Bít tiểu nhĩ trái và bít PFO cái gì thực sự dự phòng hiệu quả đột quỵ não

Đóng tồn

tại lỗ bầu dục trên BN đột quỵ não:

Nên hay không nên?
Ts.Bs.Nguyễn Thượng Nghĩa
BV Chợ Rẫy


Đột quỵ
•
•

Nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 3

•

Nguyên nhân chính gây tàn phế

•

Trên TG: Tỉ lệ mới mắc: 150 -250/100000 dân
Tỉ lệ hiện hành: 500 -700/100000 dân

(Lê Văn Thành, Nguyễn Văn Đăng, Hoàng Khánh & cs.)
• Tại VN (1995): Tỉ lệ mới mắc: 53 -152/100000 dân
Tỉ lệ tái phát cao: 51,93% trong vòng 10 năm. (Hata J.)
Tỉ lệ hiện hành: 75 - 416/100000 dân


Mối liên quan giữa PFO vs

•

Cryptogenic Stroke?

Đột quỵ não vô căn (Cryptogenic Stroke): Đột
quỵ không rõ nguyên nhân sau khi tầm soát

•
•
•

nguyên nhân, thường < 60 tuổi.
Tỉ lệ PFO dân số chung: 15 - 25%
Tỉ lệ PFO / BN bị Cryptogenic Stroke: 40 -60% Konstantinides: Biến cố Tử
vong/Đột quỵ/Thuyên tắc ngoại biên trên Nhóm BN

thuyên tắc phổi có PFO cao hơn nhóm không
có PFO


Mối liên quan giữa PFO vs

Cryptogenic Stroke?

•
NC Mayo Clinic (2006) trên 1072 cư
•

dân  không thấy có mối

liên quan
Hạn chế: NC dịch tể với số lượng quá nhỏ so với dân số chung (
300 triệu dân Mỹ, tần suất mắc mới: 0.1 /1000 dân); tuổi trung
bình > 50 tuổi

N= 581
30 trung tâm

Mayo Clin Proc.2006 May; 81 (5):602 -608


Giải phẫu & Sinh lý

Bình thường : 75 – 85%

Tồn tại lỗ bầu dục: 15 -25%


Tồn tại lỗ bầu dục : Giải phẫu

Cấu trúc
nhĩ
nguyên phát
Vách liên

septum

OG

Vác liên nhĩ thứ

phát
Lỗ bầu dục
TMC dưới

OD

Vue TEE : 45-

75°


Tồn tại lỗ bầu dục : Phôi thai & Giải phẫu

Cáu trúc
Vách liên nhĩ
nguyên

phát

Vách liên nhĩ

phát
Phôi thai
TMC dưới

thứ


Tồn tại lỗ bầu dục & Thuyên tắc nghịch

(paradoxical emboli)


Mối liên quan PFO vs Thuyên tắc
•
•

nghịch ( paradoxical emboli)?
Hội chứng “economy class” syndrome

Heckeman JG. &cs: NC quan sát trên 338

BN bị

đột quỵ não cấp trong 1 năm:
12.4% BN có tiền sử đi du lịch
Tần suất PFO / nhóm du lịch: 44.8%

Tần suất PFO / nhóm không du lịch: 10.8%

•

Tương tự ở BN đặt máy tạo nhịp tim biến cố

thuyên tắc ngoại biên cao gấp 2.6 ở BN có shunt.
Heart. 2006;92(9):1265-68


Nghiên cứu đăng ký sổ bộ

17 nghiên cứu Rx nội khoa N= 1903 BN
49 nghiên cứu Rx đóng = dụng cụ N = 7013 BN
52 nghiên cứu quan sát đơn nhánh


Nghiên

cứu

Nghiên cứu ngẫu nhiên?

