Benhnaogan HT dinhduong 05 2015

BỆNH NÃO DO GAN:
VẤN ĐỀ DINH DƯỠNG

PGS.TS.BS BÙI HỮU HOÀNG
Trưởng Khoa Tiêu hóa
Bệnh viện Đại HỌc Y Dược TP.HCM


BỆNH NÃO DO GAN: ĐỊNH NGHĨA
 Porto-systemic encephalopathy (PSE) hay Hepatic

encephalopathy (HE) là Bệnh não do gan (BNG):
 là rối loạn chuyển hoá có thể hồi phục, ảnh hưởng trên
chức năng của hệ TKTW,
 xảy ra do tình trạng suy gan nặng hoặc có sự thông nối
cửa-chủ,
 sau khi đã loại trừ các bệnh khác ảnh hưởng đến não
 Tần số BNG ở BN xơ gan mất bù là 16-21%; nếu kể BNG thể

tiềm ẩn, 20-80% BN xơ gan có BNG
 Khi đã bị 1 lần BNG, nguy cơ tái phát trong 1 năm là 40%;
khoảng 30% BN tử vong trong bệnh cảnh hôn mê gan
AASLD/EASL Practice Guideline 2014 - Hepatology


Phân loại Bệnh não do gan


Underlying disease:

Type A: HE associated with Acute liver failure


Type B: HE associated with portal-systemic Bypass with
no intrinsic hepatocellular disease

Type C: HE associated with Cirrhosis and portal
hypertension or portal-systemic shunts.
 Severity of manifestation:

Covert HE (Minimal HE, Grade 1)

Overt HE (Grade 2, 3, 4)
 Time course:
 Episodic HE
 Recurrent HE (< 6 months)
 Persistent HE
 Precipitating factors: spontaneous or precipitated
 The patient has HE, type C, grade 3, recurrent, precipitated by
pneumonia

AASLD/EASL Practice Guideline 2014 - Hepatology


BỆNH NÃO DO GAN:
CHẨN ĐOÁN


Bnh nóo gan ti thiu
(Minimal HE)
Khụng cú triu chng lõm sng
Ch cú cỏc Test lng giỏ

tõm thn hoc tõm-thn kinh
cú th phỏt hin mt vi
thay i sm v:
- Chc nng tõm thn
- Cỏc k nng vn ng tinh t

Covert HE
(Dửụựi laõm saứng,
Tiem aồn)


NUMBER CONNECTION TEST

DIGIT SYMBOL TEST

SERIAL DOTTING

LINE TRACING

PSYCHOMETRIC HEPATIC ENCEPHALOPATHY SCORE (PHES)


Bnh nóo do gan: Grade 1
Thay i nhõn cỏch nh
(hng phn hoc lo õu)

óng trớ
Gim tp trung v chỳ ý
Lm tớnh cng v tr
chm

Ri lon gic ng

Covert HE
(Dửụựi laõm saứng,

Tiem aồn)


Bệnh não gan: Grade 2
Lừ đừ, ngủ gà

Thờ ơ, vô cảm
Mất định hướng thời gian
Thay đổi rõ về nhân cách,
hành vi không thích hợp
Nói líu nhíu, nói lắp

Dấu run vẫy (+)

Overt HE
(Bệnh não gan
lộ rõ )


Flapping Tremor: dấu run vẫy
(asterixis: không giữ yên)
Yêu cầu BN đưa 2 tay ra trước
và cố gắng giữ yên ở tư thế:
- duỗi khớp cổ tay
- dạng, duỗi các ngón

Xuất hiện rối loạn trương lực tư
thế không đối xứng và không
theo nhịp độ nhất định (run
giống kiểu vỗ cánh)
Do TKTW mất sự phối hợp
giữa các nhóm cơ gấp-duỗi
Dấu hiệu này còn gặp trong tăng urê huyết,
suy hô hấp, ngộ độc barbiturate


Bệnh não gan: Grade 3
Hay ngủ (nhưng có thể đánh
thức được)
Lú lẫn (mất định hướng
thời gian và không gian)

Nói líu nhíu nặng hơn và có
thể nói lảm nhảm
Ảo giác, hung hăn, kích động
Dấu run vẫy rõ
Co rút cơ, cứng cơ, run giống
Parkinson, Babinski (+)

