CHIẾN LƯỢC MỚI CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ(New Strategy of Diagnosis and Treatment of Resistant Hypertension )

CHIẾN LƯỢC MỚI CHẨN ĐOÁN
VÀ XỬ TRÍ TĂNG HUYẾT ÁP
KHÁNG TRỊ
(New Strategy of Diagnosis and Treatment of
Resistant Hypertension )

BS Nguyễn Thanh Hiền

BV Nhân Dân 115

1


NỘI DUNG
Mở đầu: lý do, định nghĩa
Đặc điểm và nguyên nhân
Đánh giá bệnh nhân
Đề nghị điều trị
Kết luận


Bệnh án
BN nữ 56 tuổi.
TC :
THA , bệnh mạch vành, rối loạn mỡ máu, viêm khớp
không hút thuốc
Uống rượu 4-5 ly/ng
ĐT:
hydrochlorothiazide 12,5mg
enalapril 20mg 2 lần
atenolol 100mg

nifedipine XL 60mg
simvastatin, aspirin
ibuprofen 600mg
Được gứi tới chuyên gia THA với chẩn đoán : THA kháng trị
HA 170/95 mmHg, Mạch: 84
BMI 32
Đáy mắt : tổn thương độ II. Phù 2 chân 2+
XN: bt, ngoại trừ albumin niệu 325mg/24h và GFR < 60 .mL/ph

Nguyên nhân THA kháng trị trên BN này?
Nên ĐT như thế nào?

3

Cardiology. 2010: 643-647


Dự báo tỉ lệ tăng huyết áp trên toàn thế
giới.
60% increase
2000
2025 (projected)

1.15 B

Millions

700
600

1.15B

639
24% increase

500
400

413
333

300
Developed Countries
Kearney PM et al. Lancet. 2005;365:217-223.

Developing Countries


Nguy cơ tim mạch tăng gấp đôi với mỗi độ tăng
20/10mmHg HA tâm thu và tâm trương*
8
7
6
CV
mortality
risk

5
4
3

2
1
0
115/75

135/85

155/95

175/105

SBP/DBP (mm Hg)
*Individuals aged 40-69 years, starting at BP 115/75 mm Hg.
CV, cardiovascular; DBP, diastolic blood pressure; SBP, systolic blood pressure.
Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.
Chobanian AV et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.

5


Tỉ lệ điều trị THA còn rất thấp
Patients (%)

England Sweden Germany Spain

Italy

Korea*

Gần một nửa bệnh nhân THA điều trị không đạt mục tiêu,

ñaëc bieät BN ÑTÑ, suy thaän

cluding not diagnosed & diagnosed but not treated
urce: Wolf-Maier et al. Hypertension 2004;43:10–17; Korea National Health and Nutrition Survey 2005


Cần thay đổi trong quan niệm điều trị
• ª Thất bại toàn cầu trong ĐT THA
• ª Lựa chọn thuốc ban đầu chỉ chú trọng đến hạ áp!
• ª BN và BS đều chưa quan tâm đúng mức
• ª Hiệu quả của ĐT sớm
• ª ĐT THA chủ yếu tập trung vào tổn thương cơ
quan đích

Basile.JN and Chrysant S: the importance of early antihypertension efficacy: the
role of ARBs therapy. J of Human Hypertension. 2006; 20: 169-175.

7


Lợi ích của hiệu quả hạ áp sớm (<3 tháng)

Basile.JN and Chrysant S: the importance of early antihypertension efficacy: the role of ARBs
therapy. J of Human Hypertension. 2006; 20: 169-175.


ĐT THA chủ yếu tập trung vào tổn thương cơ
quan đích

Cần rất nhiều thuốc để đạt mục tiêu:
phối hợp???
Trial

Target BP
(mm Hg)

UKPDS1

DBP <85

ABCD2

DBP <75

MDRD3

MAP ≤92

HOT4

DBP ≤80

AASK5

MAP ≤92

IDNT6

SBP ≤135/DBP ≤85

ALLHAT7

SBP ≤140/DBP ≤90

No. of Antihypertensive Agents
1

1. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:703-713.
2. Estacio RO et al. Am J Cardiol. 1998;82:9R-14R.
3. Lazarus JM et al. Hypertension. 1997;29:641-650.
4. Hansson L et al. Lancet. 1998;351:1755-1762.

2

3

4

5. Kusek JW et al. Control Clin Trials. 1996;16:40S-46S.
6. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.
7. ALLHAT. JAMA. 2002;288:2998-3007.


