Thuốc điều chỉnh rối loạn tiêu hóa

3/11/2015

Mục tiêu học tập
Sau khi học xong bài này sinh viên phải:
1. Nêu được cơ chế tác dụng, tác dụng không mong muốn và áp

THUỐC ĐIỀU CHỈNH

dụng lâm sàng của các thuốc kháng acid tại chỗ, thuốc kháng
H2 và thuốc ức chế bơm H+/ K+- ATPase.

RỐI LOẠN TIÊU HÓA

2. Phân tích được vị trí tác dụng và chỉ định của các thuốc gây
nôn và chống nôn.
3. Phân tích được cơ chế, chỉ định và áp dụng điều trị của các

TS.Trần Thanh Tùng

thuốc nhuận tràng và tẩy.

Bộ môn Dược lý
Đại học Y Hà Nội

4. Phân biệt được cơ chế của các thuốc lợi mật và thông mật, cho ví dụ và áp dụng.
1

2

Nội dung trình bày

A. Thuèc ch÷a viªm loÐt
d¹ dµy-t¸ trµng

A. Thuốc chữa viêm loét dạ dày-tá tràng

(ANTIULCER AGENTS)

B. Thuốc điều chỉnh chức năng vận động
1. Đại cương

và bài tiết đường tiêu hóa

2. Điều trị loét
dạ dày-tá tràng

3

4


3/11/2015

1. I CNG

1. I CNG

iu hũa bi tit H+
Sinh lý d dy

d dy

5

1. I CNG

6

2. IU TR VIấM LOẫT D DY-T TRNG

Loét dạ dày-tá tràng là hậu quả sự mất cân bằng giữa:

2.1. Chống các yếu tố xâm hại:
+ Kháng acid: toàn thân & tại chỗ
Yếu tố bảo vệ

+ Giảm tiết acid và pepsin: kháng histamin H2,
ức chế bơm proton

Yếu tố xâm
hại

Lp nhy-bicarbonat

2.2. Tăng cờng các yếu tố bảo vệ:
+ Cỏc mui bismuth

Ni sinh: HCl, pepsin, mui mt

Lp t bo biu mụ

+ Sulcralfat
+ Misoprostol

Ngoi sinh: vi khun HP,
NSAIDs

+ Các kháng sinh diệt HP

Prostaglandin corticoid, ru, c phờ
8

7


3/11/2015

2.1. CHNG CC YU T XM HI

Thuốc kháng acid toàn thân

2.1.1. Thuốc kháng acid (antacid)
Các thuốc: NaHCO3, CaCO3
Đặc điểm:
-

Hấp thu vào máu

-

Giải phóng nhanh CO2

Thuốc

dễ chảy máu, thủng ổ loét

Acid

dịch vị

Trung

Tác dụng nhanh song chóng hết

-

Rebound

hoà
acid

-

Gây base máu

-

Giữ Na và Ca

Hiện nay ít dùng

10

9

Thuốc kháng acid tại chỗ

Thuốc kháng acid tại chỗ
Tạo phức hợp base không tan nên không có tác dụng toàn thân




Nhôm hydroxyd: Al(OH)3

Magnesi hydroxyd: Mg(OH)2

Al(OH)3 + 3HCl

AlCl3 + 3H2O

d dy, magnesi hydroxyd phn ng nhanh vi acid clohydric:

- Kết tủa pepsin

Mg(OH)2 + 2HCl MgCl2 + 2H2O
3-

2-

- Tác dụng trung hoà yếu nên không gây tiết acid hồi ứng

- Xuống ruột: kết hợp với P04 , C03

- Tạo nhôm phosphat ở ruột, kéo phosphat từ xơng nên gây

- Mg2+ giữ nớc nên hay gây tiêu chảy
nhuyễn xơng
Khắc phục: dùng cùng CaC03 hoặc Al(OH)3
- Kết hợp với protein ruột nên
hay gây táo
Kremil-S = 325mg Al(OH)3 + 325mg MgC03

Khắc phục: dùng cùng
Mg(OH)2
11

12


3/11/2015

Thuốc kháng acid tại chỗ

2.1.2. Thuốc làm giảm tiết HCl và pepsin dạ dày

Thuốc kháng histamin H2
Thuốc thờng dùng


Mg(OH)2: tiêu chảy

Al(OH)3: táo

(H2 receptor blockers, H2 antagonists)
* Cimetidin

- Cơ chế tác dụng

Phối hợp:

