Điều trị huyết khối tĩnh mạch dự phòng tái phát

Điều trị huyết khối tĩnh mạch & dự
phòng tái phát
PGS. TS. Đinh Thị Thu Hương
Viện Tim mạch quốc gia
NOÄI DUNG
 Tổng quan về huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch
 Điều trị huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch
 Dự phòng tái phát VTE

HUYẾT
KHỐI
TĨNH
MẠCH
SÂU
Di trú
THUYÊN
TẮC
PHỔI
Huyết khối
Cục máu đông
THUẬT NGỮ QUY ƯỚC
GỐI
HKTMS đoạn gần
HKTMS đoạn xa
THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
CHI DƯỚI
80%
không triệu
chứng

 Gần 80% bệnh không triệu
chứng.
1,2

 # 10% các ca thuyên tắc phổi
có triệu chứng tử vong trong
vòng 1 giờ đầu. Đa số tử vong
do thuyên tắc phổi không
triệu chứng do huyết khối
tónh mạch sâu trước đó.
 > 70% PE tử vong được xác
đònh khi làm tử thiết.
2,3
1
Lethen H et al. Am J Cardiol 1997;80:1066-9
2
Sandler DA et al. J R Soc Med 1989;82:203-5
3
Stein PD et al. Chest 1995;108:978-81
Thuyên tắc huyết khối tónh mạch: Kẻ sát nhân thầm lặng
VTE
 Thun tắc phổi
500,000 ca tử vong mỗi năm ở
Châu Âu - 1 ca mỗi 10 ca tử
vong nội viện
 HKTM sâu
Cứ mỗi 12 giây có 1 ca mới
mắc
 Phẫu thuật thay khớp háng
tồn phần

Nguy cơ DVT : 42–57%
 Phẫu thuật thay khớp gối
tồn phần
Nguy cơ DVT : 41–85%
PE
DVT
VTEp
OS
Thuyên tắc huyết khối tónh mạch
(Venous Thromboembolism – VTE)
Prandoni, P. et. al. Ann Intern Med 1996;125:1-7
Tần suất dồn thuyên tắc huyết khối tónh mạch tái phát
sau một đợt huyết khối tónh mạch sâu không điều trò
Tần suất tái phát:
- 18% sau 2 năm
- 25% sau 5 năm
- 30% sau 8 năm
2012 ACCP : Thuốc được đề nghị cho VTEx
Mở rộng
Các giai đoạn kháng đông
Dài hạn Khởi đầu
Kearon C et al. Chest 2012
0 đến ~7 ngày
UFH, LMWH,
fondaparinux or
rivaroxaban
>3 tháng đến không xác định thời gian Lên đến 3 tháng
VKA (INR2.0-3.0)
or LMWH, dabigatran or rivaroxaban

VKA (INR2.0-3.0)
or LMWH, dabigatran (khởi đầu bằng heparin
or rivaroxaban (không cần khởi đầu heparin)
Thuốc kháng đông được đề nghị
0 – 7 ngày
7 ngày → 3 tháng
3 tháng → vô thời hạn
VTE cấp : khuyến cáo LMWH/warfarin, hoặc rivaroxaban uống

Nếu sau DVT đoạn gần hoặc PE lần đầu : khuyến cáo điều trị ≥ 3 tháng

Nếu VTE có yếu tố nguy cơ như phẫu thuật hoặc yếu tố nguy cơ tạm thời : khuyến cáo
điều trị 3 tháng

Nếu VTE vô căn : đề nghị :
• điều trị mở rộng nếu nguy cơ xuất huyết thấp
• điều trị 3 tháng nếu nguy cơ xuất huyết cao

Nếu ung thư tiến triển : đề nghị điều trị mở rộng và LMWH được đề nghị hơn là warfarin

Nếu có tiền căn VTE : thường là điều trị mở rộng
Khuyến cáo 2012 ACCP :
thời gian điều trị kháng đông
Kearon C et al. Chest 2012
Điều trị VTE liệu pháp quy ước với nhiều hạn chế
 UFH
1
 Tiêm truyền
 XN theo dõi
 Chỉnh liều

 Nguy cơ giảm tiều cầu liên quan
Heparin (HIT)
 LMWH
1
 Đường tiêm
 Chỉnh liều theo cân nặng

• VKA
2
uống

– Cửa sổ điều trị hẹp
– Tương tác với thuốc và thức ăn
– Cần XN theo dõi và chỉnh liều
định kỳ
Điều trị VTE với liệu pháp
quy ước gồm 2 thuốc
kháng đông
VKA
Gối đầu
Ngày 1
LMWH* s.c.
≥3 tháng
*Or UFH or fondaparinux
1. Hirsh J et al. Chest 2008;133;141S–159S; 2. Ansell J et al. Chest 2008;133;160S–198S




