Một số ca lâm sàng minh hoạ

CA LÂM SÀNG MINH HOẠ

BSNT Trần Tiến Anh
Bộ môn Tim mạch, Đại học Y Hà Nội

HUI NGHI TIM
MACH
TOAN


TIỀN SỬ-BỆNH SỬ
 Bệnh nhân nữ 61 tuổi
 THA nhiều năm, HA 140-150/90 mmHg
 Cách vào viện 6h: đau ngực trái, HA: 70/40
mmHg-> vào viện Lão khoa: ngừng tuần hoàn
(nhịp nhanh thất) shock điện, đặt NKQ->
chuyển Viện Tim mạch

HUI NGHI TIM
MACH
TOAN


TẠI C1TM
 Bệnh nhân hôn mê
 HA 80/50 mmHg, Dobutamin 10 mcg/kg/ph
 Tim đều 100 ck/ph
 Phổi có ít ran ẩm đáy phổi
 SpO2: 99%
 Đầu chi lạnh, ẩm

HUI NGHI TIM
MACH
TOAN


ĐIỆN TÂM ĐỒ 1
---,,;
I

~

I 11
10

/\

f I,• I I I } •111
111\!

A.

'•

c

I

.
.
.

'I

HUI NGHI TIM
MACH
TOAN

oua'c


ĐIỆN TÂM ĐỒ 2
,

.•

lO u/aV

- ~J

-~
-/
f:hvt.foaf 11

~ v1'v

..;
;..

I. ~5 ..
'

,._; - _./
~
-

"

10 ••l•V

HUI NGHI TIM
M~CH

a

.ri._..r _

,.


ĐIỆN TÂM ĐỒ 3
1,

11'10

cl

V'i 11:t.

JO

••l•V

IU1yl 11111! 11 I IO mm/mV

HUI NGHI TIM
MACH
TOAN

oua'c

,,,..


SIÊU ÂM TIM CẤP
 Giảm vận động thành dưới thất trái và 2/3 vách liên
thất về phía mỏm
 Chức năng tâm thu thất trái giảm: EF (4B): 34%
 Có ít dịch màng ngoài tim

HUI NGHI TIM
MACH
TOAN


XÉT NGHIỆM
Troponin T (ng/ml)

9,87

CK/CK-MB (U/L)

3722/367

Glucose (mmol/l)

11,2

Hồng cầu (T/L)

3,75

Hemoglobin (g/l)

109

Hematocrit

0,34

ure/creatinin (mmol/l)

11,5/143

Bạch cầu (G/L)

13,63

GOT/GPT (U/L)

250/180

Tiểu cầu (G/L)

191

Na/K/Cl (mmol/l)

141/3,0/108

NT-proBNP (pmol/l)

192,8

APTT b/c
PT %

HUI NGHI TIM
MACH
TOAN


CHẨN ĐOÁN
 Bệnh chính: NMCT sau dưới cấp giờ thứ 6- THA
 Biến chứng:
 Sốc tim
 Nhịp nhanh thất, đã sốc điện về nhịp xoang
GRACE Score: 210 điểm
Xác suất tử vong trong vòng 6 tháng: 80%
HUI NGHI TIM
MACH

TOAN


SỐC TIM
Myocardial
M y,oca- rd

ial

ctystun

Systolic
nfarcti,,on

i

I

ctio

n

LVED
P

-!cairoiac: OUitpul

!.stroke 'olurne

/

.....System·c:

PulITTn
on a.--y
conge:s1
iion

It-I ypotension

perlusion

pe

\

.Jl.-Coli'onary
rlu si on pre:ssu

ll-nypol
re

~

....---------..-----..
lschemia

Compensatory

vasocons-trriclllion .....

~---------

-l.~-- .....=

II

(i.. ~
~
~
\
~

H(llTIM~CH HQC
NAM

QUOC GIAVI~

myocar

F'.Dea.th

sive
dial
ion

I

og re:s
HQI NGHI TIM

M~CH


KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH
pH

pCO2

HCO3

BE

SaO2

Lactat

Na/K/Cl

7,21

22,0

8,8

-19,1

100

12,0

140/3,0/111

Lúc nhập viện:
 Toan hay kiềm, do hô hấp hay chuyển hoá?
 Có rối loạn kết hợp không?

HUI NGHI MAC
TIM
H
TOAN


GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG
Tham số

Trung
pH vị

Khoảng tham chiếu
7,35-7,45

7,4

PaCO2

35-45 mmHg

40 mmHg

PaO2

90-100 mmHg

> 90 mmHg

HCO3

22-26 mEq/L

24 mEq/L

HUI NGHI TIM
MACH
TOAN


KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH
pH

pCO2

HCO3

BE

SaO2

Lactat

Na/K/Cl

7,21

22,0

8,8

-19,1

100

12,0

140/3,0/111

 Toan chuyển hoá
 Khoảng trống anion: AG= [Na]- [HCO3]-[Cl] =20,2
 PaCO2 dự đoán: 1,5 x [HCO3] + 8 = 21,2
 Delta AG/Delta HCO3= (20,2-12)/(24-8,8) < 1
 Kết luận: Toan chuyển hoá, có tăng Clo máu đi kèm,
không có toan hô hấp kết hợp
HUI NGHI TIM MACH

TOAN


XỬ TRÍ
 Hồi sức: đặt catheter TMTT, truyền dịch, duy trì vận
mạch nâng huyết áp, thông khí nhân tạo
 Thuốc chống đông, kháng kết tập tiểu cầu kép, statin,

lidocain
 Chụp ĐMV: tắc hoàn toàn RCA II do huyết khối, tắc mạn
tính LAD II
 Can thiệp đặt 1 stent RCA
HUI NGHI TIM
MACH
TOAN


CHỤP VÀ CAN THIỆP ĐMV

HUI NGHI TIM
MACH
TOAN

oua'c


SAU CAN THIỆP
 An thần thở máy
 HA: 100/60 mmHg, duy trì 2 vận mạch
 SpO2: 99%
 CVP: 16 cmH2O
 Nước tiểu: 100 ml/h

HUI NGHI TIM
MACH
TOAN

KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH
Thời điểm

pH

pCO2

HCO3

BE

SaO2

Lactat

Na/K

Nhập viện

7,21

22,0

8,8

-19,1

100

12,0

140/3,0

Sau 3h

7,19

39

14,9

-12,5

100

7,1

142/3,7

Sau 10h

7,43

24

15,9

-7,0

100

4,8

148/3,8

Sau 20h

7,39

27

16,3

-7,4

100

1,7

145/3,9

Sau 2 ngày 7,35

36

19,9

-5,2

96

0,5

146/3,8

HUI NGHI MAC
TIM
H
TOAN


DIỄN BIẾN
 Giảm dần vận mạch,
 Ngừng an thần, bệnh nhân tỉnh
 Cai thở máy
 Rút ống NKQ

HUI NGHI TIM
MACH
TOAN


KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH
pH

pCO2

HCO3

BE

SaO2

Lactat

Na/K

7,35

36

19,9

-5,2

96

0,5

146/3,8

HUI NGHI MAC
TIM
H
TOAN


CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE
CỦA QUÝ VỊ ĐẠI BIỂU

ThaY\k You!
Hill NGHI TIM MACH