+ Cụng thc cu to giống histamin
receptor H2 tại dạ dày

tranh chấp trên

tiết acid

400mg Mg(OH)2 + 400mg Al(OH)3
= MAALOX

+ Các nguyên nhân gây tăng tiết histamin tại dạ dày:
cờng pgc, thức ăn,

Nhắc BN: Nhai kỹ trớc khi nuốt
13

14

Thuốc kháng histamin H2 (H2 receptor
* Cimetidin

blockers)

- Tác dụng không mong muốn và theo dõi sử dụng

* Cimetidin

+ Thờng gặp:

- Tác dụng
. Tiêu hoá: phân lỏng, buồn nôn
Giảm tiết cả số lợng và nồng độ HCl
. Thần kinh: chóng mặt, nhức đầu, đau cơ
Mức độ phụ thuốc vào liều
+ Dùng lâu: Thiểu năng tình dục, vú to ở đàn ông
+ Uống cimetidin liều 200mg: làm tăng PH lên trong 1,5h
(Gim gn testosteron vo receptor, tng tit prolactin,
+ Uống liều 400mg trớc khi đi ngủ sẽ giữ PH dạ dày=3,5 suốt đêm
c ch CYP chuyn húa estradiol)
+ Uống 1000mg/ngày tỷ lệ liền sẹo 60% sau 4 tuần và 80% sau 8 tuần
15

Giảm bạch cầu, suy tuỷ (có hồi phục)
16


3/11/2015

+ Hai tai biến cần theo dõi:

Cỏc thuc khỏng histamin H2 th h sau
. Tiết acid hồi ứng của dạ dày

(Ranitidin, Nizatidin, Famotidin)

. Ung th- dạ dày: Vi khuẩn tạo nitrosamin từ thức ăn

Nhỡn chung l an ton hn

- Ch nh
+ Loột d dy- tỏ trng lnh tớnh

-

t cú tỏc ng lờn hormon sinh dc nam nờn ớt gõy ra bin

chng

+ Bnh tro ngc d dy- thc qun (GERD)

suy gim ham mun tỡnh dc nam gii.

+ Hi chng tng tit acid dch v (Zollinger- Ellison)

-

+ Lm gim tit acid dch v trong mt s trng hp loột ng tiờu húa

t tỏc ng lờn cỏc men chuyn hoỏ gan nờn cng ớt nh hng

ti chuyn hoỏ cỏc thuc c s dng ng thi.

khỏc cú liờn quan n tng tit dch v

õy l hai tỏc dng c ci thin nht so vi cimetidin.

+ Lm gim cỏc triu chng ri lon tiờu húa do tha acid dch v.

GERD = Gastroesophageal reflux disease
17
18

Thuc c ch bm proton (PPI)

Cỏc thuc khỏng histamin H2 th h sau
* Ranitidin:

Lch s nhúm thuc PPIs
T nm 1967 bt u nghiờn cu thuc c ch bm proton nhng khụng thnh cụng khi mun

Tác dụng mạnh hơn cimetidin 4 -10 lần, ít
tác dụng phụ hơn, thời gian tác dụng dài hơn

chuyn thnh sn phm thuc
Nm 1979 tỡm ra omeprazol cú tỏc dng c ch bm proton v khụng gõy c trờn sỳc vt
* Nizatidin:
Tác dụng tơng đơng ranitidin

Nm 1982 ln u cụng b nghiờn cu lõm sng thuc nhúm PPI:
* Famotidin

Omeprazol

Mạnh hơn cimetidin 30 lần. Dùng liều thấp,
ngày 1 lần 40mg trớc đi ngủ
-

ức chế histamin H2 mạnh nhất

-

ít ức chế Cyt P450, ít tác dụng phụ nhất

PPI=proton pump inhibitors

20
19


3/11/2015

Thuốc ức chế bơm proton (PPI)

Thuốc ức chế bơm proton (PPI)
PPI

- Tác dụng và cơ chế
(-)

+ Thuốc ức chế bơm proton là những “tiền thuốc” (prodrug)
+ Ở tế bào thành dạ dày: thuốc chuyển thành các chất có hoạt tính, gắn
vào bơm proton, ức chế đặc hiệu và không hồi phục bơm → làm
giảm bài tiết acid do bất kỳ nguyên nhân nào. Tác dụng mạnh hơn
nhóm thuốc kháng histamin H2

