CÁC THUỐC GIÃN CƠ TRONG THỰC HÀNH GÂY MÊ HỒI SỨC

CÁC THUỐC GIÃN CƠ TRONG
THỰC HÀNH GÂY MÊ HỒI SỨC
Bs Nguyễn Toàn Thắng
Bộ môn Gây mê hồi sức


Mục tiêu bài giảng
1. Trình bày được sinh lý dẫn truyền thần kinh cơ.
2. Trình bày được vai trò, cơ chế tác dụng và phân loại
các thuốc giãn cơ.
3. Nêu được chỉ định, chống chỉ định và tác dụng
không mong muốn của succinylcholin.
4. Hiểu được các cơ sở lựa chọn thuốc giãn cơ trong
gây mê.


NỘI DUNG
•
•
•
•
•
•
•

Vai trò của giãn cơ trong GMHS & phẫu thuật.
Lịch sử ra đời và phát triển.
Cơ chế tác dụng của thuốc giãn cơ.
Phân loại các thuốc giãn cơ.
Cơ sở lựa chọn thuốc giãn cơ
Một số thuốc giãn cơ thường dùng

Tồn dư giãn cơ và giải giãn cơ


VAI TRÒ CỦA GIÃN CƠ TRONG GMHS
• Trong gây mê
- Tạo thuận lợi cho đặt NKQ
- Nhu cầu thông khí máy
- Khởi mê nhanh, co thắt thanh quản

• Trong phẫu thuật
- Nhu cầu giãn cơ
- Nhu cầu bất động

• Các tình huống khác
- Trong hồi sức.


Vai trò của giãn cơ trong gây mê
GIẢM ĐAU

GÂY NGỦ

GIÃN CƠ

GÂY MÊ CÂN BẰNG


ĐAU LÀ GÌ?
Định nghĩa-phân loại và dẫn truyền đau
• Định nghĩa:

- Theo IASP
- Lâm sàng

• Phân loại: nhiều cách
• Dẫn truyền đau:
- Thụ thể đau.
- Dẫn truyền đến tủy.
- Dẫn truyền trên tủy.

- Đường kiểm soát đi
xuống.


“Đau là những gì bệnh nhân nói
đó là đau”


ĐAU CẤP TÍNH SAU PHẪU THUẬT
• Đau luôn tồn tại sau phẫu thuật, ảnh hưởng đến tâm lý
và quá trình hồi phục của bệnh nhân.

• Kiểm soát đau thực tế chưa được như mong muốn mặc
dù tiến bộ về dược lý, phương tiện và kỹ thuật.

Sau mổ 60-70% bệnh nhân
có mức độ đau từ trung bình trở lên


Đặt NKQ khó & thất bại thường gặp hơn
khi không dùng giãn cơ

Tỉ lệ đặt NKQ thất bại cao hơn khi
không dùng giãn cơ trong cấp cứu


Tỉ lệ đặt NKQ khó & giãn cơ


Lịch sử phát triển
 1800s: Curare được phát hiện trong mũi tên của thổ dân da đỏ
(Nam Mỹ), tác dụng liệt cơ của thuốc được xác định (1811: Sir
Benjamin Brodie).
 1932: Dùng curare cho bn uốn ván và các RL gây co cứng cơ.
(Châu Âu)
 1941-1942: Curare dung trong GM toàn thân
(Griffith, Culler, and Rovenstine)
 1947 – 1951: Succinylcholine chloride (1951),
Gallamine, Metocurine, Decamethonium
 1954: Curare làm tăng tỉ lệ tv gấp 6 lần
(Beecher & Todd)


Strychnos Toxifera (họ mã tiền)


Lịch sử phát triển
1942: dTC, thời gian tác dụng dài, giải phóng histamine
1952: suxamethonium
1960’s

Alcuronium, Pancuronium (1960)
1970’s
Pancuronium bromide, Fazadinium
1980’s
Vecuronium bromide, Atracurium besylate
1990
Pipecuronium bromide
1991
Doxacurium chloride
1992
Mivacurium chloride
1994
Rocuronium bromide
1995
Cis-atracurium
1999
Rapacuronium bromide


Cơ chế tác dụng của thuốc giãn cơ


Cơ chế tác dụng của thuốc giãn cơ
Thụ thể ACh nicotinic


Cơ chế tác dụng của thuốc
• Giãn cơ khử cực (succinylcholin)
– Là chất chủ vận thụ thể Ach, khử cực cơ kéo dài
– Kích thích co cơ tiếp sau đó là phong bế dẫn

truyền thần kinh cơ (giãn cơ không cạnh tranh)