Tiêu

Tiêu chí

Đóng =

Rx nội

chuẩn

Đột quỵ

Đột

Tỉ lệ

dụng cụ khoa

chọn

CLOSURE 1

Thời gian Dụng cụ

N
447

462

thành

N
2 năm

STARFlex

công
89.4%

thiếu máu quỵ/TIA
/TIA
RESPECT

Đột quỵ

Đột quỵ

Occluder

/Chết

499

481

2.1 năm

PFO

99.1%

thiếu máu thiếu

Amplazer

máu/
PC

Đột quỵ

Đột quỵ

204

210
Chết

Occluder
4.1 năm

PFO

96.1%

thiếu máu không

Amplazer

, TIA

tử vong,

Occluder

/Thuyên

Chết,

tắc

TIA/Thu


Thống kê gộp:
Intention to treat


Thống kê gộp
Tiêu chí: TIA/ Đột
tái phát
quỵ

Moreno P.R. et al: European

Heart Journal (2013) 34, 3342–3352


Thống kê gộp: Biến chứng
Rung nhĩ & Xuất huyết nặng


NC

Đóng = dụng

Thống kê gộp: Nên !!!

Nội khoa

Tỉ số chênh (OR)

cụ

HeznendezJ. Moreno R.:World J Cardiol 2014 January 26; 6(1): 1-3


Các dụng cụ đóng tồn tại lỗ bầu dục


Kỹ thuật đóng lỗ PFO/ASD
•

•

Đâm kim mạch máu

•

Truyền tĩnh mạch heparin để ACT > 200 sec
Siêu âm tim qua thực quản (TEE) hoặc siêu âm trong

•
•
•

buồng tim (ICE) cho PFO/ ASD
Đưa hệ thống giao nhận dụng cụ qua lỗ thông (delivery)
Đo
kích cỡ
tại lỗ thông
chọn kích
thước
cụ
Đưa
hệbóng
thống
giaonhận
dụng
cụdụng
qua

lỗ thông

•
Đưa
•
•

dụng cụ vào và bung dụng cụ

Ghi nhận hình ảnh (SAT, Angio)  đảm bảo đúng vị trí
Thời gian tổng cộng: # 30 phút cho PFO, # 60 phút cho

ASD


Đóng lỗ bầu dục – Hệ thống giao nhận
dụng cụ Amplatzer PFO Occluder


Đóng lỗ bầu dục– Hệ thống giao
nhận dụng cụ xuyên qua lỗ thông


Đóng lỗ bầu dục– Kích cỡ bóng


Đóng lỗ bầu dục – Đưa dụng cụ


Quá trình bít
1- Đo kích thước lỗ

thông liên nhĩ /PFO:
-Siêu âm qua thực quản
-Bằng Bóng (Sizing
Balloon)
-Siêu âm trong buồng tim
-Siêu âm cản âm
2- Chọn kích thước dụng
cụ phù hợp với lỗ thông liên nhĩ

3- Đóng lỗ thông dưới
hướng dẫn của:
-Siêu âm qua thực quản
-Soi- Chụp buồng tim
-Siêu âm trong buồng tim

dù PFO/ASD bằng dụng cụ


Đóng lỗ ASD/PFO –
•
•
•
•
•
•

Đột quỵ

Thủng tim gây chèn

ép tim

Huyết khối do dụng

cụ

Sự thuyên tắc dụng

cụ

Sự hao mòn thiết bị

Đóng lỗ chưa hoàn toàn

Biến chứng


Kết luận
từ 3 nghiên
cứu ngẫu nhiên ( CLOSURE 1, RESPECT & PC):
Thực tế đời thường và Thống kê gộp

Đóng PFO bằng dụng cụ, đặc biệt với Amplatzer PFO Occluder dường như hiệu quả
hơn điều trị nội khoa tích cực với thuốc chống huyết khối trong ngăn ngừa đột quỵ
tái phát trên BN bị Đột quỵ vô căn có PFO
 Các BN đột quỵ vô căn nên thường quy tầm soát

PFO