+ Rất ít ảnh hưởng đến: khối lượng dịch vị, sự bài tiết pepsin, yếu tố nội
tại của dạ dày.
Omeprazol là thuốc được phát

PPI=proton pump inhibitors minh

+ Dùng một liều, bài tiết acid dạ dày bị ức chế trong 24 giờ

đầu tiên

22

Parietal cell: tế bào thành

21

Thuốc ức chế bơm proton (PPI)

Thuốc ức chế bơm proton (PPI)
Chỉ định
- Loét dạ dày- tá tràng lành tính.

Tác dụng không mong muốn

- Phòng và điều trị các trường hợp loét do dùng thuốc NSAIDs.

- Nói chung thuốc dung nạp tốt

- Bệnh trào ngược dạ dày- thực quản (GERD)

- Có thể gặp: khô miệng, rối loạn tiêu hóa, đau đầu, chóng mặt, tăng

- Hội chứng Zollinger- Ellison

enzym gan, rối loạn thị giác, thay đổi về máu, viêm thận, liệt dương,
dị ứng.

- Esomeprazol có thêm tác dụng: Diệt HP và ngăn ngừa nguy cơ tái

- Tăng nguy cơ gây ung thư dạ dày

nhiễm ở bệnh nhân loét dạ dày-tá tràng (Phối hợp với kháng sinh).

(làm giảm độ acid dạ dày → tăng nguy cơ nhiễm khuẩn tiêu hóa)

Chống chỉ định: quá mẫn với thuốc

- Viêm đại tràng giả mạc do Clostridium difficile
Thận trọng: bệnh gan, phụ nữ có thai hoặc cho con bú. Phải loại trừ
- Tăng nguy cơ gãy xương khi dùng kéo dài trên người già
23

khả năng ung thư dạ dày trước khi dùng

24


3/11/2015

Thuốc ức chế bơm proton (PPI)

Các thuốc ức chế bơm proton thế hệ sau

Lưu ý khi sử dụng:

So sánh với omeprazol:

-

- Thuốc ức chế bơm proton bị phá huỷ trong môi trường acid nên

Ít hoặc không bị chuyển hóa bởi hệ men

cytocrom P450 trong gan

phải dùng dưới dạng viên nang hoặc viên nén bao tan trong

(Chủ yếu là CYP2C19) nên hạn chế tương

ruột. Khi uống phải nuốt nguyên cả viên với nước

tác với thuốc khác
(không nhai, không nghiền)

-

Ức chế tiết acid mạnh hơn

-

Esomeprazol có tác dụng ức chế tiết acid kéo dài nhờ trong công

- Nên uống thuốc 30 phút trước ăn (sáng hoặc tối): cần thời gian

thức có đồng phân quang học S

chuyển tới tế bào thành ở dạ dày và chuyển thành dạng có hoạt tính.
Thức ăn có ảnh hưởng tới hấp thu thuốc.
Enteric coated tablets: viên nén bao tan trong ruột 26

25

Thuốc ức chế bơm proton (PPI)

2.1.3. Kháng sinh diệt Helicobacter pylori

C¸c thuèc: omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol,

Test HP(+) → dùng kháng sinh: vết loét liền nhanh và tránh tái phát

esomeprazol.
* Phác đồ 3 thuốc dùng trong 1 tuần:
1 thuốc ức chế bơm proton + 2 kháng sinh (amoxicilin + clarithromycin
hoặc amoxicilin + metronidazol hoặc metronidazol + clarithromycin)

VD: lanzoprazol 30mg x 2 lần/ngày + Amoxicilin 1g x 2 lần/ngày +
clarithromycin 0,5g x 2 lần/ngày.
Phác đồ này diệt H.pylory 85% trường hợp
* Phác đồ 4 thuốc dùng trong 2 tuần:
1 thuốc ức chế bơm proton + muối bismuth + 2 kháng sinh
27

