Triệu Chứng Lâm Sàng Bệnh Tim Mạch

triÖu chøng l©m sµng

•

TS chu minh hÀ

bÖnh tim m¹ch


I.Triệu chứng cơ năng:




1- Khó thở: là triệu chứng hay gặp nhất của bệnh lý tim mạch.



- Lúc đầu khó thở khi gắng sức, về sau khó thở xảy ra thờng xuyên, cả khi nghỉ.
Về sau khó thở cả khi nằm làm BN phải ngồi dậy để thở. Thở nhanh nông.

BN có cảm giác thiếu không khí. Trong suy tim trái do ứ trệ ở tiểu tuần hoàn,
dịch trong mao mạch thoát ra tổ chức kẽ hoặc phế nang, gây ra hạn chế không khí
và quá trình trao đổi khí giữa phế nang và mao mạch.


I.Triệu chứng cơ năng:

- Phân chia mức độ khó thở:
+ Độ 1: khó thở khi gắng sức.
+ Độ 2: khó thở khi làm việc nhẹ.
+ Độ 3: khó thở vào ban đêm, điển hình là cơn hen tim. BN đang nằm ngủ thấy
thiếu không khi phải ngồi dậy để thở.



+ Độ 4: Phù phổi, khó thở mức độ nặng phải ngồi dậy để thở, ho ra bọt hồng.





- Cần phân biệt với khó thở do các nguyên nhân khác:





Bệnh nội tiết : nhiễm độc hooc môn tuyến giáp.

Bệnh về phổi: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen PQ, viêm và tràn dịch
màng phổi, nghẽn tắc ĐMP.
Do rối loạn chuyển hóa: Toan hóa do đái đờng.
Bệnh thiếu máu. Bệnh tâm thần kinh.

-

Khó thở ở thì thở vào: do tắc nghẽn đờng hô hấp trên.
- Khó thở ra hay gặp trong hen PQ.

- Tính chất khó thở:
+ Khó thở đột ngột: tắc ĐM phổi, tràn khí màng phổi, tắc khí quản do dị vật,
phù phổi cấp, hen tim.
+ Khó thở từ từ hay gặp trong suy tim mạn tính.


I.Triệu chứng cơ năng:








2- Đau ngực:



Nếu < 1 phút: không phải là cơn đau thắt ngực.

- Hoàn cảnh xuất hiện:
- Vị trí đau: thờng ở sau xơng ức.
- Hớng lan: lên cổ, vai, tay, hàm, thợng vị, sau lng.
- Tính chất đau: nh thắt nghẹn, rát, bị đè nặng trớc ngực.

- Thời gian cơn đau: Từ 2- 20 phút. Nếu > 20 phút và xuất hiện cả khi nghỉ ngơi
thì có thể là cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc là nhồi máu cơ tim,


2- Đau ngực:




- Cần chẩn đoán phân biệt:





+ Viêm sụn xờn: đau tự nhiên khi ấn vào, hoặc nổi to lên.





+ Tràn dịch màng ngoài tim: đau tăng khi hít vào, khi ho, nghe tim có tiếng cọ
màng ngoài tim.
+ Đau cơ thành ngực: đau tăng khi ấn vào cơ.
+ Viêm màng phổi: đau khi hít vào. Có tiếng cọ màng phổi, có hội chứng tràn
dịch màng phổi.
+ Đau do loét dạ dầy tá tràng.
+ Co thắt thực quản: đau vùng thợng vị, vùng sau xơng ức, có ợ hơi ợ chua.
+ Viêm cột sống dính khớp: đau tăng lên khi cúi xuống.

I. Triệu chứng cơ năng







3- Phù:

do suy tim phải, suy tim toàn bộ, viêm tắc tĩnh mạch.

- Vị trí phù và mức độ phù:
Phù ở chi dới tăng dần toàn thân. Thờng rõ ở mắt cá chân, mu chân. Phù to
toàn thân có thể kèm theo cổ chớng.

- Đặc tính của phù: đồng đều cả hai bên chi, lúc đầu phù mềm, ấn lõm.Thờng ấn
vào da trên nền xơng: xơng chày, mu bàn chân. Về sau cứng hơn


I. Triệu chứng cơ năng




3. Phù:

- Cơ chế của phù do ứ trệ máu, tăng áp lực TM, tăng tính thấm thành mạch, tăng
thấm dịch ra ngoài mao mạch, ứ đọng ở gian bào. Khi ion natri bị giữ trong máu
tăng do tăng Aldosteron làm tăng giữa nớc, tăng thể tích tuần hoàn.

