Chẩn đoán và điều trị Migraine

Chẩn đoán và điều trị
Migraine
Bs Lê văn Nam

1


Đại cương
 Migraine là bệnh nhức nửa đầu từng cơn theo nhịp






mạch, cường độ thay đổi, có tính chu kỳ.
Tỉ lệ 18% nữ và 6% nam
Tuổi khởi phát : thiếu niên, trưởng thành ( 30-45t )
Bệnh diễn tiến từng đợt và kéo dài suốt đời
Bệnh có tính gia đình
Tuy không nguy hiểm nhưng ảnh hưởng tới đời sống
bệnh nhân

2


Phân loại
 Phân loại theo International Headache Society (IHS )
 Nhức đầu thứ phát: do một bệnh lý cụ thể như viêm
màng não, tăng áp lực nội sọ
 Nhức đầu nguyên phát: bệnh nhân chỉ bị nhức đầu

mà không có tổn thương thực thể, có hai loại thường
gặp
 Nhức đầu migraine
 Nhức đầu căng cơ

 Migraine gồm hai loại chính
 Migraine có tiền triệu (aura)
 Migraine không có tiền triệu

 Các loại ít gặp
 Migraine có biến chứng
 Tương đương migraine

3


Migraine có tiền triệu
 Gặp trong 10% các trường hợp migraine
 Có giai đoạn tiền triệu kéo dài từ vài phút tới 30 phút
xảy ra trước cơn đau với các triệu chứng về mắt
 Ám điểm chói sáng
 Bán manh đồng danh

 Các tiền triệu ít gặp hơn
 Tê tay và mặt một bên
 Mất ngôn ngữ thoáng qua

 Khi các triệu chứng trên biến mất thì cơn đau xuất
hiện với các đặc tính điển hình
4

Đặc tính cơn đau migraine
 Khởi phát thường một bên đầu, sau đó có thể lan hai bên
 Đau theo nhịp mạch và bệnh nhân có cảm giác động
mạch thái dương đập mạnh
 Cường độ tăng dần và dữ dội
 Thời gian cơn đau từ 4-72 giờ
 Các triệu chứng đi kèm, rất gợi ý cho chẩn đoán:





Sợ ánh sáng
Sợ tiếng động
Buồn nôn
Ói

 Bệnh nhân thường vào nơi tối và yên tĩnh để bớt đau
5


Tiền triệu (aura) : ám điểm chói sáng

6


Triệu chứng của cơn nhức đầu migraine

7


Migraine không có tiền triệu

 Các cơn đau có đặc tính giống như migraine có tiền
triệu nhưng cường độ đau thường ít hơn
 Tuy không có tiền triệu nhưng bệnh nhân có thể có một
số triệu chứng báo trước
 Chán ăn
 Trầm cảm …

 Trong cơn đau thường có hiện tượng tăng cảm giác
đau vùng da đầu
 Trên cùng một bệnh nhân có thể có cả hai loại cơn có
và không có tiền triệu
8


Chẩn đoán migraine không tiền triệu

 Bệnh nhân có ít nhất 5 cơn đau kéo dài từ 4-72
giờ với các đặc tính chất:

 Có tối thiểu 2 trong 4 đặc tính sau
 Đau một bên
 Đau theo nhịp mạch
 Cường độ vừa hay dữ dội
 Tăng đau khi gắng sức (lên xuống cầu thang)

 Có ít nhất 1 trong 4 triệu chứng
 Buồn nôn, ói, sợ ánh sáng, sợ tiếng động
9


Chẩn đoán migraine có tiền triệu

 Có ít nhất hai cơn đau có cùng đặc tính như
migraine không tiền triệu kèm theo ít nhất 3 trong
4 tính chất sau:
•
•
•

Có các tiền triệu xuất hiện và biến mất hoàn toàn
Tiền triệu kéo dài trên 4 phút và dưới 60 phút
Xuất hiện cơn nhức đầu sau khi có tiền triệu trong
vòng 60 phút

10


Sinh lý bệnh của migraine

 Có 3 cơ chế xảy ra tương ứng với 3 vùng giải phẩu
được cho là nguyên nhân gây cơn đau:

• Hiện tượng co mạch và dãn mạch của các mạch máu trong
và ngoài não
• Sự kích hoạt các neurones dẩn truyền serotonin ở thân não

• Sự hoạt hóa hệ thống thần kinh tam thoa-mạch máu gây
phóng thích các chất vận mạch và gây đau do viêm vô trùng

 Tuy nhiên cho tới nay chưa rõ cơ chế chính xác của

bệnh
 Có thể có hoạt động bất thường vùng hypothalamus
gây kích hoạt các hiện tượng trên
11


Chẩn đoán migraine

 Dựa vào bệnh sử:

• Đặc tính cơn đau: cơn đau có đủ đặc tính theo tiêu
chuẩn của IHS

 Lâm sàng:

• Bệnh nhân hoàn toàn bình thường về thần kinh

 Chẩn đoán phân biệt

• Tất cả các loại nhức đầu thứ phát khác

 Cận lâm sàng

• Không có cận lâm sàng để chẩn đoán migraine, các
cận lâm sàng như CT Scan, MRI … chủ yếu để chẩn

đoán phân biệt các trường hợp nhức đầu thứ phát
12


Điều trị migraine
 Gồm có điều trị cắt cơn đau và điều trị ngừa cơn đau
 Điều trị cắt cơn (điều trị cấp tính)
• Làm giảm ngay cơn đau
• Được áp dụng trong mọi trường hợp migraine

