ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 TRÊN BỆNH NHÂN NGUY CƠ TIM MẠCH

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
TRÊN BỆNH NHÂN NGUY CƠ TIM
MẠCH

Ths.Bs Hà Thị Vân Anh
Khoa Khám Bệnh – Bệnh viện
Lão khoa trung ương


NỘI DUNG
Mối liên quan giữa kiểm soát đường huyết

trong đái tháo đường và bệnh tim mạch
Cập nhật hướng dẫn điều trị đái tháo đường
Saxaglipitin: bằng chứng an toàn trên tim mạch

và hơn thế nữa

2


TỶ LỆ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRÊN THẾ GIỚI


Thế kỷ XXI này là thế kỷ
của các bệnh nội tiết và rối
loạn chuyển hóa mà điển
hình là bệnh ĐTĐ.

4

55% bệnh nhân đái tháo đường
tử vong do nguyên nhân bệnh tim mạch
U ác tính

Đái tháo đường*
13%

13%
Viêm phổi/Cúm

Bệnh tim mạch

55%

4%
5%
10%

Khác
Bệnh mạch máu não

Geiss LS, et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. NIH Publication No. 95-1468. 1995:223-257
* No other cause mentioned on death certificate


Hướng đến yếu tố tim mạch là trọng tâm chính trong điều trị ĐTĐ type 2
Theo khuyến cáo ADA/EASD và CVD 2012

“Giảm nguy cơ tim mạch toàn diện phải là trọng

tâm chính trong điều trị ĐTĐ type 2”

“Bệnh nhân ĐTĐ type 2 có nhiều YTNC tim
mạch đi kèm, thì các YTNC này cần được điều
trị theo các hướng dẫn từ các khuyến cáo
tương ứng”


Ảnh hưởng của điều trị tích cực ĐTĐ: Tóm tắt các
nghiên cứu chính
Study

Microvasc

UKPDS





CVD


Mortality






ACCORD







ADVANCE







VADT







Initial Trial
Long Term Follow-up

Kendall DM, Bergenstal RM. © International Diabetes Center 2009; UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet
1998;352:854.
Holman

Med.
2005;3.
RR et 53:2643.
al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977. Nathan DM et al. N Engl J
Gerstein
HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545. Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med
2009;360:129





Overview CV outcome trials
Product

Study Name

Completion
Date

Patients

Saxagliptin

SAVOR

Jun 2013

16,500

Lixisenatide

ELIXA

May 2014

6,000

Sitagliptin

TECOS

Dec 2014

14,000

Alogliptin

EXAMINE

May 2015

5,400

Liraglutide

LEADER

Jan 2016

9,000

Exenatide

EXSCEL

Mar 2017

9,500

Empaglifliozin

C-SCADE 8

Dec 2017

12,800

Canagliflozin

CANVAS*

June 2018

14,000

Linagliptin

CAROLINA

Sep 2018

6,000

Dapagliflozin

DECLARE

2018

17,000

Reference: Clin.Trials.Gov 3/2013; CI quarterly update 12/2012. * CANVAS final data collection date for primary outcome measure; first
cohort of 4,391 patients is expected to complete in Q2 '13;data release expected by EOY '13 early ’14, CANVAS will re-open and cohort 2
(~14,000 patients ) will begin enrolling



NỘI DUNG
Mối liên quan giữa kiểm soát đường huyết trong

đái tháo đường và bệnh tim mạch
Cập nhật hướng dẫn điều trị đái tháo đường
Saxaglipitin: bằng chứng an toàn trên tim mạch

và hơn thế nữa

13

VADE
Các hướng dẫn điều trị ĐTĐ týp 2
Thay đổi lối sống
Không đạt mục tiêu
A1C sau 12 tuần

Bước 1

Hoặc

Metformin

Sulfonylureas
(không dung nạp metformin)

(thừa cân hoặc
béo phì)

A1C không
đạt mục tiêu

A1C không
đạt mục tiêu

Bước 2

Metformin +

or

SU hoặc Glinide

A1C
không đạt
mục tiêu

A1C không
đạt mục tiêu

Bước 3

Metformin +
SU + Basal
insulin
A1C không
đạt mục tiêu

Bước 4

Metformin + DDP
4 hoặc TZD

or

Metformin + SU +
DDP 4 hoặc
Metformin + SU +
TZD
A1C không đạt
mục tiêu

Premix insulin
hoặc Basal bolus

Metformin + DPP 4 or
TZD or ∞ glucosidase
A1C không
đạt mục tiêu

Bắt đầu insulin
nền
A1C
không
đạt mục
tiêu
VADE 2014


Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education

Monotherapy

Metformin

Efficacy*

high
low risk
neutral/loss
GI / lactic acidosis

low

Hypo risk
Weight
Side effects
Costs

If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):