Tăng phản xạ, clonus (+),
nystagmus (+),

Overt HE
Giai đoạn đặc
trưng của Bệnh
não gan: Hôn mê

không yên lặng


Bệnh não gan: Grade 4
Hôn mê, không đáp ứng với
kích thích đau

Thở nhanh sâu (rối loạn
chuyển hóa)
Hơi thở mùi gan (Fetor
hepaticus)
Mất phản xạ
Áp lực máu não tăng

Overt HE
(Bệnh não gan
lộ rõ )


Yếu tố thúc đẩy:
 Suy thận: giảm thải urê, NH3 và nitơ
 Tăng sản xuất NH3:
 Chế độ ăn nhiều đạm (thịt đỏ)
 Xuất huyết tiêu hoá
 Nhiễm trùng
 Rối loạn điện giải (giảm kali máu)
 Táo bón (vi khuẩn tăng sinh)
 Kiềm chuyển hoá (tăng khuếch tán NH3 vào não)

Yếu tố thúc đẩy:
 Mất nước:

Nôn ói
Tiêu chảy
Xuất huyết
Dùng lợi tiểu quá nhiều (giảm K+, kiềm máu)
Chọc tháo dịch báng lượng nhiều
 Thuốc: Benzodiazepines, narcotic, rượu
 Shunt cửa-chủ:
 TIPS
 Shunt tự nhiên
 Tắc mạch máu:
 Huyết khối TM cửa
 Huyết khối TM gan







EEG
 Điện não đồ có thể giúp

chẩn đoán và đánh giá
đáp ứng điều trị

 Thường là hoạt động

điện có tần số chậm
(sóng “delta”< 4 Hz)
xuất hiện ở vài nơi trên
EEG với sóng 3 pha,
nhưng không đặc hiệu

 Những thay đổi này

không đặc hiệu cho BN
bệnh não gan

(Reprinted from Markand ON.
Electroencephalogram in metabolic
encephalopathies. Electroencephalogr
Clin Neurophysiol Suppl 1999;50:301-310;
with permission from Elsevier.)


AMONIAC MÁU
Ammoniac
máuĐỘNG
độngMẠC
mạch
Nồng độ NH3 máu động mạch > 100 mmol/L được
xem là có bất thường

Tăng NH3 đơn thuần không thể xác định
chắc chắn chẩn đóan và NH3 bình thường
cũng không cho phép lọai trừ nhưng cần
xem xét lại chẩn đoán

NH3 máu tĩnh mạch không chính xác do
một phần NH3 được hấp thu từ ruột

Xét nghiệm khác:
 CTM, XN chức năng gan, AST, ALT
 Đường huyết, creatinine máu, ion đồ
 CT scan đầu: loại trừ các bệnh thực thể ở não


Phân độ Hôn mê gan
MỨC
ĐỘ

TÌNH TRẠNG TRI GIÁC

DẤU RUN
VẪY

EEG
(CYCLE/S)

TEST NỐI
SỐ (giây)

[NH3]/MÁU
(g/l)

Không xuất
hiện

8-12

15-30

BT
0.7 - 1.2

0

bình thường

1

quá vui hoặc lo âu, giảm
khả năng tập trung, hạn
chế khả năng tính cộng

Run nhẹ
(1-2 /30’)

7-8

31-50

1-1.33

2

thờ ơ , giảm nhẹ khả
năng định hướng không

gian hay thời gian, thay
đổi nhân cách, hạn chế
khả năng tính trừ

Run vừa
(3-4 /30’)

5-7

51-80

1.33-1.67

3

lơ mơ, hay nhầm lẫn,
mất định hướng chung

Run nhiều
(5-30 /30’)

3-5

81-120

1.67 – 2

4

hôn mê

Mất

<3

Không thể
làm test

>2


HÔN MÊ GAN: ĐIỀU TRỊ


Tiếp cận BN nghi bị Bệnh não do gan
 Loại trừ các nguyên nhân khác ảnh hưởng chức năng tâm






thần kinh
Kiểm tra NH3 động mạch khi đánh giá ban đầu BN xơ gan
có rối loạn tâm-thần kinh
Khởi đầu điều trị ở BN có thay đổi ý thức
Điều chỉnh các yếu tố thúc đẩy (90% tự ổn định)
BN Bệnh não gan độ III hoặc IV cần được nhập tại Khoa
ICU và đặt nội khí quản dự phòng viêm phổi hít
Đặt sonde dạ dày để cho uống thuốc và phòng ngừa hít sặc.

