Bệnh viêm ruột thừa cấp

Bệnh viêm ruột thừa cấp
1.Đại cương
Viêm ruột thừa cấp là một bệnh rất hay gặp trong cấp cứu ngoại khoa về bụng (khoảng 1/1500 dân); chẩn đoán dễ
trong những trường hợp điển hình, nhưng cũng có khi khó do những thể không điển hình, dễ bỏ sót, như:
Viêm ruột thừa ở trẻ nhỏ, ở người lớn có tuổi;
Do vị trí giải phẫu bất thường của ruột thừa;
Do nhiều diễn biến khác nhau của ruột thừa bị viêm.
Khi đã chẩn đoán là viêm ruột thừa thì chỉ có mổ và phải mổ sớm, vì không có sự song song giữa mức độ các dấu
hiệu lâm sàng và mức độ tổn thương thực thể của ruột thừa, và vì không thể tiên lượng được diễn biến của bệnh
viêm ruột thừa. Mổ sớm chính là để tránh các biến chứng phức tạp và nguy hiểm của bệnh.

2.Nguyên nhân và Sinh lý bệnh
Ruột thừa bị viêm thường do hai nguyên nhân kết hợp: lòng ruột thừa bị tắc và nhiễm khuẩn. Lòng ruột thừa tắc do
nút của tế bào niêm mạc ruột thừa long ra; do sỏi phân; do ký sinh trùng (giun đũa); hoặc do dây chằng đè gấp gốc
ruột thừa; hoặc do phì đại quá mức của các nang lymphô. Lòng ruột thừa tắc làm cho áp lực trong lòng ruột thừa
tăng lên, khi vượt quá 100cm H2O sẽ cản trở tuần hoàn tĩnh mạch và bạch mạch, và sau đó là động mạch, làm tổn
thương niêm mạc ruột thừa, tạo điều kiện cho vi khuẩn thâm nhập vào tổ chức hoặc làm hoại tử ruột thừa.

3- Giải phẫu bệnh.
3.1. Thể viên xuất tiết:
Nhìn bề ngoài ruột thừa gần như bình thường.
Có tổn thương lớp niêm mạc và dưới niêm mạc (xâm nhập tế bào viêm)
Thể nặng nhất của thể này là ruột thừa phù nề và xung huyết.
3.2. Thể có mủ:
Mặt ngoài của ruột thừa có giả mạc bao bọc.
Trong lòng ruột thừa có mủ.
ở phúc mạc có dịch (có thể là dịch đục, nhưng nuôi cấy không có vi khuẩn).
33. Thể hoại tử
Tổn thương hoại tử có thể toàn bộ hoặc một phần của ruột thừa
Phần hoại tử sẽ thủng, gây nên viêm phúc mạc toàn bộ. Trong ổ bụng có mủ thối, đôi khi có hơi.
Nếu tiến triển từ từ, các quai cuối của ruột non, mạc nối lớn và manh tràng bao bọc ổ viêm, khi ruột thừa vỡ mủ

không lan toàn khắp ổ bụng, mà tạo nên viêm phúc mạc khu trú (áp xe ruột thừa). Các tạng dính không chặt lắm, vì
vậy nên tránh phá vỡ làm cho viêm phúc mạc khu trú biến thành viêm phúc mạc toàn bộ. Viêm phúc mạc khu trú có
thể vỡ thành viên phúc mạc toàn bộ ba thì.

4. Triệu chứng.
4.1. Triệu chứng cơ năng:
Thường gặp ở thanh niên khoẻ mạnh, đột nhiên đau vùng bụng hố chậu phải. Cũng có trường hợp đau từ từ, bắt
đầu đau vùng quanh rốn, vùng thượng vị, sau đó mới đau khu trú lại ở vùng hố chậu phải. Đau liên tục và tăng dần
Các dấu hiệu kèm theo đau vùng hố chậu phải.
+ Buồn nôn hoặc nôn;
+ Rối loạn vận chuyển của ruột, không trung tiện, có thể táo bón; Trong thể nhiễm độc có thể ỉa lỏng.