28


3/11/2015

2.2. T¨ng cư−êng c¸c yÕu tè b¶o vÖ
* Các muối bismuth

2.2. T¨ng cư−êng c¸c yÕu tè b¶o vÖ

dùng dạng keo

* Các muối bismuth

- Bảo vệ tế bào niêm mạc dạ dày do
- Chống chỉ định: quá mẫn với thuốc, suy thận nặng, phụ nữ có thai.
+ Tăng tiết dịch nhày và bicarbonat
- Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, đen miệng, đen lưỡi, đen phân (phản
+ Ức chế hoạt tính của pepsin
ứng với H2S của vi khuẩn tạo bismuth sulfit có màu đen)
+ Bao phủ chọn lọc lên đáy ổ loét, tạo chelat với protein, làm thành
-Chế phẩm: Bismuth subcitrat viên nén 120 mg
hàng rào bảo vệ ổ loét

+ Uống mỗi lần 1 viên, ngày 4 lần vào 30 phút trước các bữa ăn và 2
+ Diệt H. pylori. Khi phối hợp với kháng sinh và thuốc ức chế bơm
giờ sau bữa ăn tối
proton → tăng khả năng diệt khuẩn.
+ Hoặc mỗi lần uống 2 viên, ngày 2 lần vào 30 phút trước bữa ăn
- Bismuth dạng keo ít hấp thu qua đường uống (~1%) nên ít gây độc
sáng và tối. Điều trị trong 4- 8 tuần.
với liều thông thường.
29

30

2.2. T¨ng cư−êng c¸c yÕu tè b¶o vÖ

2.2. T¨ng cư−êng c¸c yÕu tè b¶o vÖ

* Sucralfat (Ulcar, Antepsin)

* Misoprostol (Cytotec)

-Là phức hợp của nhôm hydroxyd và sulfat sucrose.

- Là prostaglandin E1 tổng hợp

-Ít hấp thu, chủ yếu tác dụng tại chỗ

- Tác dụng:

-Gắn với protein tại ổ loét, bao phủ vết loét, bảo vệ khỏi bị tấn công

+ Kích thích cơ chế bảo vệ ở niêm mạc dạ dày

bởi acid dịch vị, pepsin và acid mật.

+ Giảm bài tiết acid, làm tăng liền vết loét dạ dày- tá tràng hoặc dự

-Ngoài ra: kích thích sản xuất prostaglandin (E2, I1,) tại chỗ, nâng pH

phòng loét dạ dày do dùng thuốc chống viêm phi steroid.

dịch vị, hấp phụ các muối mật.

- Hấp thu được vào máu → gây tác dụng phụ: tiêu chảy, đầy bụng,

- Sucralfat làm giảm hấp thu của nhiều thuốc→ thuốc dùng đồng thời

khó tiêu, buồn nôn, đau quặn bụng, chảy máu âm đạo bất thường, gây

phải uống trước sucralfat 2 giờ.

sẩy thai, phát ban, chóng mặt, hạ huyết áp.

31

- Chống chỉ định phụ nữ có thai, cho con bú.

32


3/11/2015

B. THUỐC ĐIỀU CHỈNH CHỨC

1. Thuốc kích thích và điều chỉnh vận động
đường tiêu hóa

NĂNG VẬN ĐỘNG, BÀI TIẾT
ĐƯỜNG TIÊU HÓA

- Thuốc gây nôn

1. Thuốc kích thích và điều chỉnh vận động
- Thuốc làm tăng nhu động ruột

đường tiêu hóa

- Thuốc điều hòa chức năng vận động đường tiêu hóa

2. Thuốc chống co thắt và làm giảm nhu động
đường tiêu hóa
3. Thuốc chống tiêu chảy
34

4. Thuốc lợi mật và thông mật

33

1. Thuốc kích thích và điều chỉnh vận động
1.2. Thuốc làm tăng nhu động ruột

đường tiêu hóa

- Thuốc nhuận tràng

1.1. Thuốc gây nôn

Là thuốc làm tăng nhu động ruột già, dùng khi bị táo bón, tránh
lạm dụng thuốc vì có thể gây hậu quả hạ kali máu và mất trương lực
đại tràng.
- Theo cơ chế tác dụng, thuốc nhuận tràng chia thành các nhóm
+ Thuốc nhuận tràng làm tăng khối lượng phân: methylcellulose.
+ Thuốc nhuận tràng kích thích: bisacodyl, glycerin
+ Chất làm mềm phân: parafin lỏng
+ Thuốc nhuận tràng thẩm thấu: muối magnesi, sorbitol