 Điều trị ngừa cơn (điều trị mãn tính), bệnh nhân được
dùng thuốc lâu dài làm cơn đau không xuất hiện
• Khi số cơn nhiều : trên 3 cơn mổi tháng
• Các trường hợp số cơn tuy ít nhưng khó cắt cơn

 Bệnh nhân có thể được điều trị đồng thời vừa cắt cơn
và ngừa cơn
13


Điều trị cắt cơn

 Bệnh nhân được sử dụng bốn nhóm thuốc chính lúc
có cơn đau
•
•
•
•

Các thuốc giảm đau

Các thuốc kháng viêm không corticoid
Các thuốc chống nôn ói
Các thuốc đặc hiệu của migraine

14


Thuốc giảm đau

 Các thuốc giảm đau thông thường với liều phù hợp
có thể hiệu quả trong đa số các trường hợp
•
•
•
•

Acetaminophen 600-1000 mg
Ibuprofen 1200mg
Aspirine 1000mg
Naproxen 500-750mg

 Nếu không hiệu quả có thể lập lại sau 2 giờ và sử
dụng liều tối đa cho phép

15


Thuốc chống nôn

 Được sử dụng nếu có bệnh nhân có triệu chứng nôn

ói nhiều trong cơn đau đầu migraine
• Domperidone uống 10mg/20 phút trước khi dùng các thuốc
khác
• Metoclopramide có thể gây tác dụng phụ ngoại tháp nên ít
được sử dụng

 Thuốc chống nôn còn có tác dụng làm các thuốc giảm
đau hấp thu nhanh do làm điều hòa nhu động dạ dày
 Do đó có thể được sử dụng ngay cả khi không có
triệu chứng nôn
16


Thuốc đặc hiệu của migraine

 Đây là các thuốc có tác dụng co mạch
 Chỉ sử dụng khi cơn đau không đáp ứng với thuốc giảm đau
hay kháng viêm không corticoid
 Chống chỉ định
•
•
•






Cao huyết áp
Thiểu năng vành

Viêm động mạch

Thuốc gồm hai nhóm là Ergotamine và Triptan
Ergotamine tartrate 2-4mg/uống
Zomitriptan 2.5mg-5mg/uống
Nhóm thuốc này có thể ngộ độc nếu dùng quá liều (co mạch
gây thiếu máu chi, cơ tim …)
17


Các thuốc điều trị ngừa cơn

 Phải sử dụng tối thiểu 3-6 tháng, một số các thuốc
không rõ cơ chế tác dụng
•
•
•
•
•
•

Ức chế beta
Chống trầm cảm ba vòng
Ức chế calci
Kháng viêm không corticoides
Kháng serotonin và kháng histamin
Thuốc chống động kinh

18

Ức chế beta
 Các thuốc ức chế beta được sử dụng là:
• Propranolol

 Liều sử dụng 20-60mg/ngày hoặc cao hơn tùy trường
hợp
 Cần tôn trọng chống chỉ định

• Suy tim, block nhánh, nhịp tim chậm, HA thấp, hen

 Thường xuyên khám lại bệnh nhân để phát hiện tác
dụng phụ

19


Chống trầm cảm ba vòng

 Amitriptyline là thuốc được đánh giá là hiệu quả nhất
 Liều 10-25 mg/ngày hoặc cao hơn uống vào buổi tối
 Thích hợp cho điều trị ngừa cơn khi bệnh nhân có thêm
triệu chứng lo lắng hay trầm cảm vì bệnh kéo dài
 Tác dụng phụ
• Ngầy ngật, khô miệng

 Chống chỉ định
• U xơ tiền liệt tuyến
• Tăng nhãn áp
20

Thuốc ức chế calci

 Có tác dụng ngăn ngừa hiện tượng co mạch não
 Flunarizine với liều 10mg/ngày vào buổi tối
 Chống chỉ định
•
•

Trầm cảm
Bệnh Parkinson và hội chứng Parkinson

 Tác dụng phụ
• Ngầy ngật

 Hiệu quả điều trị tương đương propranolol và chống
trầm cảm ba vòng
21


Thuốc chống động kinh

 Thường được sử dụng trong trường hợp migraine ở
trẻ em
 Valproate Na với liều 400-600 mg/ngày
 Tác dụng phụ
• Run tay, rụng tóc, tăng cân

 Chú ý theo dõi chức năng gan khi sử dụng lâu dài

22


Tránh các yếu tố khởi phát cơn

 Tránh các thuốc dãn mạch, thuốc ngừa thai có
estrogen
 Sinh hoạt, ăn uống, nghỉ ngơi điều độ
 Tránh các căng thẳng tâm lý
 Tránh các thức ăn gây tăng cơn
• Rượu, bia
• Monosodium glutamate (bột ngọt)

23


Tâm lý liệu pháp

 Một số các trường hợp migraine giảm cơn khi điều trị
do tác dụng placebo
 Phải giải thích rõ cho bệnh nhân về khả năng điều trị
• Điều trị lâu dài khi dùng thuốc ngừa cơn
• Độc tính của một số thuốc cắt cơn

 Nếu có chỉ định điều trị phòng ngừa thì bệnh nhân cần
kiên nhẩn để tuân thủ điều trị
 Migraine là bệnh không nguy hiểm

24