Shock Chấn Thương và Xử Trí

Sèc chÊn th­Ư¬ng vµ xö trÝ cÊp
cøu
TS. Phạm Quang Minh
Bộ môn GMHS Trường ĐHY Hà Nội


Một vài con số
• Số người chết do TNGT trong 9 ngày tết là 300, 9000
người bị thương
• Mỗi ngày có 24 người ra đường và không bao giờ trở
về, khoảng hơn 100 người bị thương tật suốt đời
• Bằng 75% số người chết do thảm họa kép ở Nhật 2011
• Bằng số người chết trong 1 năm ở nội chiến Syria,
Ucraina
• Hậu quả nặng nề cho gia đình và xã hội, 3% GDP để khắc phục
hậu quả


Tử vong sau chấn thương
400
350

Số tử vong

300

Tại chỗ, 50%

250
200

Sớm, 30%

150

Muộn, 20%

100
50
0

0

1

2

Giờ

3

4

2

3

Tuần

4

5

Thời gian sau chấn thương


Mục tiêu bài giảng
1. Hiểu được các giai đoạn SLB cuả sốc chấn
thơng
2. Chẩn đoán được các loại sốc chấn thương
trên lâm sàng
3. Biết được các nguyên tắc xử trí cấp cứu bệnh
nhân sốc chấn thương


LÞch sö sèc chÊn thƯ­¬ng
 SHOCK = va đập, một tác giả người Pháp sử dụng
(1743)
 1899 Crille GeorgeW (PTV Mỹ) g©y sèc thùc nghiÖm
 1901 ph¸t hiÖn nhãm m¸u vµ chèng ®«ng
 1930 dịch tinh thể được sử dụng
 1950: sèc kh«ng håi phôc (Carl J. Wiggers - SLHTM)
 ChiÕn tranh TriÒu Tiªn, ChiÕn tranh ViÖt Nam: Đà
nẵng Lung, ARDS
 Ngµy nay: quan niÖm míi về chiÕn lư­îc xö trÝ


đại cương
Sc: tình trạng suy sụp toàn thân kộo di,
thể hiện rõ trên ls bằng hội chứng suy tuần
hoàn, không đảm bảo cung cấp oxy tổ chức

và nhu cầu oxy cơ thể
Sốc chấn thương: nhng bn chn thng
b Shock t l tử vong 80%
3 loại: sốc mất máu, sốc chèn ép tim, sốc
ty.


sinh lý bệnh sốc chấn thư
ơng
Sinh lý bệnh sốc mất máu Guyton (1977):
3 giai đoạn
GĐ1: sốc còn bù. Cơ chế bù trừ tuần hoàn.
GĐ 2: sốc mất bù, vòng xoắn bệnh lý.
GĐ3: sốc không hồi phục. Tiến triển tử vong.


sinh lý bệnh sốc chấn thư
ơng
Sốc còn bù
Mất máu
máu về tim
HA, CO
Giao cảm

Tự điều hòa

Phản xạ khác Luật Starling
(ĐM chủ, nhĩ phải)

Yếu tố lợi tiểu Na+

nhịp, co mạch, tiết Catecholamine
Co mạch, phân phối lại máu, giữ nước

Hoocmon
ReninAngiotensine
Aldosterone


Sinh lý bệnh sốc chấn thư
ơng
Sốc còn bù (Fredrick W. Burger 1995)
Thời gian đáp ứng

Phản ứng của hệ thống

Sau vài giây
Vài phút

TK giao cảm: co mạch, mạch nhanh
Hệ Renine-Angiotensine, Vasopressine:
co mạch, gi muối-nưc, tăng
Glucocorticoid
Dịch chuyển dịch, tái tạo huyết tưng

Vài chục phút


Sinh lý bệnh sốc chấn thư
ơng

ảnh hưởng của mất máu đối với LLT và HA
(Guyton 1977)
100
Lưu lượng
tim và
HAĐM (%
bình thư
ờng)

HAĐM
50

Lưu lượng
tim

10

20

30

40

50
60
% máu mất


sinh lý bệnh sốc chấn thư
ơng

Sốc mất bù

Thiếu máu, oxy tổ chức
Tổn thưng tế bào

Tế bào thiếu máu

ATP, ADP

Các chất hoạt mạch

Hoạt động ATPase
Rối loạn các màng

A.lactic: độc với tim
Enzyme ty thể: giáng hóa Proteine
Prostaglandine: giãn mạch
Opioide: ức chế tim
MDF: ức chế tim
Endotoxine: độc tế bào, ty thể

Tổn thưng vi tuần hoàn: Tăng thấm, tắc mạch


Rèi lo¹n tÕ bµo trong sèc
• ••• •• • •• •••• • • • • • ••• • • ••• ••• •• ••••••••••• ••
•• • • • • • • • • • • • • •••• •
•• • • •
•

•
•
•
•
• ••
•
•
•
•
•
•
•O
Đủ Oxy
•
•
•
2

• CO2

• • • • • •
•
• • •
•
•
•
• •• •
•
•
•

•
Thiếu Oxy • •• •
Ca
K
•
•
•
Ca
•
• K
•
•
K
K
••
•
K
• •
•
•
•
•• •
•
• •
•
A.Lactic
•
•
K
•