35

36


3/11/2015

1.2. Thuốc làm tăng nhu động ruột
1.2. Thuốc làm tăng nhu động ruột

- Thuốc nhuận tràng

- Thuốc tẩy
Bisacodyl
Là thuốc tác dụng ở ruột non và ruột già, dùng tống mọi chất

- Làm tăng nhu động ruột do kích thích đám rối thần kinh trong thành
chứa trong ruột ra ngoài (chất độc, giun sán), thường chỉ dùng 1 lần.
ruột, làm tăng tích lũy ion và dịch trong lòng đại tràng.
+ Thuốc tẩy muối
Magnesi sulfat
ít hấp thu, làm tăng áp lực thẩm thấu, giữ nước, làm tăng
Là thuốc nhuận tràng thẩm thấu. Do ít được hấp thu, magnesi sulfat
thể tích lòng ruột. VD magnesi sulfat
làm tăng áp lực thẩm thấu trong lòng ruột, giữ nước, làm tăng thể tích
liều cao 15-30g với nhiều nước có tác dụng tẩy
lòng ruột, gây kích thích tăng nhu động ruột.
+ Thuốc tẩy dầu
liều thấp 5g có tác dụng thông mật, nhuận tràng

Thường dùng dầu thầu dầu có chứa triglycerid của acid ricinoleic.
38

37

-

1.3. Thuốc điều hòa chức năng vận động đường tiêu hóa

Thuốc kháng dopamin

Domperidon

-

Làm hồi phục lại nhu động ruột đã bị ỳ, đồng thời hấp phụ hơi,

trung hòa acid
-

Điều trị chứng khó tiêu, đầy hơi

Các thuốc:
+ Cường PGC đường tiêu hóa
Prepulsid

Metoclopramid

- Đối kháng với dopamin chỉ ở

- Phong bế receptor dopamin.

ngoại biên

Đối kháng dopamin cả trung

- Chống nôn trung ương: ức chế

ương và ngoại biên

receptor dopamin vùng nhận cảm hóa

- Ngoại biên tác dụng tương

học ở sàn não thất IV

tự như domperidon.

(nằm ngoài HRMN)

- Có tác dụng an thần

- Tăng tốc độ đẩy các chất chứa trong

+ Tác dụng trên hệ enkephalinergic

dạ dày xuống ruột

Trimebutin (Debridat)

- Tăng trương lực cơ thắt tâm vị,
39

40

chống trào ngược dạ dày- thực quản.


3/11/2015

Domperidon

2. Thuốc chống co thắt, giảm nhu động tiêu hóa

Metoclopramid

-

Thuốc chống nôn

-

Thuốc chống co thắt cơ trơn đường tiêu hóa

2.1. Thuốc chống nôn
- Gây tê ngọn dây cảm giác ở dạ dày
- Thuốc ức chế phó giao cảm
- Thuốc kháng histamin H1
- Thuốc kháng receptor D2 (hệ dopaminergic)
- Thuốc kháng serotonin
- Các thuốc khác

41

42

3. Thuốc chống tiêu chảy

2. Thuốc chống co thắt, giảm nhu động tiêu hóa

3.1. BÖnh tiªu ch¶y ?
2.2. Thuốc chống co thắt cơ trơn đường tiêu hóa
Tiêu chảy là sự gia tăng số lần đi tiêu

Chống co thắt cơ trơn với cơ chế khác nhau, điều trị triệu chứng các

trong một ngày (trên 3 lần)

cơn đau do co thắt đường tiêu hóa, đường mật, sinh dục, tiết niệu.

Phân chứa trên 90% nước
Nguyên nhân:
nhiễm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng,
thuốc, rối loạn đường ruột

43

44


3/11/2015

3.2. Thuốc điều trị tiêu chảy

3.2. Thuốc điều trị tiêu chảy
3.2.1. Thuốc uống bù nước và điện giải

Ph©n lo¹i
- Thành phần một gói bột (ORS của Unicef) pha với 1 lít nước
- Thuốc uống bù nước và điện giải
Natri clorid 3,5g; Kali clorid 1,5g; Natribicarbonat 2,5g; Glucose 20,0g.

- C¸c chÊt hÊp phô, bao phñ niªm m¹c ruét
- Cơ chế tác dụng: hấp thu của natri và nước ở ruột được tăng cường
- C¸c chÊt lµm gi¶m tiÕt dich ruét, gi¶m nhu
bởi glucose.