Số lượng thuốc dùng tăng dần theo thời gian:
phối hợp???
ALLHAT

1 Drug

≥3 Drugs

2 Drugs

100

2.0

2

Patients (%)

80
1.3

1.6

1.4

60

1.2

40

0.8

20

0.4

0

6 mos

1 yr

3 yr

5 yr

Blood pressure controlled <140/90 mmHg

49.8%

55.2%

Cushman WC, et al. J Clin Hypertens. 2002;4:393-405.

62.3%

65.6%

0

Average # of drugs

1.7

Định nghĩa :
THA được gọi là kháng trị là khi không đạt được HA
mục tiêu bất chấp chế độ 3 thuốc có cơ chế tác dụng
khác nhau, trong đó lý tưởng có 1 thuốc là lợi tiểu,
thường ở liều tối đa trong khoảng thời gian thích hợp
(VD lợi tiểu Thiazide đòi hỏi thời gian 3-6 tuần). Những
BN THA mới được chẩn đoán hay chưa điều trị không
được coi là THA kháng trị dù mức HA lúc ban đầu là
bao nhiêu.
BN dù HA kiểm soát tốt nhưng cần ≥ 4 thuốc hạ áp
cũng coi là THA kháng trị.
(1) Calhoun.DA et al: Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment. A Scientific Statement From the American
12
Heart Associational Education Commitee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension June 2008.
(2) Sica.DA & Kaplan.NM: Resistant hypertension. In Izzo.JL et al: Hypertension primer. 4th. 2008, p: 348-351.


Tỉ lệ và tiên lượng
- Tỉ lệ:
 Tùy thuộc nghiên cứu và thời gian theo dõi
 Khoảng 12%
-Tiên lượng:
 Xấu vì thường kết hợp với nhiều yếu tố nguy
cơ tim mạch khác như đái tháo đường, hội
chứng ngưng thở lúc ngủ, phì đại thất trái và/
hoặc suy thận.
Serato.JF: Resistent hypertension. IN Black. HR & Elliott.WJ: Hypertension: A companion to Braunwald’s heart disease. 2007; p:
498-512
Calhoun.DA et al: Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment. A Scientific Statement From the American13
Heart Associational Education Commitee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension June 2008.

NỘI DUNG
Mở đầu: lý do, định nghĩa
Đặc điểm và nguyên nhân
Đánh giá bệnh nhân
Đề nghị điều trị
Kết luận


Đặc điểm BN kết hợp với THA kháng trị
-Lớn tuổi
-HA lúc đầu cao
-Mập phì
-Chế độ ăn nhiều muối
-Suy thận mạn
-Đái tháo đường
-Phì đại thất trái
-Nữ giới
-Da đen
--Sống ở vùng đông nam nước MỸ.

Yếu tố gien

Serato.JF: Resistent hypertension. IN Black. HR & Elliott.WJ: Hypertension: A companion to Braunwald’s heart disease. 2007; p:
498-512
15
Calhoun.DA et al: Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment. A Scientific Statement From the American Heart
Associational Education Commitee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension June 2008.

Nguyên nhân THA kháng trị
1. Tăng HA thứ phát.
2. Điều trị nội khoa không thích hợp hay không hợp lý .
3. BN không tuân thủ chương trình điều trị
4. Tăng HA tâm thu ở người lớn tuổi.
5. Dùng thuốc gây tương tác.
6. Mập phì và hội chứng chuyển hoá
Serato.JF: Resistent hypertension. IN Black. HR & Elliott.WJ: Hypertension: A companion to Braunwald’s heart disease. 2007; p:
498-512
Calhoun.DA et al: Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment. A Scientific Statement From the American Heart
Associational Education Commitee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension June 2008.
16


Nguyên nhân THA kháng trị
Nguyên nhân THA thứ phát:
Nguyên nhân thường gặp:
+Bệnh nhu mô thận.
+Bệnh mạch máu thận.
+Bệnh tuyến giáp.
+Tiết mineralocorticoid quá mức.
+Tiết glucocorticoid quá mức.
+Hẹp eo động mạch chủ.
+Hội chứng ngưng thở lúc ngủ.
Nguyên nhân hiếm gặp:
+Tăng canci máu do cường tuyến cận giáp.
+U hệ thần kinh trung ương.
+Suy phản xạ xoang cảnh (Baroreflex).
+To đầu chi (Acromegaly).