•
••
++

++

+

+

+

+

+

+

 ACS


sinh lý bệnh sốc chấn thư
ơng
Tổn thương cơ quan do rối loạn chuyển hóa và tuần
hoàn
Thận: vỏ thận. Suy thận cơ năng thực thể
Phổi: Xẹp phổi do ATPase V/Q, co mạch phổi, tắc
mạch phổi, phù phổi.
Gan: ứ máu gan và nội tạng, tổn thương tế bào gan.
ng tiêu hóa: tổn thương niêm mạc, xâm nhập VK

Cơ tim: suy tim, tổn thương tế bào cơ tim.
Đông máu: tiêu SH, thiếu oxy khởi động Kinase, CIVD
Thần kinh trung ương: Thiếu máu não
Tổn thương trung tâm vận mạch phóng thích


sinh lý bệnh sốc chấn thư
ơng
Sốc không hồi phục
Thoát dịch ra ngoài lòng mạch
ứ trệ tuần hoàn ngoại vi
Rối loạn đông máu, CIVD

Lưu lượng tim thấp, suy tim

Sốc không hồi phục
Cạn kiệt dự trữ năng lượng tế bào (Olson P)
Nợ oxy tổ chức nghiêm trọng (CrowellJW)
Mạch chậm: Phn x Bezold ư Jarisch cỏc receptor v húa hc v
c hc nm trờn thnh tõm tht trỏi. Tớn hiu c truyn qua
cỏc si hng tõm khụng cú myelin type C, lm tng trng lc
phú giao cm dn ti nhp chm, h huyt ỏp


sốc mất máu
Phân loại sốc mất máu trên lâm sàng
(L.Halvorsen, JW Holcroft-1990)
Sốc nhẹ (mất 20% thể tích máu)
Sinh lý bệnh: giảm tưới máu ở các cơ quan và tổ chức ít
quan trọng như da, mỡ, cơ xương và xương.

Lâm sàng: nhợt, da và chi lạnh. Tụt HA nếu phối hợp với
ngộ độc rượu.
Sốc vừa (mất 20-40% thể tích máu)
Sinh lý bệnh: giảm tưới máu ở các cơ quan nội tạng và thận.
Lâm sàng: thiểu niệu, tụt HA, lơ mơ hoặc kích động.
Sốc nặng (mất 40% thể tích máu)
Sinh lý bệnh: giảm tưới máu nặng ở cả tim và não.
Lâm sàng: hôn mê, kích động, thiếu máu cơ tim, ngừng tim.


Biểu hiện của sốc
Thay đổi tri giác
Thở nhanh, nông

Tụt HA
Mạnh nhanh
Da lạnh, ẩm
↓Nước tiểu
 ACS


Sốc nhẹ
Mất 750 mL (20%)
Lo lắng

Nước tiểu
30mL/hr

Thở 14-25/min
Nhịp tim

<100/min

HA
Dịch tinh thể, keo
 ACS


Sốc vừa
750-1500 mL (20-40%)
Kích động, lú lẫn

20-30 mL/hr

Tinh thể, Keo
Máu?

25-35/min

>100/min
↓ HA

 ACS


Sốc nặng
1500-2000 mL (>40%)
Kích động, hôn mê

0-15 mL/hr

Tinh thể, keo,
máu, mổ

30-40/min

>120/min
↓↓ HA

 ACS


Xö trÝ sèc mÊt m¸u
Ấn trực tiếp

Cầm máu!

Mổ cầm máu

Giảm máu chi dưới
Nẹp kéo
 ACS


xử trí sốc mất máu
Khụi phc khi lng tun hon
T- th u thp

Bù dịch: thời điểm, số lượng, loại dịch
Quần chống sốc (Military Antishock trousers)
Bù máu: nhóm O, truyền ồ ạt, máu tự thân.
Động tác tạm thời: đè ấn, tư thế.

Thuốc co mạch, trợ tim
Phẫu thuật cầm máu.


cấp cứu sốc MT MU
Kiểm soát huyết động
2 catheter lớn ngoại vi 14-16G
Bù dịch: dịch tinh thể (+)
(Martin RR-1992, Kovalenko T.1992,
Bickell.1994, Shoemaker-1996)
Huyết động bất ổn = chèn ép tim-phổi?
Chảy máu trong?


xử trí sốc mất máu
Bù dịch ngoài bệnh viện-vấn đề tranh cãi.
Stenn SA (1993): nhóm HA = 40, HA = 60 và HA = 80
Nhóm 2: tử vong, V máu ổ bụng, CO, vc O2, HCO3
Bickell WH(1994): thực nghiệm lâm sàng trên 598 bn
309 bn
Truyền ngay:

870667

Pcấp cứu: 1608 1201, 133 393 đv máu

289 bn
92 309
283 722, 11 88

Tử vong (70% VS 2%), pha loãng máu, giảm đông (P < 0,05)
Sampalis JS (1997): 434 bn CT nặng, tử vong 23% vs 6%.


cÊp cøu sèc chÊn th­Ư¬ng :
Môc tiªu huyÕt ®éng trong cÊp cøu
• KiÓm so¸t huyÕt ®éng
§CT cã CTSN phèi hîp???

Cã
Tr¸nh tæn thư­¬ng thø ph¸t
HAtb 90 mmHg

Kh«ng
§ang ch¶y m¸u
HAtb 60 mmHg
ANAES 1997


cấp cứu sốc chấn thương :
Vai trò quan trọng của HAđm trong CTSN
áp lực tưới máu não (ALTMN) =
HAđm trung bình (HAtb) - áp lực nội sọ (ALNS)
70 mmHg = 90 - 10 (bỡnh thng)

HAtb = ALNS: ngừng tim tại não
60 - 60 0 mmHg