0,44);
PCT với BC (r = 0,19) và FeNO với bạch cầu ái toan ở máu ngoại vi
(r = 0,41).