BN bị kích động nặng do BNG có thể dùng haloperidol để
an thần, không dùng BZDs


1. Lactulose
 Lactulose (β-galactosido-fructose) hoặc Lactitol (β-

galactosido-sorbitol)
 Từ 1966, lactulose được xem là điều trị chọn lựa đầu

tiên và dự phòng bệnh não do gan
 Liều uống: 30 mL x 2-4 lần/ngày, sau đó duy trì 15-30mL x
2-3 lần/ngày để BN đi cầu phân mềm loãng 2-3 lần/ngày
 hoặc Thụt tháo đại tràng: 300 mL pha với nước thành 1 lít
thụt giữ trong 60 phút, sau đó lặp lại sau 6-8 giờ
 Tác dụng phụ: đau bụng quặn, đầy hơi, có khi gây tiêu chảy
nhiều làm mất nước và rối loạn điện giải làm nặng thêm
tình trạng hôn mê  cần điều chỉnh liều hoặc ngưng


Cơ chế tác dụng của lactulose trong
điều trị bệnh não do gan


Một số điều trị hỗ trợ điều chỉnh vi khuẩn
có lợi ở ruột
 Probiotics/ prebiotics/ synbiotics: có vai trò làm giảm

sản xuất NH3 tại ruột
• 2 RCTs về probiotic và synbiotic ; 1 RCT về prebiotic có tác

dụng trên bệnh não gan tiềm ẩn

 Acarbose: chỉ định cho BN xơ gan có ĐTĐ và bệnh não

gan độ I-II
 Ức chế alpha-glucosidases (chuyển carbohydrate thành

monosaccharides)
• Thúc đẩy tăng sinh vi khuẩn ly giải saccharose ở ruột
• Giảm tăng sinh vi khuẩn thường trú ly giải protein (sản xuất
mercaptans, chất giống BZD và NH3)
21


2. Kháng sinh:
 Các kháng sinh không hấp thu là điều trị thứ hai, làm giảm vi

khuẩn sinh urease từ ruột. Có thể phối hợp với lactulose và
nên cho kháng sinh sau khi dùng liều lactulose đầu tiên
 Neomycin: được xem như 1 chất ức chế glutaminase

Tác dụng phụ: độc tính trên thận và tai
 Metronidazole: 250mg x 2 lần/ngày
 Dùng ngắn hạn để tránh gây độc cho tai, thận, thần kinh
 Rifaximin: 400 mg uống 3 lần/ngày (10-15mg/kg/ngày)

Dung nạp tốt

Phân tích gộp cho thấy thuốc hiệu quả hơn dùng các

kháng sinh khác và các disaccharide không hấp thu


3. Vấn đề Dinh dưỡng:
 75% BN xơ gan bị bệnh não gan có tình trạng suy dinh

dưỡng đạm ở mức độ từ vừa đến nặng do teo cơ và giảm
dự trữ năng lượng
 Cần chia nhiều bữa ăn nhỏ trong ngày và ăn nhẹ buổi tối
trước khi ngủ để tránh dị hóa đạm ban đêm
 Hạn chế đạm (30-40g/ngày) chỉ trong vài ngày đầu khi bị
hôn mê nhưng không nên kéo dài, nên sử dụng đạm từ
thực vật và sữa (ít methionine và AAA, giàu arginine và
ornithine)
 Đạm cần cung cấp: 1,2 - 1.5 g/kg/ngày
 Glucose là nguồn cung cấp năng lượng sẵn có nhưng
phải phối hợp với các thành phần khác
 Năng lượng cung cấp trong ngày: 35-40 Kcal/kg cân
nặng lý tưởng


 Vai trò của NH3 trong bệnh sinh của BNG đã được đề cập từ 1952

(G.B. Phillips et al.)
 Xơ gan kèm suy dinh dưỡng và teo cơ làm tăng gánh nặng chuyển
hóa NH3 ở não

70-90%

Chuyển hóa Ammonia-glutamate
trong cơ vân và não

BCAA

α- ketoglutarate

BCKA

glutamate
NH4+
glutamine