Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (101.47 KB, 2 trang )
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH GIẤY TỜ VỀ HỘ TỊCH
(KHÔNG PHẢI GIẤY KHAI SINH)
Kính gửi: Uỷ ban nhân dân (1)…………………………
Tôi là (Họ và tên người làm đơn): .........................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ..........................................................................................................
Dân tộc: ............................................... Quốc tịch: ................................................................
Nơi thường trú/Tạm trú (2): ....................................................................................................
................................................................................................................................................
Giấy CMND/Giấy tờ hợp lệ thay thế (3): ...............................................................................
Số: .................................. cấp tại .................... ngày.......tháng............năm.........
Đề nghị điều chỉnh giấy tờ hộ tịch cho (4) ..............................................................................
Quan hệ với người được đề nghị điều chỉnh (5) ......................................................................
................................................................................................................................................
Theo (Giấy khai tử/ chứng nhận kết hôn ...) số: .............................. Quyển số: ....................
Cấp tại: ........................................................ Ngày..................tháng..........năm.....................
Nội dung đề nghị điều chỉnh (6): ............................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Lý do: .....................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Tôi cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật
về lời khai của mình.
Đề nghị quý Ủy ban xem xét, giải quyết.
................., ngày....tháng....năm......
Ý kiến của người từ đủ 9 tuổi đến dưới 18
tuổi (5)