dự phòng và điều trị huyết khối tĩnh mạch ở trẻ em tại ICU, PGS TS BS PHÙNG NGUYỄN THẾ NGUYÊN

DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI
TĨNH MẠCH Ở TRẺ EM TẠI ICU
PGS. TS. BS PHÙNG NGUYỄN THẾ NGUYÊN
HSTC - CĐ, BV NHI ĐỒNG 1
GVCC, ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HCM


Vấn đề
- Can thiệp PICC hay catheter tĩnh
mạch trung tâm ngày càng nhiều
- Tỷ lệ huyết khối khoảng 1/3
trường hợp đặt catheter
- Tỷ lệ dự phòng và điều trị hiện
nay ở trẻ thấp
- Kinh nghiệm BS chưa nhiều


Mục tiêu

- Dự phòng và cải thiện điều trị chuẩn huyết
khối TM liên quan catheter ở trẻ em


Catheter và huyết khối
- Tỷ lệ huyết khối liên quan đến catheter trung ương:
– Cảnh trong: 40-56%
– Dưới đòn: 2-10%
– Đùi: 10-69%
– PICC: cao hơn 2,26 lần catheter TM trung tâm

Yếu tố nguy cơ tăng huyết khối TM
- Liên quan catheter:
 PICC > Catheter trung tâm
• PICC: TM thân tay đầu > TM nền > TM cánh tay
• Trung tâm: TM đùi > TM cảnh > TM dưới đòn
 Catheter 6F > 5F> 4F
 Nhiều nòng > 1 nòng
 Đường kính catheter: càng lớn càng nhiều
 Vị trí ít bị nhất: tĩnh mạch chủ trên gần tâm nhĩ phải
 Thường bị 10 ngày đầu (7-10 ngày sau đặt catheter)


Yếu tố nguy cơ tăng huyết khối TM
- Liên quan BN và điều trị:
• Béo phì
• Hội chứng thận hư
• BN ung thư, hoá trị
• Đã từng đặt catheter trung tâm, đã bị huyết khối
• Nhiễm trùng catheter, nhiễm trùng huyết
• Gãy chân hay chỉnh hình đùi, háng
• Bệnh tăng đông
• Bất động > 5 ngày


Hậu quả của huyết khối
- Sưng, phù, đau
- Viêm tĩnh mạch
- Nhiễm trùng huyết
- Tắc catheter
- Huyết khối tim phải

- Thuyên tắc phổi
- Nằm viện kéo dài, tăng chi phí điều trị
- Chảy máu do điều trị kháng đông
- Hư tĩnh mạch


Dự phòng
- Dự phòng huyết khối liên quan đến catheter là quan
trọng – liên quan đặt catheter
 Tuân thủ vô trùng khi đặt catheter
 Đặt dưới hướng dẫn của siêu âm
 Chọn catheter nhỏ nhất, ít nòng nhất có thể
 Có đội ngủ có kinh nghiệm tiếp cận mạch máu


Dự phòng
- Dự phòng huyết khối liên quan đến catheter là quan
trọng- lưu catheter
 Tuân thủ nguyên tắc SAS khi tiêm thuốc
• Flushing bằng NS
• Cho thuốc
• Flushing bằng NS
 Lưu catheter thích hợp
 Rút catheter khi không còn dùng nữa
 Thuốc dự phòng có thể không hiệu quả hơn NS khi
tuân thủ đúng quy trình trên


Thuốc dự phòng
 Heparin không phân đoạn (UFH) hoặc

 Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)
Heparin không phân đoạn

Heparin trọng lượng
phân tử thấp

3000-30.000

1.000-10.000

Gắn antithrombin III

Ức chế Xa

Theo dõi

aPPT

Anti Xa

Bán huỷ

1-5 giờ

3-7 giờ

Tốt

Một phần

Trọng lượng
Cơ chế

Đối kháng protamin
sulfate



Dự phòng bằng heparin không phân đoạn


Liều dùng heparin không phân đoạn
- Catheter động mạch ngoại biên: 4UI- 5 UI/ml/giờ
 Cách pha:
• Heparin (1 ml = 5.000 UI) → 0,02 ml (100 UI) pha với
• NS 50 ml
→ Dung dịch pha có (2UI = 1 ml)
•Bơm tiêm tự động liên tục 2 ml/giờ (4UI/giờ)