Antithrombin

Fibrinogen
Factor II
(Prothrombin)
Fibrin
Factor IIa
(Thrombin)
Factor X
Factor IX Factor VII
Ức chế yếu tố
Xa
•Apixaban
•Edoxaban
•Rivaroxaban
•Betrixaban
Ức chế yếu tố IIa
•Dabigatran
•Ximelagatran
Factor Xa
Kháng VTK
•Warfarin
•Sintrom
FVIIa
FIXa
Vị trí tác động đích
CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG MỚI
TỔNG QUAN CÁC THUỐC KHÁNG ĐÔNG MỚI
ĐƯỜNG UỐNG
Apixaban 10 mg BID× 1 wk, then 5 mg BID
Dabigatran 150 mg BID
RE-COVER: dabigatran

with LMWH pre-treatment
EINSTEIN DVT/PE:
rivaroxaban single drug
Rivaroxaban 15 mg BID× 3 wks, then 20 mg QD
AMPLIFY:
apixaban single drug
‘Chuyển sang’
‘Đơn trị liệu’
Day 1
Day 1
5-10 days
≥3 months
≥3 months
LMWH*
Current VTE treatment
regimens: 2 anticoagulants
VKA
‘Gối đầu’
Day 1
LMWH*
≥3 months
*Or UFH or fondaparinux
Edoxaban 30mg QD or 60 QD
HOKUSAI: edoxaban
with LMWH pre-treatment
‘Chuyển sang’
Day 1
≥5 days
≥3 months
LMWH*

Các nghiên cứu pha III trong ĐIỀU TRỊ VTE CẤP
Về các thuốc chống đông mới đường uống
Điều trị khởi đầu với heparin
Không khởi đầu với heparin
Hiệu quả ± khởi đầu với Enoxaparin
LMWH khởi đầu, sau đó là
dabigatran
or edoxaban

Bắt đầu với rivaroxaban
or apixaban
không cần LMWH

Gallus,
2014
Thuốc chống đông đường uống mới có hiệu quả không
kém hơn KVK trong điều trị và dự phòng tái phát
HKTTTM có triệu chứng
S.K. Kakkos et al. European Society for Vascular Surgery. 2014
Về độ an toàn : tử vong do mọi nguyên nhân
Về độ an toàn : chảy máu nặng
S.K. Kakkos et al. European Society for Vascular Surgery. 2014
Tỉ lệ chảy máu nặng ở nhóm NOACs ít hơn KVK
S.K. Kakkos et al. European Society for Vascular Surgery. 2014
Về độ an toàn : chảy máu dẫn đến tử vong
CÁC NGHIÊN CỨU :
ĐIỀU TRỊ MỞ RỘNG VỚI TTHKTM
European Heart Journal, doi:10.1093/eurheartj/ehu283
2014 ESC Guidelines trong điều trị TTP

European Heart Journal, doi:10.1093/eurheartj/ehu283
KHÁNG ĐÔNG MỚI TRONG ĐIỀU TRỊ PE CÓ
HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH


LMWH / Fondaparinux
LMWH / Fondaparinux
VKA
Rivaroxaban
Apixaban
Dabigatrans ( I B
e
)

THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ KHUYẾN CÁO

European Heart Journal, doi:10.1093/eurheartj/ehu283
Khuyến cáo trong điều trị VTE
Khuyến
cáo
Đề
nghị
ACCP 9
: C Kearon
et
al, Chest 2012; 141
(2) (
Suppl): e419S-
e494S

VKA
hoặc LMWH hơn là dabigatran hoặc rivaroxaban cho điều

trị
lâu dài (mức độ 2B và 2C) Bằng chứng thu thập đến năm
2010

ESC 2014 Guidance
for PE
:
Konstantinides
, S et
al, European Heart J
doi:10.1093/
eurheartj
/
ehu283



•
Điều trị dựa vào nghị ngờ trên lâm sàng của PE (1C)
•
LMWH or fondaparinux (1A) và VKA (1B), hoặc :
•
Rivaroxaban 15 mg ngày 2 lần trong 3 tuần, sau đó 20 mg
ngày 1 lần (1B), hoặc
•
Apixaban 10 mg ngày 2 lần trong 7 ngày, sau đó 5 mg
ngày

2 lần (1B), hoặc
•
Dabigatran 150 mg ngày 2 lần (110 mg ngày 2 lần nếu
tuổi
≥ 80 hoặc dùng đồng thời verapamil) (1B), hoặc Edoxaban
(1B)
•
NOACs KHÔNG được đề nghị nếu suy thận nặng (IIIA)
(CrCl < 30 mL/phút đối với rivaroxaban, dabigatran hoặc
edoxaban; CrCl < 25 mL/phút nếu apixaban)
Hội
Tim mạch học
Việt
nam
Khuyến
cáo điều trị và dự phòng VTE năm 2014
Kết luận
 HKTTTM đã và đang là thách thức với người thầy thuốc
 Điều trị qui ước với LMWH/ VKA còn nhiều mặt hạn chế
 NOACs cho thấy hiệu quả không thua kém liệu pháp quy
ước với lợi ích lâm sàng đem lại tốt hơn

Hình ảnh huyết khối tĩnh mạch sâu