4.2. Triệu chứng toàn thân:
Thường có dấu hiệu nhiễm khuẩn: môi khô, lưỡi trắng, thân nhiệt tăng (trong VRT t othường không quá cao chỉ
khoảng 3705 đến 3805).
Trong một số trường hợp hoặc bệnh nhân đến muộn thì có biểu hiện nhiễm độc.
4.3. Triệu chứng thực thể:
Phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải (nếu vị trí manh tràng, đại tràng và ruột thừa bất thường sẽ không có phẳ
ứng thành bụng ở vùng hố chậu phải, mà hoặc ở vùng hạ sườn phải, hạ sườn trái, hố chậu trái hoặc giữa bụng).
Đây là triệu chứng có giá trị để chẩn đoán.
Có thể tìm các điểm đau sau đây:
Điểm Mac Burney: điểm giữa của đường nối gai chậu trước trên phải với rốn.
Điểm Lanz: ở 1/3 phải và 1/3 giữa đường liên gai chậu trước trên
Điểm Clado: ở nơi gặp của đường liên gai chậu trước trên với bờ ngoài cơ thẳng to phải.
Các điểm đau trên ở một vùng thuộc hố chậu phải, cho nên không nhất thiết phải thật chính xác điểm đau nào đó
mới là viêm ruột thừa, trên thực tế chỉ cần thấy đau ở vùng hố chậu phải là đủ.
Điểm trên mào chậu phải đau có giá trị trong trường hợp ruột thừa nằm sau manh tràng.
Thăm trực tràng (hoặc âm đạo) thấy thành bên phải đau, có giá trị trong trường hợp ruột thừa nằm trong tiểu khung.
Các dấu hiệu có thể tìm trong trường hợp chẩn đoán khó:

Đau khi nhấc tay ra nhanh sau khi ấn sâu từ từ vào vùng hố chậu phải( dấu hiệu Blumgerg).
Đau ở vùng hố chậu phải khi ép vào hố chậu trái và dồn hơi ngược lại trong khung đại tràng (dấu hiêụ Rowsing).
Quá cảm da ở vùng hố chậu phải (Head và Mac Kensi
5. Điều trị
5.1. Nếu không mổ: có nhiều biến chứng nguy hiểm hoặc mổ muộn thì tỷ lệ biến chứng cao, nếu mổ sớm sẽ đơn
giản hơn nhiều, nên phương pháp điều trị duy nhất là mổ.
Cần mổ sớm, không chần chừ ngoài trường hợp nghi ngờ, đợi cho triệu chứng rõ thêm. Thà chấp nhận mổ cắt một
số trường hợp ruột thừa bình thường còn hơn mổ muộn.
Cần chú ý khi mổ không được bỏ sót bệnh thực sự (nếu không có viêm ruột thừa)
Trường hợp duy nhất trong môt là đám quánh ruột thừa, vì nếu mổ thì phá vỡ hàng rào tự nhiên bảo vệ chống ô
nhiễm lan toả, và vì khi mổ rất kho tìm được ruột thừa trong khôi viêm dính gồm ruột non và mạc mối lớn. Trong
trường hợp đám quánh ruột thừa cần để bệnh nhân ở bệnh viện điều trị bằng kháng sinh cho đến khi hết triệu chứng
viêm nhiễ, hẹn bệnh nhân trở lại bệnh viện sau 3 -6 tháng để mổ cắt ruột thừa. Đám quánh áp xe hoá được điều trị
như áp xe ruột thừa.
5.2. Trường hợp viêm ruột thừa
Mổ đường Mac Burney, đủ rộng.
Khi ruột thừa mủn và mọng mỏ, cần nhẹ nhàng tránh làm vỡ mủ
Cần tránh các vết mổ quá nhỏ, phẫu thuật viên cố moi ruột thừa làm tổn thương thanh mạc của manh tràng và ruột
non, dễ gây dính ruột sau này.
Khi cần nên mở rộng vết mổ, hoặc khi nghi ngờ nên mổ thêm đường giữa trên hoặc dưới rốn để kiểm tra các tổn thương
khác.
5.3. Trường hợp viêm phúc mạc do viêm ruột thừa


- Đường mổ: rạch da đường trắng giữa dưới rốn có thể kéo dài lên trên rốn hoặc đường trắng bên phải đủ rộng.
Cắt ruột thừa không vùi gốc, nếu gốc thừa mủn nát, đỉnh manh tràng phù nề (khó khâu vùi) thì nên dẫn lưu manh
tràng qua gốc ruột thừa.
Cố gắng lau sạch ổ bụng, nhất là túi cunùg Douglas.
Có gắng lau sạch ổ bụng, nhất là ở túi cùng Douglas.
Đặt ống dẫn lưu ổ bụng