Liều của heparin không phân đoạn
- Catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc PICC:
 Dùng Heparin 10 UI/ml
 Cách pha:
• Heparin 1 ml = 5.000 UI, pha với NS 500 ml
• Sẽ có dung dịch 10UI/ml
 Lấy dung dịch này LOCK catheter mỗi 6-8 giờ hoặc sau
mỗi lần dùng catheter
 Thể tích LOCK: bằng thể tích của catheter

Liều của heparin không phân đoạn
- Catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc PICC: nếu catheter
được dùng để truyền dịch liên tục, pha Heparin vào dịch
truyền
 Dùng Heparin 0,5- 1UI/ml
 Cách pha:
• Heparin 1 ml = 5.000 UI, pha với NS 9 ml
• Sẽ có dung dịch 500 UI = 1 ml,
 Lấy heparin tương ứng với thể tích dịch, đảm bào 0,51 UI/ml (chọn 0,5 UI/ml, khi có nhiều đường heparin)


Liều của heparin không phân đoạn
- Catheter CRRT:
 Dùng Heparin 100 UI/ml
 Cách pha:
• Heparin 1 ml = 5.000 UI, pha với NS 50 ml
• Sẽ có dung dịch 100 UI/ml
 Lấy dung dịch này LOCK catheter mỗi 6-8 giờ hoặc sau
mỗi lần dùng catheter
 Thể tích LOCK: bằng thể tích của catheter


Điều trị huyết khối TM


Thuốc điều trị
 Heparin trọng lượng phân tử thấp
• Hiện này ưu tiên dùng heparin trọng lượng phân
tử thấp

 Heparin không phân đoạn chỉ dùng khi độ lọc cầu
thận < 30 ml/phút


Chống chỉ định điều trị
- Tuyệt đối
 Xuất huyết
 TC < 50.000/mm3
- Tương đối
 U não, Phẫu thuật thần kinh
 Gãy xương chậu trong 48 giờ
 Chọc dò tuỷ sống trong vòng 12 giờ
 Cao huyết áp chưa kiểm soát
 PT tim mạch trong vòng 14 ngày


Lưu đồ điều trị và theo dõi
Huyết khối TM
-

Siêu âm

-

XN cần thiết

Đánh giá CCĐ của lovenox
Cần thiết của catheter

Rút catheter

lưu catheter
Siêu âm 1 tuần sau

enoxaparin
Không cải thiện

Điều trị đủ 3
tháng

Siêu âm 6 tuần sau

Cải thiện

Thông tim/mm


Theo dõi điều trị
- Xét nghiệm cần làm trước khi điều trị khang đông
• CTM (tiểu cầu đếm)
• PT, aPTT
• Creatinin


Theo dõi điều trị
- Xử lý catheter khi có huyết khối:
 Loại bỏ nếu không cần thiết nữa
 Nếu phải lưu: siêu âm trở lại sau 1 tuần hay sớm
hơn (khi LS xấu hơn) để đánh giá tiến triển của
huyết khối

Enoxaparin (Lovenox)
- Thời gian bán huỷ 4 giờ
- Đạt nồng độ đỉnh 3-5 giờ sau tiêm dưới da
- Chống chỉ định khi CLcr < 30 ml/phút


Enoxaparin (Lovenox)
Tuổi

Liều (mg/kg)

< 3 tháng (< 5 kg)

1,7

3 -24 tháng

1,2

> 2 tuổi

1,0

Béo phì (BMI >30)

0,8 (tối đa 150 mg)

Thuốc cho bằng tiêm dưới da, mỗi 12 giờ

Theo dõi điều trị
- Đo hoạt tính anti-Xa
 Mục tiêu điều trị: nồng độ anti-Xa 0,5-1 UI/ml
 Mục tiêu dự phòng: nồng độ anti-Xa 0,1-0,4 UI/ml
 Chỉ định đo:
• Sau liều thứ 2 hoặc 3 của enoxaparin
• Mỗi 2 tuần hay khi suy thận
• Khi chảy máu
• Khi cần thay đổi liều