®éng ruét
- Chỉ định: phòng, điều trị mất nước và điện giải mức độ nhẹ và vừa.
- C¸c chÊt lµ vi khuÈn, nÊm
- Chống chỉ định: giảm niệu hoặc vô niệu do giảm chức năng thận,
mất nước nặng, nôn nhiều và kéo dài, tắc ruột, liệt ruột.

45

ORS có độ thẩm thấu thấp

46

ORS có độ thẩm thấu thấp

Năm 2008, WHO và UNICEF lại đưa ra khuyến cáo dùng oresol có tỷ trọng thấp (so với oresol cũ)

Các nghiên cứu cho thấy nhóm trẻ dùng ORS mới làm:
Giảm tới 33% số trẻ phải truyền dịch
Giảm 20% số lượng phân bài tiết
Giảm 30% số trẻ bị nôn so với nhóm trẻ dùng dung
dịch oresol cũ (có tỷ trọng cao hơn).
Lưu ý: Oresol được đóng gói trong giấy nhôm hàn kín, pha trong nước đun sôi để
nguội, không được pha đặc hay loãng hơn. Dung dịch pha xong chỉ nên uống
ORSTTT: ORS thẩm thấu th

ấp
47

trong ngày, qua ngày hôm sau thừa phải đổ đi và pha gói mới.
48

3/11/2015

3.2.2. Chất hấp phụ, bao phủ niêm mạc ruột
- Trng lng phõn t cao, cu trỳc phin mng (leaflet structure)
- Tớnh cht do dai gn vi protein ca niờm mc ng tiờu húa,
to thnh mt lp mng bao ph, bo v niờm mc.
* Smecta
- Bảo vệ niêm mạc ruột

* Actapulgit
- Bảo vệ niêm mạc ruột
- Hấp phụ độc tố vi khuẩn và hơi khí trong
ruột, cầm máu
Lu ý: uống xa bữa ăn, không dùng điều
trị tiêu chảy cấp ở trẻ em

49

50

3.2.4. Chất là vi khuẩn, nấm

3.2.3. Chất làm giảm tiết dich ruột, giảm nhu động ruột

Lactobacilus acidophilus

Loperamid

* C ch
Là thuốc tổng hợp, tác dụng theo kiểu
- Bình thờng:

morphin do có cấu trúc tơng tự

Cân bằng giữa vi khuẩn huỷ saccharose và vi khuẩn huỷ protein
Tác dụng
(đều cộng sinh trong ruột)
- Chống xuất tiết niêm mạc ruột do tăng tái
- Một số yếu tố (rợu, stress, kháng sinh,

) làm vi khuẩn huỷ

hấp thu nớc
saccharose và vi khuẩn huỷ protein gây tiêu chảy, táo bón, trớng
- Làm chậm sự chuyển vận trong đại tràng
bụng
- Có tác dụng nhanh, kéo dài, không có tác dụng trung ơng
51

52


3/11/2015

* Tác dụng

Saccharomyces boulardii
* Chỉ định:

- Lập lại thăng bằng vi khuẩn cộng sinh trong ruột

* Tác dụng:

- Kích thích vi khuẩn huỷ saccharose phát triển

- Tổng hợp các vitamin nhóm B

- Kích thích miễn dịch của niêm mạc ruột

-doKìm
khuẩn,
kháng
sinh diệt nấm Candida albican

- Diệt khuẩn

- -Kích
thíchcấp
miễn
dịch
Tiêu chảy
ở mọi
lứa tuổi

* Chỉ định:

- Các tiêu chảy do loạn khuẩn

- Điều trị và dự phòng tiêu chảy

* Lu ý Chứa nấm men còn sống không còn khả năng phát triển trong

Các tiêu chảy do loạn khuẩn

cơ thể Không trn vào thức ăn, nớc > 500C hoặc quá lạnh, thức ăn
Ch phm: Antibio
có rợu. Không dùng cùng thuốc chống nấm
Chứa vi khuẩn sống Lactobacilus
* Ch phm: Ultra-levure Chứa nấm Saccharomyces boulardii đông
acidophilus

53

54

khô

4. Thuc li mt v thụng mt

4. Thuc li mt v thụng mt

Ch nh: cỏc ri lon tiờu húa nh y bng, chm tiờu, hi,
bun nụn
Chng ch nh: si ng mt, cú tin s amip.

55

56

3/11/2015

57