Đóng thành bụng tất cả một lớn (trừ da) bằng chỉ không tiêu, cắt chỉ muộn hoặc dùng chỉ tiêu chậm tổng hợp
5.4. Trường hợp áp xe ruột thừa:
Được chia thành hai trường hợp
áp xe ruột thừa ở hố chậu phải (ổ áp xe dính vào thành bụng): chích dẫn lưu mủ ngoài phúc mạc không đi qua ổ
phúc mạc tự do còn lại.
Chọc dò bằng kim đủ to cách gai chậu trước trên phải 1,5cm về phía trong khi thấy mủ: rạch theo kim chọc dò, đặt
ống dẫn lưu
Rút ống dẫn lưu khi hết mủ.
Cắt ruột thừa sau 3 - 6 tháng
áp xe ruột thừa trong ổ bụng (ổ áp xe không dính vào thành bụng): ta mổ như một trường hợp viêm phúc mạc: phá
vỡ ổ áp xe, gỡ dính, cắt ruột thừa dẫn lưu bụng.
Ngày nay với sự phát triển của Y học người ta đã mổ nội soi cho viêm ruột thừa và cả viêm ruột thừa có
biến chứng
6. Biến chứng sau mổ viêm ruột thừa
6.1. Nhiễm khuẩn vết mổ
Thường gặp, do thao tác không đúng, để ruột thừa viêm chạm vào mép vết mổ trong khi phẫu thuật.
Cần theo dõi vết mổ, nếu thấy đỏ, tấy, thì nên cắt chỉ cách quãng hoặc toàn bộ (để da hở), thay băng hàng ngày sẽ
khỏi.
Trường hợp vết mổ nhiễm khuẩn nặng, gây bục thành bụng, sổ ruột, thường do tồn tại ổ mủ trong bụng hoặc viêm
phúc mạc do bục gốc ruột thừa. Cần mổ lại để giải quyết nguyê nhân, đặt ống dẫn lưu ổ bụng, cắt bỏ phần da, cơ
hoại tử đến chỗ lành, đóng thành bụng như trong trường hợp viêm phúc mạc toàn thể.
Trường hợp nhiễm khuẩn yến khí sinh hơi: cần mở rộng vết mổ và dùng kháng sinh liều cao có tác dụng với vi khuẩn
yếm khí, hồi sức tốt. Thường tỷ lệ tử vong cao.
6.2. Chảy máu trong ổ bụng: do tụt nút chỉ thắt mạch máu mạch treo ruột thừa: Biểu hiện bằng dấu hiệu chảy máu,
cần mổ lại để cầm máu.
6.3. Viêm phúc mạc


Thường do bục chỉ khâu gốc ruột thừa: Biểu hiện bằng dấu hiệu viêm phúc mạc, bụng chướng sau mổ tiếp tục,
không có trung tiện ( sau 3 - 4 ngày), khám thấy tình trạng nhiễm khuẩn nặng, bụng có cảm ứng phúc mạc.

Cần mổ lại sớm, dẫn lưu gốc ruột thừa nếu bục, dẫn lưu ổ bụng, đóng bụng như trường hợp viêm phúc mạc toàn
thể.
6.4. Rò manh tràng
Bục gốc ruột thừa nhưng rò ra ngoài da (thường qua vết mổ) đây là biến chứng nặng, thường phải điều trị bằng cắt
nửa đại tàng phải sau này
6.5. Tắc ruột sớm:
Do dính ruột hoặc mạc nối lớn vào gốc ruột thừa như một dây chằng đè ép vào các quai ruột. Chẩn đoán khó nếu xuất
hiện trong những ngày đầu sau mổ, dễ nhầm với liệt ruột cơ năng sau mổ.
(nguồn: />
7. Tâm lý bệnh nhân viêm ruột thừa cấp
*lo lắng vì đau đớn và những biến chưng có thể xảy ra nếu k được cấp cứu kịp thời hoặc những biến
chứng sau mổ.
*cáu gắt vì đau đớn quá sức
* thường bi quan, lo lắng và thắc mắc rất nhiều. vd:”liệu tôi có chết k?” “ mổ có đau k”….
*tình trạng nhận thức k ổn định, loạn nhận thức.
*l Những vấn đề về bệnh tật như bệnh có nặng không, ai làm người phẫu thuật cho mình, phẫu thuật
có thành công không, sau phẫu thuật có nhanh hồi phục không…
* Các vấn đề khác ngoài bệnh tật như kinh tế gia đình có đủ chi trả cho bệnh viện không, người chăm
sóc mình sẽ ăn, ở như thế nào, có ảnh hưởng đến công việc của họ không…