Tăng về chiều, ăn nhạt bớt phù. Về sau phù xuất hiện toàn thân, có thể tràn dịch
các màng:màng phổi, màng tim, cổ chớng. Là dịch thấm, rivalta (-). TD màng
ngoài tim nhng không gây ép tim.


I. Triệu chứng cơ năng







3. Phù
- Hoàn cảnh xuất hiện:
Phù chân xuất hiện sau khi ngồi hoặc đứng lâu do giãn tĩnh mạch chi dới.
Phù xuất hiện khi khó thở tăng và đi tiểu ít: suy tim nặng.
Phù xuất hiện trong quá trình dùng thuốc điều trị nh Corticosteroid, thuốc chẹn
caxi nh amlor.


I. Triệu chứng cơ năng

4.Hồi hộp đánh trống ngực. Do loạn nhịp tim.
5- Tím da và niêm mạc:
Tím là do máu ứ tr ở ngoại biên, nên lợng hemoglobin khử tăng lên ở trong máu.


I. Triệu chứng cơ năng






6- Ho: Do ứ trệ tuần hoàn ở phổi.
Hay xảy ra vào đêm hoặc khi gắng sức.
Thờng ho khan, thúng thắng, có khi đờm lẫn ít máu.
Kèm theo triệu chứng ứ đọng ở phổi. Khi điều trị suy tim, triệu chứng ứ đọng ở phổi giảm thì ho cũng hết đi
nhanh chóng.



7- Ho ra máu: do nhĩ trái to chèn ép vào dây thần kinh quặt ngợc, tăng áp lực mao mạch phổi, ứ trệ ở mao
mạch phổi.






Với đặc điểm:

Phù phổi: Đờm có màu hồng kèm theo khó thở.
Hẹp van 2 lá: Tia máu lẫn đờm.
Tắc động mạch phổi: Máu tơi hoặc tím tùy theo giai đoạn của bệnh.


I. Triệu chứng cơ năng




8- Cơn đau cách hồi:




9- Ngất lịm:

Xảy ra ở bắp cẳng chân khi đi bộ bị thiếu máu cơ bắp cẳng chân do nghẽn tắc
ĐM chày sau. Nguyên nhân xơ vữa ĐM, hội chứng raynaud, đau dọc TM do viêm
tắc, phù chi dới. Cơn đau giảm đi khi ngừng vận động, xoa bóp.
Cơn ngất điển hình: BN đột ngột ngã, bất tỉnh, tim đập nhanh, mạch yếu, huyết áp
hạ, vã mồ hôi, da xanh tái, không nhận biết hoặc nhận biết không đầy đủ rõ ràng
sự việc xung quanh. Hầu hết tự hồi phục.


Một số nguyên nhân gây ngất:

Click icon to add picture

+ Bệnh tim mạch: Cơn Adams- stokes do nhịp tim chậm, hoặc do nhịp nhanh,

do tụt huyết áp, do u nhầy nhĩ trái, bệnh cơ tim phì đại.


Một số nguyên nhân gây ngất:

+ Cờng phó giao cảm: nhịp tim chậm, huyết áp hạ. xẩy ra khi thay đổi t thế, nhiệt độ,
ăn no, mệt, đau, xúc cảm.
+ Hạ huyết áp khi đứng.
Ngất do ứ máu ngoại biên, làm giảm lợng máu về đại tuần hoàn.
+ Cơn động kinh: cơn co cứng, co giật sau đó hôn mê. Thờng có cắn cạnh lỡi, đái
dầm, chấn thơng do ngã đột ngột.


I. Triệu chứng cơ năng




10- Đau tức vùng hạ sờn phải: Do gan to.



12- Da xanh do thiếu máu. Hay gặp trong suy tim do viêm cầu thận mạn tính,
tăng huyết áp, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

11- Vàng da và niêm mạc: Gặp khi xơ gan tim, suy tim nặng, gây tăng bilirubin
máu, nhồi máu phổi.


II. Triệu chứng thực thể bệnh tim mạch:

1. Triệu chứng khi nhìn:





- Mầu sắc của da và niêm mạc:



- Những dị dạng toàn thân, sụn sờn và xơng ức vùng trớc tim gồ cao, liệt, đầu gật
gù theo nhịp tim khi hở van chủ.
+ Tím gặp trong tim bẩm sinh, suy tim.
+ Vàng da và các chấm xuất huyết: nhồi máu phổi, viêm màng trong tim nhiễm
khuẩn, xơ gan tim.
+ Ban đỏ vòng do thấp.