• Giãn cơ không khử cực
– Gắn với thụ thể acetylcholine (AchR) nicotinic ở
màng sau sinap thần kinh cơ.
– Ngăn chặn có cạnh tranh gắn Ach với receptor
– Đóng kênh ion, không có dòng điện thế đi qua


Phân loại thuốc giãn cơ
• Theo cơ chế
- Khử cực (succinylcholin) và không khử cực.
- Cạnh tranh và không cạnh tranh (khử cực).
• Theo cấu trúc hoá học
- Steroids: Rocuronium bromide, Vecuronium
bromide, Pancuronium bromide, Pipecuronium
bromide
- Benzylisoquinolines (tự nhiên): curare, metocurine
- Benzylisoquinoliniums: Atracurium besylate,
Mivacurium chloride, Doxacurium chloride
- Cholinester và non
• Theo thời gian: Cực ngắn, ngắn, trung bình và dài


Giãn cơ không khử cực
Aminosteroids
•
•
•
•

Pancuronium
Vecuronium
Rocuronium
Rapacuronium

• Tác dụng vagolytic
• Không gp Histamine
• Thải trừ qua gan, thận

Benzylisoquinolines
•
•
•
•

Atracurium
Cis-atracurium
Mivacurium
d – Tubocurarine

•
•
•
•

Không có vagolytic
Gp histamine
Thải trừ không phụ thuộc
Không tích luỹ

Dược lý học các thuốc giãn cơ
Đáp ứng của cơ
• Các sợi cơ đ/ư nhanh (thanh quản) mật độ recepter
nhiều hơn so với cơ đ/ư chậm (cơ khép ngón cái)
• Onset ngắn ở thanh quản do đạt được cân bằng
nhanh (lưu lượng máu đến nhiều)
• Liều cần để liệt cơ hoành gấp đôi liều để đạt được
mức độ liệt tương ứng ở cơ khép ngón cái.
• Trình tự bắt đầu tác dụng: các cơ nhỏ (mắt, đầu
chi)→ thân, bụng → cơ hoành.


Dược lý học các thuốc giãn cơ
Hấp thụ và phân bố
Đường dùng thuốc
• Không hấp thụ qua đường uống
• Đường TM: xuất hiện td nhanh, phân bố nhanh
và đào thải có thể dự đoán.
• Đường dưới da và bắp: cần liều cao, hấp thụ
khó dự đoán. Succinylcholine hấp thụ nhanh và
hiệu quả qua đường này (N.B; co thắt thanh
quản)


Dược lý học các thuốc giãn cơ
Thể tích phân bố (Vd)
• Các ammonium bậc bốn tích điên + ở trạng
thái ion hoá → tan trong nước nên Vd = ECF

(0.2 – 0.5 L / Kg)
• Khi dùng kéo dài Vd có thể tăng gấp 10 lần
Gắn protêin
• Albumin & Gamma globulins


Dược lý học các thuốc giãn cơ
Độ mạnh
• Ái tính thấp, liều cao bắt đầu td nhanh
• Ái tính cao, liều thấp bắt đầu td châm hơn
Thời gian xuất hiện td
• Tiêm nhanh, chênh lệch nđ nhiều td nhanh
• CO thấp →tgian bắt đầu td chậm
• Tưới máu vùng
• Cơ hoành< thanh quảnngón cái


Dược lý học các thuốc giãn cơ
Béo phì
• Điện tích dương ngăn hấp thu chất béo
• Vd/kg và độ thanh thải giảm rõ rệt
• Thời gian bán huỷ không đổi
Nhiệt độ
• Kéo dài td khi có hạ nhiệt độ
• Giảm td của đào thải Hoffman
• Phân huỷ mivacurium không phụ thuộc nhiệt độ


Dược lý học các thuốc giãn cơ

Trẻ em
• Vd lớn hơn (cần liều cao hơn)
• Liên kết TKC nhạy cảm (thời gian td lâu hơn)
• Nhịp tim và CI tăng (bắt đầu td nhanh)
Người già
• Liên kết TKC mở rộng hơn, số lượng recepter ↓
• Phân bố và đào thải chậm
• Chuyển hoá, đào thải phụ thuộc các cơ quan bị
thay đổi (loại steroid)