Metformin

Metformin

Sulfonylurea

Thiazolidinedione

DPP-4
inhibitor

SGLT2
inhibitor

GLP-1 receptor
agonist

Insulin (basal)

high

moderate risk
gain
hypoglycemia
low

high
low risk
gain
edema, HF, fxs
low

intermediate
low risk
neutral
rare
high

intermediate
low risk
loss
GU, dehydration
high

high
low risk
loss
GI
high

highest

high risk
gain
hypoglycemia
variable

+

Dual
therapy†
Efficacy*
Hypo risk
Weight
Side effects
Costs

+

Metformin

Metformin

+

Metformin

+

+

Metformin

+

If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):

Metformin

+

Triple
therapy

Sulfonylurea

+

Metformin

+

Thiazolidinedione

+
TZD

Metformin

Metformin

+

+

DPP-4
Inhibitor

SGLT-2
Inhibitor

+

+

GLP-1 receptor
agonist

+

SU

SU

Metformin

+

SU

Metformin

+

Insulin (basal)

+
TZD

SU

or

DPP-4-i

or

DPP-4-i

or

TZD

or

TZD

or

TZD

or

DPP-4-i

or

SGLT2-i

or

SGLT2-i

or

SGLT2-i

or

DPP-4-i

or

Insulin§

or

SGLT2-i

or

Insulin§

or

Insulin§

or GLP-1-RA

or GLP-1-RA

or

or

Insulin§

or GLP-1-RA

Insulin§

If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add
basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i:

Metformin

Combination
injectable
therapy‡

+

Basal Insulin +

Mealtime Insulin or

GLP-1-RA

Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;58:429-


KHUYẾN CÁO CỦA HIỆP HỘI NỘI TIẾT LÂM SÀNG HOA KỲ 2016

16


NỘI DUNG
Mối liên quan giữa kiểm soát đường huyết trong

đái tháo đường và bệnh tim mạch
Cập nhật hướng dẫn điều trị đái tháo đường
Saxaglipitin: bằng chứng an toàn trên tim

mạch và hơn thế nữa

17


Nghiên cứu Savor: mục tiêu nghiên cứu
 Xác định liệu khi thêm vào điều trị nền của BN,

saxaglipitn không kém hơn giả dược trên tiêu chí gộp tử
vong TM, nhồi máu cơ tim không tử vong hay đột quỵ
thiếu máu não không tử vong (giới hạn trên của KTC
95% của HR < 1,3)
 Và nếu đã đạt được việc không kém hơn giả dược, tiếp

tục xác định liệu saxagliptin có vượt trội so với giả
dược

18


SAVOR: tiêu chuẩn nhận bệnh
Tất cả BN đã được chẩn đoán bệnh ĐTĐ2 và có tất cả tiêu chí sau:
1.≥ 40 tuổi VÀ
2.HbA1c ≥6,5% VÀ
3.Nguy cơ tim mạch cao:

> Bệnh tim mạch HAY
> Nhiều YTNC tim mạch:
Nữ ≥ 60 tuổi, nam ≥ 55 tuổi VÀ
RLLP, THA, hiện hút thuốc lá

1Scirica

BM, et al. Am Heart J. 2011;161:818-825.

19

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
16.492 bệnh nhân có bệnh TM hay nhiều YTNC TM
6,5% ≤ HbA1c ≤ 12%
(ITT analysis population)

Saxagliptin (n=8.280)

Giả dược (n=8.212)

97,6% hoàn tất NC (n=8.078)

97,4% hoàn tất NC (n=7.998)

Thời gian theo dõi: 2,1 năm
Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013; doi: 10.1056/NEJMoa1307684.


HbA1c (%)

Kiểm soát đường huyết: HbA1c

P<0,001
P<0,001

Ban đầu

1 năm

Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013; doi: 10.1056/NEJMoa1307684.

2 năm


HbA1c <7% khi kết thúc nghiên cứu
40

36,2

P<0,001

Tỷ lệ bệnh nhân (%)

35
27,9

30
25
20
15
10
5
0
Saxagliptin

Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013; doi: 10.1056/NEJMoa1307684.

Giả dược


Saxagliptin không làm tăng nguy cơ biến cố

tim mạch
Tiêu chí gộp chính (tử vong tim mạch, NMCT hay đột quỵ)

Tỷ lệ tiêu chí gộp chính (%)

14
12
10
8

HR 1,00
KTC 95% 0,89 – 1,12
P<0,001 (không kém hơn)
P=0,99 (vượt trội)

Saxagliptin 7,3%

6

Giả dược 7,2%

4
2
6

12

18

24

Tháng
Sciria BM, Bhatt DL, Braunwald E, et al. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2013.
DOI: 10.1056/NEJMoal1307684


Saxagliptin không làm tăng nguy cơ biến cố tim
mạch
14

Tiêu chí gộp phụ (tử vong tim mạch, NMCT, đột quỵ, NV do
suy tim, do tái thông mạch vành hay do ĐTN không ổn định)
Saxagliptin 12,8%

Tỷ lệ tiêu chí gộp phụ (%)

12
10
8

HR 1,02
KTC 95% 0,94 – 1,11
P<0,001 (không kém hơn)
P=0,66 (vượt trội)

Giả dược 12,4%

6
4
2

6

12

18

24

Tháng
Sciria BM, Bhatt DL, Braunwald E, et al. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoal1307684