II. Triệu chứng thực thể bệnh tim mạch:

Click icon to add picture

- Ngón tay ngón chân dùi trống: Tim BS, viêm màng trong tim nhiêm
khuẩn, tim phổi mạn.
- Động mạch cảnh đập mạnh trong hở chủ.
- Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan TM cổ (+).

- Mỏm tim:
Lên cao khi thất phải to.
Xuống thấp ra ngoài khi thất trái to.
Ra ngoài KLS IV- V trên đờng giữa đòn trái: cả 2 thất to.
Không thấy đập: tràn dịch màng ngoài tim, tràn khí, tràn dịch màng phổi
, u trung thất.










2. Triệu chứng khi sờ:
- Sờ rung miu : Do dòng máu xoáy mạnh qua các chỗ hẹp gây ra.
Mỏm tim: Hẹp van 2 lá.
KLS 2 cạnh ức trái, hõm ức, hố thợng đòn: hẹp chủ.
KLS 3 trái: còn ống động mạch, TLN.
KLS 4, 5 cạnh ức trái: TLT.
+ Rung miu tâm thu: ở thì tâm thu, khi mạch nẩy.
+ Rung miu tâm trơng: ở thì tâm trơng khi mạch chìm.

- Sờ mạch: đập hay không đập nếu có tắc ĐM. Giảm đập nếu có hẹp, mạch nẩy cao chìm sâu trong hở van
ĐMC.


II. Triệu chứng thực thể bệnh tim mạch:

- Đo huyết áp động mạch, cả tứ chi.

Gan to đều, mặt nhẵn bờ tù, ấn tức.
Tĩnh mạch cảnh nổi to.
Phản hồi gan TM cổ: BN ở t thế nửa ngồi, thở đều, nếu ấn tay vào vùng gan rồi đẩy lên


thấy tĩnh mạch cổ nổi to hn.

Gan lúc đầu nhỏ đi khi điều trị và to lại trong đợt suy tim sau gọi là gan đàn xếp. Về
sau gan to, chắc không thu nhỏ đợc nữa đợc gọi là xơ gan tim.


II. Triệu chứng thực thể bệnh tim mạch:






3. Triệu chứng khi gõ tim sẽ

xác định đợc vị trí và kích thớc của tim thông qua:

- Diện đục tuyệt đối: phần tim áp trực tiếp lên phần trớc của lồng ngực.
- Diện đục tơng đối: Phần tim gián tiếp lên thành trớc lồng ngực do có một phần
nhu mô phổi len vào giữa tim và lồng ngực.

II. Triệu chứng thực thể bệnh tim mạch:

4. Triệu chứng khi nghe:

Click icon to add picture

Vị trí nghe tim:
+ Vùng van 2 lá: nghe ở mỏm.
+ Vùng van động mạch chủ: nghe ở liên sờn II cạnh ức phải và ở LS III
cạnh ức trái.
+ Vùng van động mạch phổi: nghe ở LS II cạnh ức trái và LS III cạnh ức
phải.
+ Vùng van 3 lá: nghe tại mũi c (vựng sn sn 6, sỏt b trỏi xng
c).
Đảo ngợc phủ tạng: các vị trí nghe tim đối xứng sang bên phải so với vị
trí đã mô tả trớc.


4. Triệu chứng khi nghe:
Ting tim

Click icon to add picture

- Tiếng tim bình thờng gồm: T1, T2,
T3 ít gặp hơn, T4 rất ít gặp.
T1 tạo bởi sự đóng của van 2 lá và
van 3 lá. Tần số thấp, âm độ trầm,
thời gian từ 0,1 10,12 sec

Ting tim bỡnh thng
Click icon to add picture
T2: do sự đóng của van động mạch
chủ và van động mạch phổi. Tần số
cao hơn T 1, thời gian ngắn hơn
0,05 1,1 sec.
Nghe rõ ở đáy tim, vùng LS II trái
(Phổi) và III phải (chủ).


Ting tim bỡnh thng





T3: Sinh lý, trong thì tâm trơng giai đoạn đầy máu nhanh, máu dồn mạnh từ nhĩ
xuống thất, thất giãn mạnh và nhanh, chạm vào thành ngực gây ra tiếng T3. Khi
hít sâu nín thở T3 mất đi. T3 hay gặp ở thanh niên khỏe mạnh. Nghe rõ ở mỏm và
trong mỏm.
T4: Còn gọi là tiếng tâm nhĩ khi nhĩ thu, máu dồn mạnh từ nhĩ xuống thất, T4
hiếm gặp hơn T3.
- Nhịp tim: Đều hay không đều. Tần số nhát bóp tính theo phút.