+Tình trạng lo âu, rối loạn tâm thần.

17


Nguyên nhân THA
kháng trị

Điều trị không thích hợp:
 Dùng thuốc lợi tiểu chưa
đúng
 Phối hợp thuốc: chưa
hợp lý
Serato.JF: Resistent hypertension. IN Black. HR &
Elliott.WJ: Hypertension: A companion to
Braunwald’s heart disease. 2007; p: 498-512
Opie.LH & Gersh.BJ: Drugs for the Heart. 7th
18
2009. p: 200.


Điều trị không thích hợp:

Nguyên nhân THA
kháng trị

 Dùng thuốc lợi tiểu chưa
đúng
 Phối hợp thuốc: chưa
hợp lý

Serato.JF: Resistent
hypertension. IN Black.
HR & Elliott.WJ:
Hypertension: A
companion to
Braunwald’s heart
disease. 2007 p: 498-512
Opie.LH & Gersh.BJ:
Drugs for the Heart. 7th
2009. p: 200.

19


Nguyên nhân THA kháng trị
Điều trị không thích hợp:
BN 1

BN 2

BN 3

Sympathetic nervous system
Renin-angiotensin system
Total body sodium
“The net is cast wider”

Serato.JF: Resistent hypertension. IN Black. HR & Elliott.WJ: Hypertension: A companion to Braunwald’s heart disease. 2007;
20 p:

498-512
Opie.LH & Gersh.BJ: Drugs for the Heart. 7th 2009. p: 200.


Nguyên nhân THA kháng trị
Nguyên nhân khác
- Tuân thủ của BN
- Tăng HA tâm thu đơn độc
- Các chất gây tương tác
- Mập phì và hội chứng chuyển hoá:
(1).Tăng tần số tim , tăng cung lượng tim và tăng thể
tích trong lòng mạch., dẫn tới tổn thương cơ quan đích
như phì đại thất trái, suy tim, và tăng độ lọc cầu thận
gây tiểu đạm vi.
(2).Tăng co mạch , phì đại mạch máu và rối loạn chức
năng nội mạch
(3).Tăng hoạt hóa hệ RAA
(4).Nồng độ insulin cao có thể tăng kích hoạt giao cảm
và tăng giữ Na+.

21


NỘI DUNG
Mở đầu: lý do, định nghĩa
Đặc điểm và nguyên nhân
Đánh giá bệnh nhân
Đề nghị điều trị
Kết luận

ĐÁNH GIÁ BN
-Có phải là THA kháng trị thực thụ hay không?
-Các nguyên nhân làm THA kháng trị như THA thứ phát,
tương tác thuốc...?
-Mức độ tổn thương cơ quan đích?
-Đánh giá chính xác mức độ tuân thủ điều trị và sử dụng
đúng kỹ thuật đo HA?
- Lưu ý: Trong hầu hết các trường hợp, THA kháng trị là
do nhiều yếu tố, trong đó mập phì , ăn mặn quá mức hằng
ngày, hội chứng ngưng thở lúc ngủ, và suy thận mạn là
các yếu tố thường gặp nhất.
Serato.JF: Resistent hypertension. IN Black. HR & Elliott.WJ: Hypertension: A companion to Braunwald’s heart disease. 2007; p:
23
498-512
Calhoun.DA et al: Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment. A Scientific Statement From the American Heart


CHIẾN
LƯỢC
ĐÁNH
GIÁ

Crawford.M: Cardiology
3th 2010

24


ĐÁNH GIÁ BN

-Tiền sử bệnh
- Đánh giá mức độ tuân thủ
- Khám
- Theo dõi HA 24h ( holter HA )
+BN đo HA ở bệnh viện luôn cao hơn ở nhà.
+BN hay có biểu hiện các dấu hiệu điều trị quá mức
như chóng mặt, tụt HA tư thế.
+Những người HA cao thường xuyên khi đo ở bệnh
viện nhưng không có dấu hiệu tổn thương cơ quan đích
(dày thất trái, đáy mắt, bệnh thận mạn)
Serato.JF: Resistent hypertension. IN Black. HR & Elliott.WJ: Hypertension: A companion to Braunwald’s heart disease. 2007; p:
498-512
Calhoun.DA et al: Resistant Hypertension: Diagnosis, Evaluation, and Treatment. A Scientific Statement From the American25
Heart
Associational Education Commitee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension June 2008.